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República Bolivariana de Venezuela

Universidad Yacambú
Carrera- Programa de Psicología
Barquisimeto- Edo Lara

INTERVENCIÓN CLINICA
CASO 2

Interventor: Rodríguez de Millán Joel Anastacia


HPS-172-00009V
Sección: ED01D0V
Tutor Académico: Psi. María Lourdes Linares de Santiago

Cabudare, junio, 2020


ESTUDIO CASO 2

HISTORIA CLINICA DE ADULTO

N.º DE HISTORIA: 00001


FECHA: 24-06-2020
PSICOLOGO: Joel Rodríguez de Millán
I. Identificación del paciente:
- Nombres y apellidos: Christian Pérez
- Edad: 19 años
- Género: Masculino
- Fecha y lugar de nacimiento: 14 de junio de 2001
- Estado Civil: soltero
- Grado de Instrucción: Bachiller
- Filiación Religiosa: No se determina
- Dirección: Conjunto Residencial “Las Villas”, Villa 560, Complejo Turística el Morro,
Lechería estado Anzoátegui.
- Datos suministrados por: El mismo
- Referido por: Su Padre
II. Aspecto general y atuendo: No se determina
III. MOTIVO DE CONSULTA: Acude a consulta tal como se ha explicado, derivado por sus
padres por el último incidente en el que tuvo que levantarse de la mesa, vomitar y no pudo
volverse a incorporar.
IV.PROBLEMÁTICA EXPUESTA:
La familia completa, padres, abuelos, primos, hermano y otros se encontraban en una
comida familiar. De repente y sin saber por qué, el paciente salió corriendo. Su madre fue
detrás de él y lo encontró vomitando en el baño. Les explicó a sus padres que a veces

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cuando come delante de otras personas le pasa esto, le da mucha angustia y ganas de
vomitar y tiene que salir corriendo.
V. HISTORIAL RELACIONADO CON EL PROBLEMA(S) PRESENTE(S):
Hace años, siendo un niño sufrió una crisis de ansiedad por separación. Sus padres
estaban de viaje y se había quedado con sus abuelos y su hermano. Le dio una crisis de
ansiedad, con gritos, llanto, pataletas. Sus padres tuvieron que venir y abandonar su viaje.
VI. ANTECEDENTES PERSONALES: Unos meses antes de acudir a consulta, en
concreto cuatro, le ocurrió lo siguiente: Se encontraba vacacionando en el pueblo de sus
padres, después de cenar, salió con los amigos, le invitaron a un helado y después de
comerlo tuvo que salir corriendo, fue a vomitar. Escapó de la situación para que nadie lo
viera en aquel estado porque no le gusta nada llamar la atención. A raíz de eso pasó una
semana en la que se encontró bastante mal, luego remitió. Parece que ahora ha vuelto.
VII. HISTORIA FAMILIAR: Vive en una familia de clase alta. Son dos hermanos, él es el
menor. Dice tener una buena relación con su familia. Él mismo cuando les contó lo que le
sucedía parece que se encontró mucho mejor, le bajó el nivel de ansiedad. Por lo que
comenta la madre es sobreprotectora, está excesivamente pendiente de él, de todo lo
relacionado con sus estudios, y vida personal. El padre lo acompaña a los partidos, ambos
son aficionados y les gusta acudir juntos. Según nos dice, es el rato que tienen para estar
solos.
-Historia marital: N/A
-Hijos: N/A
VIII. HISTORIAL PSIQUIÁTRICO Y/O TERAPÉUTICO: Estuvo en tratamiento psicológico
durante tres años. Dice que le fue muy bien. Remitieron todos los síntomas. Según
comenta desde entonces controla mucho mejor sus emociones, no se irrita con facilidad y
es más amable.
IX. HISTORIAL ACADÉMICO Y PROFESIONAL: Estudiante universitario del 2do trimestre
de Ing. Informática, su media de calificación es el sobresaliente.
X. HISTORIAL MÉDICO O SANITARIO: No refiere hábitos tabáquicos ni alcohólicos.
XI. HISTORIAL EVOLUTIVO-SOCIAL: Tiene muy buena relación con los compañeros y
entrenador. En cuanto a sus relaciones interpersonales, le gusta el cine y salir con los

