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Adaptaciones maternas al embarazo: cambios

musculoesqueléticos y dolor.
AUTOR: Bonnie L Bermas, MD
EDITOR DE SECCIÓN: Charles J. Lockwood, MD, MHCM
EDITOR ADJUNTO: Alana Chakrabarti, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: octubre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 22 de junio de 2022.

INTRODUCCIÓN

El embarazo es una época de muchos cambios anatómicos y fisiológicos. La gestante debe

nutrir y albergar al feto, pero también adaptarse a un nuevo hábito corporal y a las
alteraciones del medio hormonal. No sorprende que estos cambios impacten el sistema
musculoesquelético, que puede desarrollar una variedad de problemas, como artralgias
generalizadas, dolor de espalda, separación de los huesos pélvicos, osteoporosis transitoria
y tendinitis.

Aquí se revisará el dolor relacionado con el sistema musculoesquelético en pacientes

embarazadas. Los trastornos neurológicos, las miopatías y las enfermedades inflamatorias
de los músculos se analizan por separado. (Ver "Trastornos neurológicos que complican el
embarazo" .)

CAMBIOS NORMALES DEL EMBARAZO

Durante el embarazo, las pacientes aumentan de 25 a 35 libras, en promedio, tienen un

cambio en su punto de gravedad y sufren múltiples cambios hormonales y alteraciones
biomecánicas que sobrecargan el esqueleto axial y la pelvis.

El aumento de peso y los cambios hormonales propios del embarazo contribuyen a las
siguientes alteraciones musculoesqueléticas:
 ● La fuerza en algunas articulaciones aumenta hasta el doble [ 1 ].

● La lordosis exagerada de la zona lumbar, la flexión hacia adelante del cuello y el

movimiento hacia abajo de los hombros suelen ocurrir para compensar el
agrandamiento del útero y el cambio en el centro de gravedad. El estiramiento, la
debilidad y la separación de los músculos abdominales impiden aún más la postura
neutral y ejercen aún más tensión sobre los músculos paraespinales.

● La laxitud de las articulaciones de los ligamentos longitudinales anterior y posterior de

la columna lumbar crea más inestabilidad en la columna lumbar y puede predisponer a
la tensión muscular. También puede producirse laxitud articular en la rodilla; Estos
cambios pueden ser duraderos [ 2 ].

● Hay un ensanchamiento y una mayor movilidad de las articulaciones sacroilíacas y la

sínfisis púbica en preparación para el paso del feto a través del canal del parto.

● Se produce alargamiento vaginal, ensanchamiento del hiato genital y relajación vaginal

posterior [ 3 ].

● Se produce un aumento significativo en la inclinación anterior de la pelvis, con un

mayor uso de los músculos extensores de la cadera, abductores y flexores plantares del
tobillo [ 4 ]. La postura se amplía para mantener el movimiento del tronco [ 5 ]. Esto
puede provocar cambios en la marcha [ 6 ].

● La retención de líquidos puede provocar la compresión de determinadas estructuras

vulnerables como el nervio mediano.

● La laxitud de los ligamentos puede afectar la estabilidad de todas las articulaciones que
soportan peso, desde la pelvis hasta el pie.

Muchos de estos cambios parecen estar mediados por la hormona relaxina, producida por el
cuerpo lúteo, la decidua y la placenta. La concentración alcanza su punto máximo durante el
primer trimestre, cuando se cree que la relaxina está involucrada en la implantación y el
crecimiento de la placenta. Más adelante en el embarazo, la relaxina contribuye a la
relajación del miometrio, la separación de la sínfisis del pubis y el ablandamiento del cuello
uterino [ 7 ]. Sin embargo, la laxitud en las articulaciones de las extremidades parece
deberse a otros factores. Esto quedó ilustrado en un estudio sobre la laxitud de las
articulaciones durante el embarazo en el que 19 de 35 pacientes (54 por ciento) demostraron
un aumento ≥10 por ciento en la laxitud de la muñeca del primer al tercer trimestre, pero el
aumento no se correlacionó con los niveles de relaxina [8 ] . . Además, el dolor articular
subjetivo se asoció con niveles elevados de estradiol y progesterona, pero no con
concentraciones elevadas de relaxina.
DOLOR LUMBAR Y ENFERMEDAD DE DISCO

Definición, epidemiología y etiología : el dolor lumbar generalmente se define como

dolor musculoesquelético entre la duodécima costilla y el pliegue glúteo que no es atribuible a
causas obstétricas (p. ej., parto prematuro), ginecológicas (p. ej., quiste ovárico), urológicas
(p. ej., cálculos renales) o trastornos gastrointestinales (p. ej., intestino irritable) [ 9 ]. Es un
problema común entre las pacientes embarazadas, y en algunos estudios más del 60 por
ciento de las pacientes embarazadas informaron dolor [ 10-13 ]. Los factores de riesgo
incluyen dolor de espalda preexistente, dolor de espalda en un embarazo anterior,
multiparidad y alto índice de masa corporal [ 14 ].

En la mayoría de los casos, el dolor de espalda se debe a factores mecánicos resultantes de

una postura alterada, debilidad muscular, laxitud articular y/o irritación de las articulaciones
facetarias vertebrales. La retención de líquidos dentro del tejido conectivo también puede
contribuir [ 15 ]. La espondilolistesis degenerativa (es decir, el deslizamiento hacia adelante
del cuerpo de una vértebra lumbar sobre las vértebras de abajo) se agrava con el embarazo.
El nivel de L4 a L5 es particularmente vulnerable en pacientes que han estado embarazadas [
16 ]. Es de destacar que la anestesia neuroaxial para el trabajo de parto y/o el nacimiento no
causa dolor de espalda a largo plazo. (Ver "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y la
anestesia para obstetricia", sección sobre 'Dolor de espalda' ).

La hernia de disco rara vez es la causa de dolor de espalda durante el embarazo [ 17 ].

Aproximadamente el 10 por ciento de las pacientes no embarazadas en edad fértil sin dolor
de espalda tienen una hernia de disco lumbar asintomática visible en la resonancia
magnética de la columna lumbosacra, y el 40 por ciento tienen protuberancias de disco [18 ]
. La incidencia de estas anomalías parece ser la misma en pacientes nulíparas no
embarazadas, multíparas no embarazadas y embarazadas [ 19 ].

Evaluación

Hallazgos de alarma : como el dolor lumbar es común, a menudo empeora a medida que
avanza el embarazo y generalmente desaparece después del parto, puede resultar difícil
diferenciar el dolor relacionado con el embarazo de otras patologías. En general, remitimos a
los pacientes con los siguientes síntomas o signos para una evaluación adicional,
generalmente con su médico de atención primaria, cirujano ortopédico o neurólogo:

● Dolor intenso que interfiere con la función, particularmente dolor de espalda

persistente no posicional durante la noche.

● Aumento del dolor al toser, estornudar y Valsalva.

 • Si bien la incontinencia de esfuerzo es común durante el embarazo, la incontinencia
vesical repentina o la incontinencia o retención intestinal deben justificar una mayor
investigación con imágenes y derivación a un neurólogo, cirujano ortopédico o
neurocirujano.

● Déficits neurológicos en el examen: debilidad, déficit sensorial, reflejos anormales. Es

de destacar que los pacientes con déficits significativos son enviados para evaluación
inmediata ya sea en un departamento de emergencia o por un médico adecuado (p. ej.,
neurocirujano).

● Los pacientes con alto riesgo de infección (p. ej., anestesia epidural reciente) o en
tratamiento inmunosupresor y los pacientes con riesgo de fractura por compresión (p.
ej., traumatismo o uso crónico de glucocorticoides) también deben ser remitidos para
una evaluación de emergencia.

● Síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, pérdida de peso.

