Cirugía III - Traumatología

TEMA 18. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERONÉ. ESGUINCE Y FRACTURAS DE TOBILLO.

1. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERONÉ.

La tibia se encarga del 85% de la carga de peso de la pierna y está rodeada de musculo en sus ¾ partes. Es
subcutánea en la cara antero interna y esto la hace mas susceptible a lesiones abiertas. El peroné está mas
protegido por músculo, con excepción del tercio distal, que es la zona maleolar y la cabeza.

En la pierna hay cuatro compartimentos musculares:

 Anteroexterno.
 Posterolateral.
 Dos posteriores: profundo y superficial.

Las fracturas diafisarias de tibia y peroné son las fracturas diafisarias de huesos largos más frecuentes.
Aparecen principalmente en varones jóvenes con pico de incidencia entre los 15 y los 19 años. En las mujeres
afecta a mayores edades, producidas principalmente por la osteoporosis.

 Etiología:
o Caída y precipitación.
o Lesiones deportivas.
o Accidentes de tráfico.
o Accidentes laborales.
o Armas de fuego (menos frecuente en España).

1.1.MECANISMO LESIONAL
 Trauma directo: agente lesional de alta energía impacta directamente sobre la pierna.
o Fracturas conminutas muy desplazadas.
o Afectación grave de partes blandas.
o Accidentes de trafico y laborales.

 Trauma indirecto: agente lesional de baja energía actúa a distancia del foco de fractura.
Somete a la pierna a dos tipos de fuerzas:
o Flexión: fracturas oblicuas o transversas.
o Torsión: fracturas espiroideas. Accidentes deportivos y caídas.

1.2.CLÍNICA
 Dolor agudo, intenso y puntual.

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 Tumefacción.
 Impotencia funcional, tanto para el apoyo como para la movilidad.
 Angulación, rotación, acortamiento o las tres.
 Importante explorar lo subcutáneo (ya que suelen ser heridas abiertas), lo vascular y nervioso.
 Lesiones óseas asociadas:
o Fracturas del peroné (fractura ósea asociada más frecuente).
o Extensión metafisaria de la fractura, ya sea distal (tobillo) o proximal (rodilla).
o Rodilla flotante: lesión muy grave, cuando se asocia fractura diafisaria de tibia con fractura
ipsilateral de fémur.
 Lesiones cutáneas asociadas: suelen ser fracturas abiertas.
 Lesiones ligamentarias asociadas: rodilla o tobillo.
 Lesiones vasculares: la más frecuente asociada, la lesión de la arteria poplítea a nivel de la arcada del
sóleo.
 Síndrome compartimental.
 Hasta en 1/3 de los casos, las fracturas de tobillo aparecen en politraumatizados.

1.3.DIAGNÓSTICO
 Radiología: fundamental inmovilizar la pierna antes de mandar al
paciente a rayos para que la exploración sea cómoda y no dolorosa y
para asegurarnos de que lo que hay en la imagen es la lesión real y no
haya desplazamientos inesperados.
o Al menos dos proyecciones ortogonales, en 90º una y 30º otra (AP y
lateral). Nos permite ver angulaciones o desplazamientos en todos los
planos.
o Incluir rodilla y tobillo, las dos articulaciones vecinas, para descartar
rotaciones a nivel del fémur.
o Si se sospecha lesión vascular, usar eco- doppler o arteriografía.

Clasificación radiológica: AO. Segmento 42 (4 pierna, 2 diáfisis).

La lee entera.

Determina los segmentos del cuerpo (1= brazo, 2= antebrazo, 3= muslo, 4= pierna). Estaríamos en el
segmento 4.
Dentro de los segmentos, 1 es epífisis proximal, 2 diáfisis, 3 es epífisis distal; estaríamos, por tanto, en el
segmento 4-2.
Finalmente determina el trazo:
 A: trazo simple.
o Sufijo 1, 2, 3 según oblicuidad.
 B: fractura en cuña.
o Sufijo 1, 2, 3 según tipo de cuña.
 C: compleja.
o Sufijo 1, 2, 3 según complejidad.
 Sub-sufijos.
o 1. Peroné íntegro.
o 2. Fx peroné a distinta altura.

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o 3. Fx peroné a misma altura.

