Hemorragia obstétrica.

La hemorragia obstétrica continúa, junto con la hipertensión y la infección,

como parte de la infame “tríada” de las causas de muerte materna.
Fue la causa directa de 11.4% de 5,367 muertes maternas.
Un concepto importante para comprender la fisiopatología y el tratamiento
de la hemorragia obstétrica es el mecanismo mediante el cual se logra la
hemostasia después del parto normal.
Cantidad extraordinaria de sangre que discurre dada por las arterias
espirales por el espacio intervelloso es de 600Ml por minuto.
la hemostasia se logra primero mediante la contracción del miometrio, que
comprime esta tremenda cantidad de vasos relativamente grandes. Si
después del parto, el miometrio se contrae en forma enérgetica, es poco
probable que ocurra una hemorragia fatal en el sitio de implantación de la
placenta.
Es importante destacar que un sistema de coagulación intacto no es
necesario para la hemostasia posparto, a menos que haya laceraciones en
el útero, el canal de parto o el perineo. Sin embargo, la atonía uterina
puede causar una hemorragia fatal después de la coagulación.
¿Qué es la hemorragia posparto? Perdida de MAS de 500 Ml de sangre
después de completar la tercera etapa del parto. Según el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos la hemorragia posparto se define
como una pérdida de sangre acumulada de >1 000 mL acompañada de
signos y síntomas de hipovolemia.
Las mujeres que se someten a cesárea superan los 1,000 Ml.
Las mujeres que dan a luz por vía vaginal un 5% pierden MAS de 1,000 Ml
de sangre.
Hemorragia anteparto.
La hemorragia obstétrica se clasifica tradicionalmente como anteparto,
como sucede en la placenta previa o desprendimiento de placenta, o como
posparto, comúnmente causada por atonía uterina o laceraciones del
tracto genital.
Cuando hay presencia de sangre en el momento de la labor de parto es
algo común, es debido a la desaparición y dilatación del cuello uterino con
desgarro de vasos. Si hubiera un sagrado por encima del cuello uterino ya
seria más preocupante, ¿cuáles podrían ser su causa? Desprendimiento
de placenta, desgarro uterino o separación de una placenta previa
implantada.
Según estudios:
Desprendimiento de placenta (32%)
Placenta previa (12%).
Sangrado cervical (6.6%).

Hemorragia posparto.
Las causas frecuentes son la atonía uterina con hemorragia en el sitio
placentario, traumatismo del tracto genital o ambos. La atonía se identifica
por un útero blando y mullido durante el examen manual.
Las excepciones importantes son la acumulación de sangre intrauterina e
intravaginal no reconocida y la rotura uterina con hemorragia
intraperitoneal o retroperitoneal.
Aspecto para considerar: ampliación de la vulva o hematoma vaginal.
El sangrado persistente a pesar de un útero firme y bien contraído sugiere
que la hemorragia probablemente se debe a laceraciones.
La hemorragia posparto tardía describe el sangrado después de las
primeras 24 horas. Esta hemorragia encontrada en 1% de las mujeres.
Si la atonía persiste, el sangrado puede parecer moderado en un momento
dado, pero puede continuar hasta que se desarrolle una hipovolemia
grave.
Una característica engañosa de la hemorragia posparto es el hecho de que
el pulso y la presión arterial no sufran alteraciones más que moderadas
hasta que se pierden grandes cantidades de sangre.
Las mujeres con preeclampsia grave o eclampsia, también son más
vulnerables a la hemorragia porque con frecuencia no tienen una
acumulación normal de volumen de sangre.
Cuando se presume una hemorragia excesiva en estas mujeres de alto
riesgo, se administran rápidamente cristaloides y sangre por sospecha de
hipovolemia.