Las causas graves del dolor lumbar y la evaluación de riesgos de los pacientes con dolor
lumbar se presentan en detalle por separado. (Ver "Evaluación del dolor lumbar en adultos",
sección sobre "Etiologías graves" y "Evaluación del dolor lumbar en adultos", sección sobre
"Evaluación de riesgos del dolor lumbar agudo" .)

Historia y examen físico : el dolor de espalda puede ocurrir en cualquier momento

durante la gestación, pero es más frecuente en la segunda mitad del embarazo. El paciente
suele describir un dolor que se agrava con la actividad y se alivia con el reposo. Ocurre en la
parte inferior de la espalda, pero puede irradiarse hacia la parte posterior de los muslos o,
con menos frecuencia, sobre la parte inferior del abdomen y la parte anterior de los muslos [
20 ]. El dolor suele empeorar por la noche, especialmente al girar, y puede interferir con el
sueño.

Comenzamos el examen físico palpando la parte inferior de la columna, los músculos

paraespinales, las muescas ciáticas y los nervios ciáticos para evaluar si hay sensibilidad,
espasmos musculares o dolor irradiado. La irritación de la raíz nerviosa puede estar asociada
con sensibilidad en los siguientes músculos ( figura 1 ) [ 21 ]:

● La irritación S1 afecta los músculos de la pantorrilla.

● La irritación de L5 afecta al músculo extensor del dedo gordo (que afecta la prueba de
caminar de puntillas) y a los músculos tibiales anteriores.
● La irritación de L4 afecta al cuádriceps y al tibial anterior (lo que afecta la marcha del
talón con la dorsiflexión del pie).

El dolor lumbar generalmente se caracteriza por dolor lumbar por encima del sacro, que
empeora con la flexión hacia adelante de la cintura asociada al embarazo y la disminución
del rango de movimiento de la columna lumbar. Por el contrario, el dolor sacroilíaco
empeora con la rotación de la cadera. Con el paciente en decúbito supino, la compresión de
las crestas ilíacas puede reproducir el dolor relacionado con la disfunción de la articulación
sacroilíaca. (Consulte 'Dolor de la cintura pélvica' a continuación).

En comparación, el dolor discogénico suele empeorar con la flexión de la espalda, como

cuando se tocan los dedos de los pies estando de pie. El dolor discogénico crónico empeora
con la flexión, pero en una hernia aguda, el paciente rara vez puede ponerse de pie, ya que
la hernia sobresale hacia atrás y se comprime por extensión. En el dolor facetario, el dolor
empeora cuando la columna se extiende y se localiza al nivel de la faceta irritada.

El examen físico también debe evaluar la presencia de debilidad muscular significativa,

deterioro sensorial o cambios profundos en los reflejos tendinosos que sugieran
radiculopatía. Se puede encontrar por separado una descripción detallada del examen físico
en pacientes con dolor de espalda. (Ver “Evaluación del dolor lumbar en adultos”, sección de
“Examen físico” .)

Estudios de diagnóstico : en la mayoría de los casos, no se puede establecer la causa

fisiológica definitiva de los síntomas del dolor de espalda. Las pruebas de laboratorio no son
útiles y los estudios de imagen generalmente no están indicados, excepto en casos con
hallazgos neurológicos significativos. La resonancia magnética (MRI) generalmente se realiza
si se contempla una intervención invasiva, como la inyección epidural de esteroides o la
cirugía, y en casos complicados. Las indicaciones de la resonancia magnética de la columna
lumbosacra en pacientes embarazadas con dolor lumbar son las mismas que en pacientes
no embarazadas. (Ver "Evaluación del dolor lumbar en adultos", sección sobre "Imágenes" .)

Gestión

Dolor : el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos sugiere las siguientes

intervenciones para aliviar el dolor de espalda durante el embarazo [ 22 ]:

● Use zapatos de tacón bajo (pero no planos) con buen soporte para el arco.
● Obtenga ayuda al levantar objetos pesados.
● Coloque una tabla entre el colchón y el somier si su cama es demasiado blanda.
● Agáchese, doble las rodillas y mantenga la espalda recta al levantar.
● Siéntese en sillas con buen respaldo o use una almohada pequeña para brindar apoyo.
● Duerma de lado con almohadas entre las rodillas como apoyo.
● Aplique calor, frío o masajee el área dolorida.

Además, si es necesario permanecer de pie o sentado durante un periodo prolongado,

hacer descansos y colocar un pie sobre un taburete bajo alivia la presión en la zona
lumbar. (Ver "Tratamiento del dolor lumbar agudo" .)
 Se han intentado intervenciones adicionales; un enfoque multimodal parece más útil [
23 ].

● Descanso : los períodos de descanso con flexión de la cadera pueden revertir la

lordosis y disminuir temporalmente el dolor. El paciente debe acostarse en decúbito
lateral, con las rodillas y las caderas flexionadas. Se puede usar una almohada para
soportar el peso del útero o colocarla entre las rodillas para reducir la carga mecánica
en la espalda [ 24 ].

● Ejercicio : la evidencia disponible sugiere que el ejercicio es útil para reducir el dolor
lumbar asociado con el embarazo. Un metanálisis de 34 ensayos que incluyeron a más
de 5100 pacientes embarazadas con dolor de espalda y pélvico informó que el ejercicio
puede reducir el dolor lumbar relacionado con el embarazo y mejorar la discapacidad
funcional [25 ] . Un metanálisis diferente de 11 ensayos (n = 2347) informó que el
ejercicio reducía el riesgo de dolor lumbar, pero no el dolor pélvico, y disminuía la
probabilidad de baja por enfermedad debido al dolor lumbopélvico [26 ] . Por último,
un metanálisis de cuatro ensayos (n = 566) encontró que el ejercicio, los cinturones de
soporte y la acupuntura pueden ser útiles [ 27 ]. El propósito de los ejercicios de
espalda es fortalecer los músculos del tronco para estabilizar la columna. Los ejercicios
de flexión de espalda fortalecen los músculos abdominales y también reducen la
lordosis lumbar, mientras que los ejercicios de extensión fortalecen los músculos
paraespinales. Por lo general, se prescribe caminar para aliviar parte de la tensión de
los isquiotibiales y disminuir los síntomas discogénicos crónicos. (Consulte "Educación
del paciente: dolor lumbar en adultos (más allá de lo básico)" .)

● Remisión a fisioterapia : si el paciente no ha respondido a las medidas conservadoras,

como calor, frío, masajes, descanso y ejercicio en el hogar, es apropiado remitirlo a
fisioterapia [ 28 ].

● Terapias complementarias : una revisión sistemática de ocho ensayos sobre medicina

complementaria y alternativa para el dolor lumbar y/o dolor pélvico durante el
embarazo informó puntuaciones reducidas de dolor analógico visual para pacientes
tratados con acupuntura según tres ensayos [29 ] . Sin embargo, las variaciones en la
duración del tratamiento, la edad gestacional en el momento del tratamiento y los
grupos de control limitan la capacidad de sacar conclusiones definitivas o hacer
recomendaciones prácticas. En la misma revisión sistemática, las modalidades de
osteopatía y quiropráctica no se asociaron con la reducción del dolor, pero los datos se
basaron en un ensayo para cada grupo de tratamiento. Otros ensayos han informado
que la acupuntura parece ser más beneficiosa que la fisioterapia, pero ambas pueden
ser efectivas [ 30 - 33 ]. Además, los programas de ejercicios acuáticos han mostrado
algunos beneficios [ 34,35 ]. (Consulte "Descripción general de los usos clínicos de la
 acupuntura", sección sobre "Dolor lumbar" y "Manipulación de la columna en el
tratamiento del dolor musculoesquelético", sección sobre "Dolor lumbar" y
"Tratamiento del dolor lumbar agudo", sección sobre 'Acupuntura' .)