Clasificación según estado de partes blandas:

 Clasificación de Tscherne: siempre que no haya
fractura abierta. 4 grados de menos a más
afectación de partes blandas (no menciona cada
uno de los grados):
o Grado 0: partes blandas indemnes.
o Grado I: abrasión superficial.
o Grado II: abrasión profunda, contusión extensa.
o Grado III: necrosis o despegamiento cutáneo,
despegamiento, amplio daño muscular,
compartimental o lesión vascular.

Clasificación de Gustilo: siempre que hay fracturas abiertas, hay comunicación al exterior:

1.4.TRATAMIENTO
 Ortopédico: fracturas no desplazadas o desplazadas con reducción estable. Tiene dos etapas:
o Etapa aguda (3-4 semanas): yeso isquio-pédico almohadillado, de la raíz del muslo hasta el
pie. Así inmovilizamos rodilla para evitar rotaciones. Se asocia con un periodo de descarga. El
hueso así va formando un poco de callo óseo.
o Etapa funcional: bien con yeso o polaina funcional tipo P.T.B. (patelar tendón bearing), con
carga progresiva que va de la patela hacia el tobillo, descargando el foco de fractura). Se
mantiene hasta la consolidación, entre 10 y 12 semanas con apoyo radiológico.

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Fractura espiroidea con el peroné asociado a la misma altura: A 1 3. Tratada con un yeso que ha consolidado
en la imagen de la derecha del todo.

 Quirúrgico: fracturas desplazadas no reductibles o reducidas pero inestables. Se emplea cuando hay
lesiones asociadas y en politraumatizados.
o Objetivo: reducir la fractura de la forma más anatómica posible y obtener una
estabilización que nos permita la movilización precoz y la carga lo antes posible;
conseguir una osteosíntesis estable.
o Métodos:
 Placa atornillada: se usa en fracturas con extensión metafisaria o articular.
Exige un buen estado de partes blandas. Dos opciones:
- Placas a compresión.
- Placas bloqueadas.
 Clavo endomedular: método de elección. Indicado cuando no hay afectación
metafisaria o articular. Se puede usar en fracturas abiertas de tipo 1 y con
ciertas dudas en las de tipo 2, nunca en tipo 3. Mantiene el hematoma fracturario y, por
tanto, tiene mayor tasa de consolidación.
- Clavo fresado o no fresado.
- Clavo bloqueado/encerrojado o no bloqueados/no
encerrojados.
- Si lo bloqueamos: bloqueo estático o dinámico.

 Fijador externo: indicado en fracturas abiertas de grado 2 y

sobre todo en las de grado 3. También en fracturas muy
conminutas y en politraumatizados como primer método de
control de daños. También se usa en fracturas complicadas,
con síndrome compartimental o con lesión vascular.

1.5.COMPLICACIONES
 Cutáneas: lo mas frecuente. Se convierte en una fractura abierta (clasificación de Gustilo), que
constituye una emergencia.
o Infección: por exposición directa del hueso y consiguiente contaminación, lo que aumenta el
riesgo de infección.
o Pseudoartrosis: desvitalización de los extremos óseos y por tanto retraso de consolidación.
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o Daño de partes blandas: dificulta la cobertura y, según la afectación, alteración vascular que
dificulte el riego distal, pérdida de función sensitiva o motora por lesión nerviosa o incluso
amputación diferida.
Tratamiento:
Al ser una emergencia, el tratamiento debe ser inmediato, buscando cerrar la fractura. Primero, toma de
cultivos; segundo, limpieza y desbridamiento agresivo. Después, estabilización de fractura para que las
partes blandas estén en reposo y puedan cicatrizar:
 Grado I: clavo fresado.
 Grado II: clavo fresado o fijador externo.
 Grado III: casi siempre fijador externo, provisional o definitivo.

Cierre cutáneo directo o diferido en 4-7 días. Tratamiento antibiótico hasta los cultivos y ver que la herida
evoluciona bien. Se usa cefazolina y gentamicina ev.

 Vascular: la más frecuente, la de la arteria poplítea en la arcada del sóleo, por la escasa movilidad que
tiene en esta zona. Asociado o no a síndrome compartimental (10%). En este síndrome se produce un
aumento de presión en los compartimentos musculares de la pierna, por lo que disminuye flujo capilar y
se produce a medio-largo plazo una isquemia muscular y nerviosa. Clínica de las 6 “p”:
o Dolor (pain).
o Parestesia.
o Palidez.
o Parálisis.
o Ausencia de pulso.
o Tensión (preasure).

