HOSPITAL NACIONAL DE ALTA COMPLEJIDAD DE LA

LIBERTAD
“VIRGEN DE LA PUERTA”
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A EMERGENCIA: 12/12/23 N° Historia Clínica: 1877
INGRESO A HOSPITALIZACIÓN: 13/12/23 Servicio de Procedencia: EMG
FECHA DE ELABORACION DE H. CLINICA:
13/12/23

ANAMNESIS: Directa (X) Indirecta ( ) Confiable: SI (X) NO ()

• FILIACIÓN
● IDENTIFICACIÓN
✔ APELLIDOS Y NOMBRES: ZAMALLOA DAMIAN JESSICA
✔ SEXO: FEMENINO ✔ EDAD: 47 años
✔ FECHA DE NACIMIENTO: 07/11/76
✔ LUGAR DE NACIMIENTO: LAMBAYEQUE
✔ GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
✔ RELIGIÓN: CRISTIANA ✔ OCUPACIÓN: PERSONAL
ADMINISTRATIVO
✔ ESTADO CIVIL: CASADO ✔ TELÉFONO: 922848439
(HERMANA)
✔ GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh: O +
✔ INFORMANTE: LA PACIENTE
✔ PERSONAL RESPONSABLE: LISA ZAMALLOA DAMIAN
● ANTECEDENTES PERSONALES
✔ ESTADO BASAL: INDEPENDIENTE TOTAL.
✔ ANTECEDENTES:
⬥ ASMA (ULTIMA CRISIS 08/10/23), SIN TTO
✔ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, TRAUMATISMOS, TRANSFUSIONES:
⬥ TRANSFUSION DE 6U DE PLAQUETAS (12-12-23, DURANTE ESTADIA EN EMG)
⬥ LAPAROSCOPIA DE ORIGEN GINECOLOGICO (OBSTRUCCION TUBARICA)
✔ ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA
✔ MEDICACIÓN HABITUAL: NIEGA
✔ ALERGIA A FÁRMACOS y/o ALIMENTOS: NIEGA.
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✔ USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS TÓXICAS: NIEGA

✔ HÁBITOS: NO REFIERE.

ENFERMEDAD ACTUAL
✔ MOLESTIAS PRINCIPAL: CEFALEA + NAUSEAS

ENFERMEDAD: 18 DIAS F. INICIO: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO

HACE 18 DIAS: PACIENTE REFIERE QUE PRESENTO CEFALEA DE MODERADA INTENSIDAD +

SENSACION DE PERDIDA DE FUERZA MUSCULAR, NAUSEAS Y TENDENCIA AL SUEÑO, ASI MISMO
REFIERE LA APARICION DE PETEQUIAS EN TODO EL CUERPO A PRED0MINIO DE MMII Y ABDOMEN.

HACE 11 DIAS : SINTOMATOLOGIA NO CEDE MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A EMERG DE NUESTRO
HOSPITAL, AL MOMENTO DE LA ATENCION PACIENTE REFIERE TENER EXAMENES DE
LABORATORIO PARTICULAR TOMADOS LOS DIAS (26/11) Y (03/12) DONDE REFIERE PRESENTAR
VALORES POR DEBAJO DE LO NORMAL(HB Y PQT BAJOS) ,DEBIDO A ELLO Y A LA
SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTABA SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO DE EMERGENCIA,
DONDE SE OBTIENE HB: 8.5 Y PQT: 15K PLANTEANDOSE UNA BICITOPENIA: ANEMIA MODERADA
+ TROMBOCITOPENIA SEVERA ; MOTIVO POR EL CUAL SE HOSPITALIZA A LA PACIENTE EN EMG
DONDE SE LE TRANSFUNDE 6 U DE PLAQUETAS, POSTERIORMENTE LA PACIENTE PIDE SU ALTA
VOLUNTARIA PESE A EXPLICARLE RIESGO DE PRESENTAR HEMORRAGIAS.

