UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
07/09/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Cabanillas Gonzales Carlo

 Cabanillas Mozón Paulo Marcelo
 Cáceres Mariños Fernando
 Cachay Aguilar Fiorela

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 48 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente mujer de 48 años sin antecedentes familiares relevantes, no es

fumadora ni consumidora habitual de alcohol. Se dedica a actividades caseras
y practica tenis, siendo muy competitiva.
Recopilación e interpretación de información clínica.
ANAMNESIS
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del
paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota.

Fecha y hora: NR Directa o Indirecta: NR C: NR

1. FILIACIÓN
a) Nombre y Apellidos: -
b) Edad: 48
c) Sexo: Femenino
d) Ocupación: Actividades Domésticas

2. PERFIL DEL PACIENTE:

a) Datos Biográficos: No refiere
b) Modo de Vida Actual: Se dedica a actividades caseras y practica tenis,
siendo muy competitiva.

3. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Dorso-Lumbar (T9-L3)

TE: 3 meses FI: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente mujer de 48 años consulta por una historia de 3 meses de dolor en región
lumbar, el dolor es intermitente, empeora en las noches, aliviándose con el uso de
ibuprofeno. No refiere otras sintomatologías.

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
a) Apetito: No refiere
b) Sed: No refiere
c) Orina: No refiere
d) Deposiciones: No refiere
e) Sueño: No refiere
f) Peso: No refiere

5. ANTECEDENTES:

a) Antecedentes Personales: No consume tabaco ni alcohol

b) Antecedentes Familiares: No Relevantes “negativos”
c) Antecedentes Patológicos: No referidos
d) Antecedentes Farmacológicos: Ibuprofeno
EXÁMEN FÍSICO:
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya
solo hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

 SIGNOS VITALES:
 Presión arterial 130/70mm de Hg
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelogeneral:
Apreciación de diagnóstico 'Murtagh'
Afebril de buencomo guía.
aspecto quejándose de dolor a nivel de D9 a
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
L3, sin embargo no presenta hipersensibilidad a la digitopresión, edema o
deformación. Los movimientos de columna lumbar son normales.

 CARDIOVASCULAR: Normal

 RESPIRATORIO: Normal

 DIGESTIVO: Normal

ESTUDIOS LABORATORIALES O DE IMÁGENES realizadas y los

resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye
procedimientos quirúrgicos previos). Consulte las pautas para asegurarse de
que las pruebas sean apropiadas.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Hemograma completo, glucosa creatinina, perfil hepático, perfil lipídico, V de S y

orina completa normales.

Radiografía de Columna Dorsolumbar:Muestra rigidez leve en columna lumbar.

 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BASE
1. Mujer 6. No edema
2. 48 años 7. No deformación
HACE 3 MESES: 8. PA: 130/70 mmHg
3. Dolor en la región dorsolumbar (D9- 9. Rx de columna dorsolumbar: rigidez leve
L3), intermitente, empeora por las en columna lumbar
noches, se alivia con ibuprofeno.
4. Tenista, muy competitiva
5. No hipersensibilidad a la digitopresión

PROBLEMAS DE SALUD
1 Dorsolumbalgia 3-9

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

D1: Lumbalgia Dorsolumbar Crónica de causa Inflamatoria
- Los datos que nos llevan a pensar que es de causa inflamatoria, el dolor
aparece y desaparece en relación del día, la duración de los síntomas es mayor
a 3 meses por lo cual según su clasificación de tiempo se considera crónica.
- También nos señala que esta paciente es deportista y competitiva por lo cual
no nos refiere que manifiesta molestia en la hora de hacer sus actividades
según la imagen (el efecto del ejercicio mejoraría el dolor inflamatorio por lo
cual podría estar relacionado al caso).
- Otro dato que también nos presenta en el caso es que el dolor empeora en las
noches por lo cual coincide con la frecuencia del dolor inflamatorio.
- Por último, nos menciona que el dolor se calma con ibuprofeno el cual sus
mecanismos de acción son antiinflamatorios, analgésico y antipirético, lo cual
ayudaría aliviar su malestar en este paciente.
- Se adjunta cuadro con diferencias de dolor inflamatorio con dolor mecánico.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

D2: Espondilitis Anquilosante:

- Se pensó en esta patología ya que sus manifestaciones clínicas se asemejan a la
de la paciente. La sintomatología característica es la lumbalgia inflamatoria con
rigidez matinal de más de 30 minutos, que mejora con la actividad física y no
con el reposo; incluso los pacientes notan que el dolor aumenta en las noches.
Esta lumbalgia es crónica, insidiosa, acompañada con frecuencia de dolor en los
glúteos al nivel de las articulaciones sacroiliacas.

