2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: ________ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________

INSTITUCIÓN: ________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: __________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ____________________________________ PARENTESCO: _____________________________
DIRECCIÓN (barrio o vereda):______________________________________ TELÉFONO FIJO / CELULAR: ___________________

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

¿Cómo fue el embarazo? y ¿Cuánto duró? ___________________________________ ¿Cómo fue el parto? __________________
PESO al nacer ____________ g. TALLA al nacer ___________ cm. ¿Presentó algún problema neonatal?______________________
Enfermedades previas y hospitalizaciones: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA: _____ °C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: ______Kg. PC:_____ cm. IMC: __________

VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL

No puede beber o tomar del pecho_____________ Letárgico o inconsciente: ____________ ENFERMEDAD MUY GRAVE

Vomita todo ______________ Convulsiones: ________________ Observaciones: ____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO _____ CRUP GRAVE

Desde hace _________ días.
Primer episodio de sibilancias: SI____ NO____
Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____
Cuadro gripal últimos 3 días SI____ NO ____
Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____
OBSERVACIONES: _______________________
______________________________________
______________________________________
Respiración por minuto ___________ Respiración rápida BRONQUIOLITIS GRAVE
Tiraje subcostal SaO2 <92% (90% altura > 2.500 msnm) SIBILANCIA RECURRENTE (GRAVE)
Tiraje supraclavicular _____________________________ CRUP
Estridor______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
Apnea _______ Incapacidad para hablar o beber _____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
NEUMONÍA GRAVE
Somnoliento ______ Confuso ______ Agitado _______ NEUMONÍA
TOS O RESFRIADO

¿TIENE DIARREA? SI ______ NO _______

Desde hace _________ días.
¿Hay sangre en las heces? SI ____ NO ____
¿Tiene vómito? SI ____ NO ____
# Vómitos en las últimas 24 h _____________
# Diarreas en las últimas 24 h _____________
# Diarreas en las últimas 4 h ______________
OBSERVACIONES: ________________________
_______________________________________
Letárgico o comatoso ____________________________ DESHIDRATACIÓN GRAVE
Intranquilo o irritable ____________________________ ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN
Ojos hundidos _________________________________ ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
Bebe mal o no puede beber ______________________ SIN DESHIDRATACIÓN
Bebe ávidamente con sed ________________________ DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Pliegue cutáneo: Inmediato___ Lento___ Muy lento ___ DIARREA PERSISTENTE
DISENTERÍA

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¿TIENE FIEBRE? SI ______ NO _______

Desde hace _________ días. Rigidez de nuca ______ Apariencia de enfermo grave ______ ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
Si > 5 días: Todos los días SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______Aspecto tóxico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Fiebre > 38°C SI ____ NO ____ Respuesta social: Normal __ Inadecuada __ Sin Respuesta __ ENF FEBRIL DE RIESGO BAJO
Fiebre > 39° C SI ____ NO ____ Piel: Pálida _____ Moteada _____ Cenicienta ____ Azul ____
Vive o visita en los últimos días Erupción cutánea general ________ Dolor abdominal ______ MALARIA COMPLICADA
Zona Dengue SI ____ Cefalea____ Malgias _____ Artralgias _____ Postración ____ MALARIA
Zona Malaria: Urbana _______ Rural _______ P. torniquete(+)__Lipotimia___Hepatomegalia___ Edemas__
Disminución afuresis: SI ____ NO ____ Pulso rápido y fino ___ Llenado capilar >2 seg ___ Ascitis____ DENGUE GRAVE
Laboratorios: CH Leucocitos >15.000 o < 4.000 Neutrófilos > 10.000 Plaquetas < 100.000 HTO alto DENGUE CON SIGNOS ALARMA
Parcial de orina compatible con infección Gota gruesa positiva ________________________ DENGUE SIN SIGNOS ALARMA
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

¿ TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ______ NO _______

¿Tiene dolor de oídos? SI ____ NO ____ Tumefacción dolorosa detrás de la oreja _________________ MASTOIDITIS

¿Tiene supuración? SI__NO____hace ___ días Tímpano rojo y abombado ____________________________ OTITIS MEDIA CRÓNICA
N° EPISODIOS PRECIOS: _____ en____ meses Supuración de oido _________________________________ OTITIS MEDIA RECURRENTE
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ OTITIS MEDIA AGUDA
__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS

¿TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ______ NO ______

Ganglios del cuello crecidos y dolorosos________

¿Tiene dolor de garganta? SI ____ NO ____ Amigdalas eritematosas ____________________

AMIGDALITIS
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas
ESTREPTOCÓCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL