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amigos. Según refiere tiene buenos amigos a los que quiere. Se define como una persona
tímida y poco amigo de los cambios.
XII. SITUACIÓN ACTUAL: Durante las últimas semanas no quiere salir a cenar con amigos
por el mismo motivo, dice que cuando está en presencia de otros, no puede comer, le da
angustia y tiene que vomitar. En casa come menos, la presencia de sus padres y
hermanos no le incomoda, pero de todos modos llevan tres semanas comiendo menos, ha
dejado de hacer ejercicio, algo que le apasiona.
XIII. SINTOMATOLOGÍA: Presenta apatía, desgano, ganas de vomitar y angustia en
presencia de otros mientras come; y se le acelera la respiración. Presenta inquietud y
temor a que estos patrones vayan en aumento y que lo pongan en evidencia. Estos
patrones se presentan sobre todo en las primeras horas del día, impidiéndole almorzar.
Adicionalmente, cree que no tendrá fuerza y capacidad mental si sigue sin comer, para
poder cumplir con sus compromisos académicos y tener una vida social sana. Además,
tiene miedo o angustia al subir a los autobuses, dice que se marea y tiene que bajar, a
veces también le ocurre en el carro con sus padres. Por último, manifiesta que al
agobiarse y ponerse nervioso cree que no va a poder estudiar, que se va a trastornar y se
volverá loco.
XIV. VERBATUM: “No podré con los exámenes finales”, “no podré jugar en el equipo”, “no
estaré a la altura”, “perderé tonicidad y fuerza”.

1.Estructure un modelo de Anamnesis bajo el Modelo de La Entrevista


Conductual.

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Antes de iniciar la entrevista, se explica la necesidad y utilidad de la
misma.

 El psicólogo necesita obtener la mayor y más precisa información


relevante sobre el problema, por ello, se le van a realizar preguntas
concretas sobre diversos aspectos relacionados con el problema.
 Se resalta la necesidad de colaboración.
 Hacer explícito el compromiso de veracidad que se solicita al
entrevistado
 Asegurar la confidencialidad de la información que se suministre.

Una vez hechas estas observaciones sobre lo que se espera del cliente y
sobre el cometido del entrevistador, se comienza a establecer el "rol de
entrevistador y del entrevistado".

ANAMNESIS (ENTEVISTA CONDUCTUAL)

1) ¿Has recibido tratamiento previamente a esta visita?


2) ¿De ser afirmativa la pregunta 1, piensas que te funciono la terapia?
3) ¿Cuándo fue la primera vez que experimentaste la aversión de
comer frente a otras personas?
4) ¿Recuerdas que edad tenías?
5) ¿Dónde estabas cuando te ocurrió la primera vez?
6) ¿Con quien o quienes estabas?
7) ¿Algún evento previo a las comidas te da ansiedad?
8) En un rango de tiempo, ¿Puedes definir cuantas veces se presentan
las ganas de vomitar?
a. A diario
b. Interdiario
c. Semanalmente
d. Mensualmente

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9) ¿Alguna comida en particular te provoca nauseas?
10)¿Qué acciones te provoca cuando te suceden estos episodios?
11)¿Qué pensamientos te llegan a la cabeza cuando estas frente a
otras personas que están comiendo?
12)¿Puedes definir la intensidad del malestar en una escala del 0 al
10?
13) ¿Cuánto tiempo tardas en calmarte?
14)¿En alguna oportunidad mientras comías, sucedió algo que te
perturbo?
15) De ser afirmativo la pregunta 12, explicar el evento.
16)¿Cuándo estas solo, puedes comer? ¿O es solo en compañía de
otras personas?
17)¿Además de la aversión a comer frente a otras personas, que otros
síntomas tienes?
18)¿De ser afirmativa la pregunta 17, explica que otros patrones de
conducta observas en ti?
19)¿Te has sentido abandonado en algún momento de tu vida?
20)¿Sientes que cuentas con el apoyo de tus padres?
21)¿Como es tu relación con tu padre?
22)¿Cómo es tu relación con tu madre?
23)¿Como es tu relación con tu hermano?
24)¿Tienes pareja?
25) ¿De ser afirmativa la pregunta 24, como es tu relación con el/ella?