● Medicación : si está indicado un tratamiento breve con un analgésico, el paracetamol

tiene el mejor perfil de seguridad durante el embarazo. Un informe de la Academia
Nacional de Medicina no encontró beneficios del uso prolongado de opioides [ 36 ].
(Consulte 'Tratamiento del dolor' a continuación).

Hernia de disco : en pacientes con enfermedad de disco sintomática, las indicaciones para
la cirugía de disco durante el embarazo son dolor incapacitante, déficits neurológicos
progresivos y disfunción de la vejiga o los intestinos [ 37 ]. Para las pacientes que requieren
cirugía de disco durante el embarazo, muchas pueden recibir anestesia epidural o espinal. La
consulta prenatal con el cirujano y el anestesiólogo puede ser útil para disipar las
preocupaciones de la paciente. El parto por cesárea se requiere sólo para las indicaciones
obstétricas habituales, pero el parto vaginal instrumental puede ser útil para evitar el
aumento de las presiones intratecales asociadas con la maniobra de Valsalva. Los métodos
de anestesia para pacientes sometidos a cirugía de columna se presentan en detalle por
separado. (Consulte "Anestesia para cirugía electiva de columna en adultos", sección sobre
"Anestesia neuroaxial" .)

Pronóstico : en el 80 al 95 por ciento de los casos, el dolor de espalda se resuelve después

del parto [ 38-40 ]. Dos o tres años después del parto, aproximadamente el 20 por ciento de
las pacientes continúan experimentando dolor de espalda [ 40,41 ]. En un estudio que siguió
a 303 pacientes con dolor de espalda durante el embarazo, la prevalencia del dolor de
espalda seis años después del parto fue del 16 por ciento, comparable a la prevalencia previa
al embarazo del 18 por ciento en el mismo grupo [38 ] .

Un índice de masa corporal (IMC) elevado parece ser una variable separada que afecta el
dolor de espalda después del embarazo. Un estudio de la Cohorte Nacional Danesa de
Nacimientos que incluyó a casi 80.000 participantes informó que el IMC elevado, tanto antes
del embarazo como después del parto, aumentaba el riesgo de desarrollo posterior de
afecciones musculoesqueléticas degenerativas como la osteoartritis y el dolor lumbar [14 ] .
Los pacientes con un IMC ≥25 kg/m 2 tenían casi un 30 por ciento de riesgo de desarrollar
afecciones musculoesqueléticas después del embarazo en comparación con los pacientes
con un IMC de 18,5 a <25 kg/m 2 .

La detección de depresión puede ser útil en pacientes con dolor persistente [ 42 ]. (Ver
"Evaluación del dolor crónico no oncológico en adultos", sección sobre "Comorbilidad
psiquiátrica" .)
Dolor lumbar posparto : la coccidinia posparto (dolor en el cóccix, a veces llamado
coccigodinia o dolor en el coxis) puede ser causada por la presión sobre el cóccix durante el
parto. El dolor y la sensibilidad suelen volverse prominentes el día después del parto y están
bien localizados en el cóccix. Los pacientes se quejan de dolor en el coxis al sentarse,
especialmente al inclinarse hacia atrás, y dolor al levantarse y al estar de pie durante mucho
tiempo. La defecación y las relaciones sexuales también pueden ser dolorosas. La evaluación
y el tratamiento de la coccidinia se presentan en otra parte. (Ver "Coccydynia (coccygodynia)"
.)

Escoliosis : el embarazo no parece afectar la progresión de la curva, ni la escoliosis parece

afectar el resultado del embarazo cuando la escoliosis ha sido tratada o es leve. (Consulte
"Escoliosis idiopática en adolescentes: tratamiento y pronóstico", sección sobre "Resultados"
.)

En casos raros de embarazo en pacientes con curvatura severa, se han informado

insuficiencia respiratoria y un aumento de la hipertensión pulmonar durante el segundo y
tercer trimestre, particularmente cuando hay un trastorno muscular coexistente (p. ej.,
distrofia muscular, atrofia muscular espinal) [ 43-45 ]. La mayoría de los pacientes con
escoliosis pueden recibir anestesia neuroaxial con éxito durante el trabajo de parto [ 46 ].
(Ver "Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumental)"
.)

DOLOR DE LA CINTURA PÉLVICA

Definición, epidemiología y etiología : las afecciones dolorosas de las articulaciones

pélvicas relacionadas con el embarazo incluyen dolor y/o separación de la sínfisis púbica,
dolor en las articulaciones sacroilíacas unilateral o bilateral y síndrome de la cintura pélvica
(dolor en las tres articulaciones pélvicas) (tabla 1 ) [ 47,48 ]. Las pacientes embarazadas
con dolor de cintura pélvica (PGP) parecen tener calificaciones de discapacidad más altas en
comparación con las pacientes con dolor lumbar o sin dolor de cintura pélvica durante el
embarazo [ 49 ]. En un estudio prospectivo danés, se encontró que 293 pacientes
embarazadas (20 por ciento) tenían dolor en las articulaciones pélvicas, que podría
clasificarse en uno de cuatro tipos: síndrome de cintura pélvica (6,0 por ciento), sinfisiólisis
(2,3 por ciento), síndrome sacroilíaco unilateral. (5,5 por ciento) y síndrome sacroilíaco de
doble cara (6,3 por ciento) [ 47 ].

● El dolor de la sínfisis púbica periparto es común, mientras que la separación del pubis
(diástasis púbica, sinfisiolisis, osteítis del pubis) es poco común y ocurre en menos del 1
por ciento de los embarazos. Los supuestos factores de riesgo incluyen macrosomía
fetal, parto precipitado o segunda etapa rápida del parto, contracciones uterinas
 intensas, patología pélvica previa o traumatismo en el anillo pélvico, multiparidad y
parto con fórceps [50 ] .

● El dolor en la articulación pélvica posterior relacionado con la(s) articulación(es)

sacroilíaca(s) es común y a menudo se incluye en la clasificación amplia de dolor
lumbar. Los factores de riesgo incluyen aumento de la paridad, dolor lumbar previo,
estrés emocional, obesidad, edad materna joven, bajo nivel educativo, menarquia
temprana, trabajo físicamente exigente y parto por cesárea previo [51-54 ] .

● El dolor de la cintura pélvica puede ocurrir con dolor lumbar o como una entidad
separada. Se ha informado dolor localizado en la cintura pélvica durante y después del
embarazo en entre el 6 y el 65 por ciento de las pacientes embarazadas y varía según la
definición del estudio [ 12,47 ]. Los factores de riesgo incluyen el aumento de la
gestación, el aumento de la paridad, la obesidad y la depresión [ 12,51 ].

El aumento de la movilidad y/o la asimetría de las articulaciones pélvicas hacen que el área
pélvica sea vulnerable al dolor durante el embarazo y/o el posparto. Como se señaló, la
sínfisis del pubis se ensancha entre las semanas 10 y 12 de gestación en respuesta a
concentraciones elevadas de relaxina. Este ensanchamiento permite una mayor movilidad de
la sínfisis púbica, lo que puede resultar doloroso. La tensión mecánica también puede influir
[ 55 ]. En estudios observacionales, las imágenes por resonancia magnética (MRI) de
pacientes posparto con alto riesgo de lesión púbica (p. ej., parto de segunda etapa > 150
minutos, laceraciones de tercer o cuarto grado, parto asistido por instrumentos, peso del
recién nacido > 4000 g) comúnmente mostró edema de médula ósea, fracturas del hueso
púbico, desgarros del elevador del ano y ensanchamiento anormal o distensión capsular de
la sínfisis púbica [ 56,57 ].

Presentación : los pacientes pueden presentar dolor en una o varias de las articulaciones
pélvicas ( tabla 1 ).