_________________________________________________________________________________ NO TIENE AMIGDALITIS

ENSEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL

¿Tiene dolor al comer - masticar? SI __ NO __ Inflamación dolorosa del labio____ No involucra surco_____ CELULITIS FACIAL
¿Tiene dolor en los dientes? SI __NO __ Enrojecimiento inflamación encía______ Localizado _____ ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
¿Trauma en cara o boca? SI __NO __ Generalizado_____ TRAUMA BUCODENTAL
¿Tienen padres/hermanos caries? SI __NO __ Deformación contorno de encía_______ Exudado pus____ ESTOMATITIS
¿Cuándo le limpia boca? Mañana SI __NO __ Vesículas úlceras _____ Placas : encía lengua paladar_____ ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
Medio día SI __NO ___ Noche SI __NO __ Fractura____ Movilidad____ Desplazamiento_______
¿Cómo supervisa la limpieza? le limpia los Extrusión_____ Intrusión ______ Avulsión _________
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
dientes SI __NO __ Niño solo SI __NO __
¿Qué utiliza? Cepillo SI __NO __ Herida mucosa bucal_____ encía ______lengua_______ BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Crema SI __NO __ Seda SI __NO __ Manchas blancas__________ cafés________
¿Utiliza chupo o biberón ? SI __NO __ Caries cavitacionales _______placa bacteriana
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
¿Cuándo fue la última consulta odontológica _____________________________________________________

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VERIFICAR EL CRECIMIENTO

Emaciación visible SI ____ NO ____ Peso/Edad: DE ___ <-3 Desnutrición global severa
(solo en menores <-2 a > -3 Desnutrición global
Edema en ambos pies SI ____ NO ____ de dos años) <-1 a > -2 Riesgo desnutrición OBESO
<-1 a > -1 Peso adecuado para edad
IMC/Edad: _____ DE_____ Talla/Edad: DE___ <-2 Desnutrición crónica o retraso SOBREPESO
>2 obesidad crecimiento
>1 a < 2 sobrepeso >-2 a >-1 Riesgo DNT con bajo P/T DESNUTRICIÓN SEVERA
>-1 Talla adecuada /edad
DESNUTRICIÓN
Tendencia peso: Ascendente Peso/Talla DE___ <-3 Desnutrición aguda severa
Horizontal >-3a <-2 DNT Aguda - Peso bajo/ Talla RIESGO DESNUTRICIÓN
Descendente >-2a <-1 Riesgo DNT con bajo P/T
>-1a < 1 Peso adecuado para talla ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

VERIFICAR SI TIENE ANEMIA

Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: _____ Palidez palmar ____________ Intensa____ Leve_______

¿Cuándo?______________¿Cuánto tiempo?_______Palidez conjuntival ______ Intensa_____ ANEMIA SEVERA

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________ ANEMIA

________________________________________________________________________________________ O TIENE ANEMIA

________________________________________________________________________________________

EN SEGUIDA VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

¿Cómo se produjeron las lesiones?¿El niño relata

maltrato? SI___ NO ___
¿Cuál ? Físico__ Sexual ___ Negligencia ___
¿Quién?
¿Testigo relata maltrato? SI___ NO __
¿Hay incongruencia para explicar un trauma
significante? SI___ NO___
¿Existe incongruencia entre lesión-edad-
desarrollo del niño? SI___ NO__
¿Hay diferentes versiones? SI___ NO_
¿Es tardía la consulta? SI___ NO__
¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle a
su hijo?______________
¿Qué tan desobediente es su hijo que se ve
obligado a pegarle?________
Comportamiento anormal de los padres:
desespero - impaciencia - intolerancia
Agresividad en la consulta
¿Esta descuidado el niño en su salud?
SI___ NO___ Por ________
¿Esta descuidado el niño en higiene-
protección - alimentación - Niño de calle_______
Factor de riesgo: discapacitado____
hiperáctivo____
¿Actitud a normal del niño? SI__NO___
Temeroso - retraido - rechazo adulto - deprimido
- evita contacto visual - trastorno sueño -
trastorno alimentario - problemas sicosomáticos
- conductas regresivas - desarrollo estancados-
violencia intrafamiliar - familia caótica-
Cuidadores adictos
Lesiones en cráneo: fracturas - Hematomas_______
Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa________
Patrón simétrico, límite bien demarcado__________
Denota el objeto con que fue quemado en espalda, dorso,
nalgas______
Equimosis - hematomas - lasceraciones - mordiscos - cicatrices
lejos de la prominencia osea con patrón del objeto agresor
_______
Diferente evolución en niños que deambulan - sugestivas de MALTRATO FÍSICO MUY GRAVE
maltrato____
Fracturas: Costillas - huesos largos ___ ABUSO SEXUAL
Espirales, oblicuas, metafisiarias ___ Esternón - escápula - menor
de 5 años____ MALTRATO FÍSICO
Trauma visceral - trauma grave_____
Lesión física sugestiva_______ SOSPECHA ABUSO SEXUAL
Sangrado vaginal o anal traumático _______
Trauma genital: laceración aguda o equimosis himen_______ MALTRATO EMOCIONAL
Laceración perianal desde esfinter Ausencia himen - himen
cicatrizado NEGLIGENCIA O ABANDONO
Cicatriz navicular - ano dilatado ____
Hallazgo semen - flujo genital NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Cuerpo extraño en vagina o ano
Vesículas o verrugas genitales
Juego con contenido sexual - boca en genitales
VIH - Gonorrea - Sífilis - Trichoma vaginalis > la Chlamydia
trachomatis>3a. - Condiomatosis.

OBSERVACIONES

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