Se diagnostica medición de la presión compartimental (>30 mm Hg). Se trata con una fasciotomía de
urgencia.

 Nerviosa: la más frecuente, la lesión del nervio ciático poplíteo externo. Hay que ser prudentes y
esperar si mejorar espontáneamente. Si a los 3 meses no mejora, hay que hacer una revisión quirúrgica
del nervio.

 Amputación: de entrada, o a veces en el evolutivo. La escala más usada para valorar esta indicación es la
escala de MESS (4 parámetros):

CON >7 PUNTOS = AMPUTACIÓN DIRECTA

No aprender las puntuaciones de cada apartado.

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A nivel general, las indicaciones para amputación son:

o Isquemia del miembro > 6 horas.
o Anestesia completa plantar (lesión severa nerviosa).
o Lesión severa en el mismo pie (función que no se restablecerá).

 Infección: más intenso en fracturas abiertas.

 Pérdida ósea: puede acompañar de entrada a las fracturas abiertas o bien en el manejo secundario de
las infecciones de la tibia, si es que la hay.

o Si defecto óseo <6cm: granulación secundaria (técnica de Papineau).

o >6 cm: reconstrucción.
▪ Peroné intacto: sinóstosis tibioperonea proximal y distal al foco de fractura.

▪ Peroné afectado: injerto de peroné vascularizado o transporte óseo (osteotomía y apoyo

en un fijador externo -A, B, C- que permita el desplazamiento de ese segmento óseo
osteotomizado-D- y que se vaya uniendo al foco de fractura-E-).

 Pseudoartrosis: cuando no hay consolidación a los 9 meses del tratamiento o cuando la consolidación
no progresa en 3 meses. Mayor riesgo en fracturas abiertas, infectadas, con perdida ósea, con
separación de fragmentos y cuando el peroné esta íntegro.
o Clínica: dolor persistente en el foco.
o Confirmación: TAC > RX. Nos informa de secuestros óseos mejor que la placa.

Hay dos tipos de pseudoartrosis:

 Hipertrófica: problema mecánico. Tratamiento:
- Aumentar compresión a nivel del foco con clavo dinamizado o, si el peroné esta
íntegro, con osteotomía del peroné.
- Aumentando la estabilidad del montaje: suplementar o sustituir con otro sistema
(cambiar clavo, añadir placa…).
 Atrófica: problema biológico. Tratamiento: a lo anterior, añadir estimulación con injerto
óseo o prótesis osteogénicas.

Las pseudoartrosis también pueden ser:

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 Sépticas. Tratamiento: cirugía tumoral, limpieza exhaustiva del foco. Bolas de cemento con
antibiótico y, cuando se erradique la infección, nueva fijación y aporte de injerto.
 Asépticas: Tratamiento: limpieza exhaustiva del foco y nueva fijación.

Pseudoartrosis con clavo. Lo que se hizo fue aumentar la rigidez del montaje añadiendo una placa con
tornillos.

Pseudoartrosis con peroné no sintetizado, lo que haya incrementado el problema mecánico de la fractura. Se
quita el clavo y se sintetiza adecuadamente tanto la tibia como el peroné, además de alinear los extremos
óseos.

 Consolidación en mala posición: desplazamiento secundario por no reducir bien la fractura, por peroné
íntegro (tendencia al varo) o por osteosíntesis no adecuada. Requiere osteotomía correctora, sobre
todo cuando se produce lo siguiente:
o Angulación > 10º.
o Rotación interna a nivel del foco > 10º.
o Rotación externa > 15º.
o Acortamiento > 2 cm.

Otras complicaciones menos frecuentes:

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 Refractura: cuando se quita el material de osteosíntesis. Puede producirse hasta el 6º o 9º mes una vez
retirado el material.
 Dolor anterior de rodilla: casi exclusivamente cuando ponemos un clavo endomedular.
 Rigidez de tobillo: más frecuente cuanto más tiempo esté inmovilizado la rodilla y el tobillo, por lo
tanto, más frecuente tras tratamiento conservador.
 Distrofia simpático refleja.
 Artrosis: asociada a cambios en el eje de carga tras consolidaciones anómalas. Provoca una distribución
de cargas a través de las articulaciones anormal.