D3: Lumbalgia por hernia discal lumbar:

- La hernia del disco pulposo es el prolapso de un disco intervertebral a través de
un desgarro en el anillo fibroso circundante. El desgarro produce dolor debido a
la presencia de nervios en el disco intervertebral; y cuando el disco comprime
una raíz nerviosa adyacente, se produce una radiculopatía segmentaria con
parestesias y debilidad en la distribución de la raíz afectada.
- El diagnóstico es generalmente por RM o TC. El tratamiento de los casos leves
es con analgésicos, modificación de la actividad o fisioterapia. El reposo en
cama pocas veces está indicado. Los pacientes con déficits neurológicos
progresivos o graves, dolor intratable, fracaso del tratamiento conservador o
síndrome de la cola de caballo con disfunción asociada de los esfínteres pueden
requerir una cirugía inmediata o electiva (p. ej., discotomía, laminectomía).

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 Resonancia magnética de las articulaciones sacroilíacas: la resonancia
magnética, a diferencia de las radiografías simples, puede revelar cambios
inflamatorios, cambios grasos y anomalías estructurales sutiles.
 HLA-B27: se puede utilizar como herramienta de detección en atención
primaria en pacientes que presentan dolor de espalda crónico. La probabilidad
de espondiloartritis axial aumenta del 5% al 30% en pacientes con dolor
lumbar crónico cuando HLA-B27 es positivo.
 Proteína C reactiva: se observan niveles elevados de PCR en casi el 40 por
ciento de los pacientes con espondiloartritis axial, con un porcentaje más alto
de pacientes con niveles elevados en el subgrupo con EA. PCR o VSG normal
no excluye un diagnóstico de espondiloartritis axial o que la enfermedad se
encuentre en un estado activo.
 Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Ejercicio: mejora el dolor y la función en pacientes con dolor lumbar crónico;
proporciona beneficios psicológicos, incluida la reducción del estrés, la
ansiedad y la depresión.
 Asesoramiento y evaluación antes de comenzar el ejercicio: abordar los
miedos de los pacientes, posible aumento temporal del dolor lumbar al iniciar
el ejercicio, posibles riesgos, etc.
 Elección del ejercicio: ninguna técnica de ejercicio tiene superioridad sobre
otras para los pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico, ya que el
ejercicio en todas sus formas tiene efectos generalizados similares sobre los
procesos neurológicos e inflamatorios anormales asociados con el dolor
lumbar subagudo y crónico. Ejemplos: caminar, ejercicio aeróbico, ejercicios
de estiramiento, yoga, etc.
 Calor: almohadilla térmica a temperatura baja durante 20 minutos cada dos
horas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Ibuprofeno 400 mg a 800 mg por vía oral cada ocho horas según sea necesario
durante una o dos semanas, luego disminuir la dosis y la frecuencia de
administración según la tolerancia.
Terapia de segunda línea:
 Tramadol: se inicia con 25 a 50 mg por vía oral cada seis u ocho horas según
sea necesario, luego se aumenta la dosis de 50 a 100 mg por vía oral cada seis
horas según sea necesario.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas
actualizadas según las normas de Vancouver.

Paciente mujer de 48 años

Cajamarquino

DATOS BASICOS: MOTIVO DE CONSULTA:

1. Mujer Dolor en la region lumbar
2. 48 años
3. T.E 3 meses: dolor en región lumbar, intermitente,
empeora en las noches, aliviándose con el uso de
PROBLEMAS DE SALUD:
ibuprofeno.
4. Antecedentes familiares negativos DORSOLUMBALBIA
 HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
H1: LUMBALGIA CRONICA
H2: ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
H3: LUMBALGIA POR HERNIA DISCAL

PLAN DIAGNOSTICO:
 Resonancia magnética de las
articulaciones sacroilíacas
 HLA – B27
 Proteína C reactiva

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Ejercicio
 Asesoramiento y evaluación antes de comenzar el ejercicio
 Elección del ejercicio:
 Calor: almohadilla térmica a temperatura baja durante 20 minutos cada dos horas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Ibuprofeno 400 mg a 800 mg por vía oral cada ocho horas según sea necesario durante una o dos
semanas, luego disminuir la dosis y la frecuencia de administración según la tolerancia.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Jameson J., Fauci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Loscalzo J. Harrison:
Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. Editorial McGraw-Hill
Interamericana. España.
2. SEMIOLOGIA MEDICA. Argente – Alvarez. 1º edición. Editorial Panamericana
3. Fernández M. Gómez F. Hermosa J. Kazemi A. Miguéns X. Rodríguez M. et al.
Dolor lumbar. [Internet] Madrid [Consultado 06/09/21] Disponible en:
https://www.ffomc.org/sites/default/files/PAS%20DOLOR%20LUMBAR-
MONOGRAFIA.pdf
4. Chou R. Lumbalgia subaguda y crónica: tratamiento farmacológico y no
farmacológico. UPTODATE [Internet] 2021 [Consultado 06/09/21] Disponible
en: https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-
pain-nonpharmacologic-and-pharmacologic-treatment?search=lumbalgia
%20cronica&source=search_result&selectedTitle=1~63&usage_type=default&