Atonía uterina. (gestión de la labor de parto en la tercera etapa)

La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la incapacidad del
útero para contraerse lo suficiente después del parto y para detener el
sangrado de los vasos en el sitio de implantación de la placenta.
¿El mecanismo de Duncan? la sangre del sitio de implantación puede
escapar a la vagina, ese desprendimiento comienza por los bordes.
¿El mecanismo de Schultze? La sangre del sitio de implantación
permanece oculta detrás de la placenta y las membranas hasta que se
libera la placenta. Es el mecanismo mas frecuente de desprendimiento
placentario.
Es importante destacar que, la separación y expulsión de la placenta por la
tracción del cordón, en especial cuando el útero es atónico, puede
provocar la inversión uterina.
FACTORES DE RIESGO DE ATONIA UTERINA.
Primera y alta paridad.
El útero excesivamente distendido es propenso a la hipotonía después del
parto y, por tanto, las mujeres con fetos grandes, fetos múltiples o
hidramnios tienen un mayor riesgo.
Anomalías durante el parto.
La mujer que ha tenido una hemorragia posparto previa tiene riesgo de
recurrencia.

Inversión uterina.
Los factores de riesgo incluyen solo o en combinación: 1) implantación
fúndica de la placenta, 2) atonía uterina, 3) tracción del cordón aplicada
antes de la separación de la placenta y 4) placenta adherida
anormalmente, como en los síndromes de acretismo.

Lesiones del canal del parto:

Desgarros vulvovaginales.
Son comunes en la pared vaginal anterior cerca de la uretra, a menudo
son superficiales.
Éstos pueden seguir un parto espontáneo, pero con frecuencia son el
resultado de lesiones sufridas durante el parto vaginal quirúrgico.
Laceraciones del cuello uterino: la mayoría miden menos de 0.5 cm, no
suelen ser problemáticas a menos que causen hemorragia o se extiendan
a la vagina.
El cuello uterino puede estar total o parcialmente expulsado de la vagina
en las prótesis anterior, posterior o lateral, una lesión denominada
colporrexis.
cuando hay avulsión de toda la porción vaginal desde el resto del cuello
uterino, lo que se denomina desprendimiento anular o circular.

Hematomas puerperales:
Clasificandose anatómicamente como:
Hematomas vulvares; pueden afectar el bulbo vestibular o las ramas de la
arteria pudenda, que son las arterias rectales inferiores, perineales y del
clítoris.
Hematomas paravaginales: afectan la rama descendente de la arteria
uterina.
Hematomas vulvovaginales:
Hematomas retroperitoneales.

Ruptura uterina.
Puede ser primaria: definida como aquella que ocurre en un útero intacto o
sin cicatrices previas.
Secundaria: asociada con una incisión, lesión o anomalía preexistente del
miometrio.
Los riesgos adicionales para la ruptura incluyen otras operaciones o
manipulaciones previas que traumatizan el miometrio. Algunos ejemplos
son el legrado o perforación uterina, la ablación endometrial, la
miomectomía o la histeroscopia quirúrgica.

Desprendimiento de la placenta.
El desprendimiento de la placenta se inicia por una hemorragia en la
decidua basal.
el proceso comienza como un hematoma decidual y se expande para
causar la separación y la compresión de la placenta adyacente.
La inflamación o infección puede contribuir al desprendimiento de la
placenta.
el sangrado generalmente se insinúa entre las membranas y el útero, y
finalmente se escapa por el cuello uterino para causar una hemorragia
externa. Con menos frecuencia, la sangre se retiene entre la placenta
desprendida y el útero, lo que lleva a hemorragia oculta y retraso en el
diagnóstico
desprendimiento traumático: El trauma externo, generalmente por
accidentes automovilísticos o asalto agravado, puede causar la separación
de la placenta.
Hallazgos clínicos: tienen dolor abdominal repentino, sangrado vaginal y
sensibilidad uterina o dolor de espalda, contracciones frecuentes e
hipertonía persistente.
Choque hipovolémico: es causado por la pérdida de sangre materna.
Desprendimiento de placenta y embolia de líquido amniótico, llevaron al
reconocimiento inicial del síndrome de desfibrinación. Este síndrome
actualmente se conoce como coagulopatía de consumo o coagulación
intravascular diseminada. Con desprendimiento de la placenta lo
suficientemente grave como para matar al feto, siempre hay niveles
patológicos de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina y dímeros
D en suero materno.
Útero de couvelaire: cuando se encuentra extravasación generalizada de
sangre en la musculatura uterina y debajo de la serosa. Son una indicación
de histerectomía.
Lesión del órgano terminal: describe la disfunción renal por muchas
causas:
1-El tratamiento tardío o incompleto de la hipovolemia con
desprendimiento placentario severo puede ser uno. El riesgo de lesión
renal con desprendimiento se magnifica cuando coexiste la preeclampsia.
Raras ocasiones: la insuficiencia hipofisaria (síndrome de Sheehan) sigue
a una hemorragia intraparto severa o temprana.