2) Valore las funciones intelectuales y psicológicas del sujeto. Integre


resultado.

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EXAMEN MENTAL

a) PRESENTACIÓN: Educado y cortés. Buena presentación física


b) ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA: Colaborador
c) NIVEL DE CONCIENCIA: Normovigil
d) ESTADO DE ANIMO: ansioso
e) ATENCIÓN – ORIENTACIÓN – MEMORIA: Atención normo tenaz,
orientado en espacio y tiempo; memoria de largo plazo.
f) LENGUAJE: Normolalia coherente
g) PENSAMIENTO – INTELIGENCIA – JUICIO: contenido del
pensamiento sobrevalorado de desesperanza; inteligencia
sobresaliente; juicio normal.
h) AFECTIVIDAD: miedo, ansiedad, pánico
i) SENSOPERCEPCIÓN: no presenta ningún tipo de alteraciones
j) PSICOMOTRICIDAD: Normal
k) ALTERACIÓN DE LOS RITMOS VITALES: Apetito y conducta
alimentaria alterada con emesis frecuentes

INTEGRACIÓN DE RESULTADOS: Paciente masculino con edad aparente


acorde a edad cronológica, aseado, vestimenta acorde a: sexo, edad y
contexto; se presentó a consulta por insistencia de sus padres. Rapport con
la entrevistadora. Colaborador, normovigil, presenta estado de ánimo
ansioso; memoria de largo plazo conservada; inteligencia sobresaliente,
orientado en: persona y tiempo, espacio, lenguaje normolalia coherente.
Afectividad de miedo, ansiedad y pánico, psicomotricidad sin alteración;
sensopercepción sin alteraciones. Juicio de realidad presente, conciencia de
enfermedad presente. Presenta una alteración de los ritmos vitales que
involucra el apetito y a conducta alimentaria.

3. Realice la evaluación conductual: registro y análisis de la conducta.

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Para la evaluación conductual del paciente, se procede a cumplir con el
protocolo de las tres fases:

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: La conducta operante es un patrón de


trastorno de la alimentación que le provoca rechazo al ingerir alimentos
delante de otras personas y en consecuencia se manifiesta la emesis,
provocando angustia en el paciente. Formulándose en este caso, un
trastorno por evitación o restricción de la ingesta de alimentos.

TIPO DE REGISTRO:

Entrevista conductual (método indirecto):

Se delimita la conducta operante mediante la revisión de los antecedentes:

Evento 1: De pequeño sufrió crisis de ansiedad por separación de los padres,


ocasionando gritos, llanto y pataletas.

Evento 2: Mientras vacacionaba en el pueblo de sus padres, comiendo


helados con amistades, tuvo que salir corriendo para vomitar y evitar ser
observado.

Evento 3: En comida con familiares, salió corriendo al baño para vomitar.

Observación análoga conductual (método directo):

Registro topográfico:

Número de conductas:

1.Christian evita comer con otras personas.

2.Sale corriendo o se aleja durante las horas de comida.

3.Vomita.

4. Se excluye

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Intensidad: Entra en crisis de pánico, ansiedad y desata preocupación en
familiares.

Frecuencia: Cada vez que se presenta la hora de comer delante de otras


personas.

Duración: 30 a 45 min para calmarse.

ANÁLISIS:

Los consecuentes de la conducta operante son los siguientes:

Repercusión negativa en los distintos contextos de su vida, a nivel de salud,


familiar, académico, social y afectivo.