El dolor en la articulación pélvica posterior, también conocido como dolor en la articulación

sacroilíaca, se presenta como un dolor punzante que se produce entre la cresta ilíaca
posterior y el pliegue glúteo, especialmente en la vecindad de la articulación sacroilíaca, y
puede ser uni o bilateral [9 ] . El dolor puede irradiarse a la parte posterior del muslo y puede
ocurrir con o por separado del dolor en la sínfisis. El dolor puede empeorar al soportar peso,
pero estar sentado durante mucho tiempo también puede ser doloroso. Puede haber
sensibilidad en el suelo pélvico [ 58 ], pero la función del suelo pélvico no parece verse
afectada [ 59 ]. El diagnóstico se realiza después de excluir las causas lumbares del dolor.

El dolor y/o separación de la sínfisis púbica generalmente se presenta con dolor

suprapúbico, sensibilidad, hinchazón y edema con dolor que se irradia a las piernas, caderas
o espalda [ 50 ]. El dolor a menudo se potencia al soportar peso, especialmente al caminar y
subir escaleras. Darse vuelta en la cama, levantar objetos o levantarse de una silla también
puede causar dolor. En algunos pacientes, el dolor puede verse exacerbado por el aumento
de la presión abdominal, como al toser o estornudar. Algunos pacientes informan que se
despiertan durante la noche debido al dolor [ 60 ].

Los pacientes con síndrome de cintura pélvica (es decir, dolor en las tres regiones de las
articulaciones pélvicas) experimentan dolor entre la cresta ilíaca posterior y el pliegue de los
glúteos en el área de las articulaciones sacroilíacas. El dolor puede irradiarse a la parte
posterior del muslo.

Evaluación y diagnóstico : los objetivos de la evaluación son confirmar la ubicación y

excluir otras causas de dolor. La ubicación del dolor, si se confirma mediante un examen
físico, generalmente da el diagnóstico ( tabla 1 ). Es de destacar que los pacientes con
dolor intratable, fiebre y síntomas neurológicos (incluida la incapacidad para caminar) junto
con los hallazgos a continuación deben solicitar una evaluación de emergencia con
imágenes radiográficas (algoritmo 1 ).

El dolor en la articulación pélvica posterior se evalúa mediante la prueba de provocación del

dolor posterior [ 61 ]. Con el paciente en decúbito supino y la cadera flexionada 90 grados, el
examinador ejerce presión sobre la rodilla y a lo largo del fémur hasta la cadera, mientras
estabiliza la pelvis con una mano en la espina ilíaca anterior opuesta. Una prueba positiva
provoca dolor en la nalga ipsilateral. Se ha descubierto que esta prueba es negativa en
pacientes con hernias de disco lumbar [ 62 ]. Además, la palpación de las articulaciones
sacroilíacas, específicamente el ligamento dorsal largo (hoyuelos de Venus), puede
demostrar nódulos o dolor a la palpación. En la prueba de Patrick (Fabere), la cadera se
flexiona, se abduce y se rota externamente, y la pierna afectada se extiende de modo que el
tobillo quede sobre la rodilla opuesta. Hay un rango de movimiento normal en las caderas y
la columna. La elevación activa de la pierna estirada, una prueba de función mediante la cual
el paciente levanta la pierna, le resulta difícil, pero con la compresión encuentra mayor
facilidad para realizar la tarea, se ha asociado con dolor en la cintura pélvica [63,64 ] . Estas y
otras pruebas relacionadas se analizan por separado ( tabla 2 ). (Ver "Abordaje del adulto
con dolor de cadera no especificado" .)

El dolor de la sínfisis púbica puede provocarse mediante presión bilateral sobre los
trocánteres o mediante flexión de la cadera con las piernas en extensión. En raras ocasiones,
se puede detectar un surco palpable a nivel de la sínfisis mediante un examen interno o
externo. Es de destacar que en una paciente no embarazada, el espacio normal en la sínfisis
es de 4 a 5 mm; con el embarazo, la brecha aumenta al menos de 2 a 3 mm [ 65 ]. El
diagnóstico de diástasis se basa en la persistencia de los síntomas y una separación de más
de 10 a 13 mm en las imágenes ( imagen 1 ); sin embargo, no siempre se requieren
imágenes radiográficas ya que el diagnóstico se puede hacer clínicamente sobre la base de
los síntomas y la respuesta al tratamiento. Las imágenes son útiles para confirmar el
diagnóstico y determinar el curso del tratamiento ( algoritmo 1 ). Es de destacar que la
cantidad de separación sinfisaria no necesariamente se correlaciona con la gravedad de los
síntomas o el grado de discapacidad. Un estudio que realizó radiografías de la pelvis y la
parte inferior de la columna, resonancia magnética, tira reactiva de orina y análisis de sangre
(velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, hemograma completo, creatinina,
factor reumatoide, anticuerpos antinucleares) en pacientes con artritis pélvica transitoria o
persistente. El dolor y los controles no encontraron que ninguna de estas pruebas fuera útil
para el diagnóstico [ 66 ].

Manejo : el manejo del PGP generalmente incluye tratamiento de apoyo para el dolor,
fisioterapia para ejercicios de estabilización y soportes o aparatos ortopédicos, si
corresponde ( tabla 1 ). Las opciones de tratamiento adicionales incluyen inyecciones y
acupuntura, pero su eficacia es menos clara.

● Analgesia : las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen la aplicación de

calor o frío y terapia manual, como masajes o manipulación espinal [ 67,68 ]. (Consulte
"Tratamiento del dolor lumbar agudo", sección sobre "Terapias no farmacológicas" y
"Dolor lumbar subagudo y crónico: tratamiento farmacológico y no farmacológico" .)

Si se elige el tratamiento farmacológico, el paracetamol puede ser utilizado tanto por

pacientes embarazadas como en posparto, aunque un metanálisis informó que tuvo el
mismo efecto que el placebo en pacientes no embarazadas [ 69 ]. Se pueden utilizar
medicamentos antiinflamatorios no esteroides entre las semanas 12 y 30 de gestación
y durante el posparto. Evitamos los medicamentos opioides durante el embarazo.
(Consulte "Atención prenatal: educación del paciente, promoción de la salud y
seguridad de los medicamentos de uso común", sección sobre "Medicamentos para el
dolor y la fiebre" y "Tratamiento del dolor lumbar agudo", sección sobre
"Farmacoterapia" .)

● Fisioterapia : trabajar con un fisioterapeuta puede reducir el dolor y mejorar la

estabilización de las articulaciones. Los ejercicios de estabilización están dirigidos a los
músculos que sostienen la cintura pélvica (p. ej., aductores y abductores de la cadera,
glúteo mayor, músculos abdominales transversales) y son supervisados ​por un
fisioterapeuta [70 ] . Si bien generalmente es útil, los pacientes con dolor intenso en la
cintura pélvica que no mejoran con fisioterapia enfocada son evaluados más a fondo
para detectar una posible fractura por estrés del sacro. (Consulte "Terapia basada en
ejercicios para el dolor lumbar" y "Síndrome de dolor pélvico miofascial en mujeres:
fisioterapia del suelo pélvico para su tratamiento" .

● Soportes o aparatos ortopédicos : un aparato ortopédico o faja proporciona

compresión y estabilidad a las articulaciones sacroilíacas y mejora el desembolso de las
 fuerzas de carga en la pelvis, la espalda, las caderas y las piernas. Los aparatos
ortopédicos se pueden utilizar para brindar apoyo, reducir el dolor (incluido el dolor
posterior) y tratar la separación de la sínfisis púbica [ 71 ]. El uso de un cinturón pélvico
disminuye significativamente la movilidad de las articulaciones sacroilíacas y es más
eficaz cuando el cinturón se coloca justo caudal a las espinas ilíacas anterosuperiores.
La disminución de la movilidad se correlaciona con una mejora en la prueba activa de
elevación de la pierna estirada [ 72 ]. Al menos un estudio de caso ha informado sobre
el uso de un aparato ortopédico pélvico elástico para resolver la separación grave de la
sínfisis púbica (41 mm) [ 73 ]. Cuando se utilizan aparatos ortopédicos, el dispositivo
debe colocarse sobre los trocánteres mayores ( imagen 1 ).

