2010

Apuntes Ortopedia - Traumatología Universidad de La Frontera

Clases realizadas por:
– – – – – – Dr. Ramón Hernández Dr. Rodolfo López A. Dr. Walter Reisenegger R. Dr. Santiago Salgado C. Dr. Kevin Thomas A Dr. Luis Vera M.

Transcritos por: 4º año medicina 2010

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

2

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ÍNDICE
Lesiones de partes blandas ........................................................................................................................................... 5 Generalidades de fracturas ......................................................................................................................................... 14 Fracturas expuestas.................................................................................................................................................... 24 Sindrome compartimental .......................................................................................................................................... 28 Hombro doloroso ....................................................................................................................................................... 30 Hombro traumático .................................................................................................................................................... 39 Lesiones de antebrazo y codo ..................................................................................................................................... 47 Lesiones neurotendinosas de la mano ........................................................................................................................ 51 Fracturas de muñeca y mano ...................................................................................................................................... 59 Artrosis ...................................................................................................................................................................... 70 Fracturas de pelvis...................................................................................................................................................... 80 Fracturas de cadera y femur ....................................................................................................................................... 84 Rodilla traumática ...................................................................................................................................................... 88 Conceptos de traumatologia deportiva ....................................................................................................................... 94 Fractura de pierna, tobillo y pie .................................................................................................................................. 99 Síndrome de dolor lumbar ........................................................................................................................................ 106 Fracturas de columna cervical................................................................................................................................... 116 Traumatismo vertebral y medular............................................................................................................................. 120 Fractura y luxofracturas de la columna ..................................................................................................................... 127 Tumores musculoesqueleticos .................................................................................................................................. 139 Infecciones osteoarticulares ..................................................................................................................................... 143

Muchas gracias a todos los que transcribieron:  David Ibarra  Paula Lastra  Carolina Leal  Valentina Mansilla  Claudia Moya  Matías Nova  Cristian Peña  Karen Princic  Daniela Quilodrán  Lindsay Rickenberg  Carola San Martin

Edición: Valentina Mansilla Vera 3

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

4

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

LESIONES DE PARTES BLANDAS
– – – – Lesiones ligamentosas: Esguinces Luxaciones. Lesiones musculares: Desgarros. Rotura tendón de Aquiles. Clase realizada por: Dr. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrán

A. ESGUINCES
Definición Lesión completa o incompleta del aparato cápsulo-ligamentoso, ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Un médico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. En el caso de los esguinces grado II y II es preferible derivar a un especialista.

Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada, pueden dejar secuelas de difícil solución, como: artritis postraumática, inestabilidad o artrosis. Epidemiología – Son lesiones más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes. – Pueden producirse en cualquier articulación, pero es más frecuente en: tobillo, dedos de la mano, columna cervical, muñeca, rodilla. – Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la práctica deportiva. – Son muy frecuentes, ocupan un lugar fundamental en la patología traumática del sistema músculo esquelético. – En la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas. Mecanismo de la Lesión – En general se produce por un traumatismo indirecto. – Es muy importante, para que exista un esguince, que haya ocurrido un evento traumático, con estiramiento violento de la articulación por encima de los límites de su capacidad. Clasificación (Asociación Americana de Medicina del Deporte) Grado I II III

Se produce una distención del ligamento; pérdida de tensión. Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular

Diagnóstico – Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto. – Se acompaña de dolor que se incrementa con la actividad, de acuerdo a la severidad de la lesión. – Hay aumento de volumen localizado en la articulación y ligamentos afectados (edema). – Incapacidad funcional progresiva – Equimosis en grados II y III – Inestabilidad en el grado III. Siempre deben realizarse estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones para descartar la presencia de fracturas. Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico, la radiografía no debe dejar de hacerse.

5

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Su objetivo es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. Y para ello, todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada, por lo tanto toda articulación que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulación. En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento. Una vez que se ha hecho el diagnóstico: – si es un esguince grado I ó II puede usarse una inmovilización blanda o rígida, apoyada con AINE y hielo local. – Si es de grado III es necesaria la reparación cápsuloligamentosa, muchas veces se necesita un tratamiento quirúrgico. E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopédico o quirúrgico), es muy importante la rehabilitación. ESGUINCE DE TOBILLO Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo. Todo médico debe estar capacitado para realizar el diagnóstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. Anatomía del tobillo La estabilidad de la articulación del tobillo está dada por: una estabilidad ósea, en base a los elementos que forman la articulación, es decir: tibia, peroné y astrágalo. La tibia y el peroné forman una mortaja donde el astrágalo se articula. – Elementos óseos: Tibia, Peroné y cuerpo del astrágalo. – Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo)  Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA)  Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC). 1. Calcáneo  Peroneo astragalino posterior o 2. Astrágalo (talus) Talo fibular posterior (PAP). 3. Cuboides – Ligamento medial del tobillo o 4. Navicular deltoideo: 5. Cuneiformes 6. Metatarsianos  Formado por varios fascículos 7. Falanges Entonces en el examen físico se debe buscar dolor en esos ligamentos Movilidad En estricto rigor, el tobillo tiene sólo 2 movimientos: – flexión dorsal, en que el pie se acerca a la tibia (20-30°) y la – flexión plantar, en que el pie se aleja dela tibia (30-40°).

T. Tibia P. Peroné MM. Maléolo Medial ML. Maléolo Lateral A. Astrágalo

Ligamento lateral del tobillo 1. Peroneo astragalino posterior 2. Peroneo astragalino anterior 3. Peroneo calcáneo Ligamento medial del tobillo a. tibio astragalina anterior b. tibio navicular c. tibio calcánea d. tibio astragalina posterior

6

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Todos los otros movimientos (rotación interna o externa, abducción o aducción, inversión o eversión, pronación o supinación) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulación del tobillo. Mecanismo de lesión Siempre un traumatismo indirecto. Está descrito “preguntar al paciente hacia dónde fue el traumatismo”, pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. Se producen generalmente por accidentes casuales, laborales, deportivos. Muchas veces no hay una relación directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesión. Factores que favorecen la lesión: – Personas obesas, con un estado físico pobre y tono muscular pobre. – Paciente con alteraciones anatómicas, por ejemplo un retro pie varo (talón hacia dentro). – Actividad y uso de calzado (como los tacos) Este mecanismo de lesión es progresivo:
Inversión o eversión forzada Lig. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si continúa el mecanismo) Se desgarra la cápsula

Se desgarra la mb interósea y sindesmosis

Se abre la articulación del tobillo

Subluxación astrágalo

Luxofractura

Luxofractura expuesta

La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo, es raro ver esguinces mediales. En general se da la siguiente secuencia:

PAA

PC

PAP

La Clasificación es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distención), Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos) Clínica
Grado I (leve, distensión ligamentosa) Grado II (moderado, rotura parcial ligamentos) Grado III (severo, rotura completa ligamentos)

– Dolor espontáneo leve – El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo también se encuentra dolor en esa zona. – Ligero aumento de volumen – Marcha posible – Leve claudicación

– Mayor dolor, a veces muy intenso. – Dolor a la palpación del ligamento PAA, PC y PAP. – Aumento de volumen uni o bimaleolar. – Equimosis, fundamental para diferenciar el grado I del II, porque al romperse los ligamentos parcialmente, hay sangramiento. – Marcha claudicante. – Movilidad dolorosa.

– Gran dolor – Gran aumento de volumen – Marcha muy dificultosa imposible – Movilidad restringida – Equimosis – Inestabilidad, es lo que diferencia del grado II

o

lo

Examen Físico Siempre se debe avaluar: – Peroné en toda su extensión. – Base del 5° MTT. – Indemnidad tendón de Aquiles. – Pruebas de estabilidad de ser posible:  Cajón anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el talón y pie hacia adelante, para ver la estabilidad del PAA  Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia, y con la otra mano en el talón, se hacen movimientos de medialización y lateralización para ver la estabilidad. 7

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía Descarta la lesión ósea. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: – AP – Lateral – En el tobillo, proyección de mortaja, que es una proyección AP, pero con el pie en rotación interna de 20°. Tratamiento – 1° Fase – 2° Fase – P (protection): Inmovilización – Rehabilitación  Blanda – Reintegro: RICE según el doctor  Rígida  Laboral – R (rest): Reposo  Deportivo – I (ice): Frio local – C (compression): Compresión – E (elevation): Pie en alto – + AINE, analgésico Esguince Grado I – 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo – Aplicar hielo (frío local, también 48 horas) – Antiinflamatorios – Vendaje elástico durante una semana en el día – KNT: la gran mayoría de los pacientes, al 5° o 7° día no acude a control, porque se sienten bien, por lo que la kinesiterapia muchas veces no está indicada. – Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas. Generalmente se demora 7 a 10 días en recuperarse Esguince Grado II – El reposo con pie en alto es más prolongado, 4 – 5 días. – Frío local por 48 – 72 horas – AINE – Se prefiere utilizar una inmovilización rígida: yeso o bota removible por 10 a 14 días. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional, pero siempre inmovilizar; alivia mucho el dolor. – Luego vendaje elástico por una semana. – Siempre KNT – Reposo deportivo de 3 a 4 semanas. Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. Esguince Grado III Se dice que son de resolución quirúrgica, pero en realidad, la cirugía muchas veces está reservada para deportistas de alto rendimiento. Es motivo de controversia cómo tratar este tipo de esguinces, pero en general: – Reposo, pie en alto por al menos 1 semana. – AINE. – Inmovilización rígida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. – Descarga según dolor. – Quirúrgico + inmovilización rígida o funcional en deportistas de alto rendimiento. – KNT. – Reposo deportivo 2 – 3 meses

8

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

B. LUXACIONES
Definición Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal, con una dirección fuera de lo anátomo-funcional. Siempre, por tanto, en las luxaciones hay una lesión completa de los ligamentos, un desgarro de la cápsula articular, de la sinovial y muchas veces compromete los músculos y elementos vasculares nerviosos. Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas. Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de las complicaciones. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

Luxaciones más frecuentes 1º. Hombro 2º. Codo 3º. Dedos 4º. Rótula 5º. Cadera (con traumatismos mucho más grandes) 6º. Rodilla: puede tener grandes secuelas, por lesiones vasculo-nerviosas Factores que favorecen una luxación – Precaria contención entre una y otra superficie articular.Por ejemplo, en la articulación del hombro, donde hay una gran cabeza para una glena muy chica. – Laxitud cápsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulación escápulo humeral. – Grado de potencia muscular: musculatura débil – Violencia ejercida sobre la articulación (traumatismo). Clasificación Existen varias clasificaciones: – Según la pérdida de la relación anatómica:  Completa o Parcial – Según el tiempo de evolución:  Aguda, Subaguda (días), Inveterada (semanas) – Según el agente productor o el mecanismo :  Traumática  Congénita (por ejemplo: luxación o displasia congénita de cadera)  Patológica  Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud) – Según evolución:  Única o Recidivante

Luxación parcial v/s Subluxación No son lo mismo. En estricto rigor, la luxación, como definición es “pérdida de la relación articular”. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo, y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendón, por ejemplo; entonces no se ve completamente perdida la relación, sino que parcialmente perdida. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura), y el talo está subluxado (perdió parcialmente la relación articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura, no como una luxación pura.

Diagnóstico Debe existir: – Antecedente de un traumatismo de alta, mediana e incluso baja energía. Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan, dependiendo de la mecánica del traumatismo. – DOLOR: Es el síntoma principal, mucho dolor, desgarrante, profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. – Impotencia funcional (si o si) – Deformidad. El diagnóstico clínico, por lo tanto, muchas veces es evidente.

9

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografía – Es fundamental. Al menos en 2 proyecciones (AP, lateral, oblicuas). Permiten confirmar el diagnóstico clínico evidente y descartar fracturas asociadas, como fracturas del troquíter en la luxación de hombro, fractura de reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera y fractura de epitróclea en luxación de codo. Factores que afectan el pronóstico – Violencia del traumatismo – Mayor edad – Demora de la resolución – Lesiones asociadas  Fracturas  Lesiones neurológicas  Lesiones vasculares – Rigidez articular – Miositis osificante. Mientras más factores de éstos tenga, peor será su pronóstico. Tratamiento – ¡URGENCIA TRAUMATOLÓGICA! – Es un proceso que comienza bien, y termina bien. Los pasos a seguir comprenden:  Diagnóstico clínico adecuado  Identificar complicaciones (neurológicas, vasculares, óseas, etc.) o lesiones asociadas  Siempre estudiar con radiografías  Derivación a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas)  Siempre usar anestesia y las maniobras de reducción deben ser suaves. Un paciente de 80 años, con una luxación de hombro, al que se le aplica un poquito de sedación y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminará con una fractura.  Inmovilización adecuada luego de la reducción.  Rehabilitación funcional. El tiempo que se puede esperar antes de la reducción de una luxación, va a depender del lugar comprometido. Por ejemplo: una luxación de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulación terminal de la cabeza femoral. Un dedo, en cambio, puede esperar 12 – 24 horas; no es lo ideal, pero se puede. En resumen: – Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. – El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de las complicaciones. – La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

10

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

C. DESGARRO MUSCULAR
DEFINICIÓN – Corresponden a una lesión de las fibras musculares o miofibrillas. Puede ser total o parcial, según el número de fibras desgarradas. – La gravedad depende del área afectada (entre más músculo comprometido, más grave será) – Son lesiones muy frecuentes. Las más frecuentes son:  Pierna (posterior)  Muslo  Espalda  Cuello CAUSAS – Lo más frecuente son las contracciones violentas del músculo, o elongaciones súbitas y bruscas; típico deportista que entra a jugar sin precalentamiento. – Sometimiento del músculo a una carga excesiva cuando está fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el músculo que está fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso. – Causas externas (golpes o caídas, por traumatismo directo) – Deshidratación (pérdida de elasticidad) – Cristales de ácido láctico al interior del músculo (cortan pequeños haces de fibras) CLÍNICA – Dolor súbito – Sensación de estiramiento – Impotencia funcional, dependiendo de la severidad del desgarro – Equimosis en zona lesionada  No es condición necesaria para el diagnóstico. Imagenología Para apoyar el diagnóstico se utiliza: – Ultrasonido: para definir el tamaño de la lesión, si es que hay un hematoma asociado; brinda información suficiente. – RNM: podría usarse, pero el ultrasonido es suficiente Clasificación Grado I: Distensión Muscular •Músculo elongado hasta su límite máximo •Compromete < del 5% del espesor del músculo •Dolor impreciso, indistinguible a un calambre.

Grado II: Desgarro Parcial •Músculo elongado más allá de su límite máximo. •Compromiso > al 5% de espesor del músculo. •Dolor focal de aparición súbita •Equimosis.

Grado III: Desgarro Completo.

•Compromete vientre completo del músculo •Dolor focal de aparición súbita •Impotencia funcional ++ •Equimosis

Otra clasificación posible es, según ultrasonido, de acuerdo a la estructura anatómica muscular comprometida: – Desgarro miofascial: compromete músculo y la fascia que lo rodea. – Desgarro fibrilar: el más simple – Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas – Desgarro fascicular – Desgarro masivo: con roturas completas del músculo, con o sin avulsión ósea. Clínicamente con mucha incapacidad para el paciente. – Adherenciolisis: típicas lesiones de los futbolistas que se desgarran, no van al doctor, se sienten bien, a los 10 días vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando. 11

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Varía entre 2 y 6 semanas según el grado, localización, tipo de tratamiento y respuesta muscular.

Fase inicial: •Frío local (en las primeras 24 – 48 horas), que produce vasoconstricción. Esto es común para contusiones, hematomas, desgarros, esguinces (no luxaciones). Nunca calor local. •Vendaje compresivo •Reposo •Medicación: analgésicos y/o relajantes musculares.

Fase posterior: •Reposo deportivo •KNT: muy útil. Está probado que, por ejemplo, el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrización. • Termoterapia • Electroterapia • Masaje • Elongaciones •En ocasiones (desgarros de músculos completos, de vientres muscular, con hematomas muy grandes) se precisa de: • Drenaje del hematoma • Tratamiento quirúrgico.

Otros tratamientos tópicos, como “Dolorub” y similares, sólo cumplirían una función de tranquilidad para el paciente o quizás un mínimo efecto analgésico, pero no modifican la resolución de la lesión. Es más, muchas veces, al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas, se pueden producir quemaduras, cuadros de celulitis y otros más complejos

Resumen: – Los desgarros musculares son muy frecuentes. Cualquiera puede sufrir un desgarro, incluso deportistas de alto rendimiento, principalmente por movimientos o cargas excesivas en músculos no debidamente preparados.

12

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

D. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES
DEFINICIÓN En general se trata de una lesión espontánea, secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica. EPIDEMIOLOGÍA – También es una lesión frecuente. – Incidencia creciente, por la mayor actividad de las personas. – La gran mayoría de las veces (75 – 80%) asociada a deporte. Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexión, con un tendón normal, también se lo puede cortar, pero es la excepción. – Es más frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 años. DIAGNÓSTICO – Básicamente clínico. – Siempre que llegue un paciente porque “se torció el tobillo”, se debe examinar el tendón de Aquiles. Se da en los “deportistas de fin de semana”, al subir un escalón. Es típica la sensación de “piedrazo en el talón”. – Se presenta con limitación funcional y dolor moderados; hay pacientes a los que les va peor clínicamente con un esguince grado II que con una lesión del tendón de Aquiles. EXAMEN FÍSICO – Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior, con una irregularidad en el trayecto del tendón. Depresión que se palpa cuando está roto completamente. – Hay imposibilidad de pararse en punta de pie, pero pueden tener flexión plantar. (Recordar que por detrás está el tibial posterior, flexor del halux y flexor de los dedos, lo que le permite a los pacientes realizar una flexión plantar; sin embargo, probablemente no pueda contra resistencia).

Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnóstico clínico. Cuando al paciente, en condiciones normales, se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexión, el pie hace una flexión plantar. Cuando hay rotura del tendón de aquiles, esa flexión plantar está ausente.

ECOTOMOGRAFÍA Muy usada para confirmar el diagnóstico y señalar la altura de la lesión, el hematoma asociado, si es desgarro completo o parcial. TRATAMIENTO Ortopédico – Es excepcional, en caso de contraindicación médica o por rechazo del paciente. – Asociado al reposo y analgesia, se usa una bota larga por 3 semanas, luego una bota corta, posteriormente una bota corta en equino, pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitación. Quirúrgico – Es de elección. – Se realiza Tenorrafia (sutura del tendón), la cual puede ser:  Abierta  Percutánea: se marca el tendón, se hacen unas pequeñas incisiones, a través de las cuales se pasa una sutura, y después se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio) – La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilización (porque el paciente puede caerse, apoyar la extremidad, dañando la sutura), y también rehabilitación.

13

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

GENERALIDADES DE FRACTURAS
Dr. Rodolfo López (Lesiones sistema óseo)

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO
– El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo, rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo. Está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65-70%) y sustancias orgánicas (30-35%) – Cumple roles de soporte, protección y un rol metabólico. – Además, tiene ciertas propiedades que son de importancia, tales como: resistencia a la tracción, a la compresión, cierto grado de elasticidad y un peso ligero.  Dureza: procede de compuestos inorgánicos. Los principales son el fosfato de calcio y carbonato de calcio, pequeñas cantidades de fluoruros, sulfatos y cloruros.  Elasticidad: deriva de sustancias orgánicas como colágeno y elastina. – El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro, pero es 3 veces más ligero y 10 veces más flexible. – Es un reservorio de calcio, fósforo y otros iones. – En relación a su función presentan formas y tamaños diferentes. Sin embargo, poseen una estructura común:  Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades), adecuado para resistir flexión, torsión y cizallamiento.  Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las líneas de fuerza. Predomina en el esqueleto axial, es adecuado para resistir compresión y tensión. HISTOLOGÍA El hueso está formado por la matriz ósea: Material intercelular calcificado y Células. – Matriz ósea:  Orgánico (35%): Colágeno tipo I (85-90%). Otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano, decorina), proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina, osteonectina, sialoproteína ósea), osteocalcina, factores de crecimiento.  Inorgánico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita. – Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado: Hueso cortical 99,9% y Hueso esponjoso 99,2% – La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso.  Fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión.  Sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresión. – Células  Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgánica de la matriz ósea. Durante su formación están ubicados en la superficie del tejido óseo ya que éste sólo puede crecer por aposición.  Osteocitos: mantienen la matriz ósea, se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). Ningún osteocito se encuentra a más de una fracción de milímetro de un capilar sanguíneo.  Osteoclastos: responsables de la reabsorción del tejido óseo, participan en los procesos de remodelación. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1° solubilizan el mineral y luego digieren la matriz

14

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DINÁMICA DEL HUESO El esqueleto, a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas más dinámicos del organismo. Presenta fenómenos de: Crecimiento, Modelado, Remodelado y Reparación En el adulto, cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano) REMODELADO ÓSEO – Se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorción, Reposo o inversión y Formación REPARACIÓN ÓSEA (FRACTURAS) – El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica, aparece una línea de fractura. – Es el único tejido que repara sin cicatriz. – Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecánica en fracción de milisegundos. TIPOS DE FRACTURAS: Tipo de fuerza ejercida:  Torsión  Espiroídea  Avulsión  Transversal  Flexión  Oblicua corta  Compresión axial  Impactación Fenómeno especial Alteraciones vasculares en las fracturas – Rotura de vasos intracorticales – Rotura de arteria centromedular  Desplazamiento de los fragmentos – Desvascularización ósea  Fragmento distal – Despegamiento perióstico  Fragmentos libres desvitalizados Lesión de partes blandas profunda. Siempre lesión de partes blandas:  Intensidad del traumatismo  Desplazamiento de fragmentos  Fenómeno de cavitación  Implosión

Rotura de vasos intracorticales  Disminución de vascularización Necrosis ósea

FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS Mecanismo de producción: – Grado de fragmentación depende de la energía almacenada anterior al proceso de producción de la fractura. – Las fracturas con 3° fragmento en cuña multisegmentarias están asociadas a una enorme liberación de energía. CONSOLIDACIÓN Para lograr la consolidación de una fractura, es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigación que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido óseo. – Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrófagos. – A continuación aparecen células formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la línea de fractura. – Se establecen puentes de tejido óseo inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), unen entre sí los extremos del hueso fracturado. – En fase posterior este hueso, a través de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre la zona.

