UNIVERSIDAD CATÓLICA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE DOCENTE ASITENCIAL

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL BEBÉ

FECHA HC N°

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:

Apellidos y nombres: ____________________________________ ___________________

Sexo: _____ Edad: ____a _____m Fecha de nacimiento: ___/___/____ Lugar: _______________

Procedencia: ____________________________ ________________________________________

Domicilio: ______________________________Referencia______________ Tf._________________
N° de hermanos: _____Orden que ocupa: ____ Informante: ________________________________
Padre ____________________ocupación _____________________grado de instrucción_________
Madre ____________________ocupación _____________________grado de instrucción_________

2. MOTIVO DE CONSULTA:
_______________________________________________________________________ _________

3. EVALUACION GENERAL ,GESTACION, NACIMIENTO E INFANCIA:

3.1. G. Ingestión de medicamentos_____¿cual?___________tiempo__________trimestre_______
3.2. G. Dieta de la madre___________________________________________________________
3.3. G Accidentes______________ 3.4. Parto normal______________3.5. Cesárea ____________
3.6. Fórceps_______3.7.Prematuro______3.8. Peso______________3.9. Talla______________
3.10. Dificultad de succión _______3.11. Anomalías congénitas-_________3.12 otros ___________
3.13 Enf.infancia-__________________________________________________________________
3.14 Hospitalizaciones______________________________________________________________
AMPLIACIÓN: ___________________________________________________________________
4. EVALUACIÓN: ALIMENTACION – HIGIENE
4.1. Alimentación:
Pecho:( ) _____________Biberón:( ) ______________ Leche:( ) ______________
Agua de tiempo ( ) ______________ Gaseosas ______Golosinas _____Otros______________
4.2. Endulzante: Si( ) No( )
Azúcar ( ) __________ Miel ( ) ___________ Otros_____________
¿Endulza el chupón? ______________
4.3 Alimentación nocturna:
Pecho:( ) _________________Para dormir ( ) durante la noche ( ) Nro___________________
Biberón:( ) _________________Para dormir ( ) durante la noche ( ) Nro___________________
4.4 Higiene bucal:
d.4.a. Si ( ) No ( ) tipo: ____________________________
frecuencia: ________________inicio:__________________
d.4.b. higiene nocturna: Si ( ) No( ) inicio:____________________
5. EVALUACION FAMILIAR
E.1. La familia recibe tratamiento odontológico Si ( ) No ( ) frecuencia____________
e.1.a. ¿Enfría el alimento del bebe soplándolo? Si ( ) No( )
e.1.b. ¿El bebe es besado en la boca por los padres o familiares? Si ( ) No ( )
e.1.c. Cuando se ensucia el chupón o tetina: ¿Cómo lo limpia? ______________________________
1
 II. EXAMEN CLÍNICO
EXÁMEN CLÍNICO:

1.-FÍSICO GENERAL: Ectoscopia _________________________Peso ___________ Talla___________

Piel y anexos: temperatura, elasticidad, textura, humedad, alteraciones:__________________________

Funciones Vitales: Respiración___________Temperatura_________

Alteraciones Físicas: Si _____ No ______ Especifique________________________________

Alteraciones Neurológicas: Si ______ No ______ Especifique___________________________

2.- EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

Cabeza y Cuello:
____________________________________________________________________
Labios:
____________________________________________________________________
Carrillos:
____________________________________________________________________
Paladar :
____________________________________________________________________
Orofaringe:
____________________________________________________________________
Lengua:
____________________________________________________________________
Piso de Boca:
____________________________________________________________________
Rebordes gingival: presencia de cordón fibroso:
Si…..No…..__________________________________________________ ________
Frenillos :
____________________________________________________________________
Dientes:
____________________________________________________________________
Otras Alteraciones:
____________________________________________________________________

1. CONDUCTA: (Según Frankl)

Definitivamente Positivo
Positivo
Negativo
Definitivamente Negativo

2
 2. RIESGO CARIES

________________________________________________________________
___________________________________________________________ _____
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

ESTADO GENERAL

ESTADO
ESTOMATOLÓGICO
Tejidos Blandos

Tejidos Duros
Conducta

3
 III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS

I. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ESTOMATOLÓGICOS
Fotografías: ______________________________________________________________

Examen radiográfico:
( ) Periapicales ( ) Oclusales ( ) Especiales
( ) Bitewing ( ) Extraorales ( ) Otros
Otros especifique: __________________________________________________________

Informe radiográfico: lectura e interpretación

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS: ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES

HUESPED MICROORGANISMOS SUSTRATO

Fosas profundas Experiencia de Caries Endulzante > 1 v/d

Hipoplasia Contaminación Consumo Harinas

Besos en la boca
Hipomineralización Consumo gaseosas > 1 v/d
Enfría alimentos soplando
No exposición a fluoruros Ataque ácido >120 min.
Higiene oral
Erupción precoz Higiene menos de 2 v/d Lactancia nocturna
antes de 5 m
FD FD FD

Riesgo de caries Actividad de caries

Sin actividad:
En esmalte (manchas blancas
0 - 1 FD Riesgo no identificado brillantes).
En dentina (cavidades oscuras o
pardas y duras).
2 o + FD Riesgo identificado Con actividad:
En esmalte (manchas blancas
opacas).
En dentina (cavidades de color marrón
con reblandecimiento).

4
 IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1.- Estado de Salud general: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2.- Estado Estomatológico:

Tejidos Blandos

Tejidos Duros:

Riesgo de caries

Conducta

1. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

5
 VI. PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO

1.- FASE SISTÉMICA: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.- FASE ESTOMATOLOGICA

a. Fase de
Higiene:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ ____
_______________________________________________________________________ ____
___________________________________________________________________________
b. Fase
Preventiva:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________ ____
__________________________________________________________ _________________
_______________________________________________________________________ ____
c. Fase
Correctiva:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Fase de
Mantenimiento:___________________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
___________________________________________________________________________

PROGRAMACION POR CITA:

VII. EVOLUCIÓN
FECHA LABOR REALIZADA PROFESOR FIRMA