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EVALUACIÓN DEGLUCIÓN

Nombre:____________________________edad: _________ Fecha nacimiento: ( / / )


Fecha de evaluación: Ev. 1 ( / / ); Ev. 2 ( / / ); Ev. 3 ( / / )
FA tratante: Fecha Conclusiones y Plan: ( / / )
Historia de alimentación:

Vía de alimentación actual: GTT___ , SNG ___, Alimentación Parenteral ___


Vía Oral: Consistencia de comida: Consistencia de Líquido:
Coma SpO₂ :____%
Nivel de conciencia Estupor
Obnubilación O₂ dependiente: No___Si___¿Cuánto?_____lt/hr
Confusión
Especificar:___________________________________________________________
Alergias e intolerancias ____________________________________________________________________
Condiciones generales Auscultación Ruidos normales: Si___ No___
Cervical hipersecretor_____
Peso_________ Kg _____gr. Deglución de saliva Sialorrea: Si___ No___ En reposo______
En actividad____
Eutrófico_______
Desnutrido crónico comp._______ Dientes: Caries: Si_____ No_____
Desnutrido crónico descomp._____ Temporales___ Mala higiene:_____ Pérdidas:_____________
Sobrepeso____ definitivos___ Gingivitis: Si______ No_____
Incisivos: SI__ No__ Tipo de oclusión:_________________________
NO_ _________________________________________
Postura de alimentación Premolares:___
habitual con familia o Molares:___
cuidador:___________________
Problema de postura y Puntos Reflejos Primitivos Búsqueda: Ausente____ Presente____
de atención: Succión: Ausente____ Presente____
Patrón extensor:_____ Mordida física: Ausente____ Presente____
Patrón flexor:_____ Reflejos Normales Arcada: Presente ____Ausente____
Normal___ Adelantada___ Posterior izada___
Escoliosis severa:____
Hombros elevados:____ Velo del paladar ___Pared posterior de faringe___
Movimiento involuntario Tos: Ausente____ Presente ____Débil ____
Postura de Reflejos patológicos Mordida tónica: Ausente____ Presente____
evaluación:_________________
Control oral: No__ Si__
Parálisis facial: Ausente ___ Tono facial : Normal____ Híper_____ D > = < Iz
Presente___ Hipo_____ D > = < Iz
Desviación: D__ Iz__
Apertura bucal Excesiva____ Normal____ Limitada_____
Tono labios y Normal____ Híper_____ Hipo_____
Evaluación con estimulación mejillas Distonía_____
digital oral Tono lingual Normal____ Híper_____ Hipo_____
Fecha: ( / / ) Distonía_____
Sensibilidad táctil Normal____ Híper _____ Hipo______
Mucosas orales Bien____ Alteradas___ Cual_______________________

Secreción de Normal___ Escasa____ Excesiva____


saliva
Reflejo de Presente ____Ausente____
deglución Retrasado_____ Débil_____ Irregular____
Higiene oral Bien ____Mal____, Húmedo____ Seco____
Lengua blanca: Si ____No ____

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Reflejo de deglución: SI____
Prueba deglución de agua ______ cc. por _____ veces ___N˚ movimiento de mandíbula para una deglución
Fecha: ( / / ) Retraso Reflejo No____ Si___
Total_____cc. Tos: Si___ No___
Permanece en faringe: Si___ No___
Re-auscultación cervical Despeja faringe: Logra____ No Logra____
Activo____ Pasivo_____
RSST ( Repetitive Saliva Swallowing Test ) ___veces/30”
Fecha: ( / / )
Consistencia: Papilla_____ Chancado:_____ Picado:______ Entero:___
líquidos:_____ semilíquidos:_____
Ritmo: Regular _______ Irregular________
Observación de alimentación Cantidad por bocado: ________cc/gr/ml. Cantidad Total: _______cc /gr/ml
con familia o cuidador
Video Etapa anticipatoria Comprende situación de alimentación:
Fecha: ( / / ) Si____ No___
Reconoce comida: Si ____ No___
Con quién: Reacción apertura bucal: Si___(v.a.t.o) No__
Etapa pre oral 1 Movimiento labio superior: Si__ No__
Postura: (Introducción) Cierre labial: Presente ____ Ausente___
Movimiento selectivo de mandibula labio Si__No__
Durante una comida Derrama: No _____Si_____
¿Cambia la conciencia? Etapa pre oral 2 Movimiento lingual: AP______V______ H_____
No (formación de bolo) Movimiento mandibular: V_____ Rotación____
Bajar Patrón de movimiento Anormalidades:_________________________
Fluctuación Derrama: No____ Si_____
Etapa oral Separada de la etapa pre oral: SI__ NO__
Transporte: Bien__ Mal__
_____veces que tose
Etapa faríngea Retraso de reflejo de deglución:
Ausente____ Presente____
Aumento de flemas/ruidos: Calidad de reflejo: Bien ___Débil___
SI____NO___ Necesita técnicas de facilitación: Si__ No__
Efecto técnicas de facilitación:
Tiempo :_______ min. Con efecto ________Sin efecto_______
¿Cuál utilizó?____________________________
Se atoró o tosió: SI_____ NO_____

Etapa esofágica Reflujo: SI__ NO__

Re- auscultación cervical Permanece en faringe: Si___ No___


Despeja faringe: Logra____ No Logra____
Activo____ Pasivo_____
Requirió aspiración: Si___ No___
Problema Principal:

Grado de Escala Funcional de Fujishima (EFFJ) Actual: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grado de EFFJ Meta: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Programa de Tratamiento: terapia indirecta(sin comida)_________________________________________________
Terapia directa(con comida) ___________________________________________________________________________
Indicación de Alimentación:
Postura:____________________________________________________________________________________________
Consistencia de comida:___________________________Consistencia de Líquido:_____________________________
Cantidad por boca: __________cc/gr/ml.
Manejo: Cantidad por bocado: __________cc. ritmo: ____________________
Intervención terapéutica: ____________________________________________________________________________

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