15

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El proceso de consolidación de una fractura es un proceso único en que los fenómenos de osificación intramembranosa y endocondral siguen una secuencia específica en el tiempo La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta, en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curación llamada osificación osteonal primaria: – Vasos sanguíneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas, con escasa participación del periostio. Es un proceso que no ocurre naturalmente. La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa, en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curación que combina osificación intramembranosa y endocondral: – Callo inicial de la fractura se endurece por depósito de osteoide, deja de tener movimientos, las líneas de fracturas desaparecen; podemos decir que ha curado. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses, dependiendo del hueso, su vascularidad y el entorno biomecánico. Estabilidad absoluta: Consolidación “per priman”  Reducción anatómica.  Fijación en estabilidad absoluta  Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecánicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidación por callo perióstico  Reducción no anatómica.  Sistemas de fijación en estabilidad relativa  Biomecánicamente superior.

16

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

FRACTURA:
Se entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destrucción de la arquitectura ósea. Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxo-fractura. La mayoría de las fracturas son cerradas, pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura. Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico. La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a: – Ubicación en el hueso comprometido (diáfisis, metáfisis, epífisis) – Características del rasgo de fractura (oblicuo, transverso, conminuto [con un elevado n° de fragmentos]) Causas determinantes – Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. Causas predisponentes – Fisiológicas  Osteoporosis senil  Osteoporosis por desuso: disminución o desaparición del estímulo osteogenético (parapléjicos, secuelas de polio)  Osteoporosis iatrogénica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. – Patológicas  fractura en hueso patológico  Provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto.  Quiste óseo (Simple o Aneurismático), Metástasis, Mieloma

Se desgarra el periostio

Hematoma 

Proceso de reparación

Tratamiento depende de: – Indemnidad de la piel – Localización – Recursos – Tiempo de evolución

– – – –

Experiencia del equipo médico Grado de desplazamiento Estabilidad del paciente Tipo de fractura

CLASIFICACIONES I
Etiológica  Traumática  Patológica  Estrés  Otras – Fuerzas directas e indirectas:  Flexión  Compresión  Avulsión  Torsión

CLASIFICACIÓN II
Morfológica – Simples  Transversa  Oblicua  Espiroídea (ej. Rotación del cuerpo con pie fijo) – Complejas:  Fragmento en mariposa  Conminutas (múltiples fragmentos)  Con repercusión articular  Luxofracturas

Clasificación AO – 1987 Clasificación alfanumérica. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal) 17

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – 4 números con letra – El médico general debe saber solamente que existe, no es necesario saberla.

Conclusiones – Comprendiendo la fractura y la lesión de tejidos blandos, el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. – Si usamos un único sistema de comunicación nos entenderemos mejor.

TRATAMIENTO GENERAL
El tratamiento general es un principio básico. Hay que tratar el paciente y no sólo el segmento fracturado. 1. CUIDADO INMEDIATOS (ABC): – Permeabilidad de las vías aéreas – Control de la hemorragia – Comprobar posible shock y tratarlo – Inmovilización y transporte PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta, es decir, que la reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación. – Reducir y mantener la fractura como sea posible. – Estimular la osteogénesis por contracción de los músculos de la extremidad afecta. – La reducción y la contención depende no sólo del hueso, sino también de las partes 1. Reducción blandas. – Se realiza cuando hay desviación, pues si no hay desviación se debe sólo realizar contención. – Características:  Buena aposición de los fragmentos (sin interposición)  Buena alineación (sin angulación)  Sin rotación – La reducción puede ser:  Reducción cerrada (ortopédica) – Manual o por maniobras externas – Tracción continua, cutánea o esquelética  Reducción quirúrgica: está indicada si la reducción cerrada es imposible o insuficiente, por ejemplo: – Un fragmento inmanejable – Un fragmento es intraarticular – Hay interposición de partes blandas En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatómica 18 1. 2. Reducción Contención 2. CUIDADOS DEFINITIVOS: – Exploración y diagnóstico – Examen radiológico – Tratamiento

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

2. Inmovilización (contención) del foco de fractura – La contención deber ser:  Estricta  Ininterrumpida  Durante el tiempo necesario – El tipo de inmovilización depende del tipo de fractura, experiencia del equipo médico, pacientes, etc. – Los tipos de inmovilización con los que se cuenta son:  A. Tracción continua seguida de yeso funcional  B. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional  C. Vendajes  D. Fijación metálica (osteosíntesis): Fijación externa o interna (endomedular o extramedular) A. TRACCIÓN – Tracción por la sobregravedad – Tracción cutánea – Tracción esquelética

Errores y peligros – En relación con el tratamiento de la fractura:  Tracción excesiva  Pseudoartrosis – En relación con el sistema de tracción  Compresiones: Escaras, Parálisis del ciático.  Tracción cutánea: Reacción cutánea  Tracción esquelética: Osteitis – En relación con los cuidados generales del paciente  Neumonía hipostática, TVP, infección urinaria, cálculos renales, Rigidez articular.

B. YESO Debe comprender la articulación proximal y distal – Yeso convencional – Yeso funcional – Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el único que se esta utilizando.

Errores y peligros – Trastorno por el vendaje (que comprime)  Estasis venoso  Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso.  Necrosis circunscrita por compresión  Lesiones nerviosas por compresión (a nivel del peroné, del codo…) – Lesiones por la inmovilización  Edema, estasis venoso, rigidez articular, atrofia muscular, atrofia ósea, sudeck

C. VENDAJES – Es lo que menos se utiliza. Pero es útil en fracturas de clavicula y de algunas falanges. D. FIJACIÓN METÁLICA (OSTEOSÍNTESIS)  Tratamiento Quirúrgico – Fijación estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas, rápida movilización del enfermo. – A cambio, se convierte una fractura cerrada en abierta, con todas las complicaciones que trae. – Puede ser:  Fijación externa, se utilizan fijadores externos, especialmente cuando hay gran daño de parte blandas y no hay cobertura. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia, aunque también se puede hacer extensivo a fémur, húmero o pelvis. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante, circular o monolateral. 19

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Fijación interna: puede ser endomedular o extramedular Depende de: Condiciones del paciente, Condiciones del cirujano, Condiciones del hospital Medios técnicos del tratamiento quirúrgico

– Enclavado endomedular:  Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cómo queda la cabeza del clavo, si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. La mayoría son cielo cerrado.  Fresado o No fresado – Tornillos  Cortical, Esponjosa, Canulado – Placas distintas, según la zona – Agujas de Kirschner, son muy útiles para fragmentos pequeños. – Alambres, casi ya no se ocupa, excepto en la rotula y en el olecranon. – PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Condiciones: – Asepsia absoluta – Tratamiento preservador de las partes blandas – Tratamiento preservador del hueso – Reposición anatómica – Osteosíntesis estable – Movilización activa precoz Errores y riesgos del tratamiento quirúrgico – Errónea realización – Infección postoperatoria – Roturas de los implantes

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR – El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estadíos, pero cabe señalar: Unión Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificación, pero no es todavía sólido Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos Rx: se ve todavía bien la línea de fractura con el plano del callo alrededor. La reparación es incompleta y requiere todavía potenciación Consolidación – En la reparación completa, calcificado se ha osificado ya. – El movimiento no es doloroso.

– – – –

el

callo

– La Radiología muestra la línea de la fractura obliterada y paso de trabéculas – La protección es innecesaria

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Su valoración es difícil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo perióstico y la consolidación es por primera intención, esto quiere decir, que hay unión de las trabéculas óseas sin formación previa de un callo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Lesiones Asociadas – Ocurren a la vez que se da la fractura, por el mismo traumatismo. Las más frecuentes son:  Rotura de vasos.  Dislaceración de músculos.  Tracción y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). – A nivel de la columna  Lesión medular. – A nivel de la pelvis  Alteraciones de las vías urinarias. – A nivel de caja torácica  Perforación pulmonar. 20

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

Embolia Grasa – Síndrome clínico, raro en niños, frecuente en adultos con fracturas de huesos largos. Con alta mortalidad. – Etiología y patogenia: Se consideró que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la médula ósea y los tejidos blandos que penetran en la circulación venosa a través de las venas desgarradas, obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulación general y dar lugar así a nuevas embolias en el cerebro, riñón, corazón y piel. – Investigaciones sugieren que el síndrome clínico resulta de un trastorno del metabolismo lipídico. – Clínica  Generalmente al segundo día del traumatismo.  Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea y cianosis.  Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea, irritabilidad, delirio, estupor e incluso coma. Mientras que las embolias cutáneas producen petequias, principalmente en flancos y conjuntivas.  Puede además aparecer alteraciones en la coagulación tipo CID por la acción de endotoxinas. Complicaciones Vasculares FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR – Es una complicación relacionada con el reposo de los enfermos. – La embolia pulmonar es una complicación de la trombosis venosa, el diagnóstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla, tumefacción, dolor a la flexión dorsal del pie (signo de Homan). – Clínica: Es inespecífica y se debe sospechar en encamados, intervenidos y/o con fractura. Se caracteriza por dolor, disnea, malestar general y ansiedad. – Tratamiento: Anticoagulantes. – Profilaxis: Movilización precoz, heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados . LESIÓN ARTERIAL. – Las arterias se pueden lesionar por:  El mismo mecanismo de la fractura  Presentar un espasmo  Trombos o compresión por hematoma  Edema  Vendaje SÍNDROME COMPARTIMENTAL – La alta presión dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular), disminuye la perfusión sanguínea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular. – Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso, porque la arteria tiene más presión. (pregunta de prueba) – La hiperpresión en este estuche aponeurótico inextensible lleva a la isquemia muscular, previo éstasis venoso, por la dificultad de drenaje y la comprensión secundaria de las arteriolas y capilares musculares. – Es una isquemia neuromuscular localizada. Trastornos vásculo-nerviosos DISTROFIA MIOPÁTICA REFLEJA DE SUDECK – Complicación tardía de las fracturas. Normalmente, después de una lesión ósea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazón con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilización para obtener la unión ósea en buena posición. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente, Cianosis, Rigidez notable, y Dolor a la movilización. Rx: osteoporosis. – Hay alteración del hueso y las partes blandas. – Etiopatogenia: se debe a una hiperreacción del sistema nervioso simpático. Además aparece un círculo vicioso, al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover, con lo que aumenta el cuadro de atrofia. – Es más frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos

21

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

Trastornos de la consolidación  Consolidación retardada:  Consolidación viciosa  Pseudoartrosis CONSOLIDACIÓN RETARDADA: – Hay descalcificación de los extremos fracturarios con mayor separación entre ellos y cavidades, no existiendo esclerosis. – Clínicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal, generalmente dolorosa. CONSOLIDACIÓN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS – Sinonimia: No unión, Falsa articulación – Definición: Fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura, movilidad anormal y permanente a ese nivel. – Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente, los contornos están bien definidos y hay esclerosis. (Cintigrafia aparece una hipercaptación) – Clínicamente se manifiesta por movilidad anormal, generalmente indolora. – Etiología  Causas generales: Ancianos, TBC, Sífilis, Diabetes  Causas locales: Interposición de partes blandas  Infección  Déficit circulatorio: Escafoides, Cabeza femoral, 1/3 inferior de tibia  Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna.  Destrucción de tejidos por donde pasan fuentes de vascularización.  Causadas por el tratamiento de la fractura: – Reducción extemporánea imperfecta. – Tracción excesiva. – Osteosíntesis defectuosa. – Yeso corto o demasiado flojo. – Retiro prematuro de la inmovilización. – Carga precoz.

En el anciano, hay consolidación de la fractura en un tiempo normal, lo que ocurre es que el callo óseo es de peor calidad. Infección – Fracturas abiertas – Fracturas tratadas quirúrgicamente. Necrosis ósea – Falta de riego sanguíneo. Rigidez articular – Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares – Es una complicación super tardia. Osificación heterotópica – Consiste en una osificación del músculo. La localización más frecuente es en el cuádriceps y en el músculo braquial anterior, siendo a nivel del codo la zona más afectada. – Histológicamente la miositis osificante cuando está en fase de osificación se puede confundir con un osteosarcoma.

22

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

Fiebre por fractura – La reabsorción del hematoma y tejidos necróticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Si persiste: sospechar una infección de la fractura. Ampollas por fractura – Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema. Rotura tendinosa – Deformidad en el foco de fractura ¿Neurosis traumática? – Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas. Trastorno del crecimiento – En las fracturas de los niños que afectan a la fisis se puede producir una detención del crecimiento o bien a un crecimiento irregular. – Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares

23

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

FRACTURAS EXPUESTAS
URGENCIA TRAUMATOLOGICA Clase realizada por: Dr. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B.

Se consideran fracturas expuestas, aquellas fracturas en que existe comunicación del foco de fractura con el exterior. No siempre es tan evidentemente expuesta (ej. Comunicación de la pelvis con el intestino)

EPIDEMIOLOGÍA
Son mas frecuentes en: – Sexo masculino – Jóvenes – Extremidad Inferior – Accidentes de transito – Ebriedad Asociada (20%) – Asociada a politraumatismo y riesgo vital Representan el 3% de las fracturas, y su distribución por segmento es: – Mano: 41,2% – Pierna: 29,4% – Antebrazo: 11,8% – Pie: 11,8% – Otros: 5%

Lo más frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo, sino la de la mano (amputaciones de dedo, heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). Estas son las fracturas expuestas más comunes, en un contexto de menor gravedad.

CLASIFICACION
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON En relación a la exposición ósea tenemos la clasificación de Gustilo y Anderson, la gracia de clasificar esto es que: – Determina pronostico y tratamiento – Introduce el concepto de nivel de energía – Mecanismo de la lesión – Grado de lesión de partes blandas – Grado de compromiso óseo. GRADO I: – Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < de 1cm. – Acá la fractura ocurre desde adentro hacia afuera, el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. En los casos mas graves, por ejemplo el parachoques daña por ejemplo la pierna, entonces la lesión es de afuera hacia adentro, arrastrando partículas contaminación. – Esta es una fractura simple, transversa o oblicua corta. El daño acá es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II: – Mayor energía, laceración > 1cm ( como 3 ó 4 cm aprox) sin colgajos. Mínimo aplastamiento y contaminación, ligera conminucion. Acá ya hay un daño directo y la exposición es dentro-fuera o visciversa. Frecuencia: 30%

24

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera GRADO IIIA: – Alta energía, adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminucion, fractura segmentaría. – Mecanismo de daño es de afuera hacia adentro. GRADO IIIB: – Alta energía, despegamiento extenso de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento óseo, contaminación masiva. GRADO IIIC: Lesión vascular que requiere reparación En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clínico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una clasificación mayor.

CASOS ESPECIALES
Hay casos especiales que tienen un mayor riesgo, como son: – Fx expuestas segmentarias de alta energía (fx completas en 2 partes, con segmento proximal, medio y distal) – Lesiones en predios agrícolas – Fx expuesta en catástrofes, guerras – Fx expuesta por arma de fuego – Lesión neurovascular – Evolución de 6-8 hrs CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE Fractura cerrada con lesion de partes blandas – C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones, equimosis, edema – C2: Hasta el musculo: flictenas – C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas. Por ejemplo, puede haber una fractura de fémur con gran lesión de partes blandas sin comunicación directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. Se tratan como fracturas expuestas. Habitualmente se clasifica en pabellón, no en box.

MANEJO
Al encontrarnos con una fractura expuesta, tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos según su orden de importancia. 1. Salvar la vida del paciente 2. Salvar la extremidad 3. Evitar la infección 4. Preservar y devolver la función 5. Estética. Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario. MANEJO INICIAL En el sitio del accidente: Lo primero que siempre hay que hacer acá, es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido.

25

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Para la evaluación inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados, por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS, y evaluar compromiso de otros sistemas. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sanguínea que significa una fractura, según el sector comprometido: – Pelvis: 2.0 a 4.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido, de echo es el único traumatismo que puede llevar al shock, se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis, sin otras fracturas asociadas). – Cadera: 1.5 a 2.0 litros – Femur: 1.0 a 2.0 litros – Pierna: 0.5 a 1.5 litros Luego de estabilizado el paciente, se maneja la lesión, de la siguiente forma: 1. Alinear, cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohíbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes). Diferencia entre alinear y reducir una fractura. – Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posición anatómica razonable. La reducción se le llama a lo que se hace en pabellón, ósea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto. 2. Inmovilizar: se hace según lo que tenemos a mano. Por ejemplo con férulas inflables. Esto disminuye el dolor y daño de partes blandas. Cubrir con apósito estéril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apósito estéril claramente reduce la infección final, por lo que hay que tenerlo en cuenta). Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable, metamizol ampollas 1gm), opiáceos, anestesia troncular. Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautín a Gorbea, no gano mucho, es preferible esperar un poco mas y que se reciba una mejor atención). Traslado: en ayunas

3.

4. 5. 6.

Esta secuencia de eventos es súper importante, ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados, el porcentaje de infección corresponde a un 2%, v/s un 20% por equipo no entrenado. MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL: I. II. III. IV. V. VI. I. EVALUACIÓN INICIAL: Los objetivos del tratamiento de la lesión son: – Prevenir la infección – Cicatrización de la fractura= consolidación – Restaurar la función No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal)

Evaluación Inicial Prevención de infección Estabilización ósea Cobertura cutánea Reconstrucción ósea Rehabiliación funcional

– Es la misma secuencia que la anterior, primero de evalúa al paciente, con el objetivo de salvar su vida y luego se evalúa la lesión, con el objetivo de salvar la extremidad afectada. En relación a la evaluación de la lesión hay que considerar:  Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis).  Lesiones de partes blandas  Lesiones de estructuras nobles: ej. neurovasculales.  Lesiono ósea posible  Grado de contaminación (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca)  Síndrome compartimental

26

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera II. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN: – Antibióticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronóstico) – Aseos quirúrgicos:  Pre aseo quirúrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiológico), se cortan las uñas y se cubre la herida  Aseo quirúrgico: (operación propiamente tal) Campos estériles, Irrigación profusa con suero fisiológico (cantidad según el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados.  Se ha visto que el aseo quirúrgico tan precoz, no es tan importante como la administración de ATB, eso es lo que realmente cambia el pronóstico, y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital periférico. – Prevención de tétanos: por inmunización activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana). El riesgo de infección no es igual para todas las fracturas, y depende de factores como: Tiempo de evolución, energía, daño de partes blandas, procedimientos de PTM (cateterismo, punción venosa) y patologías asociadas (diabético etc.) Como el riesgo de infección no es el mismo, los ATB también cambian. Grado I, Grado II, Grado IIIa Cefalosporina primera generación - Cefazolina mas usado Normalmente lo usamos 3 días EV y después oral según clínica. No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento. Asociado a aminoglicosido - Penicilina

Grado IIIb, Grado IIIc III. ESTABILIZACIÓN ÓSEA

Sus objetivos son – Preservar la integridad de tejidos blandos – Facilita el cuidado local de la herida – Mantener la alineación de la fractura – Permite movilización y cuidados de enfermería del paciente – Movilización articular y recuperación muscular. Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro), tracción trans esqueletica, osteosíntesis (placas más tornillos) y tutores externos (en heridas más grandes). En la fractura tipo I, II y IIIa habitualmente uno hace la cirugía definitiva (osteosíntesis). IV. COBERTURA CUTÁNEA: – Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I, II y IIIa – Cierre diferido: cuando hay heridas sucias, drenaje de colecciones, si hay infección. – Injertos de piel – Colgajos de vecindad – Colgajos a distancia – Trasplante micro quirúrgico V. RECONSTITUCIÓN ÓSEA – Injertos óseos esponjosos cresta iliaca – Reconstrucciones con peroné protibia, peroné vascularizado – Transporte óseo (tutor externo que se mueve todos los días 1 mm, vas trasladando fragmento óseo y achicando espacio de la fractura) VI. REHABILITACIÓN FUNCIONAL: – KNT, Terapeuta ocupacional, etc. Es un proceso largo

27

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

SINDROME COMPARTIMENTAL
Definición: es cuando la presión de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. En estricto rigor, es una complicación poco frecuente de traumatismo de extremidades. Es más común en extremidades y antebrazo por disposición anatómica. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el síndrome compartimental.

FISIOPATOLOGÍA
– Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado. – Aumento de la presión del compartimento > Presión arteriolar. Esto dificulta el aporte vascular. Esta medición no se hace nunca jajaja – Hipoxia. Es un proceso irreversible – Necrosis Muscular – Presión critica: (Pº diastolica – Pº compartimento < 30 mmhg) – Disminución de la diferencia arterial –venosa. Entre las etiologías posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada, oclusión vascular temporal, yeso/vendaje, cierre de defectos faciales, quemaduras eléctricas, pacientes hemofílicos, mordida de serpiente, daño arterial previo. Entonces la etiología se resume en que aumenta la presión del compartimento, ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamaño del contenido, ya sea por sangramiento, alteraciones de coagulación, isquemia por mucho rato, fasciotomia profiláctica por mucho edema, mordedura serpiente, inyecciones mal puestas. Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital periférico.

DIAGNOSTICO
El diagnostico del síndrome compartimental, es clínico (porque las mediciones de presión son erráticas) El síndrome compartimental se caracteriza por: – Dolor permanente insoportable – El dolor no mejora con los analgésicos – Inflamación del compartimento – Dolor al estiramiento pasivo de los músculos, con tumefacción. (esto es mas especifico, por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo, es un dolor desproporcionado). – ¿Déficit sensorial? – Pulsos siempre palpables. – Tardíamente existe palidez de la extremidad y disminución de pulsos dístales. Lugares más afectados: Antebrazo, mano y pie.

ESTUDIO
Medidas de la presión del compartimento: – La medida critica es la diferencia entre la presión del compartimento y la presión diastólica del paciente – Clínica no evaluable en pacientes inconscientes o anestésicos o curaditos. – La tendencia es mas útil que en una lectura única – NO es un sustituto de diagnostico clínico

TRATAMIENTO
– Quitar todo vendaje que comprima – Dejar la extremidad horizontal – Dermatofasciotomia > 30 mmHg: Externa periperonea, bilateral

28

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Abrir los compartimentos. En el caso de la piernas los cuatro compartimentos. – La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas) Evaluación de viabilidad Muscular (“4 C de Scully”) – Color – Contractilidad – Consistencia – Sangrado Capilar (circulation)

CONCLUSIÓN:
Sospecha clínica – Recordar siempre  La energía de producción de la fractura, y su mecanismo  Lesión de tejidos blandos – Clasificar la lesión – Considerar la posibilidad de síndrome compartimental – Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso – La toma de decisiones es mas importante que la habilidad quirúrgica

29

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

HOMBRO DOLOROSO
Clase realizada por: Dr. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P. La primera de causa de consulta en traumatología es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. Y como cualquier patología, puede deberse a un dolor local o referido.