Se realiza un análisis funcional contextualizado:

1.Respuesta: Pararse de la mesa corriendo.

2.Motivación a ejecutarla: Angustia, nauseas.

3.Estimulos que la anteceden: familiares o personas en la mesa,


pensamientos que se desencadenan.

4.Consecuencias que la mantienen: alivio a la ansiedad, atención de la


familia.

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4. Seleccione y desarrolle una técnica de Evaluación Conductual acorde
al caso expuesto.

Existen diferentes técnicas conductuales para la evaluación conductual,


Para el caso de Christian, se escogió la técnica del Autoinforme.

AUTOINFORME

SITUACIÓN PENSAMIENTOS EMOCIONES CONDUCTA

FECHA: ______________

¿Dónde se encontraba cuando sucedió ¿Qué le vino a la mente en ese ¿Qué emociones sintió? ¿Cómo reacciona?
el evento? momento?
Casa____ Vergüenza______ Se paraliza______
Imágenes______
Calle____ Rabia______ Sale corriendo______
Recuerdos______
Universidad____ Miedo______ Pide ayuda______
Ideas______
En el carro_____ Angustia______ Se descontrola______
Eventos previos_____
En el autobús_____ Otro: Otro:
Otro: ____________________________ ____________________________
En un restaurant_____ ___________________________
_
Otro (Especifique)________________ ¿Si puede calificar el nivel de ¿Si puede calificar el nivel de su
intensidad, como lo evaluaría del conducta, como lo evaluaría del 0
_______________________________ ¿Qué tipos de pensamientos?
_ 0al 10? _____ al 10? _____
Me voy a marear____
¿Con quién estaba cuando sucedió el
evento? Voy a vomitar_____ Explique: Explique:
____________________________ ____________________________
Madre______ Me van a ver_____

Padre_______ Se van a burlar de mi____


____________________________ ____________________________
Ambos______ ¿Dónde está mi mama? _____
___________________________ ___________________________
Familiares_____
Otro: ______________________
Amigos_______
___________________________ ___________________________
Extraños______

Otro (Especifique)_________________

Nota: Puede seleccionar más de una opción.

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REFERENCIAS

Cava, G. (2014). Evaluación Conductual. Análisis Funciona.


Disponible:https://online.ucv.es/resolucion/evaluacion-conductual-
analisis-funcional-por-gloria-cava/ [Consulta: 2020, junio 25].

Elsevier, Gaceta Mexicana de Oncología. Nausea, vomito y ansiedad


anticipatorios, una explicación conductual. Disponible:
https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-
articulo-nausea-vomito-ansiedad-anticipatorios-una-
X1665920110504310 [Consulta: 2020, junio 25].

González, C. Universidad Central de Venezuela. (S/F). Examen Mental.


Disponible: https://psiquiatriaucv.files.wordpress.com/2013/02/2012-
examen-mental-new.pdf [Consulta: 2020, junio 25].

Mayo Clinic (2018). Trastornos de la alimentación. Disponible:


https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/eating-
disorders/symptoms-causes/syc-20353603#:~:text=La%20anorexia
%20nerviosa%2C%20la%20bulimia%20nerviosa%20y%20el
%20trastorno%20alimentario,de%20la%20ingesta%20de
%20alimentos. [Consulta: 2020, junio 25].

National institute of mental health. Transforming the understanding


and treatment of mental illnesses. Los trastornos de la alimentación:
Un problema que va más allá de la comida. Disponible:
https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/los-trastornos-
de-la-alimentacion/index.shtml [Consulta: 2020, junio 25].

Orientación Andújar, Recursos educativos accesibles y gratuitos. (2017).


Plantillas de registros editables. Disponible:

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https://www.orientacionandujar.es/2017/06/07/sencillo-registro-
conductas-vuestras-aulas-formato-editable/ [Consulta: 2020, junio 25].

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