1.6 FRACTURAS AISLADAS DE PERONÉ.

Son muy poco frecuentes.
 Habitualmente por trauma directo.
 Si es mecanismo indirecto: asociadas a lesiones ligamentarias de tobillo (Maisonneuve, Dupuytren),
siendo mucho más sintomáticas.
 Si es fractura aislada: botín de yeso y carga inmediata para que haya compresión a nivel del foco.
 Si hay lesión de tobillo asociada, es esta la que condiciona el tratamiento.

2. ESGUINCES Y FRACTURAS DE TOBILLO.

2.1.LESIONES LIGAMENTARIAS: ESGUINCE DE TOBILLO.

2.1.1. RECUERDO ANATÓMICO

El tobillo es la articulación que se conforma por la mortaja tibioperonea a nivel distal y que acoge al
astrágalo, que tiene una forma más ancha en su mitad anterior que en su mitad posterior, condicionando que
la mortaja tenga que ensancharse cuando el tobillo haga flexión dorsal y que tenga que encogerse o cerrarse
cuando se produzca la flexión plantar. Este aumento de anchura viene establecido por unos movimientos que
hace el peroné respecto a su eje:
 En flexión plantar: el peroné hace una rotación interna y un desplazamiento posterior.
 En flexión dorsal: el peroné hace una rotación externa y un desplazamiento anterior.

La

extremidad de la mortaja viene dada por la membrana interósea y por los ligamentos que hay entre la tibia y
el peroné a nivel distal:
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 Ligamento tibioperoneo anterior.

 Ligamento tibioperoneo posterior.
 Ligamento transverso (prolongación del posterior).
 Ligamento interóseo, dentro de la propia sindésmosis.

Los ligamentos propios del tobillo que lo estabilizan:

 Ligamento lateral interno o deltoideo (LLI):

o Haz superficial. Tres fascículos: tibioastragalino, tibioescafoideo y tibiocalcáneo.
o Haz profundo.

 Ligamento lateral externo (LLE): 3 haces:

o Peroneoastragalino anterior (PAA)
o Peroneocalcáneo (PC).
o Peroneoastragalino posterior (PAP).

Además, hay muchos músculos que atraviesan el tobillo y

aportan estabilidad. De todos, cabe destacar los músculos peroneos, uno de los estabilizadores dinámicos
que protegen al LLE, el más afectado en los esguinces de tobillo.

Frecuencia de los esguinces de tobillo:

 LLE: 85%.
 LLI: 5%. Afectan al ligamento deltoideo.
 Esguinces altos o de las sindésmosis: 10%. El problema es que pasan desapercibidos con mucha
frecuencia.

2.1.2 ESGUINCE EXTERNOS.

 Afectan al LLE. Son los más frecuentes (85%).

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 Lesión deportiva más frecuente.

 Mecanismo: inversión forzada en flexión plantar.
 Secuencia de lesión: LPAA, sindésmosis, LPC y, en los casos más extremos, LPAP (muy raro).
 2/3 de los casos afectan solo al LPAA.

Hay varios tipos:

 Grado I: elongación sin rotura del LPAA.
 Grado II: rotura parcial del LPAA y LPC.
 Grado III: se rompen completamente el LPAA, el LPC y el LPAP (este último no lo dice).

 Clínica:
o Dolor.
o Edema.
o Equimosis.
o Impotencia funcional para movimiento y sobre todo para la carga, mayor que el grado de un
esguince.
o Prueba del cajón anterior: muestra inestabilidad por lesión del LPAA.
o Prueba de estrés en varo-valgo o inclinación astragalina: muestra lesión del LPC.

Estas dos pruebas se hacen poco; SOLO sirven cuando la rotura sobrepasa el 50% de la función del ligamento.

 Diagnóstico:
o Radiografía: nos confirma el diagnóstico, pero no debe hacerse siempre. Solo se deben hacer
siguiendo los criterios de Ottawa (imagen siguiente página):
▪ Cuando sea incapaz de apoyar el peso del cuerpo.

▪ Dolor en los últimos 6 cm o en el maléolo externo o interno: placa de tobillo.

▪ Dolor en la base del 5º metatarsiano o a nivel del navicular: placa del pie.

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Cuando se pide la placa, se debe pedir una proyección AP, LAT y proyección en mortaja (AP con
tobillo inclinado unos 20º en rotación interna y que permite ver tangencialmente la sindésmosis).
Dentro de la radiografía, las pruebas en estrés están en desuso.