CAUSA DE DOLOR LOCAL
– – – – – Inflamatoria Infecciosa Traumática Tumoral DEGENERATIVA: Esta es una de las más frecuentes en esta especialidad.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Neuro ortopédicos (Neurocirugía o patología neurológica): – Radiculopatías C4 o C5: Más frecuentes – Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro – Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo – Síndrome del túnel carpiano: es muy común. También conocido como “Síndrome Hombro-Mano”, ya que además de provocar parestesia distal, se produce parestesia proximal. Puede aparecer sólo como dolor de hombro. – Paresias de músculo trapecio (n. accesorio), serrato anterior (n. torácico largo). Neurológico: Causas poco comunes. Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos. – Síndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrófica del hombro (plexitis virus neurotrópico?) – Borreliosis (radiculitis cervical, artritis) – Herpes Zoster. – Neurolues. – Mielitis transversa oligosintomática. – Parkinson precoz (atípico). Reumatológico: – Polimialgia reumática. – Artritis reumatoide. – Artritis reactivas. – Fibromialgia (Difícil diagnóstico y tratamiento), etc. Ortopédico: (Traumatológicas) – Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis, causante del dolor de hombro) – Afecciones glenohumerales:  Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Más común en la cabeza del fémur. Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides).  Artrosis. – Partes blandas: (Más frecuentes)  MANGUITO ROTADOR Y TENDÓN DE BÍCEPS (una de las lesiones más comúnmente atendidas por los traumatólogos)  Inestabilidad (más frecuente la luxación de hombro. Pueden haber microinestabilidad, causada por deportes, como en el caso de los lanzadores, que realizan elongación excesiva y movimientos de hiperextensión, lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso).  Hombro congelado – Infecciones y Tumores. – Opérculo torácico (disminución del espacio bajo la clavícula, a la salida del plexo braquial, causando su compresión).

30

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

EXAMEN FÍSICO:
RANGOS DE MOVIMIENTO

– – – Flexion 160-180° Rotación externa (RE)40-60º Se lleva pulgar hacia – 14-15 cm. RI 95° zona dorsal. Indica – Distancia de fosa movilidad total del antecubital y acromion hombro si alcanza contralateral nivel T6-T7 Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patología. – – Movimientos del hombro y músculos asociados: – Abducción: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados, que mantiene el húmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador).Posteriormente se continúa con el deltoides. – Rotación Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso. – Rotación Interna: Músculo Subescapular es el principal rotador interno. Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal, si lo logra indica indemnidad del músculo. Existen alrededor de 10 test que evalúan la indemnidad del subescapular. Otros músculos que realizan esta acción son el redondo mayor, pectoral mayor y dorsal ancho.

IMPINGEMENT
(Pinzamiento o Síndrome subacromial) Hay varias estructuras en el espacio subacromial, pero las principales son el manguito rotador, el tendón del bíceps y la bursa. Justo encima de ellas se encuentra la articulación acromioclavicular. Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatología muy similar. – Test de Neer: Elevación y flexión del brazo, que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo, indicando pinzamiento. – Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. Se realiza una flexión hasta los 90°, con flexión del codo y la rotación interna. Esto produce una disminución del espacio subacromial, exagerando el pinzamiento, lo que provoca la aparición del dolor. – Arco doloroso (45-120°): Aparece dolor sobre los 45°

– Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso.

INESTABILIDAD
– – – – – Aprehensión anterior y posterior Fulcrum (Jerk Test) Load-and-Shift-Test (Hawkins) Reposición (Jobe) Surco

31

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera ACROMIOCLAVICULAR – – – – – Palpación: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar múltiples exámenes. Tecla Arco doloroso superior (120-170°): En general esta articulación no genera dolor en ángulos menores. Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. Abducción Horizontal (Forzada)

IMAGENOLOGÍA
Los métodos estándar en Chile la radiología y la ecografía RADIOLOGÍA RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA) RX LATERAL – De Escapula RX AXIAL O AXILAR

– Outlet, 10º tilt caudal(poco usada)

Permite ver posición de la clavícula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificación que causa dolor).

ECOGRAFÍA – Especialmente útil para rotura del Manguito Rotador parcial o total:  Sensibilidad: +- 95%  Especificidad: +-95%  Falsos (+): 3,5%  Falsos (-): 1,6% TAC – Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus características. – No tiene mayor utilidad en el diagnóstico de alteraciones del manguito rotador. – Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso. RNM (Mejor método, más caro) – Permite ver detalles de los tejidos blandos. – Reconoce atrofia grasa, que indica una lesión antigua. ARTROSCOPÍA

32

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CÁLCICA
– En una enfermedad por si sola, de causa desconocida. Se caracteriza por depósito de calcio en tendones (calcificación). – No es rara, pero tampoco es común, se ve en adultos jóvenes (30 - 40 años). – Provoca síntomas similares a la tendinitis y bursitis. Dolor crónico anterior, proximal, de aparición rápida (de la nada), sin antecedentes de traumatismos. Diagnóstico: – Rx: se pueden reconocer las calcificaciones. Se piden placas rotadas interna y externamente en casos de mala visualización de los depósitos. – Ecografía: Muy sensible para el reconocimiento de las calcificaciones. – Clínicamente no se distinguen los depósitos Tratamiento: – Analgésicos – Kinesioterapia- Fisioterapia – Punción bajo ecografía (Buena alternativa) – Ondas de Choque (No se realiza en Temuco. Procedimiento similar al usado para destruir los cálculos renales). Útil en ± 70% de los casos. – Cirugía artroscópica (En caso de falla del resto de los tratamientos).

TENDINITIS BICIPITAL
– En general, en el 99% de los casos en adultos se produce por degeneración. También puede tener una causa traumática. – Se observa en jóvenes, con uso repetido del brazo, que no tienen antecedentes traumáticos. – Dolor crónico anterior proximal del hombro, que se produce al extender el vientre del bíceps. Existe una rotura del tendón largo del bíceps. – No presenta irradiación al cuello o a zonas más distales del bíceps. – Aumenta con el uso y durante la noche. – Inestabilidad: Chasquidos palpable en arco de rotación. – El otro tendón del bíceps, que va hacia la coracoides, tiene la capacidad de suplir casi totalmente la función en caso de ruptura del tendón largo. Diagnóstico: – Ecografía: Examen de elección. – Pruebas diagnósticas (poco sensibles): Ludington, De Anquin, Speed (Flexión de hombro contrario), YergassonPrueba de inestabilidad del bíceps (Chasquido)

Ludington

Yergasson

DeAnquin

Speed

Prueba inestabilidad biceps

33

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera (Harrison 17° Edición ) La tendinitis o tenosinovitis bicipital se debe a la fricción que sufre el tendón de la porción larga del bíceps a su paso por el surco bicipital. Cuando la inflamación es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro que se irradia hacia abajo por el bíceps hasta el antebrazo. Hay dolor y movilidad limitada al efectuar los movimientos de abducción y rotación externa. El surco bicipital es muy doloroso a la palpación. Se puede provocar dolor a lo largo del tendón realizando con el antebrazo un movimiento de supinación contra resistencia, mientras el codo permanece en flexión de 90° (signo de la supinación de Yergason). Un esfuerzo enérgico con el brazo puede provocar la rotura brusca del tendón, que suele ser dolorosa. Si el paciente es joven, esta lesión debe repararse quirúrgicamente; en las personas mayores, la rotura del tendón produce dolor escaso o nulo y se reconoce por la presencia de hinchazón persistente del bíceps (músculo de "Popeye") que se debe a retracción de la porción larga del bíceps. En estos casos no suele ser necesaria la cirugía.

HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO)
– “Pérdida significativa” de la movilidad activa y pasiva del hombro, producto de una inflamación o aumento de volumen de la cápsula articular, que genera su retracción y atrapamiento de múltiples estructuras. Se genera inmovilidad y rigidez. – Causa desconocida. – Mayor frecuencia en gente de edad más avanzada. – Asociado principalmente a Diabetes, en relación a los datos estadísticos, no a la causalidad. Puede verse además en hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatías, enfisema, cuadros neurológicos, trastornos de personalidad, postraumáticas (en general producen inmovilidad). – Principalmente existen 2 entidades:  Postraumática: Debido a una fractura menor que provocó gran inmovilidad al no tener buen tratamiento.  Idiopática: Igualmente frecuente. Tratamiento: – Médico: Mayormente utilizado.  Analgésicos y AINES para el control del dolor.  Kinesioterapia para recuperar y mantener movilidad, y para fortalecer musculatura. – Quirúrgico: Poco utilizado  Movilización bajo anestesia: Se mueve articulación utilizando sólo la fuerza para romper adherencias que se producen en esta patología.  Fibroartrolisis artroscópica: Se realizar pequeñas incisiones bajo anestesia para ingresar el artroscopio. Posteriormente se hacen cortes programados en zonas de la cápsula. (En general los cortes se realizan “a ciegas”, donde se cree que deben producirse). – No tratar: La gran mayoría de los hombros traumáticos idiopáticos presentan curación espontánea. Esto puede tardar ± 18 meses a 2 años. – En los casos idiopáticos en general presentan etapas de evolución. Al inicio hay mucho dolor e inflamación. Luego existe rigidez y finalmente se resuelve.

ALTERACIONES DEL ACROMION
Tipos de acromion (Clasificación de Bigliani) En vista de Rx lateral de escápula.  Tipo I: Plano.  Tipo II: Curvo.  Tipo III: Gancho. Se asocia a lesiones del supraespinoso: ruptura, tendinitis. Alteración de la osificación: • Mesoacromion

34

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ARTROSIS GLENOHUMERAL
– Pérdida del cartílago, que genera una disminución de la movilidad articular. – Tiene múltiples causas: infecciones, traumatismos (principal), idiopáticas. – Se ve principalmente en mayores de 50 años. – Raro en Chile, más común en Europa. – Debe realizarse diagnóstico diferencial con el hombro congelado. Diagnóstico: – Radiografía Tratamiento: Objetivo  Disminuir el dolor. – AINES – Kinesioterapia – Artroplastía: Existen diversos tipos de prótesis. En general con pobres resultados. Útiles para disminuir el dolor, no para mejorar la funcionalidad. Ejemplo: Prótesis de la superficie articular, cabeza del húmero.

ARTROSIS ACROMIOCLAVICULARES
Son generalmente postraumáticas. Existe dolor en caso de: – Elevar el brazo – Cruzar brazo por delante del tórax – Dormir sobre el lado lesionado Tratamiento: – AINES – Infiltración – Cirugía (Menos utilizado)

SÍNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT)
– – – – Dolor y pérdida de la funcionalidad del hombro. Presenta pruebas de pinzamiento (+) Múltiples lesiones causantes ¿????? Patogénesis:  Causas estáticas  Pinzamiento primario  Tipo III acromion  Os acromiale  Osteofitos acromiales  Causas dinámicas  Pinzamiento secundario  Movilidad escápulo-humeral anormal (ej: en la hiperxifosis existe un acromion que está más adelantado, por o que choca antes con el manguito rotador, provocando la lesión).

Dentro de las causa dinámicas, podemos encontrar: – Pinzamiento Externo: (Muy específico) Ascenso antero superior de cabeza humeral  Existe debilidad muscular del manguito rotador  Rigidez de la cápsula posterior  Se produce un ascenso anterosuperior de la cabeza humeral.  Se puede generar por:  Uso de bastones o silla de rueda  Debilidad muscular de la escápula  Mala técnica deportiva

35

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Pinzamiento Interno: (Muy específico) Generalmente desde el acromion o el proceso coracoides se produce el impingement.  Posterior: Se genera en abducción y rotación externa. Uso de raqueta, lanzamientos. Riesgo de pinzamiento principalmente del SUPRAESPINOSO, también en labrum superior, tuberosidad mayor, glenoide y cápsula anterior.  Anterior: Se produce en flexión, rotación interna y aducción. El principal riesgo de pinzamiento se produce con el SUBESCAPULAR, también pueden afectarse labrum anterosuperior y el tendón del bíceps. Etapas del Pinzamiento Etapas según Neer 1) Edema e inflamación tendinosa 2) Alteraciones histológicas: Fibrosis y engrosamiento 3) Reacción ósea (hiperreactividad) y rotura tendinosa (desgarro) *Principalmente se produce por causas degenerativas, no traumáticas.

Normal

Desplazamiento superior

Contacto- abrasiones

Desgarro manguito Artropatía

Etiología y patogénesis del impingement
Tendinopatia primaria Estrechez subacromial

Insuficiencia neuromuscular

Edema de bursa y MR

Posición escapular

*Existen múltiples causas que generan el mismo daño. Posterior a esto comienzan a aparecer las consecuencias, que pueden ser el primer síntoma que encuentre el traumatólogo. Es necesario identificar correctamente cuales fueron las causas iniciales, para entregar un mejor tratamiento.

 Clínica (+) y alteraciones secundarias Historia natural del pinzamiento Existe un daño estructural progresivo, que conlleva a un empeoramiento de los síntomas y a una alteración mecánica progresiva. – Daño Estructural
daño MR mayor debilidad m. rotura parcial rotura completa retracción debilidad MR atrofia grasa alt. óseas

–  Síntomas –  Alteraciones mecánicas Es un círculo vicioso negativo Tratamiento del pinzamiento – Tratamiento médico en el 85% de los casos – Se realiza cirugías en los casos en que los síntomas severos se han mantenido por más de 6-18 meses.  Cirugía artroscópica en más del 95% de los pacientes  Cirugía abierta es rara en la actualidad

36

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR
Clínica – Se presenta con dolor, especialmente nocturno – Progresa a rigidez articular, con acentuación del dolor e inflamación – Existe debilidad muscular y pérdida de la fuerza Etiología de la Rotura completa del Manguito Rotador (Supraespinoso el más afectado) – Degenerativa 75% – Inestabilidad del hombro 15% (Luxación traumática, adulto mayor) – Trauma (Contraposición de fuerzas) 10% *Trauma se produce por “mecanismo excéntrico”: Cuerpo se dirige hacia un lado y la inercia lo lleva al contrario, generando la rotura. Se ve por ejemplo cuando la gente va colgando en la micro, y hay una brusca frenada. Diagnóstico – Rx Simple: Se ve la cabeza humeral prácticamente en contacto con el acromion, indicando la rotura del MR. Al revés de lo que se cree, en vez de caer el hombro, se produce un ascenso humeral en los casos en que se rompe el supraespinoso, ya que el deltoides realiza la fuerza y tracciona el húmero hacia arriba hasta que choca con el acromion. Por lo tanto, existe un ascenso del hombro. (PREGUNTA DE PRUEBA) – Resonancia: Se puede reconocer por ejemplo cuando el músculo no llega hasta su localización normal Evolución – Generalmente se produce una alteración de la movilidad glenohumeral, con migración superior del hombro. Existen múltiples casos en los que existe una “lesión catastrófica” según los traumatólogos, en los cuales no se encuentran síntomas. Esto dificulta la decisión del tratamiento correcto para cada paciente. – Esta alteración nunca cicatriza. – Existe una progresión de la lesión en el tiempo. Frecuencia Rotura MR – En autopsias (Cualquier edad)  Rotura Total: Desde un 7,9 a un 30,3% (Según diversos estudios)  Rotura Parcial: 14,5- 32,8% (Según estudios) – A la ecografía  Se realizó un estudio en personas asintomáticas, encontrándose un aumento de la frecuencia con la edad, alcanzando un 51% de pacientes con rotura total del MR sobre los 80 años. EN RESUMEN: – Lesión de alta prevalencia: 7-59% en cadáveres – Lesión (+) en asintomáticos – Frecuencia aumenta con la edad  >50% en mayores de 80 años / +-50% se hace sintomático antes de 5 años Tratamiento de la Rotura del Manguito Rotador – Grupo I: Sin riesgo de cambios permanentes.  Sin rotura o rotura parcial.  Tratamiento médico: Fortalecimiento muscular y Control del dolor – Grupo II: Rotura pequeña o mediana en paciente joven.  Lesiones agudas de cualquier tamaño. (Raras)  Tratamiento quirúrgico en TODOS los casos – Grupo III: Rotura grandes crónicas. Paciente añoso.  Inicialmente tratamiento médico (Excepto en caso de lesión aguda, donde el tratamiento es quirúrgico)  Cirugías paliativas para dolor

37

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Quirúrgico de la Rotura del Manguito Rotador – – – – Artroscopía o Cirugía abierta (menos utilizada esta última) Reparación: Se fija el tendón roto al hueso por medio de suturas. Puede asociarse a acromioplastía (se aplana acromion tipo ganchoso) y/o resección clavicular distal. El ligamento coracoacromial era antiguamente cortado. En la actualidad, se ha reconocido que ayuda a un ascenso más rápido del húmero (ya no se hace). – Movilidad precoz: ± 6 semanas ¿?? Tratamiento de pinzamiento y rotura no traumática del manguito rotador *Evitar actividades que irriten la lesión, como elevación del brazo del lado afectado. – AINES:  Riesgos: Toxicidad renal y hepática / Sangramiento digestivo

– Kinesioterapia:  Mantener rango pasivo  Fortalecer la musculatura (posterior a la fase aguda de la lesión)  Ejercicios de rehabilitación:  Cuando el manguito rotador presenta fatiga muscular, deja de ejercer su función estabilizadora.  Estos ejercicios mejoran el movimiento y evitan la migración superior del brazo (húmero).  Pueden disminuir la sintomatología – Infiltraciones:  Se utilizan anestésicos y corticoides (Trabajo prospectivo randomizado: mejoria a las 33sem, Corticoide 84% y Lidocaína sola 36%)  Riesgos: Atrofia de tendón y formación de tejido de peor calidad para la regeneración.  Indicación grupos I y III, por un máximo de 3 dosis en un periodo de 3 meses.  Se recomienda no realizarla en caso de pronta cirugía.

– Ultrasonido:  Efecto teórico:  Térmico  Cambios de permeabilidad celular  Amplio uso, efecto positivo. – Láser:  Útil en forma aislada  No existe mejora frente a su uso simultáneo con ejercicios terapéuticos.

38

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

HOMBRO TRAUMÁTICO
Clase realizada por: Dr. Walter Reisseneger Transcrita por: Carolina Leal W.
    

Luxación glenohumeral Disyunción acromio clavicular Fractura de clavícula Fractura de escápula Fractura de húmero proximal

LUXACIÓN GLENOHUMERAL
– Definición: Pérdida de la relación articular entre la glenoides y el humero (típica luxación de hombro). – Es la luxación más común. – La articulación glenohumeral es la relación articular entre húmero y la glenoides la cual es inestable por factores anatómicos, como un poco estabilidad ósea: la glenoides es prácticamente plana y el húmero tiene una cabeza muy grande por lo tanto lo que estabiliza son partes blandas, no óseas, a diferencia de otras articulaciones.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA: 1. Estabilizadores estáticos: a. Anatomía articular: - Congruencia articular - Orientación de glenoides - Labrum b. Complejo cápsulo ligamentosos: - Se tensan en ciertas posiciones - Propiocepción - Soportan carga 2. Estabilizadores dinámicos a. Manguito rotador - Compresión - Coordinación b. Cabeza larga del bíceps - Baja la cabeza 3. Otros factores a. Efecto vacum b. Mov.escápulo torácica

Los ligamentos son tan complejos que dependiendo de la posición en la que estén funcionan y se tensan de distinta manera, el más complejo es el complejo ligamentoso glenohumeral. El manguito de los rotadores tiene como función comprimir la cabeza del húmero contra la glenoides. Complejo ligamentoso gleno humeral inferior (IGHLC): distintas partes del ligamento puestas en tensión según la posición del brazo CLASIFICACIÓN: SEGÚN GRADO – Subluxación – Luxación SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN – Aguda: < 24 horas de evolución: Primaria o Recurrente – Crónica o Inveterada: > 24 horas de evolución: Traumática o Congénita – –

Inestabilidad glenohumeral anterior 1

39

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN DIRECCIÓN – Anterior: Subcoracoidea (la más frecuente); subglenoidea, subclavicular, intratorácica – Posterior: Subacromial, subglenoidea, sbespinosa – Inferior – Superior – Bidireccional: Anteroinferior o posteroinferior – Multidireccional SEGÚN MECANISMO – Traumática – Atraumática (voluntaria) – Por sobre uso (trauma mínimo repetido) SEGÚN CONTROL VOLUNTARIO – Involuntario – Voluntario Cada día que pasa el tiempo para reducir una lesión es más importante y la capacidad para restablecerla a su normalidad es más baja. En la historia clínica es importante rescatar si es un primer episodio o es recidivante, es decir si es una consecuencia de una primera condición aguda. HISTORIA CLÍNICA – Luxación aguda: primer episodio. El resto son recidivantes. Y una de las complicaciones más frecuente de las luxaciones agudas es que se transforme en recidivantes (re-luxaciones) - Episodios anteriores: reducciones, exs, etc – Mecanismo  Voluntario  Patología psiquiátrica?  Dolor  Posición del brazo. Una de las complicaciones más importantes de una luxación aguda de hombro es que se transforme en recidivante. Muchos estudios se refieren a esto, y el riesgo de reluxarse va desde 20 a 30% hasta el 90% de un único episodio. El signo de la tecla se refiere a la clavícula que sube en una luxación acromioclavicular (la cual es diferente a una luxación de hombro); y en el signo de la charretera se pierde la redondez normal del hombro (charretera ~ hombrera de militar) Examen físico: – – – – – Inspección Hiperlaxitud Ex. Neurológico Manguito rotador Pruebas de estrés:  Signo del cajón: con una mano uno estabiliza la escápula y con la otra una evalúa si hay inestabilidad anteroposterior (es difícil de obtener).  Signo del surco: al aplicar una contracción axial, aparece un surco a nivel del hombro.  Test del fulcro: se hace una palanca desde atrás; y dependiendo de si el paciente lo siente o el médico se llama signo de aprensión, se pude hacer sentado o acostado. El paciente siente que le va a salir el hombro.  Aprehensión y “fowler”,  “Jerk test” (posterior),  “Push-Pull test” (posterior)

40

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA: – AP de escápula – Axial (lateral) de escápula: se ve en forma de Y. Se ve el cuerpo con la espina. Al centro la glenoides y la cabeza humeral. – Axilar: para determinar si la clavícula se va hacia adelante o hacia atrás. La disposición de la escápula no es en el mismo plano coronal sino que tiene una pequeña orientación en unos 45°, por lo tanto no debemos obtener una AP del cuerpo, si no que una Rx con una pequeña inclinación para que sea la óptima. OTROS EXÁMENES: – TAC: lesiones óseas – RNM: lesión de partes blandas (lesiones cápsulo-ligamentosas, como la lesión del labrum que es una lesión frecuente) – Artrografía: ruptura de manguito (con un medio de contraste, ya no se usa) – Ex.bajo anestesia: dirección, inestabilidad (se usa bastante, ya que sirve para diagnóstico y tratamiento) – Artroscopía: Bankart + terapéutica. La lesión de Bankart es una de las lesiones más comunes, es una desinserción cápsulo-labral del borde anteroinferior.

