MANEJO QUIRÚRGICO INICIAL EN

CANCER DE MAMA
SERGIO CERVERA BONILLA
CIRUJANO DE MAMA Y TEJIDOS BLANDOS
LÍDER QUIRÚRGICO – UNIDAD FUNCIONAL CLÍNICA DE MAMA
FUNDACIÓN CTIC
ENERO 2024
CONTENIDO
CIRUGÍA UPFRONT EN
• Luminales
• HER 2 positivo
• Triple negativo
• Pacientes ancianas
• Mensajes para la casa
TUMOR RESIDUAL
• La presencia de enfermedad residual después de terapia neoadyuvante
indica la existencia de resistencia parcial al tratamiento
• Es un factor pronóstico de riesgo de recurrencia (20 – 30%)

Estrategias: intensificación de la
dosis, adición de nuevos
medicamentos, extender la Sin mejoría significativa
duración del tratamiento y de la SG
tratamiento concomitante con
quimioradioterapia

• Estrategia para superar la resistencia: ofrecer manejo adyuvante

• Objetivos:
• Establecer la asociación entre
la pCR y la SLE y SG
• Establecer la mejor definición
de pCR que se correlaciona con
mejores desenlaces a largo
plazo
• Establecer los subtipos que
mejor se correlacionan con pCR
• ypT0 ypN0: ausencia de cancer
invasivo e in situ en la mama y la
axila
• ypT0/is ypN0: ausencia de cáncer
invasivo en la mama y la axila, sin
importar la presencia de carcinoma
ductal in situ
• ypT0/is: ausencia de cáncer invasivo
en la mama, sin importar la
presencia de carcinoma ductal in situ
y compromiso ganglionar
 12 estudios N Intervención

AGO 1 668 Epirrubicina/paclitaxel o dosis densa de epirrubicina/paclitaxel

(2009) Sin reporte de Her-2
ECTO 1355 Cirugía seguido de doxorrubicina + CMF o cirugía seguido de paclitaxel + doxorrubicina +
(2009) CMF o paclitaxel + doxorrubicina + CMF seguido de cirugía
Sin reporte de Her-2
EORTC 10994/BIG 1-00 1856 CMF o FEC o docetaxel + epirrubicina o docetaxel
(2011)
GeparDuo (2005) 907 Compara AT vs AC – T dosis densas

GeparQuattro 1495 Epirrubicina + ciclofosfamida, seguido de docetaxel con o sin capecitabina y T

(2010) Her-2 positivo
GeparTrio (2008) 2072 TAC, si no responden 50% TAC o NX

GeparTrio-Pilot (2005) 285 TAC, si responden 4 ciclos TAC y sin respuesta TAC o NX

NOAH 334 QT + trastuzumab vs QT sola neoadyuvante

(2010) Her-2 positivo
NSABP B-18 1523 AC neoadyuvante vs AC adyuvante
(2001) Sin reporte de Her-2
NSABP B-27 2411 Grupo 1: AC – Cx. Grupo 2: AC – T – Cx. Grupo 3: AC- Cx – T
(2003) Sin reporte de Her-2
PREPARE (2011) 733 E(dd)→T(dd)→CMF comparado con EC→T

TECHNO 217 Epirrubicina + ciclofosfamida, seguido de paclitaxel + T adyuvante por 1 año

(2011) No aleatorizado. Her-2 positivo

55% de las pacientes Her-2 positivas no recibieron 1 año de trastuzumab porque fueron tratadas antes de los
estudios adyuvantes
pCR global: 22% (95% IC 21-22) ypT0/is, 18% (17-19) ypT0/is ypN0 y 13%
(12-14) ypT0 ypN0

Las pacientes con pCR tiene mejor SLE y SG vs. las pacientes con
enfermedad residual
Eliminar el tumor de la mama y la axila es mejor en SLE y SG vs erradicar
el tumor solo de la mama