De la radiografía hay que tener en cuenta:

▪ Inclinación talar (ángulo de inclinación de la carilla distal de la tibia con la carilla proximal del
astrágalo) tiene que ser paralela +- 1.5º.
▪ Ángulo talocrural (carilla distal de la tibia con una línea que pasa tangente a la zona distal de los
dos maléolos) tiene que formar entre 8-15º.
▪ Anchura de la articulación tiene que ser homogénea en toda su prolongación: La línea que une
tibia y peroné tiene que ser continua.
▪ Superposición tibioperonea en posición de mortaja > 1mm. Si es menor, significa que hay una
diástasis de la sindésmosis.

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o Si hay dudas y, sobre todo, en patología crónica, artrografía o RMN.

La tabla siguiente es importante, la lee entera. Hay que aclarar que el dolor en los esguinces de grado III
puede no existir por lesión de las terminaciones nerviosa.

 Tratamiento: conservador.
o Fase aguda (2-3 días): reposo, hielo, vendaje compresivo y elevación.
o Grado I-II: tras fase aguda, tratamiento funcional:
▪ Vendaje, yeso u ortesis protectora con apoyo progresivo de 1 a 3 semanas.

▪ Si es vendaje u ortesis: ejercicios de elasticidad y protección (fortalecer músculos peroneos) y

fisioterapia. Si es con yeso, estos ejercicios una vez este se retire.
o Grado III: tratamiento más agresivo.
▪ Inmovilización rígida con escayola 4-6 semanas. Se permite el apoyo pasada la fase aguda.

▪ Ortesis protectora y fisioterapia una vez se quite la escayola. Otras 4-6 semanas.

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▪ Vendaje de protección u ortesis protectora cuando retome la actividad deportiva si es que el

paciente la realizaba.
o Tratamiento quirúrgico cada vez mas discutido. En deportista de élite para acortar tiempos de
recuperación, pero no está muy claro que los acorte.

Ortesis protectora en bota y bota de yeso / Ortesis protectora estabilizadora lateromedial de ligamentos y
tapping.

2.1.3 ESGUINCES INTERNOS.

 Son muy poco frecuentes (5%). Afectan al LLI.

 Mecanismo: eversión y/o rotación externa forzada.
 Muy raros aislados, normalmente asociados a fracturas de peroné. En este caso pueden afectar a:
o Zona maleolar: fractura de Dupuytren.
o Zona alta o cuello: fractura de Maisonneuve.

 Tratamiento: conservador salvo si hay lesión ósea.

2.1.4 ESGUINCES ALTOS.

 Afectan a la sindésmosis.
 Representan el 10%.
 Pueden pasar desapercibidos. Esto se debe a que a menudo vienen asociados a lesiones del LLI, el cual
se diagnostica más, pasando por alto la lesión de la sindésmosis.
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 Mecanismo: rotación externa forzada.

 Clínica: dolor en la sindésmosis anterior. Aumenta con la rotación externa y cuando hacemos
compresión lateral entre la tibia y el peroné.
 Prueba de cajón y varo-valgo negativas (salvo asociación de lesiones de LLI o LLE).
 Radiografía: para ver fracturas o diástasis de la sindésmosis.
 Tratamiento: conservador si no hay diástasis, pero si hay separación de la tibia y el peroné a ese nivel
se hace reducción y estabilización con tornillo.

2.2.LESIONES ÓSEAS:
2.2.1. FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL.

El pilón tibial es la zona metáfiso-epifisaria de la tibia, al macizo articular distal de la tibia. Es, por tanto, la
zona con mayor carga axial.
Estas lesiones se producen por:
 Compresión axial: caída. Conminutas y gran daño de partes blandas, ya sea de forma aguda o por
pequeños fragmentos que protruyen a través de la piel.
 Mecanismo indirecto por torsión. Baja conminución y menos alteración de partes blandas.
 Clínica:
o Dolor.
o Deformidad.
o Impotencia funcional.
o Lesión de partes blandas (agudo o por protrusión).
o Pulsos afectados: afectación de la arteria tibial posterior a nivel del tobillo o arteria pedia.
o Síndrome compartimental.
o Lesiones óseas a otros niveles: rodilla o fémur ipsilateral, pelvis o columna.