Fractura por impactación (de Hill-Sachs): se luxa el hombro y queda apoyado en el borde anterior de a escápula y se fractura porque se comprime. Se reduce y queda ahíFrecuencia de las lesiones asociadas: – Lesión de Bankart: 85% – Manguito: 15% (30% en mayores de 40 años) – Otras lesiones de labrum: 7% – Hill-Sachs: 17%-74% COMPLICACIONES Agudas Lesión Neurológica: Nervio axilar Fracturas Rotura manguito rotador (+-viejos)

Fracturas asociadas: la más común es la de la tuberosidad mayor. –

Tardías Recurrencia (jóvenes) Rigidez (viejos)

Recurrencia (30-90%) FACTORES PRONÓSTICOS: – EDAD (el principal) – Actividad – Lesión de Hill-Sachs: lesión por impactación, la complicación es que al moverlo va a producirse un surco y el hombro puede luxarse de nuevo. – Fractura de tuberosidad mayor – Ruptura de manguito 41

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera MANEJO – – – – Reducción Inmovilización ¿Cirugía? Aún está en cuestionamiento cuándo y cómo realizarla. Rehabilitación

REDUCCIÓN Inestabilidad glenohumeral anterior: Tracción contra-tracción: es la maniobra más común para reducir. El paciente está sujeto el sentido contrario con una sábana mientras se tracciona haciendo abducción y leve rotación externa, para luego aducir y hacer rotación interna. Maniobra de Stimson: de fácil realización para un médico general. Se le cuelga al paciente un objeto pesado (1-2 kilos) en el brazo lesionado y por la misma relajación muscular que produce cargarlo, el hombro se reduce. Alternativa en la que uno se asegura de no hacerle daño al paciente. No hacer reducción en casos complicados o sin una técnica adecuada, mejor derivar. Maniobra de Kocher: Tracción- rotación con mucha rotación externa. Tiene sus riesgos porque puede producir fractura; ya que al hacer una palanca muy larga la energía que se transmite hacia arriba es alta. Maniobra de Hipócrates: ya no se utiliza mucho, ya que hay que hacer una especie de palanca aplicando mucha fuerza con el talón y puede lesionarse el plexo axilar, porque se hace palanca para llevar el hombro hacia afuera. En cuanto al manejo de luxaciones de hombros existen dos grupos: T raumatic U nidireccional B ankart lesión S urgery is often necessary Corresponden a lesions traumáticas unidireccionales, visible en que hay ruptura cápsulo labral y en la que la cirugía es una buena opción; ya que suelen ser pacientes con accidentes graves en que se benefician de la operación. Y el otro grupo es el atraumático, por ejemplo: aquellos pacientes que haciendo algún movimiento menor sufrieron la luxación (personas con hiperlaxitud), en el que generalmente se hace rehabilitación. A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation enhances stability I if surgery is necessary inferior capsular shift could be a part of repair.

INMOVILIZACIÓN ¿Cuánto tiempo inmovilizar? Depende, entre más tiempo pase más riesgo de rigidez en un paciente mayor, tratar de tardar lo menos posible. Peo a lo jóvenes se trata de inmovilizar por más tiempo por más riesgo de re-luxación. Entre días a 6 semanas. Generalmente 3 semanas  rehabilitación ¿Con qué inmovilizar? Yeso o Cabestrillo. Depende del tipo de paciente. Pero hoy en día nunca se utiliza yeso. Cabestrillo simple en rotación externa es una buena alternativa ya que se ha visto que el índice de reluxación es bastante menor.

42

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera REHABILITACIÓN: – – – – Fortalecer: manguito rotador, bíceps y estabilizadores de la escápula Coordinación: natación Condición aeróbica: trote, caminar, ciclismo Evitar riesgos: basquetbol, volley, fútbol

Éxito: AMBRI= 80% v/s TUBS=12% (por eso se prefiere operar al grupo traumático)

CIRUGÍA ¿Cuándo operar? – No voluntaria (cuando la luxación fue a causa de un trauma y no por una acción premeditada por el paciente) – Fracaso del tratamiento médico: jóvenes, atletas, inestabilidad recurrente, inestabilidad traumática, sin hiperlaxitud. La cirugía con más ventajas actualmente es la artroscopía, vs la cirugía abierta en que se requerían al menos 10 cm de apertura para reparación de la luxación.

DISYUNCIÓN ACROMIOCLAVICLAR
– Desde el punto de vista anatómico también es una luxación. – Puede ir desde un esguince: es decir una lesión de los ligamentos acromioclaviculares; una lesión parcial, una lesión completa sin que se suba la clavícula (no se ve una alteración radiológica, es un examen clínico) Tipo I: – Lesión de los ligamentos pero sin subluxación. Tipo II: – Subluxación y se asocia con ruptura de los ligamentos AC. Tipo III: – Luxación de la AC con la ruptura de lig. AC y coracoclaviculares. – Rx alterada. la clavícula sube, hay signo de le tecla. Tipo IV: – Corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el músculo trapecio. Se puede ver normal a la Rx de frente, ya que la lesión está atrás (en la Rx axilar). Tipo V: – Igual que la III sólo que la separación es mayor que el 100% (muy separado). Tipo VI: – La clavícula toma una posición subcoracoidea. Clavícula descendida. Raro. TRATAMIENTO:  Ortopédico (cabestrillo simple): I, II y III  Quirúrgico u Ortopédico: ¿V?  Quirúrgico: IV y VI Cuando hay indicación Quirúrgico una alternativa es poner un tornillo que va desde la clavícula al coracoides y así se mantiene y una aguja que va desde el acromion hacia la clavícula. En este tratamiento uno saca la osteosíntesis después de que cicatriza (6-8 semanas), de lo contrario, al dejarlo permanente se puede volver rígido (la clavícula tiene un movimiento de 25°); por tanto, se estabiliza hasta que haya cicatrización ligamentaria y después se retira.

43

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL
Clínica Signos clínicos clásicos de fractura: mucho dolor, equimosis e impotencia funcional. La deformación se ve frente a grandes desplazamientos y luxofracturas. Clasificación de Neer (4 partes) Saber que existe. Y que puede haber fractura y dejar desde 2 a 4 partes separadas. Ej. 4 partes: quedan separadas la cabeza de las tuberosidades y de la diáfisis. Tratamiento Ortopédico – Tratamiento ortopédico en el 85% de los casos – El tratamiento suele ser ortopédico en la mayoría de los casos frente a fracturas no desplazadas; frecuente en paciente mayor en que el tratamiento, es inmovilización con cabestrillo (no yeso) Tratamiento Quirúrgico – ¿Cuándo operar? Cuando sean fracturas desplazadas, más de 0.5 cm (o 1 cm) o con fragmentos con mucha angulación, de 45°. Manejo médico general – Poner cabestrillo y derivar a traumatólogo para que decida si es de resolución quirúrgica. Complicaciones: – La rigidez es la principal complicación en la fractura de húmero proximal Agudas – Lesión Neurológica: Plexo cervical – Luxación – Rotura manguito rotador (+-viejos) Tardías – Rigidez (viejos) – Artrosis, alteraciones de consolidación, etc

FRACTURAS DE CLAVÍCULA
Es la más común de las fracturas, la más frecuente, sobre todo las del tercio medio. – 10-12% de todas las fracturas – Es más común en niños – Rara vez produce complicaciones: Raramente se produce no unión. El examen a pedir es radiografía de clavícula (con leve inclinación inferior). La de hombro lleva a confusión, pero con rotación interna (apróx 30º) se puede optimizar su rendimiento. MANEJO Tratamiento fracturas del tercio medio de la clavícula No desplazadas: En general deben tratarse de un modo conservador – Cabestrillo Simple  Estudio comparativo  mayor satisfacción con cabestrillo simple. Resultados funcionales y estéticos sin diferencia. (Ninguna técnica reduce las fracturas desplazadas) – Vendaje en 8:  Riesgo de heridas axilares  Compresión de paquete NV  Mayor pseudoartrosis

44

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera En cuanto al tratamiento, lo más útil es un cabestrillo simple, ya que el Vendaje en 8 suele comprimir más el paquete neurovascular y tiene más riesgo de heridas axilares e incluso pseudoartrosis. Inmovilización *Niños: bastan 3 semanas * Adultos: 4 a 6 semanas * Tratamiento quirúrgico: absolutamente excepcional En los pacientes en que la inmovilización no es suficiente, entre un 2 a 5% del total de los casos se debe principalmente a la ocurrencia de pseudoartrosis, es decir que al terminar el proceso de cicatrización, no hubo unión de los fragmentos separados (a diferencia del retardo de consolidación en la que el proceso tarda más de la cuenta pero se cumple el objetivo final) En estudios se vio que esos pacientes que no respondían a la inmovilización tenían ciertas características, como grandes desplazamientos de 2 cm o la presencia de un fragmento transversal intermedio. Indicaciones quirúrgicas: – Acortamiento de más de 2 cm – Fragmento intermedio transversal – Operar en el 100% de los desplazamientos? Aún en discusión. En Temuco, la minoría de los pacientes se operan, hay que recordar que la cirugía no es del todo curativa, la clavícula va quedar operada, no sana. De todas formas, la cirugía tiene bajos riesgos, buenos resultados y en los casos antes dichos se vio que era mejor operar que no.

FRACTURAS DE ESCÁPULA
Recordar que: Ocurre en traumas de gran energía y que suele haber lesiones asociadas, por lo tanto buscarlas. – 50% de asociación con fractura de primera costilla – Contusión pulmonar, hemoneumotórax – 12% de lesión del plexo y arterias Clasificación:

Tratamiento: – Ortopédico con cabestrillo. – Requiere de cirugía cuando hay compromiso articular, cuando hay más compromiso de glenoides que de escápula. Tal vez el 1% de fracturas de escápula requiera cirugía, para las demás, cabestrillo.

45

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO
– La diáfisis por definición es hueso cortical, hueso grueso de forma paralela, luego viene la metáfisis que es hueso delgado que empieza a converger. – Mecanismo más frecuente: golpe directo. – Generalmente el tratamiento es no quirúrgico. La mayoría es tratamiento ortopédico y la mayoría consolida. – Como característica de esta fractura, es que puede tener angulaciones grandes con mínima alteración funcional, tolera bastante bien la desviación; por eso suelen operarse menos TRATAMIENTO: Ortopédicos: – – – – Inmovilización usando tronco como tutor (inmovilizadores blandos o yeso) La gran mayoría de manejo ortopédico. 8 a 12 semanas 90% de consolidación Alineamiento aceptable (hasta 20° de varo, valgo, ante o recurvatum y rotación). Alta tolerancia a la angulación, por eso se opera menos.

– Tipos de inmovilización:  Velpeau  Yeso Colgante (por acción de la gravedad y el peso del yeso hace que se alinee)  Férula de coaptación  Brace humeral (material plástico, que en vuelve el brazo y que por la presión que genera mantiene la buena alineación)

Quirúrgico: – – – – Enclavijado endomedular Placa de osteosíntesis A veces se operan y suelen ser indicaciones generales para toda fractura. Indicaciones de tratamiento quirúrgico:  Fractura expuesta (más que nada por el aseo quirúrguico)  Lesión vascular asociada  Codo flotante  Fractura segmentaria  Fractura en hueso patológico  Politraumatizado  Lesión del nervio radial post manipulación: para determinar si esta dañado “mano en gota” (Lesión de Holstein)  Extensión intraarticular.

Complicaciones – – – – Lesión neurológica de nervio radial (fractura de Holstein Lewis) Alteraciones de la consolidación Rigidez de hombro y o codo Complicaciones generales de las fracturas.

46

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

LESIONES DE ANTEBRAZO Y CODO
PDF: Dr. Walter Reisseneger GENERALIDADES – Anamnesis: Edad, mecanismo, energía. – Examen Físico: inspección, palpación, función y lesiones asociadas. – Imagenología: Rx, TAC, RNM

CODO
FRACTURA DE LA PALETA HUMERAL – – – – – – Supracondilea Condilo (lateral) Troclea (cóndilo medial) Epicóndilo Epitroclea (epicondilo medial) Capitelum (cóndilo humeral) FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL FRACTURA DEL CÚBITO PROXIMAL – Fx olecranon – Fx de la apófisis coronoidea

MECANISMO HABITUALES DE FRACTURA – Indirectos:  Paleta humeral  Cúpula radial  Olécranon – Directo:  Solo ocasionalmente en fracturas de olecranon y paleta humeral EXAMEN FÍSICO – Signos propios de fracturas – Descartar:  Complicaciones inmediatas como: Exposición o lesión neurovascular  Lesiones asociadas IMAGENOLOGÍA – Rx AP y lateral – TAC Clasificación  Tratamiento TRATAMIENTO – Generalmente QUIRÚRGICO (Paleta humeral, Olécranon, Cúpula radial, coronoides y epicondilos) – Ortopédico: Cúpula radial, coronoides, epicondilos. – – Objetivos del tratamiento quirúrgico: – Reducción anatómica – Osteosíntesis estable – Movilidad precoz

47

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Complicaciones – Inmediatas  Neurovasculares  Exposición – Tardias  Rigidez  Osificación heterotípica  Consolidación viciosa (varo-valgo)

FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL
Mecanismo: Indirecto Clasificación

FRACTURA DE OLÉCRANON
Clasificación Mecanismo: Indirecto Arrancamiento por triceps

Tratamiento habitual: Cirugía. Pero: – No desplazadas  Ortopédico por 3-4 semanadas – Desplazadas  Quirúrgico Complicaciones – Neuropraxia ulnar – Rigidez articular – Artrosis – No unión

48

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

LUXACIONES DEL CODO
– – – – – – – – Segunda más frecuente Su reducción es una urgencia Articulación muy estable Mayor frecuencia entre los 10 -20 años Asociada a lesión deportiva Puede o no tener fractura concomitante Evaluar estado neurovascular Mecanismo: caída sobre muñeca o mano (supinación, compresión axial y valgo) Clasificación (según relación entre cubito y húmero) – Posterior – Posterolateral – Posteromedial – Anterior – Medial – Lateral – Divergente

CLASIFICACIÓN DE LA INESTABILIDAD DEL CODO – Aguda:  Luxación completa, incompleta (enganchada) o angular (varo/valgo) – Luxación inveterada – Recurrente:  Luxación recidivante, subluxación (posterolateral rotatoria, inestabilidad varo/valgo) – – Primera atención – Evaluar condición neurovascular antes y después de la manipulación – Arteria braquial – Nervios ULNAR y mediano – En luxaciones agudas: 100% lesión ambos colaterales. LUXACIÓN SIMPLE Disrupción cápsulo-ligamentosa completa. – Tratamiento simple. – Mayoría evoluciona sin secuelas funcionales mayores. – Frecuentes síntomas residuales. – Inestabilidad sintomática. TRATAMIENTO – Reducción cerrada. – Reducción abierta más reparación ligamentaria. MANEJO INICIAL El principio más importante es evitar la inmovilización prolongada… Entonces, ¿Cómo manejar en agudo un codo inestable luego de la reducción, considerando la historia natural de esta lesión? A pesar que se mencione recurrentemente el no beneficio de reparar en agudo, la literatura no es concluyente en relación al manejo conservador óptimo.
Reducción Pronar Tope extensión mayor 30º Cirugía

•Estable: •Mínima inmovilización •KNT precoz

•Estable: •Brace articulado •Pronación

•Estable: •Brace articulado •Pronación •Bloquear extensión 30º

49

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera EVALUACIÓN NEUROLÓGICA – Nervio radial. – Nervio mediano. – Nervio ulnar. – REDUCCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD – EVALUACIÓN POST-REDUCCIÓN – Radial. – Mediano. – Ulnar. – COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Neurovasculares.  Fracturas. – Tardías:  Rigidez.  Inestabilidad.

Inmovilizar y Rx AP y Lateral.

FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Anatomía Mecanismo: – Indirecto – Directo Clasificación – Tratamiento = Quirúrgico. – LUXOFRACTURAS “ESPECIALES” DE ANTEBRAZO – Fractura diafisiaria ulna proximal y luxación radio-ulnar proximal (Monteggia). – Fractura diafisiaria de radio y luxación radio-ulnar distal (Galiazzi).

COMPLICACIONES IMPORTANTES – Inmediatas:  Síndrome compartamental.  Exposición. – Tardías:  Pérdida de pronocupinación.  Sinostosis.  Pseudoartrosis.  Consolidación viciosa.

50

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

LESIONES NEUROTENDINOSAS DE LA MANO
Clase realizada por: Dr. Kevin Thomas Transcrita por: Lindsay Rickenberg E. En general, cuando uno habla de la mano ni decir lo importante que esta puede ser en las actividades de la vida diaria y desafortunadamente la mano la utilizamos en todo nuestro quehacer. La mano es la última parte de la extremidad superior y depende del buen funcionamiento del codo, del hombro y de la muñeca, aunque esta se considera parte de la mano. ANTECEDENTES Cuando uno ve lesiones traumáticas de la mano, aplicables a cualquier segmento del cuerpo, siempre hay que tener en cuenta aspectos importantes que en el fondo nos van a definir cuál va a ser nuestra actitud frente a lo que vamos a tener que hacer o resolver. – EDAD. No es lo mismo un paciente de edad avanzada en que los requerimientos por lo general son pocos, frente a un paciente joven de 20 años que llega con una expectativa de vida en que pueda requerir su mano por unos 70 años más. – SEXO. Se hacen tratamientos que van orientados más a la estética en el caso de la mujer y un poco más orientado al trabajo pesado en el caso del hombre, un dedo rígido o un dedo en una posición inadecuada puede ser molesto o convertirse en invalidarte. – MANO DOMINANTE. – OCUPACIÓN. Según la ocupación los requerimientos son diferentes, hay tratamientos que van orientados a mantener la fuerza y otros a mantener la función. – TIEMPO. Dentro de los antecedentes, es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido de las lesiones, o sea lo que nosotros queremos, ojala que estén frescas, en el mismo momento del accidente, pero por una cosa geográfica o burocrática a veces las vemos tardíamente y lo que uno puede hacer en ese momento es distinto. – MECANISMO. Los mecanismos que han producido las lesiones, si un paciente ha tenido un accidente con una maquina que mueve toneladas, no es lo mismo que una lesión con un aparato pequeño. Si el mecanismo es capaz de matar a tres personas es raro que a la persona que quedo viva no le haya pasado nada (ojo con el “suertudo”). – NIVEL. Y por último, el nivel o lugar nos marca cuales son las lesiones que podemos encontrar o que vamos a ir a buscar en nuestro examen clínico. EVALUACIÓN CLÍNICA – En cuanto a la evaluación clínica, lo resumí en estas simples palabras: “perdida de la función” y que normalmente no se ve. Entonces uno debe ir a buscar dirigidamente las alteraciones que pretende encontrar.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS DE LA MANO
– En la mano hay tres nervios importantes: el nervio mediano, radial y ulnar. – Hay variaciones anatómicas que pueden llegar hasta un 25% de los pacientes que pueden hacer que el territorio asignado a un nervio varíe, pero por lo general, hay un patrón que se mantiene más o menos estándar. – En general, lo que evaluamos es la parte motora, la musculatura inervada por el nervio correspondiente y la parte sensitiva. Cuando uno evalúa una lesión nerviosa, hay que tener en cuenta que esta puede ocurrir a distintos niveles: de las raíces nerviosas, de los nervios propiamente tal o de las terminaciones nerviosas, para lo cual nos basamos en la historia que el paciente nos refiere, si voy a ver un paciente que tiene una herida cortante en la mano y tiene anestesiado el dedo meñique, yo no puedo pensar que tiene una lesión de una raíz nerviosa en el cuello, o un paciente que no tiene una lesión traumática en la mano y que tiene dormido el dedo meñique, yo no debo pensar q es una lesión del nervio ulnar si uno una más alta en el cuello, pero el cuello no es nuestro tema :P