56% menos riesgo de recurrencia

La SLE y la SG es similar en ypT0 ypN0 y ypT0/is ypN0 = pCR

Desenlaces:
Subtipo molecular:
CONCLUSIONES
• ypT0 ypN0 o ypT0/is ypN0 se asocian con mejoría de SLE y SG
• La presencia o ausencia de carcinoma ductal in situ no afecta los
desenlaces a largo plazo
• Mejor asociación con pCR: triple negativo, RH + alto grado, Her-2
positivo y RH negativo y tratadas con trastuzumab
• El incremento en pCR entre grupos de tratamientos no predice
mejoría de SLE y SG
RESPUESTA PATOLÓGICA:

Estudio RH +, Her2 – RH +, Her 2 + RH –, Her 2 + Triple Global

negativo
Cortazar Grado 1/2: 7.5% T: 30.9% T: 50.3% 33.6% 22%
Grado 3: 16.2% No T: 18.3% No T: 30.2%
Cirier 4.8% 28.6% 25.8% 23.6% 16%
INC 6.1% 20% 40.5% 23.2% 15.2%

Mejoría en SG en pacientes
Her-2 positivas
CONTENIDO
• Luminales
• HER 2 positivo
• Triple negativo
• Pacientes ancianas
• Mensajes para la casa
RESPUESTA PATOLOGICA

Subtipo molecular:
RESPUESTA PATOLOGICA

Estudio RH +, Her2 – RH +, Her 2 + RH –, Her 2 + Triple Global

negativo
Cortazar Grado 1/2: 7.5% T: 30.9% T: 50.3% 33.6% 22%
Grado 3: 16.2% No T: 18.3% No T: 30.2%
Cirier 4.8% 28.6% 25.8% 23.6% 16%
INC 6.1% 20% 40.5% 23.2% 15.2%
CARCINOMA DE MAMA LUMINAL
LUMINALES
• Pacientes premenopáusicas sin compromiso nodal

• Pacientes postmenopáusicas sin compromiso nodal

• Pacientes postmenopáusicas con compromiso nodal 1-3 ganglios

→ RxPONDER
LUMINALES
• Pacientes premenopáusicas con buena relación seno tumor, sin
compromiso nodal

• Pacientes postmenopáusicas con buena relación seno tumor, sin

compromiso nodal

• Pacientes postmenopáusicas con buena relación seno tumor, con

compromiso nodal 1-3 ganglios → RxPONDER
CONTENIDO
• Luminales
• HER 2 positivo
• Triple negativo
• Pacientes ancianas
• Mensajes para la casa
CARCINOMA DE MAMA HER2 POSITIVO
N Engl J Med 2015;372:134-41.
DOI: 10.1056/NEJMoa1406281
• 4 estudios 8000 pacientes → disminución de recurrencia 50% -
aumento de OS anti HER2 y QMT
• Estudios en estadio II y III
• No existe un estudio de manejo en tumores pequeños HER2
positivos
• Estudios pivotales con trastuzumab
• Único brazo de manejo
• Trastuzumab mas paclitaxel (4/2 mg/kg – 80 mg m2)
• Radioterapia
POBLACIÓN
• 410 pacientes
• 55 años (24-85)
• 67% receptores hormonales positivos
• 63%: menores de 1 cm
• 68%: mayores de 1 cm
• 56% grado 3
• 49%: T1a, T1b, T1mic
• 41% T1c
• Seguimiento 4 años
POBLACIÓN
• 410 pacientes
• 55 años (24-85)
• 67% receptores hormonales positivos
• 63%: menores de 1 cm
• 68%: mayores de 1 cm
• 56% grado 3
• 49%: T1a, T1b, T1mic
• 41% T1c
• Seguimiento 4 años
RESULTADOS
• 4 recaídas locorregionales
• 12 eventos tuvieron
enfermedad invasiva o
muerte
• 4 recaída mama
contralateral
• 2 recurrencia a distancia
RESULTADOS