 Diagnóstico:
o Radiografía:
▪ Tobillo: AP, LAT y mortaja.

▪ Pierna o muslo: a veces, para descartar lesiones

asociadas.
o TAC: útil en fracturas conminutas.

Clasificación radiológica AO: segmento 43 (4 pierna, 3 distal):

 Tipo A: extra-articulares.
 Tipo B: articular parcial. Una zona de la articulación aun
sigue en contacto con la diáfisis. Es una fractura parcial.
 Tipo C: articular completa. Ningún fragmento articular en
contacto con la diáfisis. Fractura completa.

 Tratamiento:
o Inicialmente en Fx cerradas siempre intento de reducción para limitar el daño de partes blandas.
▪ Reducción adecuada: inmovilización en férula.

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▪ No conseguimos reducción adecuada: tracción trascalcánea o fijador externo hasta poder hacer
tratamiento definitivo.

o En Fx abiertas, emergencia médica, limpieza abundante desde que se entra en el hospital, con
toma previa de cultivos, intento de reducción, cubrir con vendaje estéril, inmovilizar e ingresar
para antibiótico endovenoso. Posteriormente, intentar tratamiento quirúrgico mediante síntesis, o
bien fijación externa, en función de si hay lesión de partes blandas o no.

o Conservador: solo si no hay desplazamiento o paciente tan grave que no es quirúrgico.

▪ Yeso inguino-pédico que evita rotaciones (6-12 semanas).

▪ Muy conminutas: tracción calcánea y movilización precoz. Casi siempre malos resultados.

o Quirúrgico: el más indicado.

Indicaciones quirúrgicas:
▪ Desplazamiento de los fragmentos articulares > 2mm.

▪ Inestabilidad articular.

▪ Alineamiento axial inaceptable.

▪ Fracturas abiertas, incluyendo lesión vascular asociada.

¿Cuándo operar? Marcado por la lesión de partes blandas, por lo que se opera cuando esta lesión mejora. No
es infrecuente tener que esperar 2-3 semanas realizando un tratamiento conservador hasta que la situaciçon
mejore para operar.

Principios básicos de la cirugía:

 Planificar incisiones de forma que se dañe lo menos posible la vascularización del hueso.
 Restaurar superficie articular.
 Fijación estable y movilización precoz.

o Método preferido: RAFI (reducción abierta con fijación interna) con placas en 2 etapas:
▪ 1º etapa: Síntesis de peroné con placa (obteniendo la longitud verdadera del tobillo) y colocar
un fijador externo tibial para conseguir alineación.
▪ 2º etapa: Osteosíntesis de tibia con placa o a mínimos con tornillo más fijador externo. Cuando
las partes blandas lo permitan.

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Cirugía III - Traumatología

o Fijador hibrido: es otra opción. En la parte superior se apoyan en fichas y en la parte distal se
apoyan en agujas a tensión. Me permiten un mínimo abordaje y por tanto implican menor daño de
partes blandas.

o Manejo postquirúrgico:
▪ Inmovilización hasta curación de heridas o lesiones de partes blandas.

▪ Inicio de carga de forma progresiva cuando veamos que se forma el callo óseo en pruebas de
imagen, aproximadamente a las 6-8 semanas.

 Complicaciones:
o Partes blandas: infección de herida quirúrgica (ATB), necrosis cutánea (tratamiento con cirugía
plástica).
o Pseudoartrosis: curetaje, injerto y nueva fijación.
o Mala alineación: puede requerir osteotomías correctoras.
o Artrosis: tratar inicialmente con AINEs, pero puede requerir tratamiento con artrodesis o prótesis
de tobillo.

2.2.2. FRACTURAS MALEOLARES.

 Afectan a las apófisis maleolares de los tobillos. Afectan por tanto a la estabilidad de la mortaja
porque alteran su configuración.
 Mecanismos de lesión: fuerzas rotacionales y angulares (aisladas o combinadas):
o Pronación-supinación.
o Rotación externa-rotación interna.
o Abducción-aducción.

 Clínica:
o Dolor.
o Deformidad.
o Impotencia funcional.
o Explorar toda la articulación del tobillo (sindésmosis y ligamentos colaterales) así como toda la
longitud del peroné por posible fractura asociada a distancia.
o Valorar inestabilidades bajo anestesia con afectación unimaleolar.
o Vigilar estado de las partes blandas porque con mucha frecuencia desarrollan edema y flictenas.