51

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera INERVACIÓN SENSITIVA En cuanto a la inervación sensitiva, los nervios importantes para nosotros son los nervios de la propia mano, no tiene ninguna mayor repercusión clínica la inervación sensitiva del antebrazo, de hecho, muchas veces que operamos nervios en la mano, sacrificamos algunos nervios sensitivos del antebrazo porque del punto de vista funcional uno puede prescindir de ellos. Desde el dedo anular, se marca el límite entre la inervación por el lado de la palma del nervio mediano del nervio ulnar. En general, es súper útil ya que cuando uno encuentra a un enfermo que tiene lesión el dedo anular, descarta si esta corresponde al nervio mediano o el ulnar y que, probablemente la lesión sea periférica y no sea de una raíz. En el caso del dorso de la mano se agrega la lesión del nervio radial de forma importante, se mantiene la división de dedo anular, la mitad para el nervio ulnar y la mitad para el nervio radial, excepto en el dorso de la punta de los dedos que esta inervada por el nervio mediano. INERVACIÓN MOTORA En relación a la inervación motora de los nervios, clínicamente lo que se utiliza más es la función: El nervio mediano: – Inerva al flexor profundo de los dedos índice y medio y el flexor largo del pulgar, entonces N. Mediano, motor: lo que se usa para ver eso es la pinza, el a) Extrínseco: paciente no es capaz de sostener una pinza. – Pronador redondo (PT) – Además de inervar la musculatura intrínseca – Flex. Carpo Rad (FCR) de la mano también inerva los músculos de – Palmar Largo (PL) la eminencia tenar, entonces pacientes que – Flex. Dedos Superf. (FDS) tienen una lesión van a tener atrofia de – *FDP (indice y medio) estos músculos y falta de la oposición del – *Flex. Pulg Largo (FPL) pulgar. – Pronador Cuadrado – Así que dentro de las alteraciones que podemos encontrar cuando está lesionado el nervio:  Parálisis de pronación  Paresia flexión muñeca  Parálisis flexión IFP e IFD índice y medio (PREDICADOR)  Pulgar: sin oposición ni abducción palmar, paralisis flexión IF  Atrofia tenar (no quiero que se la sepan todas) – La pérdida de la flexión de la interfalánfica proximal y distal del dedo índice y medio, hace que el paciente adquiera una posición con estos dedos extendidos y los otros dedos en posición de descanso funcional en flexión, lo que se llama mano del predicador. Lo otro es que se puede ver en lesiones de larga data es que se produce una atrofia de la eminencia tenar, uno lo puede ver en los pacientes comparando y en vez de tener una eminencia tenar prominente tiene un verdadero agujero. Aquí tenemos una especie de resumen, la deformidad que produce es la mano del predicador y la atrofia de la musculatura de la eminencia tenar, y en el examen, cuando queremos evaluar la sensibilidad motora tienen que acordarse de la pinza, es decir, que sea capaz juntar el dedo índice con el dedo pulgar de la mano. Ahora desde el punto de vista sensitivo, si uno sospecha de una abducción del pulpejo del dedo índice es porque hay lesión del nervio mediano.

b) Intrínseco: – Flex. Pulgar Breve (FPB) – Abd. Pulgar Breve (APB) – Oponente Pulgar (OP) – Lumbricales (Indice y Medio)

Deformidad: – Mano del predicador – Atrofia eminencia tenar Examen – Motor: pinza – Sensitivo: pulpejo indice

52

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera El nervio ulnar: – Tiene una función de inervación N. Ulnar, motor: intrínseca de la mano, inerva todos los a) Extrínseco: músculos que están entre los – FCU metacarpianos, es el encargado de hacer – FDP (anular y meñique) que la flexión de los flexores profundo y superficial y la extensión de los b) Intrínseco: extensores sea armónica, que significa – Lumbricales (anular y meñique) eso, que si nosotros tenemos una mano – Meñique (Abd., flex. y oponente) con flexores y extensores sin – Interóseos musculatura intrínseca, no se puede – Pulgar (Aductor y flex. Corto) hacer un puño adecuado y se produce una mano que tiene que hacer la flexión con las metacarpofalángicas extendidas, se llama la mano en garra y es la mano Deformidad: característica del nervio ulnar o también llamada garra ulnar. – Garra Cubital – Dentro de las lesiones que podemos encontrar: Examen:  Hiperextención MTC-F +Flexión IFP y IFD (GARRA CUBITAL) – Motor: Abducción dedos  Sin aducción pulgar – Sensitivo: borde ulnar meñique  Parálisis de aducción y abducción dedos  Atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Es muy evidente, no sé si han fijado en los abuelitos cuando uno les mira la mano tienen agujeros, este es el 1º interóseo dorsal y cuando hay lesión en el ulnar se produce una atrofia que es bastante evidente y la garra propiamente tal. – Cuando evaluamos la parte sensitiva del nervio ulnar lo que se ha establecido es que el borde dedo meñique es el punto clave para evaluar la sensibilidad. – Desde el punto de vista de la musculatura, evaluamos la capacidad de separar los dedos, porque tal vez en una lesión inicial no vamos a observar la garra, si no solamente la pérdida de capacidad del paciente de separar o abducir los dedos. El nervio radial – Desde el punto de vista motor tiene una función que abarca solamente hasta el antebrazo y en general, el nervio de la musculatura que extiende la muñeca, los dedos y el dedo pulgar y cuando se lesiona lo que produce es una mano que se llama mano en gota, en la cual la mano y los dedos tienen una caída – Dentro de las lesiones que podemos encontrar:  Parálisis extensión de AB  Paresia flexión AB (Braquioradial)  Parálisis extensión ad. y abd. de muñeca  Parálisis extensión MTC-F dedos  Parálisis extensión pulgar y paresia de abd. – Desde el punto de vista sensitivo, como el nervio radial inerva la parte dorsal de la mano hacia el lado radial habitualmente cuando lo evaluamos vemos la sensibilidad presente o ausente en el dorso del primer espacio. – Para evaluar su parte motora se observa si hay extensión de la muñeca y de los dedos.

N. Radial, motor: a) Extrínseco: – Braquioradial y supinador – ECRL, ECRB y ECU – Ext. comun dedos (EDC) – Ext. Meñique e Indice – Ext. Pulgar Largo y Breve – Abd. Largo de Pulgar b) Intrínseco: – No tiene

Deformidad: – Mano en gota Examen: – Motor: Extensión muñeca y dedos – Sensitivo: 1° espacio dorsal

53

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Nervios colaterales – Cada dedo tiene 4 ramas colaterales, dos que van por el lado de la palma (el lado volar) y dos en el dorso de los dedos, estos últimos no tienen repercusión clínica importante, pero si la tienen los que van por el lado volar ya que son las que llevan la sensibilidad de la mano. – En cuanto a la lesión de estos nervios, los que son más importantes desde el punto de vista de la función son los que corresponden al primer espacio por el lado cubital del dedo pulgar y por el lado radial del dedo índice, son los que nos permiten hacer el tacto fino, el lado ulnar del dedo meñique que es el que nos permite darnos cuenta si tenemos la mano apoyada en algún lugar, si algo esta frio o caliente, etc. Esto condiciona un poco la indicación de reparación de los nervios, ya que un paciente que tiene una herida que lesiona un colateral nervioso de otro lugar no tiene indicación estricta de reparación. TRATAMIENTO Manejo de herida – Sutura termino terminal: Neurorrafia – Injerto de nervio – Paliativo: Transposición tendinosa En general, en el manejo de las heridas en que tenemos el compromiso o no de un nervio, debería manejarse como cualquier herida. Se puede quitar el dolor poniéndole anestesia, se puede lavar la herida e incluso si la condición lo amerita, suturar la piel. – Cuando uno repara un nervio eso se llama neurorrafia, cuando hay una sección transversal de un nervio en que uno puede hacer la sutura directa un cabo contra otro cabo. – Si hay pérdida de un trozo de un nervio tenemos que colocar un injerto de nervio para suplir el espacio que queda. – Cuando tenemos una lesión grave en que los nervios no son reparables usamos las trasposiciones tendinosas, es decir, uno usa un tendón que uno asume tiene una función prescindible para seccionarlo y suturarlo al cabo distal del nervio que no funciona, para que ese musculo supla la función pérdida. La verdad es que es difícil poder incorporar pero el cerebro se adapta rápidamente a estas trasposiciones. Uno puede usar en el caso de la palma, el tendón palmar largo, se puede seccionar y transferir al dorso de la mano para reemplazar la función de algún dedo, o lo que hacemos frecuentemente es que los dos extensores del dedo índice, usamos el extensor propio y uno lo secciona a nivel distal, lo despega hasta la base de la muñeca, lo pasa por debajo de la piel y lo une a la parte distal del tendón en que estira el dedo pulgar y puedo suplirle la función al dedo pulgar con el tendón extensor del dedo índice. En el caso de la neurorrafia se hablan de plazos de tiempo, lo – PRIMARIA: 24 hrs interesante es que más que se aprendan los plazos, sepan que siempre – SECUNDARIA PRECOZ: 3-4 sem es posible realizar una reparación, incluso se ha planteado que las – SECUNDARIA TARDIA : hasta 6 meses reparaciones no hechas de forma inmediata, si no de forma diferida tendrían al nervio en mejor condición para repararse después de hecha la sutura, desde el punto de vista técnico es mejor hacer la reparación de forma inmediata cuando no hay cicatrices ni retracciones, a pesar de que las reparaciones se pueden hacer 6 meses después, evidentemente el pronóstico va a empeorar. REQUISITOS PARA SUTURA: Para poder reparar un nervio se establecen ciertos requisitos que tienen que ver con: – Cirujano entrenado con la cirugía, – Pabellón con todo el material adecuado para hacerlo, – Herida debe tener las condiciones de limpieza o no riesgo de infección inminente del nervio, – Tiempo. Tiene que disponerse de tiempo, si no, no se debiera hacer la cirugía en ese momento, se puede diferir. NO SUTURAR NERVIOS SI NO SE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS PARA ELLO.

54

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera NO MARCAR EXTREMOS LESIONADOS. Hay una costumbre que hacen los cirujanos que cuando ven una herida y tienen una sección nerviosa, le ponen un punto al nervio para que uno después lo pueda identificar, eso no es muy recomendable, ya que donde un pone un punto se va a producir una reacción fibrosa que puede hacer que la cantidad de tejido nervioso que pierda por fibrosis sea mayor y después lo que uno quiera hacer con una reparación se haga más difícil. PRONÓSTICO El pronóstico depende de: – El tipo y nivel de la herida, una herida cortante por un cuchillo probablemente sea más fácil de reparar que una herida con una motosierra que pierde, arrastra o desgarra tejido. – El tiempo transcurrido también es importante, si llega un paciente en forma tardía, después de los 6 meses es poco probable que uno pueda hacer una reducción nerviosa y mas bien, uno debería hacer una transposición tendinosa que son cirugías paliativas. – La edad, paciente joven tiene mejores posibilidades de poder evolucionar bien.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO
Lo primero que hay que saber es la anatomía de los tendones y los tendones flexores en particular (profundos y superficiales de la mano) tienen características bien especiales. TENDONES FLEXORES No sé si recuerdan, pero los tendones que transcurren por estas vainas sinoviales que aquí están representadas en azul, son verdaderos tubos lubricados y muy precisos en cuanto a su tamaño por donde deslizan los tendones, el tendón flexor se dice que desliza alrededor de 7 centímetros entre la mano estirada y la mano flectada, tiene que resbalarse por el tubo lubricado pero que además este tubo fibroso inextensible esta reforzado con poleas más rígidas aun, lo que hace que el tendón para deslizarse y transcurrir por este canal debe tener un grosor preciso y no mas porque o si no, no va a pasar. El tendón superficial se llama así porque transcurre más superficial que el profundo, hasta que llega cercano a su inserción y se divide en dos, para insertarse en la base de la segunda falange y en este canal que se divide en dos aparece y surge el flexor profundo y se transforma en superficial, sigue llamándose profundo, pero técnicamente cambia de posición. Este entrecruzamiento es bien critico, en el sentido de que si, si está lesionado y uno lo repara, hay que tener mucho cuidado de que la sutura no quede abuñonada. Porque si queda un poquito más gruesa de lo que es, ya no va a ser capaz de circular por el tubo. Bueno aquí podemos ver que asociado a este intrincado entrecruzamiento entre el flexor superficial y el profundo van unidos estas que son las vinculas, que le entregan el aporte sanguíneo al tendón, entre otros, que también un poco influye en el entrecruzamiento del tendón por el canal fibroso. La nutrición del tendón flexor esta dada por: origen muscular, inserción ósea, vingulas y el Liquido Sinovial (40%) De las poleas que van saliendo de los dedos, hay dos que se han descrito como importantes, la polea A2 y la polea A4 y son las que están en la zona entorno a la diáfisis de la primera y la segunda falange y que lo que hacen es que contienen el tendón adosado al hueso si no, el tendón no se separaría del hueso, al hacer fuerza el tendón se haría prominente en torno a la palma. Todo este sistema de poleas y entrecruzamientos hacen que haya una zona bien critica en la parte volar distal de la mano y en la parte proximal de los dedos que dentro de la clasificación de la lesión de los tendones, se clasifican según el lugar en que se ubican (no quiero que se los aprendan) quiero que tengan presente que la zona que va desde el pliegue medial distal hasta la parte media de la segunda falange se llama “tierra de nadie” y se llama así en realidad porque es esa zona donde la relación entre la vaina y los tendones y el entrecruzamiento

55

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera es tan precisa que los resultados que se obtenían tradicionalmente algunos reparos del tendón cortado en esa zona eran malos porque para que fuera buena tenía que haber una curación absolutamente perfecta para lograr que los tendones siguieran escurriendo a través de esa zona. Ahora, para lograr que el tendón escurra yo debo hacer una sutura que no quede gorda, pero que a la vez quede firme para poder permitir que yo mueva el dedo y que lo mueva ojala luego, porque la sutura se va a pegar o adherirse al túnel y no va a funcionar. El tendón flexor superficial termina antes que el flexor profundo, este pasa de largo, en cambio el superficial se inserta en la base de la segunda falange, o sea seria el que dobla la articulación interfalángica proximal, y el tendón flexor profundo se inserta en la base distal de la tercera falange. Eso es importante desde el punto de vista clínico, porque cuando uno evalúa una lesión en los tendones de la mano tiene que ver cual articulaciones son las que aun siguen funcionando para ver si hay o no lesionado algún tendón. En relación a los tendones yo diría que uno lo primero que ve es la perdida de la postura de la mano o la pérdida del tono flexor, la mano en descanso tiene una posición de flexión parcial y armónica de todos los dedos, donde hay una lesión tendinosa esa flexión se pierde, se hace muy evidente sobre todo cuando hay un paciente anestesiado en la mesa, el paciente bota su mano y uno ve que el dedo queda derecho. Para evaluar la función de los tendones, como estos van transcurriendo por todo el dedo, si yo quiero saber si el tendón flexor profundo está funcionando, como este llega a la base de la falange distal, es el único que flecta esta falange, si una persona no es capaz de flectar la articulación interfalangica distal, uno puede asumir que tiene una lesión de este tendón. El problema está en que este tendón no solo flecta la falange distal, si no también que a su pasada dorsoflecta la interfalangica proximal, entonces cuando yo quiero saber si un paciente tiene dañado el tendón flexor superficial de los dedos, yo mantengo bloqueado los tres dedos, (porque este tendón bloquea al flexor profundo en esta posición) y si el paciente puede flectar la interfalangica proximal yo asumo que esa función la hace el flexor superficial y por ende este está bueno. TENDONES EXTENSORES En relación a los tendones extensores de los dedos, tienen características similares a los flexores, pero en general, tienen mejor pronostico, y esto tiene que ver con dos cosas: una que tienen mejor irrigación, pero por sobre todo, no circulan por un túnel fibroso y lubricado si no que ellos circulan por tejidos laxos paratendinosos, y por ende, cuando uno hace una reparación se puede dejar un amuñamiento, desde el punto de vista funcional, igual va a poder escurrir a través del tejido laxo que lo rodea. Por eso las lesiones del tendón extensor son de mejor pronostico ya que estos no son un tallarin como vemos en los flexores, si no que estos, tienen una trama tendinosa en la que participa el tendón extensor propiamente tal, al que se une la aponeurosis de la musculatura intrínseca de los dedos y también algunas cintillas que mantienen los tendones en una posición para que estos no se luxen de un lado hacia otro. El tendón extensor también tiene algunas características especiales: – a nivel de la primera falange se divide en tres bandeletas, la bandeleta central que siempre termina en la base de la segunda falange (equivale al flexor superficial) y dos bandeletas laterales que pasan por el lado de la bandeleta central y se insertan en la base de la falange distal. Si yo tengo una lesión que solo afecta a la bandeleta central, voy a perder la extensión de la interfalángica proximal, tal vez no al comienzo, así como el flexor profundo es capaz de flectar las dos articulaciones, las bandeletas laterales también son capaces de extender las dos articulaciones, hasta aquí y por un problema mecánico la bandeleta comienza a resbalar hacia el lado y pasa del centro de rotación de la articulación y por ende, en vez de hacer una acción de extensión, hace flexión lo que provoca que al extender, se extiende la interfalángica distal pero flexiona la interfalángica proximal (dedo en boutonier). – El tendón extensor puede cortarse a través de mecanismos banales como por ejemplo meter la mano al bolsillo, como mecanismo de tracción suave y eso tiene que ver desde el punto de vista anatómico la mano está hecha para

56

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera flectar y no para extender con fuerza y eso lo veo con frecuencia en el desarrollo de tendinitis en los accidentes laborales, en el caso de las roturas espontaneas del tendón, es porque el tendón tiene la capacidad de extender la mano para abrirla, para poder hacer fuerza para apretar, por eso las tendinitis por sobreuso afectan más los tendones extensores que los flexores ya que estos tienen menor capacidad de resistencia. TRATAMIENTO La reparación del tendón se llama tenorrafia, que consiste en suturar los dos cabos del tendón o en algunos casos suturar el borde libre del tendón o al hueso adyacente, cuando uno trata un tendón hay que hacerlo con delicadeza a un tejido que no tiene buena irrigación, si uno le agrega el traumatismo de la pinza la probabilidad de cicatrizar es menor. PRINCIPIOS GENERALES DE LA SUTURA – Técnica atraumática – Magnificación con lupa – Material de sutura fino Para poder realizar la reparación del tendón se necesitan de ciertos requisitos, es algo que hace el especialista, en pabellón y con materiales adecuados, y con el tiempo adecuado, a veces un paciente tiene heridas que secciona varios tendones de la mano y de la muñeca, lo que se significa horas de cirugía. Cuando reparamos los tendones el punto que más se utiliza es el punto de Kessler, que es un punto que tiene la gracia que permite una buena sujeción al tendón, este no queda muy engrosado con una la sutura extendida a la cual habitualmente se agregan refuerzos de forma de corona para hacer que quede lo más suave y liso posible para que el tendón pueda escurrir libremente por este túnel fibroso en el caso de las lesiones que ocurren en la tierra de nadie. Pero también existen otros tipos de sutura, donde se hace mayor entrecruzamiento, por ejemplo si se repara un tendón extensor no importa sacrificar el grosor del tendón con tal de lograr una mejor sujeción. Porque el tendón extensor escurre por tejido areolar, por ende no hay inconveniente de que quede un poco más gordo.

En relación a los tiempos de sutura, cuando hay un tendón seccionado la Tiempos de Sutura: – Primaria (inmediata): 8-12 hrs musculatura se retrae, se pierde la relación anatómica normal y uno entonces no es capaz de enfrentar una punta del tendón con la otra, no se – Primaria diferida : 14 días puede hacer una sutura termino-terminal, de hecho, hay un plazo entre 3 – Secundaria precoz: 3-4 sem (límite y 4 semanas pero es variable, hay algunos procedimientos que tienden a para sutura termino terminal) suplir este problema y uno puede hacer suturas de tendones colocando un – Secundaria tardía : >4 sem injerto tendinoso entremedio o incluso en el caso de los tendones flexores de los dedos de la mano, cuando producto de una lesión antigua que quedo abandonada, este túnel fibroso se oblitera, se hace una cirugía en dos tiempos, se abre un nuevo túnel que queda con tejido desgarrado y por este se coloca una especie de sonda ¿silastic? y se deja por un periodo de 3 meses para que se forme un túnel fibroso y a través de ese después colocar un injerto. CICATRIZACIÓN: Hay tres fases: 1. Inflamatoria: 48 – 72 hrs 2. Fibroblástica: 5 días – 4 semanas 3. Remodelacion: hasta la 12 semana Lo importante es la fase dos, la fibloblástica que dura hasta 4 semanas, es el periodo que uno debe proteger los tendones, porque es el periodo que están más expuesto a volverse a romper, porque están dependiendo prácticamente de la sutura, por eso es que cuando uno opera tendones flexores de la mano por ejemplo, durante las primeras 4 semanas deberían usar un método, que permita por un lado proteger al tendón, pero por otro lado, que permita movilizar el tendón para que no se produzcan adherencias entre el tendón y el túnel fibroso, hay básicamente dos métodos que no quiero que se los sepan, pero lo que buscan es que ante

57

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una férula que limita la hiperextension del dedo uno puede hacer ejercicios pasivos, o sea, usando la otra mano para flectar el dedo y permitir que si escurra el tendón, pero sin permitir que el tendón haga fuerza de tracción durante las primeras 4 semanas. TRATAMIENTO Hay alternativas de reparación en tendones abandonados, aprovechando el injerto del tendón que puede ser puesto en el mismo momento o en caso de que haya una lesión en cual el tendón fibroso no existe uno lo hace en dos tiempos, en el primer tiempo uno pone ese tubo de silicona para que se pueda re-operar y en el segundo tiempo uno pone el injerto. También existe la alternativa de hacer tenodesis, que significa suturar un tendón con el tendón de al lado, para que dos tendones o que un musculo haga la función de dos tendones, tal vez en alguna medida se pierda la independencia del dedo, pero del punto de vista funcional la verdad es que tiene poca repercusión. TRATAMIENTO POR EL MÉDICO GENERAL: – Lo más importante es hacer el diagnostico de la lesión, porque cuando el paciente llega con una herida en la mano, uno no sabe si hay una lesión del tendón o del nervio y la única forma de saberlo es examinando al enfermo, viendo si hacia distal la inervación y la movilidad están conservadas, de los tendones flexores superficiales y profundos, etc. hay que verlos cada uno de ellos. – El manejo de la herida debe ser como el manejo de cualquier otra: hacer un buen aseo con anestesia, suturar la piel en el caso de que sea posible, administrar algún antitetánico, el uso de ATB si la herida si está contaminada. – Hacer la derivación en forma oportuna.

Esta patología es frecuente de ver y corresponde a la lesión del tendón extensor en la inserción de la falange distal que se llama dedo en martillo, en la cual se produce la caída del dedo por algún mecanismo banal como meterse la mano dentro del bolsillo y el tratamiento en general, es ortopédico, uno pone una ferulita en este dedo hiperextendido.

58

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO
Clase realizada por: Dr. Kevin Thomas Transcrita por: Claudia Moya O.