● Inyecciones : los pacientes en los que ha fracasado la terapia conservadora, como

analgésicos, fisioterapia y soportes, y que tienen dolor continuo, pueden beneficiarse
de las inyecciones locales de corticosteroides de liberación lenta. Es necesario excluir
lesiones anatómicas importantes y problemas neurológicos que requieran una
intervención más agresiva antes de realizar las inyecciones. (Ver 'Evaluación y
diagnóstico' más arriba).

Al menos un ensayo ha informado una reducción del dolor después de la inyección de

corticosteroides de liberación lenta en la inserción del ligamento sacroespinoso en la
columna isquiática [ 74 ]. (Ver "Dolor lumbar subagudo y crónico: tratamiento
intervencionista no quirúrgico" .)

● Acupuntura : el dolor de las articulaciones pélvicas relacionado con el embarazo se ha

tratado con acupuntura, con resultados inconsistentes [ 75-77 ]. Un ensayo asignó al
azar a 386 pacientes embarazadas con dolor de cintura pélvica al tratamiento estándar
o al tratamiento estándar más ejercicios de estabilización o acupuntura [ 77 ]. La
adición de acupuntura al tratamiento estándar dio como resultado puntuaciones de
dolor significativamente más bajas a las seis semanas; Los ejercicios de estabilización [
78,79 ] también mejoraron la eficacia de la terapia estándar. Sin embargo, otro ensayo
aleatorio que comparó la terapia estandarizada sola con el tratamiento estandarizado
más ejercicios estabilizadores o el tratamiento estandarizado más acupuntura no
encontró diferencias en la recuperación entre los tres grupos de tratamiento [ 75 ]. Si
bien los datos son contradictorios, en algunos pacientes la acupuntura puede
proporcionar cierto alivio, aunque sea solo un placebo. Como tanto los datos de
respaldo como la cobertura del seguro son variables, remitimos a los pacientes a
acupuntura según la solicitud del paciente.

Para los pacientes con separación de la sínfisis púbica, el tratamiento estándar es

conservador y consiste en reposo relativo en posición de decúbito lateral, soporte pélvico
con un aparato ortopédico o faja, deambulación con un andador o muletas y un protocolo de
ejercicio gradual [80 ] . No está claro si la terapia combinada acelera la recuperación. Al
menos un grupo recomienda el tratamiento quirúrgico para el subconjunto de pacientes con
lesiones combinadas del anillo pélvico anteroposterior [ 81 ]. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroides son útiles para controlar el dolor posparto. Se ha realizado
reducción abierta y fijación interna en pacientes con separación ≥4 cm y en aquellos con
dolor persistente, pero esto rara vez es necesario [ 82,83 ]. Las opciones de tratamiento se
analizan en detalle por separado. (Consulte "Osteítis púbica", sección sobre "Manejo" .)

Pronóstico : la pelvis generalmente vuelve a la normalidad entre 4 y 12 semanas después

del parto. El dolor se resuelve en la mayoría de los pacientes en aproximadamente un mes y
aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes se recuperan por completo dentro de los
seis meses posteriores al parto [ 47,53,75 ]. Sin embargo, la recuperación de la separación de
la sínfisis pélvica o del síndrome de la cintura pélvica puede prolongarse (más de dos años) [
84 ]. Al menos un estudio informó que entre el 2 y el 3 por ciento de las pacientes tienen
dolor crónico de la cintura pélvica un año después del parto [ 85 ]. En un grupo de nueve
pacientes con dolor púbico atípico después del parto, un gran espacio interpúbico (mayor de
21 mm) medido ecográficamente se asoció con una recuperación tardía; dos de las nueve
pacientes todavía estaban discapacitadas 36 semanas después del parto [ 19 ]. La diástasis
grave (>25 mm) puede requerir cirugía. Los síntomas pueden reaparecer en embarazos
posteriores y pueden empeorar, pero esto no excluye el parto vaginal [ 50,86 ]. El parto por
cesárea no parece proteger ni minimizar el dolor de la cintura pélvica y se asocia con tasas
más altas de dolor persistente posparto [ 54 ]. La lactancia materna no parece perpetuar el
dolor de la cintura pélvica posparto.

DOLOR DE PARED ABDOMINAL

La evaluación de pacientes embarazadas y posparto con dolor abdominal se presenta por

separado. (Ver "Abordaje del dolor abdominal/pélvico agudo en pacientes embarazadas y
posparto" .)

DOLOR DE LA PARED DEL PECHO

Los cambios en la pared torácica que ocurren durante el embarazo incluyen aumentos en el
ángulo subcostal, los diámetros anteroposterior y transversal de la pared torácica y la
circunferencia de la pared torácica. Estos cambios compensan la elevación del diafragma
durante el embarazo y preservan la capacidad pulmonar total, y no están asociados con
dolor [ 87-91 ]. Como anécdota, las pacientes embarazadas a término, especialmente
aquellas que tienen un torso corto o un útero muy grande, pueden quejarse de malestar
(dolor, sensibilidad) en el área de las costillas inferiores, a menudo en la derecha. Se supone
que esto se debe a la presión del útero en esta área y puede aliviarse usando ropa holgada y
cambios de posición para brindar más espacio.

Existen pocas causas de dolor torácico musculoesquelético específicas del embarazo.

Aunque son raras, las fracturas de las costillas pueden ocurrir con la osteoporosis asociada al
embarazo. Como en otras situaciones clínicas, las molestias en la pared torácica en el
contexto de síntomas cardíacos asociados (p. ej., naturaleza de esfuerzo y dificultad para
respirar) justifican una evaluación inmediata.

● (Consulte "Epidemiología y etiología de la osteoporosis premenopáusica", sección

sobre "Osteoporosis asociada al embarazo y la lactancia" .

● (Ver "Evaluación ambulatoria del adulto con dolor en el pecho" .)

DOLOR DE CADERA

El dolor de cadera puede representar una respuesta normal al aumento de las demandas
musculoesqueléticas del embarazo, ser el resultado de una patología temporal como la
osteoporosis transitoria o reflejar una patología grave como la osteonecrosis o una fractura.
Además, las causas preexistentes de dolor de cadera, como la bursitis trocantérea, pueden
empeorar durante el embarazo. El síntoma de presentación es generalmente dolor de
cadera inespecífico. La evaluación incluye un examen físico y, en el caso de pacientes
embarazadas con síntomas graves o pérdida de función, radiografías. (Ver "Abordaje del
adulto con dolor de cadera no especificado" .)

Osteoporosis transitoria de la cadera : la osteoporosis transitoria de la cadera es un

hallazgo poco común y generalmente se presenta con dolor con actividad y limitación del
movimiento de la cadera. El diagnóstico se puede realizar mediante radiografías simples,
que muestran osteopenia generalizada [ 92 ], o imágenes por resonancia magnética (MRI),
que muestran una señal difusa con un patrón de edema de médula ósea con una mayor
intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T2 y una disminución. intensidad en
imágenes ponderadas en T1 [ 93 ]. La resonancia magnética es útil para distinguir entre
osteoporosis transitoria y osteonecrosis.