Placenta previa:
la placenta va antes que el feto hacia el canal de parto. El orificio cervical
interno está cubierto parcial o completamente por la placenta.
Placenta baja: la implantación en el segmento uterino inferior es tal que el
borde de la placenta no cubre el orificio interno, sino que se encuentra
dentro de un perímetro de 2 cm de ancho alrededor del orificio.
La edad materna, multiparidad, fumar cigarrillos y leiomiomas aumenta la
frecuencia de la placenta previa. Los niveles de alfa-fetoproteína en suero
materno, si se elevan de manera anormal por otras razones inexplicables
durante el cribado prenatal, aumentan el riesgo de tener una enfermedad
previa y muchas otras anomalías.
Características clínicas:
Sangrado indoloro.
Las placentas adherentes mórbidas son una complicación frecuente y
grave asociada con la placenta previa.
Las mujeres con placenta previa se manejan en función de sus
circunstancias clínicas individuales. Tres factores prominentes incluyen la
edad y madurez fetal, el parto y la severidad del sangrado.
Si estos métodos más conservadores fallan y el sangrado es enérgico, es
necesaria la histerectomía
Placenta de adherencia mórbida: describe placentación aberrante
caracterizada por una placenta anormalmente implantada, invasiva o
adherida
La placenta acreta: indica que las vellosidades están unidas al miometrio.
Placenta increta, las vellosidades en realidad invaden el miometrio.
la placenta percreta determina vellosidades que penetran a través del
miometrio y hacia la serosa.
En las tres variedades, la adherencia anormal puede involucrar a todos los
lóbulos, placenta total acreta.
Si todo o parte de un solo lóbulo está anormalmente unido, se describe
como una placenta acreta focal

Coagulopatías obstétricas.
Un evento relacionado con el consumo real de procoagulantes dentro del
árbol intravascular da lugar a una coagulopatía de consumo.
La pérdida masiva de procoagulantes por hemorragia resulta en una
coagulopatía dilucional.
El bioensayo es un método excelente para detectar o sospechar
coagulopatía clínicamente significativa.
Cierto grado de coagulopatía significativa se encuentra en prácticamente
todos los casos de desprendimiento de placenta y embolia de líquido
amniótico.
Durante el embarazo normal, se desarrollan cambios extensos en la
coagulación y la fibrinólisis para crear un estado procoagulante. Algunos
de éstos incluyen aumentos apreciables en las concentraciones
plasmáticas de los factores I (fibrinógeno), VII, VIII, IX.
Varias infecciones que están acompañadas por la liberación de endotoxina
o exotoxina pueden conducir al síndrome de sepsis. Aunque una
característica de este síndrome incluye la activación de la coagulación,
rara vez la sepsis sola causa un consumo masivo de procoagulante.
La bacteriemia por Escherichia coli se observa con frecuencia con la
pielonefritis anteparto y las infecciones puerperales; sin embargo, la
coagulopatía de consumo no suele ser grave.
El aborto séptico, especialmente asociado con los organismos que se
acaban de discutir, puede incitar a la coagulación y empeorar la
hemorragia, especialmente con los abortos del segundo trimestre.

Procedimientos quirúrgicos adyuvantes.

-Ligadura de la arteria uterina.
La técnica para la ligadura de la arteria uterina unilateral o bilateral se usa
principalmente para laceraciones en la parte lateral de una incisión de
histerotomía.
-Sutura de compresión uterina.
Esta técnica quirúrgica utiliza sutura crómica núm. 2 para comprimir las
paredes uterinas anterior y posterior juntas.

Ligadura de la arteria iliaca interna Durante años, la ligadura de una o

ambas arterias iliacas internas se ha utilizado para reducir la hemorragia
pélvica. Las desventajas son que el procedimiento puede ser técnicamente
difícil y sólo tiene éxito la mitad del tiempo.
Embolización angiográfica Esta modalidad ahora se usa para muchas
causas de hemorragia intratable cuando el acceso quirúrgico es difícil.