FRACTURAS DE MUÑECA
HISTORIA Las mal llamadas fracturas de muñeca (porque la muñeca en el fondo es una articulación que se podrá luxar pero no fracturar) nos referimos a la fractura del extremo distal del radio; y por una cosa histórica, todas las personas que han oído hablar de las fracturas de muñeca mencionan a este Dr. Colles y se ha hecho similitud entre fractura del extremo distal del radio, de muñeca y de Colles. El Dr. Colles el año 1814 dijo: “la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor; la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”. Es bastante cierto lo que él dice, hoy en día no solamente nos importa recuperar la completa y perfecta movilidad, si no que también la deformidad. La gente hoy día no acepta mucho que la muñeca le quede diferente a la otra o le quede “chueca”, independientemente que la pueda mover muy bien. EPIDEMIOLOGÍA – Son altamente frecuentes, un 8-15% de todas las fracturas que uno ve son de muñeca. – Una de cada 6 personas que consulta en urgencia es por fractura de muñeca. – Corresponde al 75% de las fracturas de todo el antebrazo porque en el fondo podríamos catalogarla como dentro de las fracturas de antebrazo. – Tiene una distribución bimodal, nosotros en la Mutual vemos la primera moda <50 años: por mecanismo de alta energía (que cae de altura). Y la segunda moda que es la que uno ve en la atención medica general >60 años, que producto de la osteoporosis a través de un mecanismo de baja energía pueden tener una fractura, y ésta claramente es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporción 3-4/1. ANATOMÍA El extremo distal del radio se caracteriza porque la cortical dorsal, es más débil que la cortical volar o la del lado de la palma, entonces eso hace que en realidad esta cortical está diseñada para soportar tensión y la volar para soportar compresión y el mecanismo principal de fractura es que ocurre todo lo contrario y por eso se produce esta fractura. Dorsal: – Cortical delgada, fuerzas de tensión – Engrosada en tubérculo de Lister – Surcos para extensores Palmar – Cortical gruesa – Fuerza compresiva Hay que recordar que en la articulación de la muñeca aparte de las estructuras clásicas que conocemos (el radio, el cubito y los huesos del carpo) tenemos el complejo fibrocartílago triangular (FCT) que es una estructura que nace no de la punta del estiloides, si no que de la “cosita” que hay antes del estiloides del cubito, que es un punto central o único que se abre para insertarse en el borde cubital del radio en forma de triangulo. Entonces cuando uno mira una radiografía de muñeca, esto que haya un espacio mayor a este nivel no significa que en el fondo no haya una articulación, aquí hay una articulación entre el cubito y el fibrocartílago; y entre el

59

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera fibrocartílago y los huesos del carpo. Y esto condiciona que de forma normal haya una diferencia de longitud, y el cubito es más o menos 2 mm más chico que el radio. Esto hace que las fuerzas se distribuya entre, la mayoría de ellas entre las dos fositas principales del radio, la fosita que tiene el radio para el escafoides (45%), la fosita para el semilunar (45%), pero también un porcentaje no menor de carga se distribuye a través del FCT (10%) y por ende a través del cubito. MECANISMO El mecanismo más frecuente de lesión es caída con apoyo de la mano. Depende de si el paciente tiene el cuerpo más inclinado hacia el lado radial o cubital, la fuerza se distribuye más hacia un lado o a otro y eso explica el patrón de fractura. DIAGNÓSTICO La parte clínica, ya lo hemos mencionado, los pacientes adultos mayores esperamos un mecanismo de baja energía, por ejemplo caídas en la casa o a nivel (suelo). En cambio los pacientes jóvenes requieren un mecanismo de más alta energía (caerse de altura, chocar en moto, etc.). La clínica o características es el: – aumento volumen, – impotencia funcional y – deformidad de muñeca. Y la deformidad típica es la que se llama en tenedor o en dorso de tenedor. Y es por la distribución de las estructuras óseas que la mano toma esta forma característica. Todas las fracturas se desplazan hacia donde se desplaza la fractura del más superior, si es hacia dorsal, si caigo con la mano apoyada, el segmento distal del radio se desplaza hacia dorsal, pero hay lesiones en la cual el desplazamiento ocurre hacia el lado volar y eso tiene un nombre “fractura de Schmit” (“en pala de jardín”). La que vimos antes desplazada hacia dorsal correspondería a la clásica fractura descrita por colles por eso también se denomina “Fractura de Colles”. Curiosamente todos los médicos manejan el termino de fractura de Colles pero nosotros dentro de la especialidad poco usamos este nombre. Si usamos a veces estos nombres porque cuando uno dice fractura de Schmitt claramente se está refiriendo a esta fractura que tiene un desplazamiento volar. EVALUACIÓN CLÍNICA – Cuando uno evalúa al paciente hay que tener presente otras estructuras que pueden lesionarse en conjunto con la fractura de muñeca como son las lesiones del Fibrocartílago triangular que puede dar problemas en el futuro, las lesiones de los ligamentos y este Lig. Escafolunar es súper importante y Fractura escafoides. – Además de la evaluación de lesión misma, evaluar lesiones asociadas, el nervio mediado, a pesar de que tiene hasta un 33% de compromiso por un desplazamiento de la fractura, en la práctica ese daño es en general menor y tiende a evolucionar en forma espontánea. Requiere eventualmente liberación si el compromiso aparece durante el tratamiento o bien va empeorando durante el tratamiento. – Además del examen neurovascular, hay que hacerle examen tendinoso, algunas fracturas, no solo producto de las fracturas si no también producto del tratamiento que uno hace, pueden dañar los tendones, y tal vez el más expuesto es le extensor largo del pulgar, que aparte de ser delgado pasa absolutamente pegado al hueso y hace una angulacion a nivel del hueso que lo expone a lesionarse. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA RX Del estudio radiológico lo que usamos son las clásicas rx AP y lateral. Prácticamente en todas las lesiones lo que buscamos habitualmente son proyecciones en dos planos. Vamos a ver después la fractura de escafoides que no cumple con ese requisito.

60

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Hay que evaluar la superficie de la articulación, para ver si la fractura compromete o no la articulación. la articulación radio cubital inferior, articulación radio carpiana, la magnitud conminución que puede haber y el grado desplazamiento. Índice a analizar Hay tres índices que se analizan en la Rx de muñeca y que en el fondo nos determinan el pronóstico de la fractura y su desplazamiento en relación a la posibilidad de desarrollo de artrosis y por ende dolor en el mediano y largo plazo.

– INDICE FRONTAL. El primero es el índice frontal y aquí lo que uno calcula es la inclinación que tiene la superficie del radio respecto a una perpendicular al eje del radio. El valor normal oscila entre 22 o 24 grados. Este diría yo que es el de menos importancia.

– INDICE RADIO CUBITAL. El segundo índice, es el radio cubital o varianza ulnar, normalmente la superficie articular del cubito es 2 mm mas chica que la superficie articular del radio, y eso porque le da el espacio para que este metido entremedio el FCT. (Radio 2 mm más largo que el cubito) – ÍNDICE SAGITAL. Este es el índice sagital, es tal vez el más importante de todos, el que más se relaciona directamente con la posibilidad de desarrollar artrosis en largo plazo. Aquí se mide la superficie articular en una vista lateral y lo normal es que si uno traza una línea en el eje del radio luego traza una perpendicular a esa línea, la superficie articular tenga una inclinación alrededor de 11º (10-12) hacia la palma de la mano. Este es el índice que mas fehacientemente se relaciona con la posibilidad de desarrollar o no artrosis. Y es el que en el fondo uno va a mirar cuando ve la Rx y va a determinar la posibilidad de tratarlo o no en forma quirúrgica u ortopédica. Habitualmente el dedo pulgar nos dice cual es el lado palmar. La inclinación es hacia la palma. TAC – También se usa el estudio del scanner para complementar la Rx en algunos casos. – 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole, 1997). A veces la rx nos hace pensar que es una fractura bastante inocente y el TAC nos demuestra que en realidad la fractura es bastante más fea. – El TAC permite ver en forma mucho más clara el compromiso intrarticular. Permite ver el grado de desplazamiento de la fractura. Y en caso de compromiso articular hay un tope que se ha puesto de 2 mm para considerarlo importante o no. – También permite realizar reconstrucciones en 3D que nos permite una mejor interpretación de la fractura. Los 2 mm pueden ser de separación o de desnivel entre un fragmento y otro cuando la fractura compromete la superficie articular. CLASIFICACIÓN Hay muchas clasificaciones para fractura de muñeca, la que esta más de moda es la Clasificación de AO, en que se clasifican en A, B y C  A: extra articulares  B: Articulares parciales  C: Articulares completas Se las voy a colocar porque aquí aparece la descripción de algunas fracturas que tienen nombre. De las que tienen compromiso extrarticular A1 es del cubito, o sea no sería fractura de muñeca, A2 seria fractura del radio fuera de la superficie articular (aquí calzaría la fractura de Colles si el desplazamiento es dorsal y la fractura de Smith si el desplazamiento es volar).

61

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Lo otro que me interesaba mostrarles son – Fractura de Colles: Extrarticular con desplazamiento dorsal estas fracturas donde el compromiso es parcial, o sea hay una parte de la articulación – Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar que permanece unido a todo el resto del – Fractura de Hutchinson: Articular que compromete la hueso y cuando la fractura es del estiloides del estiloides radial radio tiene un nombre, se llama fractura de – Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar Hutchinson, cuando la fractura compromete – Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal en la vista lateral de la muñeca, la superficie volar o la superficie dorsal de la muñeca, tiene el nombre de Barton palmar o Barton dorsal. Yo les diría que en general de estos epónimos el que menos usamos es el de Colles. Los otros si los seguimos usando porque en el fondo son muy descriptivos. La fractura tipo Barton habla de una en el plano coronal, que desplaza parte de la fractura y habitualmente ese fragmento se va con todo el carpo arrastrado y son en general de tratamiento Qx. CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE INESTABILIDAD Dicen que estabilidad es la capacidad de algún fragmento de poder soportar las cargas fisiológicas, yo creo que no es tan así porque un paciente fracturado igual no va a poder hacer lo que el quiere. Inestabilidad se refiere al tema de que la fractura va a evolucionar bien o no se va a desplazar y la idea es que pueda evaluar eso sin tener que hacer pruebas más reales de eso. Si yo tengo un paciente con una fractura de pierna y le levanto la extremidad y la fractura es inestable, la “pata se va a caer” y la fractura se va a angular y al paciente le va a doler, pero voy a poder decir “si, es inestable”. Ahora esta prueba no la hacemos, la idea es no hacerla. La idea es cuales de los hallazgos radiológicos me permiten a mí predecir que el paciente tiene esas características sin tener que hacer esta maniobra. En el caso de la muñeca, inestabilidad se refiere a que la fractura se desplace y se pierdan estos ángulos que vimos en las Rx iniciales. Y que por ende el pronóstico en el largo plazo vaya a ser malo. – Angulacion dorsal > 20°, o sea dijimos que la angulación hacia volar era de 11º, cuando se fractura puede llegar a neutro, puede pasar a dorsal incluso hasta 20º, y hasta ese rango la fractura todavía es bastante amigable y probablemente no se vaya a desplazar mas allá de eso. – Acortamiento radial > 5 mm, dijimos que el radio era 2 mm más largo que el cubito, pero un acortamiento de hasta 5 mm todavía puede ser aceptable. – Rasgos cizallantes (tipo B de la AO), fracturas tipo Hutchinson y tipo Barton dorsal y palmar, que habitualmente el fragmento arrastra los huesos del carpo y se subluxa respecto al fragmento articular que está saliendo. – Conminución volar, la conminución del hueso a nivel de la fractura también es importante, porque nos indica inestabilidad, la fractura siempre va a tender a volver hasta donde llegó inicialmente. – Conminución dorsal >50° – Desplazamiento articular >2 mm, 2 mm seria el rango de tolerancia – Pérdida secundaria de la reducción, si yo tengo un hueso desplazado, lo reduzco y le hueso se vuelve a desplazar, eso me indica que la fractura es inestable. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS ACEPTABLES Es la contraparte, nos determinan si la fractura puede ser de tratamiento ortopédico o quirúrgico. – – – – – Desplazamiento articular = o < 1mm Índice sagital neutro 0° Acortamiento radial < 3 mm Índice frontal >15° Varianza ulnar -2mm a 0 mm

62

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Objetivos: – Preservar movilidad y función de muñeca – Mantener adecuada fuerza de puño. – Evitar y prevenir complicaciones. – Aliviar el dolor – Yo también agregaría, mantener la estética de la muñeca. Para determinar el tratamiento, también influye, como en todas las otras lesiones, los factores del paciente y factores propios de la fractura (vistos en Rx). Factores del paciente: – Edad, no tiene la misma connotación un paciente que tiene 80 años con una fractura desplazada, con compromiso articular tal vez de 3 mm pero que yo digo esta muñeca no tiene un requerimiento funcional tan importante, a diferencia de una persona de 18 años que tal vez 1 mm o 2 puede ser mucho pensando que tiene que tener una muñeca que tiene que funcionar durante los próximos 80 o 90 años. – Mano dominante – Ocupación – Nivel de actividad – Condición Médica General Basándose en todo esto se decide si el tratamiento será Qx u ortopédico. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas – Estables – No desplazadas – Reductibles – Parámetros radiológicos post reducción aceptables o satisfactorios – *Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad Tratamiento ortopédico consiste en el uso de – Yeso BP, que incluye al brazo para evitar la pronosupinación, durante las 3 primeras semanas y – Control Rx. Semanal, con la idea de demostrar que la fractura se mantiene en su lugar adecuado y no se desplaza. – Yeso ABP (yeso corto, que no supere el codo), por el resto de las semanas, para completar 6 semanas. Factores propios de la fractura Cuando analizamos la Rx, vemos – Tipo de fractura, según la clasificación AO – Parámetros radiológicos aceptables – Criterios de inestabilidad

63

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Cuando uno coloca el yeso habitualmente puede hacer una maniobra de reducción, a medida que ha ido pasando el tiempo, los últimos 15-20 años cada vez hacemos menos maniobras, porque el paciente no tolera mucho que se le haga una maniobra sin anestesia. Por eso si se utiliza anestesia, se requiere pabellón, si el paciente esta anestesiado es plausible hacer osteosíntesis, pero si va a ser intervenido es mejor realizar el tratamiento quirúrgico. Por esto el manejo ha ido cambiando con el tiempo. Cuando uno realiza una maniobra de reducción puede recuperar: – Longitud por tracción del radio – Tilt volar por traslación volar, la inclinación hacia volar – Índice frontal por cubitalización – Todo esto se hace antes de poner el yeso y luego con moldeo del yeso La mayoría de las fracturas de muñeca se les realiza tratamiento ortopédico. TRATAMIENTO QUIRURGUICO: Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas: – – – – – Inestables Irreductibles Parámetros radiológicos post reducción no aceptables, en relación a los índices Lesión asociada que requiera cirugía (ej. Compresión del nervio mediano) *Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad

Hay distintas opciones: de lo más simple a lo más complejo – Agujas de Kirshner percutáneas – Reducción y osteosíntesis abierta (Placa y Placa Bloqueada) – Tutor Externo – Apoyo artroscópico Agujas de Kirchner percutáneas – Las agujas de Kirchner percutáneas, son agujas o palillos de acero quirúrgico que tienen un grosor diferente según donde uno las utilice de 0,8 mm o 1 mm, 1,3; 1,5; 2; 2,5; 3. La gracia que tiene es que es una aguja que tiene una punta biselada, no una punta redonda, y es capaz al colocarla con un taladro de atravesar el hueso y logra mantener el hueso en la posición adecuada en forma bastante aceptable. – Normalmente se ponen en forma percutánea, o sea, ni siquiera se hace una incisión en la piel, la misma aguja atraviesa la piel y luego al ir girando el taladro atraviesa el hueso. – Hay distintos esquemas de las posiciones en que se pueden colocar las agujas para lograr mantener le hueso en su posición. Es bien conocido el método kapandji que introduce agujas a través de los rasgos de fractura por el lado dorsal e impiden que el hueso se vuelva a desplazar. Reducción y osteosíntesis abierta Placa Placa Bloqueada – Otro método que se usa bastante son las placas, que son placas con agujeros a través de los cuales se pasan tornillos que logran después que uno posiciona el hueso en su lugar, mantener estos huesos en su lugar a través de esta placa. – Esta sería la placa convencional con tornillos rígidos y últimamente han surgido placas que lo que las caracterizan es el los tornillos tienen hilos en su cabeza además de tener hilo en la parte del tornillo propiamente tal y el agujero de la placa también tiene hilo y eso hace que una vez que el tornillo entra al hueso y llega hasta la placa, la cabeza del tornillo se fija a la placa y le da una estabilidad increíble.
 

64

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera – Tutor Externo – Tutor Externo, cada vez se usan menos. Esto a través de un anclaje lejos de la fractura, en la diáfisis del radio y en el metacarpiano, logran distraer la fractura a través de la ligamentotaxis, que es traccionar los ligamentos que llegan hasta el hueso. Permite alinear bastante bien las fracturas extraarticulares, recupera la longitud. – REHABILITACIÓN La rehabilitación juega un papel muy importante en la fractura de muñeca y en todas las lesiones traumatológicas y estos criterios se cumplen no solo aquí si no que en otros segmentos. – Inicio precoz 1° día, al día siguiente de operado o de enyesado – Programa ejercicios activos y pasivos, de los segmentos no incorporados, dañados o inmovilizados.  Dedos, codos, hombros y rotación  Movilidad precoz disminuye adherencias de tendones y edema de partes blandas y por ende da mejor pronóstico. COMPLICACIONES – Mal unión (23%) o vicio de consolidación, es cuando la fractura consolida en una posición que no es la correcta – Lesión N. Mediano, al momento de la fractura o del tratamiento. – Sd. Túnel carpo agudo – Sd. Dolor regional complejo – Lesiones Tendones ( EPL y EC) agudo o secuela del tratamiento – No unión (rara) o pseudoartrosis – Artrosis

FRACTURAS DE MANO
Cuando uno habla de fracturas de la mano todos los huesos de la mano son subsidiarios de fracturarse, pero el tema de los huesos de la mano es más complejo que solamente los huesos, aquí vemos la distribución de los huesos del carpo. El problema está en que a los huesos del carpo se agregan una serie de estructuras ligamentosas que mantienen la adecuada relación entre los distintos huesos del carpo que sí funcionan al momento de mover la muñeca y a los ligamentos intrínsecos que unen los huesos entre sí agreguen los ligamentos extrínsecos que van por encima de la superficie articular de los huesos y todo esto constituye un complejo mecanismo que permite que la muñeca pueda flectarse y extenderse en forma adecuada. Recuerden que no hay ningún musculo que se inserte en los huesos del carpo. Los músculos que extienden y flectan la muñeca pasan de largo en el carpo y se anclan recién en los metacarpianos, por ende para que se produzca la adecuado flexión y extensión entre el radio, los huesos de la primera fila del carpo y los de la segunda fila del carpo, tiene que haber una perfecta relación articular y ligamentosa, especialmente con el escafoides que conecta la primera fila y la segunda fila y permite que el movimiento de flexión y extensión sea armonioso. Cuando uno evalúa una Rx de muñeca o un paciente tiene que observar en forma acuciosa no solamente la presencia de fractura, si no que la presencia de otras alteraciones. Como esta Rx que nos muestra con este “signo de la flecha”, que aquí existe una separación más de lo habitual entre el semilunar y el escafoides. Entonces esto nos hace sospechar que hay una lesión en los ligamentos que unen el semilunar y el escafoides, que aunque no es el tema de esta clase produce

65

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera una alteración en la relación del escafoides con el semilunar y por ende entre la primera y segunda fila del carpo, y al largo plazo eso va haciendo que se desordenen los huesos del carpo y a la larga va a producir artrosis. Terry Thomas es un actor de cine que padece una enfermedad en la que tiene los dientes centrales superiores separados, entonces a este signo de separación entre el escafoides y el semilunar se le llama signo de Terry Thomas. Y este actor inglés dio la autorización formal para que no sea una burla, y este signo se llama así. Así esta descrito en los libros. Mano Donald, el paciente tiene una amputación de un dedo y queda con 4 dedos, se llama mano Donald y hace referencia al pato Donald.

FRACTURA DE ESCAFOIDES.
Este pobre huesito que tiene la labor de conectar la primera fila con la segunda, que de sus ligamentos dependen el funcionamiento armónico, se agrega que tiene una irrigación sanguínea peculiar y lo peculiar es que es de distal a proximal y que es terminal. O sea si yo tengo una sección de los vasos sanguíneos a nivel del cuello del escafoides hay una parte del hueso, que sería la parte proximal, que se queda sin irrigación. ANATOMÍA – 5 superficies articulares ( radio, lunate, capitate, trapecio, trapezoide) – Cartílago casi en su totalidad. (80%) Como si eso fuera poco se le agrega otro elemento más, no tiene mucha superficie que no sea articular a través de la cual puedan ingresarle vasos sanguíneos o irrigación extra. Tiene un cartílago que lo recubre en un 80% aproximadamente y articula con 5 huesos. EPIDEMIOLOGÍA La fractura de este hueso son lesiones frecuentes. Todos los huesos del carpo pueden quebrarse, pero el escafoides es el que “la lleva” (78,8%), seguido por el piramidal, en general son fracturas aductivas que no son importantes. Yo creería que muchos de estos huesos tienen fractura y pasan desapercibidos o mejoran en forma espontanea, porque esto huesos en general no tienen el problema de irrigación que tiene el escafoides. – – – – – Escafoides Triquetrum Trapecio Ganchoso Semilunar Pisiforme Grande Trapezoide 78,8% 13,8% 2,3% 1,5% 1,4% 1,0% 1,0% 0,2%

Solamente es superada por la fractura de muñeca en frecuencia 80 % en hombres, lesiones de alta energía Pick entre 20 y 30 años. 80% en la cintura o parte media del escafoides 10 a 20% polo proximal, esta tiene la importancia que mientras mas proximal quede la fractura, más probable es que el fragmento proximal se quede sin irrigación sanguínea. – Mecanismo de lesión: dorsiflexión mayor a 95°. Ocurren con caídas sobre la mano con muñeca en extensión, en paciente joven, en realidad es en hiperextensión (más allá de los 90º).