 Diagnóstico:
o Radiografía: AP, LAT y mortaja.

Clasificación funcional de Lauge-Hansen de las fracturas de tobillo (por mecanismo de producción).

Describe las lesiones según su mecanismo de producción:
 Supinación-rotación externa (SRE). El más frecuente (50-70%).
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 Supinación-aducción (SA). 10-20%.

 Pronación-rotación externa (PRE). 7-20%.
 Pronación-abducción (PA). 5-20%
Según tengamos u tipo u otro de mecanismo de producción, tendremos asociado un tipo de evolución u otro.

Clasificación fisiopatológica: en todos los mecanismos previos hay un patrón evolutivo de la lesión. Si
partimos del PIE EN SUPINACIÓN, ocurre una cosa u otra dependiendo de:

 Rotación externa: lo primero que se lesiona es la sindésmosis (esguince tibioperoneo anterior). Si la

fuerza continúa se produce una fractura transindesmal (fractura oblicua estable del peroné distal). Si
continúa, fractura del maléolo posterior o rotura del ligamento tibioperoneo posterior. Finalmente,
si continúa, lesión bien del ligamento deltoideo (LLI) o del maléolo interno (fractura espiroidea
estable del peroné distal).
 Aducción: esguince peroneoastragalino (LLE) o arrancamiento infrasindesmal del peroné. Si
continúa, fractura, habitualmente con hundimiento, del maléolo interno (fractura vertical del maléolo
interno y transversal del externo con posible impactación medial en el pilón).

Si tenemos el PIE EN PRONACIÓN:

 Rotación externa: al principio, rotura del ligamento deltoideo (LLI) o fractura del maléolo interno.
Después, afectación de la sindésmosis anterior (tubérculo anterior de la tibia o ligamento
tibioperoneo anterior). Si progresa, lesión suprasindesmal (Dupuytren) o alta (Maisonneuve) del
maléolo externo con fractura del maléolo interno. Finalmente, fractura del maléolo posterior o
ligamento tibioperoneo posterior.
 Abducción (pronación pura, sin rotaciones): se rompe el maléolo interno o el ligamento deltoideo.
Después, la sindésmosis anterior y, finalmente, una fractura conminuta transindesmal o
suprasindesmal. Posible impactación anteroexterna de la tibia.

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Clasificación AO, topográfica: segmento 48 (segmento 4: pierna, zona 4: maléolo). Según localización
respecto a la sindésmosis.

En subrayado, el mecanismo de producción de cada una de la clasificación anterior.

 Tipo A o fractura del peroné infrasindesmal: supinación-aducción.

o A1: aislada.
o A2: fractura del maléolo medial.
o A3: fractura póstero-medial.
 Tipo B o fractura del peroné transindesmal: eversión. Supinación, rotación externa.
o B1: aislada.
o B2: lesión medial (maleolar o ligamentaria).
o B3: lesión medial y tibia póstero-medial.
 Tipo C o fractura del peroné suprasindesmal: inversión. Pronación.
o C1: fractura simple diafisaria del peroné.
o C2: fractura diafisaria compleja del peroné.
o C3: fractura proximal del peroné (Maisonneuve). Esta es IMPORTANTE.

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 Tratamiento:
o Lo más importante es restablecer la anatomía del tobillo y de la mortaja, conservando la rotación
y la longitud del peroné. Obtendremos una congruencia articular y favorecerá la estabilidad.
o De urgencia:
▪ Reducir luxación y los desplazamientos que pueda haber.

▪ Inmovilización de la forma más acolchada posible.

▪ Elevación y frio local.

▪ Todo ello para prevenir el dolor y la inflamación y por tanto prevenir el daño de partes blandas.
o Conservador:
▪ Indicaciones:
- Fracturas no desplazadas, estables, con integridad de la sindésmosis, suele pasar muy
pocas veces.
- Desplazadas con buena reducción anatómica de la mortaja.
- Cuando no esté indicado el tratamiento quirúrgico (paciente politraumatizado o
inestable).
▪ Primeros días: férula posterior de yeso muy almohadillada.

▪ Posteriormente: si es inestable en rotación, yeso cruropédico 4-6 semanas y luego cambiar a

tibiopédica; si es estable o no desplazada, yeso tibiopédico 4-6 semanas, incluso con carga.

o Quirúrgico: el más usado en fracturas maleolares.