El tratamiento es generalmente conservador con prevención de la carga de peso (uso de

muletas) para evitar la fractura femoral. También ha habido informes de casos de
tratamiento de pacientes con bifosfonatos [ 94 ]; sin embargo, los datos en humanos sobre
la seguridad de los bifosfonatos durante el embarazo son anecdóticos y escasos. Las
opciones seguras de analgesia antes del parto son más limitadas que después del parto.
(Consulte 'Tratamiento del dolor' a continuación y "Evaluación y tratamiento de la
osteoporosis premenopáusica", sección sobre 'Terapia antirresortiva con bifosfonatos' ).
A diferencia de la osteonecrosis, la osteoporosis idiopática transitoria se resuelve entre seis y
ocho meses después del parto con tratamiento conservador; las fracturas u otras secuelas
graves son raras [ 93 ].

Osteonecrosis de la cabeza femoral : la osteonecrosis de la cabeza femoral durante el

embarazo es rara. La etiología no está clara, pero puede ser secundaria al aumento de peso,
la producción endógena de glucocorticoides por la glándula suprarrenal [ 95 ] o un estado de
hipercoagulabilidad [ 93 ]. Los pacientes suelen presentar dolor de cadera que se irradia a la
ingle o a la parte lateral del muslo, especialmente al soportar peso, pero no necesariamente
relacionado con la actividad [ 93 ]. La limitación del movimiento es un evento tardío. En una
serie, 13 de 13 pacientes tenían afectación de la cadera izquierda y 4 tenían afectación
bilateral [ 93 ]. Los hallazgos físicos son dolor extremo al soportar peso y rango de
movimiento. (Ver "Abordaje del adulto con dolor de cadera no especificado" .)

El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen. La radiografía simple puede

permanecer normal durante meses después de que comienzan los síntomas de
osteonecrosis; los primeros hallazgos son cambios leves de densidad, seguidos de esclerosis
y quistes a medida que avanza la enfermedad. El signo patognomónico de la media luna
(radiolucidez subcondral) es evidencia de colapso subcondral. Las etapas posteriores revelan
pérdida de esfericidad o colapso de la cabeza femoral. En última instancia, son visibles el
estrechamiento del espacio articular y los cambios degenerativos en el acetábulo. La
resonancia magnética es el método de imagen más sensible para hacer este diagnóstico.

La osteonecrosis puede ser una enfermedad progresiva que conduce al colapso de la

superficie articular y a una enfermedad articular degenerativa. La carga restringida de peso
generalmente ha sido ineficaz para detener la progresión de la enfermedad, lo que justifica
una terapia agresiva. Las opciones de tratamiento incluyen osteotomía, descompresión
central e injertos [ 93 ]. (Ver "Tratamiento de la osteonecrosis no traumática de la cadera
(necrosis avascular de la cabeza femoral) en adultos" .

Otros : una variedad de otras afecciones ortopédicas pueden causar dolor de cadera en
pacientes embarazadas y en posparto. Algunos, como el desgarro del labrum acetabular,
pueden estar relacionados con la posición materna durante el parto [ 96 ]. (Consulte
"Abordaje del adulto con dolor de cadera no especificado" y "Evaluación por imágenes de la
cadera dolorosa en adultos", sección sobre "Exámenes por imágenes para entornos clínicos
específicos" .)

La osteomalacia en pacientes embarazadas puede presentarse con dolor

musculoesquelético persistente e inespecífico e incapacidad para soportar peso. (Ver
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la osteomalacia en adultos", sección
sobre 'Embarazo' .)
DOLOR DE PIERNAS Y PIES

● Dolor en el muslo : la meralgia parestésica es una neuropatía sensorial que ocurre

cuando el nervio cutáneo femoral lateral se comprime cuando penetra el tensor de la
fascia lata en el ligamento inguinal. Los síntomas incluyen disestesias en la parte
superior y media de la parte lateral del muslo y probablemente sean causadas por la
expansión de la pared abdominal y el aumento de la lordosis lumbar. Los síntomas
ocurren al final del embarazo, generalmente se resuelven dentro de los tres meses
posteriores al parto y rara vez requieren tratamiento. (Ver "Meralgia parestésica
(atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral)" .)

● Dolor de rodilla : el dolor de rodilla no es infrecuente en pacientes embarazadas. Los

cambios posturales y el aumento de la laxitud de los ligamentos son factores
contribuyentes. En un estudio prospectivo que incluyó a 50 mujeres evaluadas durante
el primer trimestre y nuevamente entre cuatro y cinco meses después del parto, se
observó una disminución en la laxitud articular y la distensibilidad en el plano coronal y
en dirección posterior y un aumento en la distensibilidad en la dirección anterior [ 2 ] .
Otro estudio también mostró laxitud ligamentosa en la rodilla que se produjo durante
la segunda mitad del embarazo y que no se exacerba con programas de ejercicio con
carga de peso mínima a moderada [97 ] . Se produce una mejora significativa a los
cuatro meses después del parto. (Ver "Abordaje del adulto con dolor de rodilla no
especificado" .)

El trastorno femororrotuliano suele manifestarse como dolor detrás o alrededor de la

rótula, especialmente al subir y bajar escaleras o al estar sentado durante mucho
tiempo. Los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y la abducción de la cadera
pueden ayudar a que la rótula se desplace correctamente, y las mangas de la rótula
también pueden ser útiles [ 98 ]. El diagnóstico y el tratamiento del dolor patelofemoral
se analizan con más detalle por separado. (Ver "Dolor patelofemoral" .)

● Calambres en las piernas : los calambres en las piernas son comunes y generalmente
ocurren durante la segunda mitad del embarazo. Los calambres se deben a
contracciones musculares dolorosas y generalmente se experimentan en las
pantorrillas por la noche. Se cree que son secundarios a una acumulación de ácidos
láctico y pirúvico que conduce a la contracción involuntaria de los músculos afectados,
pero se desconoce la etiología exacta [ 99 ].

Se han descrito varios tratamientos para los calambres en las piernas, incluidos
fármacos, electrolitos y vitaminas.
 • En un metanálisis de intervenciones para los calambres en las piernas durante el
embarazo que incluyó ocho ensayos aleatorios y 576 pacientes, el único ensayo (42
pacientes) que comparó la vitamina B con ningún tratamiento sugirió una posible
reducción en la frecuencia e intensidad de los calambres en las piernas (cociente de
riesgo 0,29, IC del 95%: 0,11 a 0,73) [ 100.101 ]; la preparación utilizada fue tiamina
(vitamina B1; 100 mg) más piridoxina (vitamina B6; 40 mg) una vez al día durante
dos semanas [ 100,101 ]. Aunque se trató de un estudio pequeño y los hallazgos no
se han confirmado en ensayos más amplios, el autor considera que un ensayo de B1
más B6 es razonable para pacientes con síntomas graves.

• Otros ensayos incluidos en el metanálisis que compararon el tratamiento con

magnesio, calcio, vitamina D y/o vitamina C por vía oral con placebo o ningún
tratamiento mostraron poca o ninguna evidencia de beneficio [ 100 ].

Los ejercicios de estiramiento pueden ser una medida preventiva eficaz. Estos se
pueden realizar en posición de carga de peso; se mantienen durante 20 segundos y se
repiten tres veces seguidas, cuatro veces al día durante una semana y luego dos veces
al día ( imagen 2 ).

Si se produce un calambre, estirar la pantorrilla (levantar los dedos del pie) tan pronto
como comienza el calambre muscular, puede ser útil caminar o mover las piernas
seguido de una elevación de las mismas. Otros remedios no farmacológicos incluyen:

• Una ducha caliente o un baño de bañera caliente.