66

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera DIAGNÓSTICO – El diagnostico es difícil porque muchas veces puede producir un dolor leve o moderado solamente, y las Rx no la muestran con facilidad. – Cualquier traumatismo un poquito mayor que la fractura de muñeca puede estar relacionado a otras fracturas. SIGNOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS: – Dolor en tubérculo del escafoides, que está por la palma. – Dolor en tabaquera – Dolor a la compresión axial del pulgar. – Aumento de volumen en la tabaquera, también es un signo importante – IMÁGENES RX El estudio que habitualmente se hace es el estudio Rx pero como el hueso escafoides es un hueso de una configuración rara, se exigen 4 proyecciones distintas que buscan mirarlo de distintos ángulos para tratar de visualizar fractura. Hay fracturas que no se ven en la Rx (y que curan sin problemas), pero si el escafoides tiene una fractura y no se ve, lo más probable es que no pegue dado este asunto de irrigación y por otro lado de las fuerzas a las que es sometido por las estructuras ligamentosas que tiene entre la 1º fila y la 2º fila del carpo. Rx normal Cuando no vemos una fractura en la Rx inicial es posible que esta se haga evidente al cabo de 1-3 semanas, en que la reabsorción ósea nos permite ver la fractura.

TAC – El TAC también es un examen bastante útil para ver la fractura de escafoides, tiene una sensibilidad alta. Permite ver el desplazamiento, hacer cortes sagitales y coronales, imagen 3D, permite evaluar la presencia o no de consolidación, Rx simple nos d aun poco de duda de la consolidación y cuando creemos que podría hacer una consolidación, podemos demostrarla con el TAC. – Nos permite evaluar la pseudoartrosis, o sea la formación de corticales en ambos lados del fragmento óseo. Y evaluar la necrosis polo proximal, que es la muerte del polo proximal por falta de irrigación sanguínea. RNM – Sensibilidad y especificidad 100% en fracturas agudas. Permite ver estado de vascularización en polo proximal, puede mostrar Falsos + por edema del hueso. – En un paciente idealmente, si yo tengo una clínica de fractura, pero Rx-, hacer RM, si no tengo esa posibilidad, tratar al paciente en forma transitoria y a las 2 semana tomar otra Rx.

67

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO ORTOPÉDICO – Fracturas no desplazadas – Se usa Yeso ABP con pulgar incluido, a pesar que hay autores que dicen que la incorporación del pulgar no sería tan útil. – Dura entre 8 a 12 semanas (2-3 meses) – A las 4-6 semanas Rx sin yeso, para evaluar la consolidación y posibilidad de desplazamiento. Sin consolidación, yeso y control cada 2 semanas con Rx. – A las 12 semanas TAC, si hay duda de consolidación TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Fracturas desplazadas – Se hace con Tornillos (no convencionales), son compresivos sin cabeza, van enterrados en forma completa dentro del hueso. – Fracturas Agudas: hasta 100% consolidación – El hilo de la rosca de la punta del tornillo es más separado que el hilo de la rosca de la cabeza del tornillo, entonces una vez que empiezan a entrar en el hueso, la punta avanza más rápido que la parte de atrás y eso hace que la fractura se comprima. COMPLICACIONES – Pseudoartrosis, que es cuando en vez de producirse la consolidación o sea se produce una cicatriz fibrosa que hace que pueda haber movilidad entre un segmento y le otro y a la larga va a producir el derrumbe de la muñeca y de todo el carpo que va a producir artrosis. – Retardo de consolidación

FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES
– En general de tratamiento ortopédico, con una muy buena respuesta, el requisito es que la fractura no esté desplazada. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas angulares – Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas rotacionalmente  “Clinodactilia”, cuando uno hace el puño el dedo se cruza, en otros segmentos es bien tolerada la rotación, pero en la mano mínima rotación producen alteraciones del puño – El problema del Tratamiento quirúrgico es que requiere atravesar de planos tendinosos y por ende tiende a dejar cicatrices, adherencias y rotaciones. Por eso se busca hacer la Cirugía lo menos invasivo posible – Excelentes resultados con implantes o fijaciones simples, ahí usamos Agujas de Kirchner y amarras de alambre – Este es uno de los más utilizados, se amarra con alambre un lado del hueso con el otro y se atraviesa en forma oblicua con una aguja de Kirchner, da firmeza, es poco agresivo e invasivo. – En relación a la osteosíntesis hay todo lo que Uds. quieran. Placas con tornillos, tornillos solos, tornillos para reducir superficies articulares, etc.

68

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera Dos fracturas especiales en los metacarpianos, que tienen nombre, que afectan al primer metacarpiano.

Luxofractura de Bennet, hay una fractura articular que deja un fragmento unido al trapecio. Generalmente de tratamiento quirúrgico. Se reduce la luxación en forma manual y se pueden fijar con agujas de Kirchner del metacarpiano al trapecio o del metacarpiano al del lado. O tornillos que sujetan el fragmento articular.

Luxofractura de Rolando, fractura de la base del primer metacarpiano por lo que en vez de un fragmento tiene dos fragmentos.

69

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera

ARTROSIS
PPT: Dr. Santiago Salgado C.

FACTORES DE RIESGO, CADERA, RODILLA. DEFINICION:
– Es una enfermedad articular crónica, cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. – Pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente. – Artropatía crónica, no infecciosa, y evolutiva. SINÓNIMOS: – Osteoartritis crónica. – Osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). – Artrosis deformante. – Osteoartritis hipertrófica. – Artritis senil. – OA.

GENERALIDADES:
– Compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación, apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). – Alrededor del 10% de los adultos presenta artrosis moderada o grave. – La incidencia aumenta con la edad. – No todas las personas con cambios radiológicos tienen síntomas, por lo que la clínica no se relaciona con al imagenología. – La artrosis afecta a las articulaciones periféricas y a la columna. – La historia natural es de progresión lenta. – Es la enfermedad reumatológica más común y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas. CARTÍLAGO: – Este tejido es único: no posee inervación, vasos sanguíneos, linfáticos ni membrana basal. – Las células del cartílago,condroblastos y condrocitos, se nutren por difusión desde el hueso subcondral y más importante, a través del fluido sinovial por presión intraarticular. – Las propiedades biomecánicas especiales del cartilago dependen de la matriz extracelular. – Los principales componentes de la matriz son:  Agua (65% a 80% del peso tisular).  Colágenos (10% - 30%).  Proteoglicanos (5% - 10%). – Condroblastos, Condrocitos. – PERICONDRIO, donde encontramos los condroblastos. – CONDROBLASTOS: 90% de tipo II – MATRIZ EXTRACELULAR, donde encontramos el agua, proteoglicanos, agregados hidrofílicos, y los demás elementos. – CONDROCITOS

ETIOPATOGENIA.
– – – – Desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo alteren. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que sobrepasen la resistencia física y lo desgasten o destruyan. Cambios histológicos precoces :  Pérdida de las propiedades tintoriales de los Proteoglicanos.  Fibrilación de la capa superficial del cartílago.

70

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera
 Agrupación de los condrocitos en clones. – Cambios tardíos:  Destrucción de la red de colágeno.  Pérdida de todos los componentes de la matriz.  Exposición del hueso subyacente.  Muerte celular.

MACROSCOPICAMENTE: – Reblandecimiento del cartílago. – Alteraciones de la superficie observándose una desfibrilación. – Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad. – Aparición de zonas de erosión o desgaste. – Exposición del hueso subcondral, que luego se extienden a toda la superficie articular. ¿Qué pasa con los elementos vecinos? HUESO: – Aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con áreas de esclerosis. – Aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro. – En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados también geodas. – Cápsula: engrosada en las etapas tardías. – Membrana sinovial: inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa. – Tejido periarticular:  Se encuentran tendinitis o bursitis acompañando a la artrosis, tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación.  Pérdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez.

FACTORES QUE INFLUYEN
FACTORES GENERALES: – Edad. – Obesidad. – Herencia. – Factores climáticos. – Factores laborales. – Alteraciones hormonales y metabólicas. FACTORES LOCALES: – Sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular: desviaciones de ejes de las extremidades inferiores. – Afecciones locales de la articulación:  Traumatismos (fracturas articulares).  Necrosis avasculares epifisiarias.  Infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.

CLASIFICACION:
SEGÚN SU ORIGEN: – Primaria (idiopática), la que mayormente se observa. – Secundaria  Alteración del desarrollo  Trauma  Inflamatoria  Metabólica

   

Endocrina Necrosis ósea avascular Neuropática Otras

71

Traumatología y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGÚN ARTICULACION COMPROMETIDA:  Generalizada.  Única. SEGÚN CARACTERISTICA CLÍNICA O RX:  Inflamatoria.  Erosiva.  Hipertrófica.  Atrófica.

EPIDEMIOLOGIA.
– La prevalencia de cambios radiológicos en adultos norteamericanos es de 33%. – La artrosis de rodillas y de manos predomina en las mujeres. La relación mujer : hombre es de 1.5 a 4 : 1. – La artrosis de cadera es menos frecuente, se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. – La artrosis es de distribución mundial pero existen variaciones geográficas:  La artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa.  La artrosis de rodillas es muy común en negros de EEUU.

Prevalencia de Artrosis radiológica en 3 sitios articulares mayores Sitio Articular Edad Sexo Cadera Rodilla Hombres 1% 2% < 55 años Mujeres 3% 5% Hombres 3% 10% 55-65 años Mujeres 2% 20% Hombres 6% 25% > 65 años Mujeres 4% 40% Prevalencia de OA sintomática en EEUU 0,7% 1,6% 3% Porcentaje de enfermos con cambios RX 80%-90% 30%-40% 10%-20% avanzados que presentan síntomas

IFD 10% 20% 45% 60% 50% 80%

FACTORES DE RIESGO
Riesgo fuerte positivo – Aumento de la edad – Historia familiar positiva – Obesidad Riesgo débil positivo – Menopausia precoz – Post ooforectomía – Diabetes – Hipertensión Riesgo negativo – Osteoporosis – Cigarro

72

Locales – Inestabilidad articular / hipermovilidad – Forma articular anormal (congénita o adquirida) – Trauma – Actividades físicas especiales

CLÍNICA:
– Dolor Articular  Instalación lenta.  Con la actividad.  Peor al final del día.  Dolores agudos con un movimiento en particular.  Disminuye con reposo. – Rigidez.  Aparición progresiva.  Rigidez matinal habitual.  Dura pocos minutos (menos de ½ hora).  Rigidez post inactividad muy intensa. – – – – – Preguntar por antecedentes familiares. Enfermedades asociadas. Trauma articular previo. Cirugía articular: resección meniscal. Actividades predisponentes.

EXAMEN FÍSICO:
– – – – – – Dolor al movilizar activamente la articulación y en los rangos extremos de la movilidad pasiva. Sensibilidad articular a la palpación. Signos leves de inflamación (algo de rubor, derrame articular). Rango de movilidad articular disminuido. Crujido articular. Deformidades: nódulos de Bouchard (IFP), nódulos de Heberden. (IFD)

IMAGENOLOGÍA:
RADIOLOGÍA: – RX: Determina la presencia o ausencia de artrosis. – Formación de osteofitos. – Disminución del espacio articular. – Esclerosis del hueso subcondral. – Formación de quistes óseos. – Alteración en el contorno óseo. – Calcificaciones periarticulares. – Edema de partes blandas.

Traumatología Universidad de La Frontera CINTIGRAFIA: – Sensible pero no específico.

PRONOSTICO:
– Agravan el pronóstico:  Edad: mientras más joven, peor es el pronóstico.  Ubicación y extensión de las lesiones.  Evolución, según la velocidad de progresión.  Obesidad.  Existencia de patologías determinantes no corregibles.  Actividad laboral que favorezca su progresión  Enfermedades agregadas.

TRATAMIENTO:
MÉDICO. FISIOTERAPEÚTICO.  QUIRÚRGICO. MEDICO: – Manejar factores generales:  Modificar modalidades de trabajo.  Modificar factores ambientales.  Corregir exceso de peso.  Reposo físico y psíquico. – Analgésicos y anti-inflamatorios, acompañados de relajantes musculares o sedantes. – Corticoides en períodos cortos y crisis agudas.  Sistémicos o Intraarticulares. – Drogas condroprotectoras. – FISIO-KINESIO TERAPIA. – Calor local superficial:  Compresas calientes.  Bolsa de agua caliente protegida por un paño.  Baños termales. – Calor profundo:  Ultratermia.  Ultrasonido. – En los períodos menos sintomáticos:  Ejercicios terapéuticos.  Potencia muscular.  Movilidad articular.  Isométricos.
 

TRATAMIENTO QUIRURGICO. – Puede plantearse como tratamiento preventivo, paliativo o resolutivo. – Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis, de su estado evolutivo, de los factores determinantes corregibles, de la edad del paciente, de la aceptación a la cirugía. – Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son:  Cirugías conservadoras.  Cirugías de reemplazo o artroplastias.

74

Traumatología Universidad de La Frontera

CIRUGÍAS CONSERVADORAS. – Conservan los elementos anatómicos de la articulación. – Se dividen en:  Las osteotomías correctoras de ejes. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales.  Las artrodesis: consiste en fijar la articulación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. Cada día se usan menos.  Los aseos articulares (artroscopía).  Otras técnicas como las tenotomías, neurotomías y curetajes óseos. OSTEOTOMÍAS. ARTRODESIS ARTROPLASTIAS. – Están especialmente indicadas en pacientes sobre los 65 años de edad y en artrosis avanzadas. – Su indicación mayoritaria ha sido en cadera. – En menor proporción en rodilla. – Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por las posibles complicaciones.

ARTROSIS DE CADERA.
– Tratamiento médico incluido en G.E.S para pacientes > de 55 años. – Tratamiento quirúrgico (Artroplastía) incluido en G.E.S. para > 65 años. – Dolor referido a la ingle, cara anterior de muslo, incluso hasta la rodilla, pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla) CLASIFICACION. SEGÚN ETIOPATOGENIA: en Primaria y Secundaria. PRIMARIA. (ESENCIAL) – En Chile es la más frecuente. – Uso y envejecimiento articular. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. – En mayores de 65 años. SECUNDARIA: – Se debe a factores locales de la cadera o factores generales. – FACTORES LOCALES:  Displasia de cadera (Luxación congénita de cadera).  Factores traumáticos: fracturas o luxofracturas de acetábulo o cabeza femoral.  Factores vasculares: NAV, Perthes.  Factores infecciosos: artritis séptica.  Otros: Irradiación, Epifisiolisis, Osteocondritis.  Pinzamiento femoro acetabular: Se define como al conflicto que se produce entre el cuello del fémur y el acetábulo. Existen 2 tipos: – Tipo bump o cam: Hay un crecimiento óseo en el cuello del fémur que pellizca el acetábulo, generando posibles daños del labrum, cartílago articular y posteriormente artrosis. – Tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su porción superoanterior.

75

Traumatología Universidad de La Frontera – FACTORES GENERALES  La causa general más frecuente es la artritis reumatoide  Factores metabólicos: se observa en la gota, diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal.  Insuficiencia renal o transplantados renales. (consumo exagerado esteroides).  Factores constitucionales y hereditarios.  Raquitismo.  Enfermedad de Paget.  Consumo de corticoides. – Según ubicación de osteofitos o estrechez articular:  Supero interna.  Concéntrica.  Interna.  Inferointerna CLÍNICA: – Dolor:  Síntoma fundamental.  Con la actividad, cede o disminuye con el reposo.  Duele al iniciar la marcha, luego desaparece y si la marcha se prolonga vuelve a aparecer.  Localizado en región inguinal, irradiación a muslo y rodilla.  A veces sólo dolor de rodilla.  Puede variar con cambios atmosféricos. – Movilidad articular:  Rigidez al iniciar la marcha, cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor“.  Disminución progresiva del rango articular.  Interferencia en actividades de la vida diaria. – – – – Crujido articular. Falta de fuerza. Inestabilidad subjetiva. Claudicacion.

IMAGENOLOGÍA RADIOLOGÍA. – Habitualmente una RX simple es suficiente para hacer el diagnóstico. – Pelvis AP – Cadera AP y axial. Se puede observar: – Disminución del espacio articular. – Posteriormente:  Alteraciones de la forma. – Cabeza femoral, alargada, aplastada, sobresale del cotilo o se profundiza. – Osteofitos marginales.  Alteraciones de la estructura. – Esclerosis subcondral. – Zonas hipodensas llamadas geodas o quistes.  Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera.

76

Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CONSERVADOR. Reservado a los casos leves y moderados  Bajar de peso.  AINE  Fisioterapia.  Fármacos condroprotectores.  Corticoides intraarticulares??  Acido hialuronico intraarticular?? Medidas generales. – Reducir el stress articular: – Bajar de peso. – Suprimir o disminuir actividad deportiva de impacto. – Uso de bastón. Terapias físicas: – Ejercicios suaves. – Calor local superficial – Calor profundo (US, UT) AINE – Alivian el dolor y la rigidez al menos en un corto plazo – Indicados en las etapas iniciales de la enfermedad – Su uso prolongado no está exento de complicaciones.  COX 1: gastrointestinales, nefritis intersticial e HTA.  COX 2: HTA, nefritis intersticial y mayor riesgo de eventos cardiovasculares Glucosamina – Condroitin. – Metanálisis de Cochrane en 20 ensayos clínicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logró demostrar un beneficio en el dolor y la función versus placebo estadísticamente significativa. – Existe una tendencia a la mejoría del dolor en términos porcentuales, pero sin significación estadística. – Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso. Piascledine ha demostrado beneficios TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Casos moderados y severos. – Cirugías conservadoras.  Artroscopía para pinzamiento fémoro acetabular.  Osteotomías : Femorales (Valguizantes, Varizantes), Acetabulares.  Artrodesis – Cirugías de reemplazo articular. Artrosopia de cadera para pinzamiento. Osteotomías – Osteotomía Femorales:  Buscan centrar la cabeza femoral.  Cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe daño del cartílago articular.  Varizantes (acortamiento).  Valguizantes (alargamiento).  Intertrocantereanas.

77

Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – – Osteotomías Pelvianas: El objetivo es cubrir completamente la cabeza femoral. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz., cuando recién se inician los síntomas. Artrosis incipiente (subluxación de cadera). Sin daño importante del cartílago. Pacientes jóvenes.

Artroplastia. – Consiste en el reemplazo de las superficies articulares óseas por elementos protésicos. – De acuerdo al método como se fijan al hueso:  Prótesis total cementada.  Prótesis total híbrida.  Prótesis total no cementada. – Incluida en GES en mayores de 65 años. – Son una gran solución pero no son eternas. Artrodesis. Operación de salvataje (girldestone).

ARTROSIS DE RODILLA.
– Tratamiento médico incluido en G.E.S para pacientes > de 55 años – Tratamiento quirúrgico aún no cubierto por G.E.S  Factores causales más importantes:  Obesidad (más frecuente en mujeres).  Inestabilidad articular, ligamento cruzado, menisco: (más frecuente en hombres).  Alteraciones del eje de carga.  Mal alineamiento rotuliano. CLÍNICA. – Dolor. – Rigidez. – Disminución progresiva de movilidad. – Crujido articular. – Sensación inestabilidad. – Claudicación. – Alteración ejes. RADIOLOGÍA. – Rx simple hace el diagnostico – Rodilla: AP y lateral – Rótula: axial. Se puede encontrar: – Disminución del espacio articular. – Osteofitos marginales. – Esclerosis subcondral. – Zonas hipodensas (geodas o quistes). – Alteraciones de ejes.

78

Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO. TRATAMIENTO CONSERVADOR. Reservado a los casos leves y moderados – Bajar de peso. – AINE – Fisioterapia. – Fármacos condroprotectores. – Corticoides intraarticulares. – Acido hialuronico intraarticular. – Corticoides intraarticulares. – – – – – – – Uso controversial. No modifican el curso natural de la enfermedad. En caso de sinovitis aguda con derrame articular. Efecto impredecible Duración variable. Usar sólo en casos de artrosis severa sin posibilidad quirúrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabéticos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Casos moderados y severos. – Cirugías conservadoras.  Osteotomías : Femorales, Tibiales (Valguizantes, Varizantes)  Artrodesis  Aseo articular artroscópico. – Cirugías de reemplazo articular. Aseo Articular Artroscopico. – – – – – Pacientes de mediana edad (40-60) años con artrosis de rodilla sin daño articular avanzado Reduce los síntomas en forma importante, pero su efecto es poco predecible Retarda la indicación de una artroplastía total No modifica el curso natural de la enfermedad. No dificultan la realización de una artroplastía posterior

Osteotomía correctora ejes. – – – – Pacientes entre 40-60 años sin daño articular avanzado, con alteración significativa del alineamiento articular Requiere de una movilidad articular previa completa, o limitada levemente. Pueden modificar el curso de la enfermedad Dificultan la realización de una artroplastia.

ARTROPLASTIA DE RODILLA. – En Chile se desarrolló a partir de los años 90, más tarde que la de cadera. – Luego de la de cadera es la cirugía más frecuente por artrosis.

79

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURAS DE PELVIS
Clase realizada por: Dr. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA – Es una estructura anular, que sirve de sustentación del esqueleto axial. – La pelvis se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior, cada uno con estructuras óseas y ligamentosas. – Vista de otra forma, la pelvis es una jaula que protege órganos internos, es la tercera “jaula” protectora de elementos nobles  Vasculares  Urogenital  Digestivos  Neurológicos – La pelvis esta reforzada por ligamentos, dentro de los cuales esta el complejo sacroiliaco posterior, que es el más importante, es uno de los más fuertes dentro de los que mantienen la estabilidad de la pelvis. Además hay otros ligamentos como el sacroiliaco anterior, el sacrotuberoso, sacroespinoso y el ligamento ileolumbar. EPIDEMIOLOGIA – Los pacientes que tienen lesiones traumáticas que llevan a fracturas de pelvis son de 2 rangos etarios principalmente:  Población tercera edad, que tienen lesiones osteoporóticas y que con un traumatismo de baja energía tienen fracturas generalmente estables, fracturas de ramas, que no le producen mayor conflicto aparte del dolor ; y  Población joven, en estos pacientes generalmente son lesiones vitales, producidas por traumatismo de alta energía (que es de lo que se trata esta clase) – La mayoría de los pacientes que tienen lesiones graves de pelvis, son secundarios a traumatismos por accidentes de transito o caídas de altura. Por lo tanto es en el contexto de un paciente politraumatizado. – Predominio sexo masculino 3:1 – Edad mediana 37 años (14 – 94) – La mortalidad es importante, puede llegar hasta un 50% en fracturas de pelvis expuestas. – Los pacientes mueren principalmente por:  Hemorragias de los plexos venosos que hay a nivel de pelvis, que hacen hemorragias retroperitoneales.  Lesión de otros órganos.  Lesiones asociadas (70%): Fractura de extremidades, Traumatismo encéfalo craneano, Trauma toraco abdominal, Lesiones urológicas.