Supervivencia libre de Supervivencia libre de

enfermedad invasiva a 3 recurrencia a 3 años: 99.2%
años: 98.7%
RESULTADOS

Supervivencia libre de
enfermedad invasiva a 3
años: 96%
DISCUSION
• Terapia libre de antraciclinas
• Bajo riesgo de recurrencia – 2% a 3 años
• Baja toxicidad cardiaca – 0.5%
• Cirugía upfront mas manejo axilar BGC
• Los desenlaces fueron mejores que las cohortes históricas con
otros regímenes
• Considerar o no en T1a y T1b, concertado con la paciente
HER2 POSITIVO

• Pacientes con tamaño tumoral menor de 2 cm con ganglio

negativo
CONTENIDO
• Luminales
• HER 2 positivo
• Triple negativo
• Pacientes ancianas
• Mensajes para la casa
CARCINOMA DE MAMA TRIPLE
NEGATIVO
RECOMENDACIÓN

• “Algunos pacientes con enfermedad HER2-positiva o triple

negativa operable en estadios iniciales pueden tratarse primero
con terapia sistémica preoperatoria, seguida de cirugía”
NCCN guidelines versión 5.2023 – MS-13
RECOMENDACIÓN - ESMO
RECOMENDACIÓN - ESMO

• cT1a y cT1b N0
RECOMENDACIÓN
• Cirugía upfront en tumores menores de 10 mm
• Asegurar la quimioterapia adyuvante
• Reducción de riesgo de recurrencia de 55 vs. 26%
• Aumento supervivencia libre de enfermedad 23 vs. 7%
• Reducción de riesgo de muerte en 55 vs. 23%
• Aumento en supervivencia global del 17 vs. 4%

• Tumores T1c beneficio de neoadyuvancia especialmente en el

manejo adyuvante para la enfermedad residual

J Clin Oncol. 2008;26(8):1275. Epub 2008 Feb 4

J Clin Oncol. 2012 May;30(15):1796-804. Epub
2012 Apr 16.
JAMA. 2006;295(14):1658.
CONTENIDO
• Luminales
• HER 2 positivo
• Triple negativo
• Pacientes ancianas
• Mensajes para la casa
PACIENTE ANCIANA
RESULTADOS
RECOMENDACIÓN
• Cáncer de mama temprano: cirugía (nivel 1)
• Ganglio centinela con axila negativa (nivel 2B)
• Manejo de la axila positiva preferible radioterapia,
especialmente con baja carga tumoral o RH positivos
• Omitir manejo axilar en pacientes luminales cT1N0
• Hormonoterapia primaria en aquellos luminales fuertemente
positivos con una corta expectativa de vida (menor 5 años)
RECOMENDACIÓN
• Cirugía vs. cirugía más tamoxifeno en RH positivos:
• Cirugía→ reduce el riesgo de recurrencia local y su morbilidad
asociada.
• Bien tolerada
• Aumento de supervivencia libre de progresión a favor de cirugía
sola ([HR] 0,55; IC del 95 %: 0,39 a 0,77) vs. cirugía más tamoxifeno
(HR 0,65; IC del 95 %: 0,53 a 0,81)
• No hubo diferencias estadísticamente significativas en
supervivencia general (SG) para la cirugía sola (HR 0,98; IC del 95
%: 0,74 a 1,30)
• Hay una tendencia hacia mejoria en la SG con cirugía más
tamoxifeno (HR 0,86; IC 95 %: 0,73-1,00).
Cochrane Database Syst Rev. 2006
Br J Cancer. 2007 Apr;96(7):1025-9. Epub 2007 Feb 06
MENSAJES PARA CASA
• Luminales: premenopáusicas y postmenopáusicas sin compromiso
nodal
• Luminales: postmenopáusicas con compromiso nodal 1-3 ganglios
• Pacientes con tamaño tumoral menor de 2 cm con ganglio negativo
• Triple negativo: cT1a y cT1b N0
• Ancianas: Cáncer de mama temprano con ganglio centinela con axila
negativa