• masaje con hielo
• Ejercicio regular para acondicionamiento, fortalecimiento y estiramiento de
pantorrillas.
• Mayor hidratación
• Uso de calzado de plantilla larga y otro calzado adecuado (consulte "Programa de
protección de las articulaciones del miembro inferior" )

● Dolor en el pie : las pacientes embarazadas parecen tener significativamente más

dolor en el pie que las pacientes nulíparas no embarazadas. En un estudio, el dolor de
pie tendió a desaparecer por sí solo; en la mayoría de los pacientes, se resolvió en
menos de cuatro meses [ 102 ]. Las posibles causas del dolor en el pie incluyen
aumento de peso, laxitud de los ligamentos periféricos y cambios en la postura y los
puntos de presión del pedal [ 102,103 ]. Estos cambios pueden provocar una
sobrepronación [ 104 ]. El edema periférico también contribuye a las molestias en los
pies durante el embarazo. El tratamiento del dolor de pie es de apoyo: calzado que le
quede bien, reposo y elevación, masajes, ejercicios de estiramiento, baños de pies.
DOLOR DE MANO Y MUÑECA

El síndrome del túnel carpiano (STC), que consiste en dolor y/o parestesias, es una causa
común de dolor en manos y muñecas durante el embarazo. La tendinopatía de Quervain
ocurre en el período posparto y se precipita por el levantamiento repetitivo de un bebé,
especialmente durante la lactancia, o de un niño pequeño.

● STC : el sello distintivo del STC clásico es dolor o parestesia (entumecimiento y

hormigueo) en una distribución que incluye el territorio del nervio mediano, con
afectación de los primeros tres dedos y la mitad radial del cuarto dedo (figura 2 ).
Los síntomas del STC suelen empeorar por la noche y los pacientes suelen despertarse
durante la noche con un entumecimiento difuso de las manos que puede tardar varios
minutos en resolverse. Un estudio informó una prevalencia del 34 por ciento durante el
embarazo [ 105 ]. El STC es más común en el segundo y tercer trimestre del embarazo.
En otra parte se presenta una discusión completa sobre el STC en el embarazo y su
manejo general.

• (Consulte "Trastornos neurológicos que complican el embarazo", sección sobre

"Síndrome del túnel carpiano" .)
• (Ver "Síndrome del túnel carpiano: fisiopatología y factores de riesgo" .)
• (Ver "Síndrome del túnel carpiano: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
• (Ver "Síndrome del túnel carpiano: tratamiento y pronóstico" .)
• (Ver "Cirugía para el síndrome del túnel carpiano" .)

● Tendinopatía de Quervain : la tendinopatía de Quervain afecta los tendones abductor

largo del pulgar y extensor corto del pulgar en el primer compartimento extensor en la
apófisis estiloides del radio ( figura 3 ). Los pacientes describen dolor en el lado
radial de la muñeca que se exacerba con el movimiento del pulgar y la muñeca.
Algunos pacientes también pueden notar algo de hinchazón y sensibilidad en el lado
radial de la muñeca. También es común la dificultad para sostener o agarrar objetos
con el lado afectado. El dolor puede irradiarse al pulgar o al antebrazo. El dolor
generalmente ocurre en el período posparto al levantar al bebé.

El tratamiento es similar al de pacientes no embarazadas, pero se deben evitar los

fármacos antiinflamatorios no esteroides durante el embarazo después de
aproximadamente 30 semanas de gestación. (Consulte "Tendinopatía de De Quervain"
y "Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas durante el
embarazo y la lactancia" .)

ARTRITIS
Los cambios en las hormonas circulantes relacionados con el embarazo pueden contribuir a
alteraciones en el sistema inmunológico que pueden afectar la actividad de las
enfermedades autoinmunes asociadas con la artritis. Las pacientes con artritis reumatoide
tienen especial riesgo de sufrir un brote en el período posparto. La presentación y el
tratamiento de las enfermedades reumáticas durante el embarazo se analizan en detalle en
temas adicionales:

● (Ver "Artritis reumatoide y embarazo" .)

● (Ver "Embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico" .)
● (Ver "Manejo de la psoriasis durante el embarazo" .)
● (Consulte "Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas
durante el embarazo y la lactancia" .)

Otras causas menos comunes de artritis posparto incluyen la artritis séptica causada por
micoplasma (consulte " Infecciones por Mycoplasma hominis y ureaplasma ", sección sobre
"Artritis y osteomielitis" ) y artropatía asociada a la vacuna contra la rubéola.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor musculoesquelético durante el embarazo suele ser multimodal y

puede incluir farmacoterapia, fisioterapia, terapias complementarias como acupuntura y
acupresión y ejercicio. Si se necesitan medicamentos para aliviar el dolor durante el
embarazo, el paracetamol es el medicamento preferido. Los medicamentos antiinflamatorios
no esteroides se pueden usar entre las semanas 12 y 30 del embarazo. Se deben evitar los
opioides durante el embarazo. (Consulte "Atención prenatal: educación del paciente,
promoción de la salud y seguridad de los medicamentos de uso común", sección sobre
"Medicamentos para el dolor y la fiebre" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y
"Más allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo
básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para
el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.
Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad
de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: calambres nocturnos en las piernas
(conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Descripción general

• Los cambios relacionados con el embarazo en el peso corporal, la forma y las

hormonas se asocian con consecuencias musculoesqueléticas, que incluyen
lordosis, laxitud articular, ensanchamiento y aumento de la movilidad de las
articulaciones sacroilíacas y la sínfisis púbica, y aumento de la inclinación anterior de
la pelvis. (Consulte 'Cambios normales en el embarazo' más arriba).

• El tratamiento del dolor musculoesquelético durante el embarazo suele ser

multimodal y puede incluir farmacoterapia, fisioterapia, terapias complementarias
como acupuntura y acupresión y ejercicio. Si se necesitan medicamentos para aliviar
el dolor durante el embarazo, el paracetamol es el agente preferido. (Consulte
'Tratamiento del dolor' más arriba).

● Lumbalgia

• El dolor lumbar es una queja común durante el embarazo. Suele ser causada por
factores mecánicos más que por una hernia de disco. (Consulte 'Definición,
epidemiología y etiología' más arriba).

• Para la mayoría de los pacientes con dolor lumbar durante el embarazo, utilizamos
intervenciones no farmacológicas (p. ej., ejercicio, fisioterapia). Si se necesita
medicación, el paracetamol parece ser una opción inicial segura y eficaz. (Ver 'Dolor'
más arriba).

• La cirugía se reserva para situaciones en las que hay compromiso de los nervios de
la médula espinal. (Consulte 'Hernia de disco' más arriba).

● Dolor de cintura pélvica

• Las afecciones dolorosas de las articulaciones pélvicas relacionadas con el embarazo

incluyen dolor y/o separación de la sínfisis púbica, dolor en las articulaciones
sacroilíacas unilateral o bilateral y síndrome de la cintura pélvica (dolor en las tres
 articulaciones pélvicas (tabla 1) ) . (Consulte 'Definición, epidemiología y etiología'
más arriba).

• El diagnóstico de diástasis de la sínfisis púbica se basa en la persistencia de los

síntomas y una separación de más de 10 a 13 mm en las imágenes ( imagen 1 ).
Si bien no se requieren imágenes radiográficas, es útil confirmar el diagnóstico y
determinar el curso del tratamiento ( algoritmo 1 ). (Ver 'Evaluación y diagnóstico'
más arriba).

• Para el dolor relacionado con la sínfisis púbica, el tratamiento inicial suele ser con
intervenciones conservadoras (descanso en decúbito lateral, soporte pélvico con un
aparato ortopédico o faja, deambulación con un andador y un protocolo de ejercicio
gradual (algoritmo 1) ) . (Ver 'Administración' más arriba).

● Dolor de cadera : el dolor de cadera puede estar relacionado con la osteonecrosis, que
es una enfermedad crónica progresiva que potencialmente requiere una terapia
agresiva, o con la osteoporosis idiopática transitoria, que generalmente se resuelve en
8 a 12 meses y debe tratarse de manera conservadora. (Consulte 'Dolor de cadera' más
arriba).

● Dolor en las piernas : los calambres en las piernas son comunes en pacientes
embarazadas y generalmente se tratan con intervenciones no farmacológicas, como
estiramientos de pantorrillas. (Consulte 'Dolor de piernas y pies' más arriba).