▪ Suelen ser inestables.

▪ Restablecer anatomía.

▪ Proporcionan estabilidad para movilidad precoz.

▪ Obligado en fracturas abiertas.

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Cirugía III - Traumatología

¿Cuándo operar? O lo antes posible, antes de que aparezcan las flictenas (primeras 6-8 horas) o cuando estas
se solucionen (después de los primeros 6-7 días).
 Lo primero que sintetizamos es el MALEOLO PERONEO porque nos da
la longitud. Dos opciones:
o Infrasindesmal:
▪ Tornillo a compresión vertical, de abajo hacia arriba.

▪ Agujas de Kirschner u obenque: sistema de agujas y alambres.

(Dibujo arriba a la derecha).
o Trans o suprasindesmal:
▪ Restablecer la longitud y la rotación del peroné con placa y
tornillo de compresión.

 Con el MALÉOLO TIBIAL, si no hay lesión ósea, no se hace nada. Solo revisión quirúrgica si no se
consigue reducción anatómica (posible incarceración del ligamento deltoideo). Si hay lesión ósea:
o Tornillo a compresión.
o Obenque, pero NUNCA en las fracturas infrasindesmales (supinación-aducción) porque al ser
fracturas a compresión el obenque no produce efecto tirante por lo que no evitaría
desplazamientos secundarios.

 En cuanto al MALEOLO POSTERIOR, solo lo sintetizaremos cuando:

o Afecte a mas de ¼ de la articulación.
o Cuando produzca un desplazamiento de > de 2 mm.
o Si persiste subluxación posterior del astrágalo.

La fijación del maléolo posterior puede ser una alternativa a la fijación de la sindésmosis, puesto que el
ligamento tibioperoneo posteroinferior permanece insertado en el fragmento, en el maléolo posterior,
y su síntesis lo estabilizan. Opciones:
o Tornillo de compresión anteroposterior, con el pie en dorsiflexión.
o Abordaje posterior para colocar una placa por detrás.

 Respecto a la SINDÉSMOSIS, tenemos que comprobar intraoperatoriamente su estabilidad, bien con

rotación externa del tobillo o por tracción directa separando el peroné de la tibia. Si es inestable,
reducir con tornillos suprasindesmales sin compresión porque harían una artrosis a ese nivel. Si está
dañado el maléolo posterior, sintetizarlo puede dar estabilidad suficiente a la sindésmosis.

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 Complicaciones:
o Mala consolidación: maléolo externo, acortado y/o malrotado.
o Mala cicatrización: menor incidencia si no se utiliza isquemia y si la técnica quirúrgica no es
agresiva con las partes blandas. Cuando aparecen flictenas, este riesgo está aumentado.
o Infección: puede requerir desbridamientos seriados. Los implantes se pueden dejar hasta que haya
estabilidad del foco.
o Sinóstosis tibioperonea: se asocia al uso de tornillos transindesmales. Normalmente no producen
síntomas.
o Pérdida de reducción: hasta en un 25% de las fracturas tratadas de forma conservadora.
o Artrosis postraumática: secundaria al trauma, a alteración mecánica o incongruencia como
resultado de una reducción inadecuada. Puede requerir artrodesis o prótesis si termina
ocasionando un dolor crónico.
o Síndrome de dolor regional complejo.
o Síndrome compartimental de la pierna o el pie.

CASO CLINICO
Paciente de 21 años que acude a urgencias tras precipitación desde altura. Herida en cara medial de pierna
derecha con exposición ósea e incrustaciones de tierra. En estudio Rx, se observan estas imágenes. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones es cierta?

a) Es una fractura trimaleolar de tobillo.

b) Es una fractura abierta tipo 1 de Gustilo.
c) El mecanismo de producción parece que ha sido una torsión.
d) Con frecuencia se asocia a lesiones a otro nivel: rodilla, pelvis, columna.

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Respecto a su tratamiento, cual de las siguientes afirmaciones no es correcta:

a) Constituye una emergencia médica.
b) De entrada, conviene lavar abundantemente la herida en el box e iniciar cobertura antibiótica precoz.
c) Reduciremos e inmovilizaremos en yeso cerrado hasta su osteosíntesis definitiva.
d) La mejor opción es intervención urgente para sintetizar peroné y poner un fijador externo en la tibia.

delcantof@unican.es

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