HACE 2 DIAS (11/12): PACIENTE PERSISTIA CON LA SINTOMATOLOGIA DE CEFALEA A PREDOMINIO

OCCIPITAL TIPO OPRESIVO DE MODERADA INTENSIDAD, TENDENCIA AL SUEÑO Y NAUSEAS
AGREGANDOSE VOMITOS ALIMENTARIOS, SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL MOTIVO POR EL CUAL
ACUDE A EMERG EL DIA DE AYER (12/12). FUE EVALUADA POR HEMATOLOGIA QUIEN INDICA QUE
SE TRATA DE UN PROBABLE PTI, E INDICA PULSOS CON DEXAMETASONA 40 MG EV C/ 24 HORAS
X 4 DIAS.

13/12 (HOY): PACIENTE ES HOSPITALIZADA EN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, CON

DIAGNOSTICO DE TROMBOCITOPENIA SEVERA: D/C PTI Y ANEMIA MODERADA NORMOCITICA
NORMOCROMICA.

⬥ APETITO: CONSERVADO
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⬥ SUEÑO: CONSERVADO
⬥ SED: CONSERVADO
⬥ DIURESIS: CONSERVADO
⬥ DEPOSICIONES: DISMINUIDO

• EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
✔ PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg
✔ FRECUENCIA CARDIACA: 71 x min
✔ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18x min
✔ TEMPERATURA: 36.5°C
✔ SATURACIÓN: 96-97% FIO2 0.21
● APRECIACIÓN GENERAL: REG, REN, REH, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE A FIO2 AMBIENTE
● TCSC: AUMENTADO, NO EDEMAS.
● SOMA: EXTREMEDIDADES CON FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, COLABORADORA
● PIEL Y ANEXOS: NORMOTERMICA, LLENADO CAPILAR <2´´, SE OBSERVAN PETEQUIAS A
PREDOMINIO DE MMII, ICTERICIA LEVE +/+++
● LINFATICOS: NO SE PALPAN ADENOPATIAS
● CABEZA: NORMOCEFALO.
● BOCA Y FARINGE: MUCOSAS ORALES SECAS +/+++
● CUELLO: CENTRAL, NO MASAS
● TÓRAX
✔ PULMONES:
⬥ INSPECCIÓN: SIMETRICO.
⬥ PALPACIÓN: FREMITO CONSERVADO.
⬥ PERCUSIÓN: CONSERVADO.
⬥ AUSCULTACIÓN: MPMV EN ACP. NO TIRAJES.
• CORAZÓN:
✔ INSPECCION: CHOQUE DE PUNTA NO VISIBLE
✔ PALPACION: NO SE PALPA CHOQUE DE PUNTA
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✔ PERCUSION: MATIDEZ CARDIACA CONSERVADA

✔ ASCULTACION: RCRR. NO SOPLOS.
● ABDOMEN
✔ INSPECCIÓN: GLOBULOSO, BLANDO/DEPRESIBLE
✔ AUSCULTACIÓN: RHA (+)
✔ PERCUSIÓN: MATIDEZ EN CSD Y CSI, RESTO TIMPANISMO CONSERVADO
✔ PALPACIÓN: LEVE DOLOR A LA PALPACION DE 4 CUADRANTES, SE PALPA HIGADO 2 CM POR
DEBAJO DE REBORDE COSTAL DERECHO Y SE PALPA BAZO 3 CM POR DEBAJO DE REBORDE
COSTAL IZQUIERDO, NO SIGNOS PERITONEALES.
● GENITOURINARIO Y TACTO RECTAL: PPL BILATERAL (-), PRU BILATERAL (-), TR: NO EVALUADO
● SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO: SIN LESIONES
● SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, NO SIGNOS DE FOCALIZACION, ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
15/15
✔ FUNCIÓN MOTORA: CONSERVADA
✔ FUNCIÓN SENSITIVA: CONSERVADA.
✔ NERVIOS CRANEALES: CONSERVADO.
✔ FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: CONSERVADA
PROBLEMAS DE SALUD
1. TROMBOCITOPENIA SEVERA: D/C PTI
2. ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA
3. HEPATOESPLENOMEGALIA
4. ASMA POR HCL
INT. PONCE