● Dolor en manos y muñecas : el síndrome del túnel carpiano es una causa común de
dolor en manos y muñecas durante el embarazo ( figura 2 ), mientras que la
tenosinovitis de De Quervain a menudo se desarrolla después del parto cuando
levantar al bebé causa irritación ( figura 3 ). (Consulte 'Dolor en manos y muñecas'
más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 427 Versión 50.0
GRÁFICOS

Mapa de dermatomas

Este gráfico representa los dermatomas, o bandas de inervación sensorial de la

piel, de los nervios craneales y espinales.

Gráfico 106237 Versión 1.0

Dolor de cintura pélvica en el embarazo: tipos, síntomas y tratamiento

Región
Factores de riesgo Síntomas Gestión
involucrada

Dolor en la sínfisis Macrosomía fetal Dolor y Analgésicos

púbica Trabajo precipitado sensibilidad Terapia física
Pinzas suprapúbica. Soportes
El dolor se irradia a Inyecciones
las piernas, las
Acupuntura
caderas o la
Considere la
espalda.
resonancia
El dolor empeora
magnética
al soportar peso.
después de 6
semanas

Dolor en la Paridad Dolor punzante en Analgésicos

articulación sacroilíaca Dolor lumbar la articulación Terapia física
previo sacroilíaca Soportes
Obesidad (unilateral o
Inyecciones
bilateral)
Acupuntura
Puede irradiarse a
Considere la
la parte posterior
resonancia
del muslo
magnética
El dolor empeora
después de 6
al soportar peso.
semanas

Dolor de cintura gestación creciente Afectación de las Analgésicos

pélvica Obesidad articulaciones Terapia física
sacroilíacas y la Soportes
sínfisis del pubis.
Inyecciones
Dolor entre la
Acupuntura
cresta ilíaca
Considere la
posterior y el
resonancia
pliegue glúteo.
magnética
después de 6
semanas

MRI: resonancia magnética.

Cortesía de Bonnie Bermas, MD.

Gráfico 121287 Versión 1.0

Evaluación y tratamiento de la sospecha de
separación de la sínfisis púbica.

MRI: resonancia magnética.

* El tratamiento conservador generalmente consiste en analgésicos

orales según sea necesario, así como la evaluación por parte de un
fisioterapeuta para un plan de tratamiento y un posible cinturón de
soporte pélvico.

¶ Si los síntomas persisten después de 6 meses de tratamiento, el

paciente puede beneficiarse de una evaluación del servicio del dolor.

Adaptado de: Herren C, Sobottke R, Dadgar A, et al. Separación de la sínfisis púbica

periparto: estrategias actuales en diagnóstico y terapia y presentación de dos casos.
Lesión 2015; 46:1047.

Gráfico 116032 Versión 2.0

Pruebas de provocación del dolor pélvico.

1. Prueba de provocación pélvica del dolor posterior (prueba P4): el paciente se encuentra en
decúbito supino y la cadera está flexionada a 90 grados. Se aplica presión hacia abajo sobre la
rodilla a lo largo del eje del fémur. Una prueba positiva provocará dolor en la región de los
glúteos. La sensibilidad y especificidad informadas son aproximadamente del 80% para cada
una.

2. Prueba de Patrick FABER (prueba de Flexión, Abducción y Rotación Externa): El paciente

se encuentra en decúbito supino con las caderas flexionadas; la pierna se rota externamente y
se abduce con el talón ipsilateral apoyado sobre la rodilla opuesta. Esta prueba es positiva si
provoca dolor en las articulaciones ipsilaterales de la pelvis. La sensibilidad y especificidad
informadas por Albert et al fueron de 0,40 a 0,70 y 0,99, respectivamente.

3. Palpación del ligamento sacroilíaco dorsal largo: si el dolor dura >5 segundos después de
que el examinador retira la mano, se registra como dolor; si el dolor dura <5 segundos, se
registra como sensibilidad. La sensibilidad y especificidad informadas son 0,35 y 0,98,
respectivamente.

4. Prueba de elevación activa de la pierna estirada: con la paciente en decúbito supino, se le

pide que levante una pierna a la vez aproximadamente 20 cm de la mesa, con la rodilla
estirada. El grado de dificultad para realizar esta prueba es un indicador de la gravedad de la
afección. La sensibilidad y especificidad son 0,87 y 0,94, respectivamente.

5. Dolor a la palpación de la sínfisis púbica: después de que el examinador retira la mano que
palpa, el dolor que dura más de 5 segundos se considera positivo. La sensibilidad y
especificidad informadas son de 0,60 a 0,81 y 0,99, respectivamente.

6. Prueba de Trendelenburg modificada: el paciente se para sobre una pierna y flexiona la

cadera y la rodilla a 90 grados. El dolor experimentado en la sínfisis se considera positivo.

7. Prueba de Menell: con el paciente en decúbito supino, se mueve una pierna en abducción de
30 grados y flexión de 10 grados en la articulación de la cadera y se empuja y se saca de la
pelvis, lo que produce un movimiento sagital. La sensibilidad y especificidad son de 0,54 a 0,70
y 1,00.

Reproducido con autorización de: Bhardwaj A, Nagandla K. Síntomas musculoesqueléticos y complicaciones ortopédicas
en el embarazo: fisiopatología, enfoques diagnósticos y tratamiento moderno. Postgrado Med J 2014; 90:450-60.
Copyright © 2014 BMJ Publishing Group Ltd.

Gráfico 114703 Versión 1.0

Radiografía de separación de la sínfisis púbica.

Radiografía convencional de pelvis que demuestra un

ensanchamiento de la sínfisis de 14,5 mm, compatible con
separación de la sínfisis púbica.

Reproducido de: Herren C, Sobottke R, Dadgar A, et al. Separación de la sínfisis

púbica periparto: estrategias actuales en diagnóstico y terapia y presentación de
dos casos. Lesión 2015; 46:1074. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc.
Todos los derechos reservados.

Gráfico 114699 Versión 1.0

Imagen de aparato ortopédico de soporte para la sínfisis
del pubis y la pelvis.

Ejemplo de cinturón ortopédico para sínfisis/pélvica.

Reproducido de: Herren C, Sobottke R, Dadgar A, et al. Separación de la sínfisis púbica

periparto: estrategias actuales en diagnóstico y terapia y presentación de dos casos. Lesión
2015; 46:1074. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.

Gráfico 114701 Versión 1.0

Estiramiento de pierna posterior, pared

Párese frente a la pared, con los pies juntos, a unas 24 pulgadas de

la pared. Con los talones firmemente apoyados en el suelo y el
cuerpo alineado con las caderas y las rodillas, inclínese hacia la
pared, estirando los tejidos posteriores de la pierna. Mantenga esta
posición durante 10 a 30 segundos. Repita cinco veces por sesión, al
menos dos sesiones diarias.

Reproducido con autorización de: Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Dolor
reumático de tejidos blandos: reconocimiento, tratamiento, prevención, 3.ª ed.,
Williams & Wilkins, Baltimore 1996.

Gráfico 70744 Versión 2.0

Territorio sensorial del nervio mediano.

Modificado de: Preston DC, Shapiro BE. Neuropatía mediana. En: Electromiografía y trastornos
neuromusculares: Correlaciones clínico-electrofisiológicas. Butterworth-Heinemann, Boston 1998.

Gráfico 70720 Versión 4.0

Anatomía de la cara radial de la muñeca.

Gráfico 56302 Versión 2.0

Divulgaciones del colaborador
Bonnie L Bermas, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para
revelar. Charles J Lockwood, MD, MHCM No hay relaciones financieras relevantes con empresas no
elegibles para revelar. Alana Chakrabarti, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas
no elegibles para revelar.

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