MECANISMOS TRAUMATICOS

Mortalidad general en fractura de pelvis: – Hemorragia por lesión pelviana – Sepsis por infección hematoma – Hemorragia por lesión otros órganos – Traumatismo encéfalo craneano – Embolia pulmonar – Broncoaspiración

PATOGENIA – Aumento de la cavidad pelviana – Pérdida del efecto de taponamiento – Hematoma retroperitoneal  Hemorragias masivas venosas: plexos venosos presacros y foco fracturario  Hemorragias arteriales

80

Traumatología Universidad de La Frontera BIOMECANICA – Desde el punto de vista biomecánico, la pelvis es un anillo y como todo anillo para lesionarse, para que pueda separarse y producir daño (por un desplazamiento significativo), debe lesionarse en 2 partes. – El complejo sacroiliaco posterior si bien es muy resistente, al enfrentarse a energías de compresión “lateral”, se producen fallos en rotaciones, internas o externas; o fallos por cizallamientos en las caídas de altura (desplazamiento céfalo-caudal) Fuerzas nocivas

Compresión lateral

Fallo en R.I.

Cizallamiento Fallo vertical

IMAGENOLOGÍA Ayudan para identificar y tipificar – Radiografía AP – Radiografía inlet – Radiografía outlet Radiología

– Radiografías cotilo – Exámenes contrastados

– TAC 2 D – TAC 3 D

Proyección A.P.: – Es la más usada, permite ver las sacroiliacas, el sacro, zona isquiática, rama ilio-pubiana Proyección Inlet o proyección de entrada – Es la proyección más útil – Es como mirar el canal del parto. – Se ve la sínfisis, separada, pero es por la proyección, por lo tanto esta bien. – Desplazamientos AP – Sirve para ver los desplazamientos de tipo rotacionales Proyección Outlet – Ver el cuerpo del sacro – Fracturas ileopúbicas, ileo isquiáticas – Sirve para ver desplazamiento en el sentido céfalo-caudal (Cizallamiento vertical) o aperturas del anillo. T.A.C El TAC es unos de lo elementos más importantes, en la imagenología, para diagnosticar de forma tridimensional, fracturas que pueden pasar desapercibida en una radiografía T.A.C. : – Complejo posterior de la pelvis, desplazamientos posteriores – Fracturas ala del sacro, ala ilíaca, Fracturas acetabulares – Planificación quirúrgica T.A.C. Reconstruccion – Perspectiva global de la injuria pélvica – Clara imagen en las lesiones rotacionales

81

Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACION FRACTURAS PELVIS Se clasifican si son estables o no. CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA – Las estables son aquellas fracturas, que sometidas a carga Capacidad del anillo pelviano de resistir fisiológica (pararse, caminar) no tienen peligro que se desplacen ni fuerzas fisiológicas sin sufrir deformación compromiso vital. Usualmente son lesiones parciales del anillo. Son más frecuentes en personas de la tercera edad. – Inestables: son aquella en que, si el paciente se pone de pie, se desplaza o puede producir peligro vital.  Inestabilidad Rotacional: se abre la pelvis en sentido transversal, es decir, rota una de las hemipelvis; o la pelvis anterior se abre, con fulcro en las sacro-iliacas anteriores (al eje de rotación sobre el cual gira la palanca se llama "punto de apoyo" o "fulcro")  Inestabilidad vertical: es la más inestable de todas, se desplaza hacia arriba o abajo, hay una lesión en la sacroiliaca, en la rama ilio-isqui-pubiana, hay diferentes combinaciones. Hay parámetros radiológicos, que los traumatólogos deben conocer para poder evaluar si la fractura es estable o no, para así definir la conducta frente al paciente. Todos los parámetros señalan que el daño capsulo-ligamentoso es tan severo, que debe realizarse una estabilización externa o interna, para poder fijar la pelvis y evitar que se produzcan daño. TILE 1984 Según grado de inestabilidad y mecanismo lesional: Tipo A Tipo B – Estables – Inestabilidad rotacional TILE MODIFICADO 1992 – Tipo A – Daño Pelvico Estable – A1: no afecta al anillo pelviano (avulsiones) – A2: mínimo desplazamiento – A3: fracturas transversas de sacro o coxis – Tipo B – Inestabilidad Rotacional – B1: Libro abierto, la pelvis se abre hacia anterior, tras un golpe posterior. Es una de las más frecuentes – B2: Compresión lateral:  Ipsilateral  Contralateral – B3: Inestabilidad rotacional posterior bilateral Tipo C Inestabilidad Vertical – C1 unilateral:  ilíaca ; sacroíliaca ; sacro – C2 bilateral – C3 asociada:  con fractura de acetabulo PARÁMETRO DE INESTABILIDAD RADIOLÓGICA – Diastasis sacroiliaca > 1 cm. – Desplazamiento posterior > 1 cm. – Desplazamiento cefálico > 1 cm. – Fx sacro o ilíaco diastasis > 1 cm. Tipo – Diastasis pubiana C > 2,5 cm. – Inestabilidad rotacional y vertical

EXAMEN CLINICO Lo más importante cuando se enfrenten a un paciente que tiene lesión de pelvis es hacer un examen clínico completo: – Inspección (observar si hay equimosis, sangramientos, exposición ósea) – Palpación – Tactos rectal, vaginal, porque puede haber una espicula ósea que señale que la fractura es expuesta ; también es útil para detectar la integridad de la próstata, si hay sangramientos, etc.

82

Traumatología Universidad de La Frontera MANEJO FRACTURA PELVIS MANEJO INICIAL POR MÉDICO GENERAL Los pacientes lesionados graves de pelvis, deberían ser manejado como un politraumatizado, con: – ABC del trauma – Traslado cuidadoso y expedito – Sospechar Fx de pelvis si – Examen clínico especifico hay: – Evaluar estabilidad de fractura – Asimetría pelviana – Terapeutica fx pelvis , fijación – Basculación pelviana, etc. En el manejo inicial se recomienda: – Inmovilización en tabla espinal – Piernas inmovilizadas para evitar basculacion pelviana y las rotaciones de las extremidades, para que el daño no persista o no producir complicaciones neurovasculares. – Colocar acolchamientos laterales en toda la extremidad MANEJO POR ESPECIALISTA (TRAUMATÓLOGO) URGENCIA: El tratamiento de urgencia es tratar que se produzcan la menor cantidad de complicaciones posibles: – La principal complicación es la hemorragia interna que tiene el paciente. Su manejo se basa principalmente en estabilizar la pelvis con un tutor externo, porque al estar contenida la pelvis disminuye el sangramiento. – Al controlar el foco hemorrágico, deja la oportunidad de preocuparse de otros problemas vitales que pueda tener el paciente, como traumatismos torácicos, etc. RESOLUCIÓN DEFINITIVA: – Con posterioridad, de forma definitiva, se puede fijar con placas y/o tornillos. Pero lo vital, es hacer lo correcto en el momento de la urgencia, pues eso es lo que le salvará la vida ESTABILIZACION PELVIS – Urgencia  tutores – Definitiva  placas – tornillos

EN RESUMEN:
– Hay dos grupos de pacientes:  Los senescentes, que tienes fracturas estables, tipo A, por osteoporosis  Pacientes que tienen traumatismos de alta energía, que son los más graves, en el contexto de politraumatizado. – Hay fracturas estables e inestables. Y dentro de las inestables, las rotacionales y las verticales. Las verticales son las más graves, deberían ser manejadas de multidisciplinariamente. – Como tratamiento de urgencia: realizar una estabilización transitoria, que se hace con tutores, para posteriormente, solucionar el problema de la pelvis. – Los pacientes con fractura de pelvis, fallecen por complicaciones hemorrágicas, sépticas, etc.

83

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURAS DE CADERA Y FEMUR
Clase realizada por: Dr. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA Es importante recordar que la cadera tiene una circulación terminal en la cabeza del fémur, lo que es muy importante recordar, pues si hay una lesión a este nivel se comprometen los vasos, provocando necrosis de los segmentos distales a ella. Por lo tanto depende del tipo de lesión que tenga, las posibles complicaciones. EPIDEMIOLOGIA – Aquí pasa lo mismo que en la pelvis, pues la cadera es parte de la pelvis, entonces se pueden encontrar fracturas que se relacionan con procesos osteoporóticos y fracturas en pacientes jóvenes por traumatismo de alta energía (en el contexto de un paciente politraumatizado) – Las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres, y asociada a osteoporosis. – Cambio en la Población y cambios en tasa de esperanza de vida  Con el tiempo ha aumentado la población de mayor edad y la esperanza de vida. Para el año 2050, en Chile, se espera que se iguale la población de jóvenes v/s adultos mayores. Por lo cual, cada vez se verán más fracturas de cadera, subcapitales e intertrocanterianas, que son las más frecuentes en los adultos mayores.

Los adultos mayores por el proceso osteoporóticos, muchas veces, se fracturan caminando a nivel, se caen por consecuencia, no por causa de la fractura. CLASIFICACIÓN GENERAL
(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura transcervical (medio-cervical). (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

TIPOS DE FRACTURA Hay fracturas mediales, de la cápsula articular hacia adentro; y laterales, de la cápsula articular hacia afuera. Las mediales son las que hacen la complicación de la necrosis avascular, pero además puede no producirse consolidación, aunque esté en una buena posición. TIPO FRACTURA DE Mediales o intracapsulares – Subcapitales – Transcervicales – Basicervicales Circulación Terminal Necrosis avascular y/o No unión aunque este en una buena posición (pseudoatrosis) – Pertrocantereas intertrocantereas Buena circulación Todas “pegan”, pero puede ser una consolidación viciosa Laterales o

– Subtrocantéricas Mala Irrigación Retardo consolidación o pseudoartrosis

ANATOMÍA: COMPLICACIÓN:

84

Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO FRACTURAS DE CADERA Estabilización fractura Los objetivos terapéuticos que se plantean ante un paciente de edad son: – Restaurar anatomía – Rehabilitación precoz – Prevenir complicaciones generales dada por la edad, derivadas del permanecer mucho tiempo en cama por la fractura ( escaras de decúbito, trombosis venosa y TEP, neumonías, infección urinaria)  Profilaxis tromboembolismo, movilización, medicación. – Prevenir complicaciones especificas: Necrosis avascular, No unión, Vicio de consolidación

FRACTURA SUBCAPITAL
– Tienen una alta incidencia – Son más frecuentes en las mujeres 63.3 por 100.000) que en los hombres (27.7 por 100.000). Razón 3:1 – En jóvenes está dada por mecanismos de alta energía y en los adultos mayores por mecanismo de baja energía (caída a nivel) CLÍNICA – Dolor e impotencia funcional – Acortamiento de extremidad inferior CLASIFICACIÓN Es importante conocer que hay algunas fracturas más inestables que otras. Entre más desplazadas más inestables. Pero hoy en día TODAS tienen indicación quirúrgica. Antes había ocasiones en que las fracturas de cadera se podían tratar conservadoramente, con reposo prolongado, tracciones, pero hoy eso es inviable. CLASIFICACIÓN (GARDEN)
Tipo I - Fractura incompleta. Es la fractura “en valgo”. Tipo II - Fractura completa sin desplazamiento. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. Tipo III - Fractura completa con desplazamiento parcial. Tipo IV - Fractura completa con desplazamiento total.

Fractura medial no desplazada – Estabilización a brevedad y evaluar

Fractura medial desplazada – Adulto mayor : Implante protésico  Parcial: expectativa vital corta, postración.  Total: expectativa vital largo plazo, activo. – Joven: Osteosintesis y evaluar

COMPLICACIONES DE LA FRACTURA SUBCAPITAL La necrosis avascular es la principal complicación de las fracturas subcapitales. Y su presentación se relaciona con: – El tiempo de evolución de la fractura: entre más tiempo este con la fractura, mayores son las probabilidades que se produzca una lesión vascular. (tiempo sin reducción o con pobre reducción: 12 hrs o menos 25% Necrosis; 13 a 24 hrs30%; 24 a 48 hrs  40%; 1 semana  95%) – Nivel de desplazamiento: las fracturas más desplazadas, tienen mayor riesgo de tener lesiones vasculares (fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres; No desplazadas de 0 a 10%)

85

Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Para determinar que tipo de cirugía se le realizará al paciente, se deben considerar los siguientes factores: – Edad – Actividad: si son deambuladores comunitarios (caminan poco), participan en grupo de la tercera edad, o si tienen una vida muy activa. – Tiempo de evolución – Desplazamiento – Disponibilidad Implantes Pero en general: – Ante una fractura no desplazada se debería realizar una osteosíntesis en todo tipo de paciente, porque mantiene la cadera viva y da una mejor calidad de vida. – Ante una fractura que no se puede estabilizar (ya sea, porque esta muy desplazada, lleva mucho tiempo o la necrosis avascular es muy probable que suceda) se procede a realizar un reemplazo articular, que puede ser parcial o total. La total es mejor tolerada, permiten hacer más actividades, duelen menos y duran más tiempo, por ende, éste tipo de prótesis estaría indicada para aquellas personas más activas, que tienen mejores posibilidades de seguir viviendo y hacer más cosas.

FRACTURAS INTERTROCANTEREAS
– También es más frecuente en mujeres (3 de cada 4 fracturas se da en mujeres) – Se estima que al menos 1/3 de mujeres y 1/6 de hombres que lleguen a los 90 años habrá tenido una fractura de cadera. – Relación directa entre osteopenia y fractura (16% en personas con 0,6gr./cm o menos; rara en personas con 1.0gr./cm o más) – Tasa de mortalidad mayor que las fracturas de cuello femoral – No tiene la complicación vascular, porque es distal a la entrada de los vasos. CLASIFICACIÓN Se clasifica en fracturas incompletas y completas-desplazadas, éstas últimas son más inestables Estables (I,II) Inestables (III, IV, V)

TRATAMIENTO Todas deberían resolverse quirúrgicamente y entre antes mejor (para evitar las complicaciones que tienen este tipo de fractura). Hay varios tipos de implantes (placas, clavos), pero lo importante es saber que hay que estabilizar la zona de la fractura. La ventaja de algunos implantes sobre otro, es que permite caminar más precozmente por ejemplo. COMPLICACIONES – No unión, Falla de la fijación, Consolidación viciosa, – Neumonía, – TEP, – Escaras Las fracturas de cadera subcapitales e intertrocanterianas son las más frecuentes en los adultos mayores, sin haber un predominio claro de una sobre la otra. Probablemente los pacientes muy añosos hacen más subcapitales y los no tan añosos intertrocantereas

86

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
Son lesiones que requieren mayor energía para producirse, porque es una zona firme, más resistente (alta energía: accidente de tránsito; baja energía: caídas) Corresponde aproximadamente el 10 - 15% de las fracturas de cadera. TRATAMIENTO Estabilizar la fractura para que pueda tener un apoyo precoz lo antes posible y pueda volver a la vida cotidiana. No sirven las tracciones ni los yesos EN RESUMEN, EN RELACIÓN A LA FRACTURA DE CADERA: – Cada vez son más frecuentes, por el envejecimiento de la población. – Es más frecuente en las mujeres osteoporóticas. – Son más frecuentes las subcapitales y las intertrocantereas. – Los cuidados generales durante la hospitalización contemplan: prevenir las complicaciones que puedan presentarse, como las escaras, embolizaciones, neumonías, etc. Y esto se puede lograr estabilizando precozmente al paciente y enviándolo a su casa. – Hoy casi no existe tratamiento ortopédico, HAY QUE OPERARLOS A TODOS, y entre más rápido mejor. Y con el mejor implante, para que así, al día siguiente de la operación ya puedan caminar sin dolor. – No se utilizan tutores externos (podrían usarse pero en fractura de fémur expuesta)

FRACTURAS DE FEMUR
Para que se produzca tiene que existir un traumatismo alta energía (accidente de tránsito, caídas de altura, arma de fuego) – Fractura de cuello femoral 20 a 30% – Lesiones asociadas (T. toracoabdominal o TEC). – Lesiones de rodilla ( 5% LCA, 12% menisco medial, 20% m. lateral) CONSIDERACIONES: – Se puede producir una pérdida o un secuestro importante de sangre: 1000 a 2000 cc. – Pueden pasar células grasas de la médula ósea a la circulación, provocando una embolia grasa, que puede ocasionar la muerte del paciente. Tratamiento Quirúrgico – Enclavijado endomedular de fémur COMPLICACIONES – Embolia grasa – Sind. Compartimental del muslo, por el sangramiento que puede haber. – Infección

87

Traumatología Universidad de La Frontera

RODILLA TRAUMÁTICA
Clase realizada por: Dr. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova

EL ABC DE LA RODILLA:
¿Dónde va qué? (Anatomía)

ANAMNESIS
¿Qué debo preguntar? – ¿Cómo y cuándo ocurrió? – Características generales: género, edad, lesiones previas, nivel de deporte, etc. – Tratar de identificar un mecanismoespecífico:  Valgo, varo, recurvatum, carga axial, torsión y combinaciones.  ¿El pie de la rodilla afectada, estaba apoyado?  ¿Fue una lesión un de contacto o no?

EXAMEN FÍSICO
¿En qué me tengo que fijar al examinar una rodilla? – Observar antes de tocar – Comparar con la sana – ¿Llegó caminando? – ¿Existen lesiones en la piel? – ¿Qué alineamiento tiene? (varo, valgo, N) – ¿Tiene derrame? – ¿Extiende la rodilla? – Planificar el examen:  Un paciente con una rodilla traumática no quiere más dolor.  Ante la situación de que acepte sólo algunas maniobras: – HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero. – Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje. – ¿Que examinar?  Estabilidad: ligamentos.  Estabilidad: meniscos.  Estabilidad: rotula.  Estabilidad: ósea.

88

Traumatología Universidad de La Frontera

IMAGENOLOGÍA
¿En qué me tengo que fijar en la radiografía?(Radiología básica). – Criterios de PITTSBURGH  Trauma directo o caída más uno de los siguientes criterios: – Edad menor de 12 o mayor de 50 años. – Imposibilidad de caminar más de cuatro pasos en el Servicio de Urgencia.  Y HEMARTROSIS – Existencia de fracturas. – Especial cuidado con las de platillos tibiales: Inestabilidad en valgo, dolor por lateral y Rx. “normal”= Fx platillo tibial lateral.

TRATAMIENTO INICIAL
¿Cuándo y quéhacer? – Pacientes sin evidencia de laxitud ligamentosa, daño meniscalo fx.  RICE (Hielo local, reposo, vendaje elástico) más paracetamol. Resumir sus actividades cuando pase el cuadro agudo. Control en una semana si persisten los síntomas. – Referencia Urgente a Traumatología:  Signos y síntomas de lesión grave.  Fractura significativa a las RX.  Luxación de rodilla. – Referencia Temprana:  Lesión del LCA, LCP, CPL.  Rodilla bloqueada.  Diagnóstico dudoso – Referencia programada:  Sospecha de lesión meniscal después de un periodo de 6 semanas (con o sin KNT).  En cualquier etapa de la rehabilitación si los síntomas persisten o no se cumplen los objetivos propuestos de la misma. – Si hay inestabilidad : ESTABILIZAR – La mejor estabilización es la que estabiliza sólo lo que se requiereestabilizar. – Cuidar de no poner yesos cerrados.

COMPLICACIONES
¿A que le tengo que temer? – Lesiones graves:  Lesiones vasculonerviosas.  Síndrome compartimental (yeso compresivo).  Exposición ósea y compromiso severo de partes blandas.  Otras lesiones en otros segmentos.

RESUMEN:
 

 

Es importante tener claro la anatomía La anamnesis y el examen físico aportan la mayor cantidad de información útil para el diagnóstico y la toma de decisiones. La imagenología es complementaria. Reevaluar en caso que no evolucione como se esperaba.

89

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
– – – – Es el 1% del total de las fracturas. Es la principal en caídas y atropellos. 5 a 10% están relacionadas con la práctica deportiva. Del 55 al 70% son fracturas del platillo tibial lateral, esto debido a que el principal mecanismo de fractura es el valgo forzado. – 10 al 23% son fracturas del platillo tibial lateral, es menos frecuente, es más importante porque el eje de carga de la extremidad va por medial. – 10 al 30% son bicondilares. EVALUACION – Hay que hacer una historia donde quede claro el mecanismo de cómo ocurrió, porque de alguna forma esto nos puede decir que cosas están más frecuentemente involucradas. Evaluar si fue un mecanismo de alta energía o de baja energía. – Por ejemplo traumas de alta energía se asocia a:  Compromiso de partes blandas  Síndrome compartimental  Compromiso ligamentoso o meniscal,  Compromosio nervioso o vascular. IMAGENOLOGIA – Lo habitual es pedir una radiografía AP, lateral y/o oblicua, las oblicuas son las típicas de platillos tibiales. TAC – La TAC se usa para clarificar rasgos de las fracturas o cuando se tiene dudas especificas en los cuales ustedes sospechan una fractura poco clara. – Nos permite clarificar además como puede ser la instalación de osteosíntesis u otro tratamientoquirúrgico. – Permite la reconstrucción en 3D que de alguna forma ayuda a la planificación preoperatoria. CLASIFICACION DE SCHATZKER – Se utiliza la clasificación de Schatzker, que tiene 6 categorías. – Lo importante de esta clasificación es que las primeras 3 están en el platillo tibial lateral (que son las más frecuentes), una en cuña, otra en cuña y hundimiento, otra solo hundimiento. – La 4 es medial – La tipo 5 es bicondilea (normalmente esta se da en lesiones por caída de altura y por lo tanto por una carga axial predominantemente, con un eje normal), – La tipo 6 son deshiciones diafisio-metafisiaras. El 47% de las fracturas cerradas presentan lesión meniscal significativa. OBJETIVOS TERAPEUTICOS – Lograr una congruencia articular de menos de 5 mm (uno trata de dejarlo lo más perfecto posible). – Alineamiento, tiene que haber un adecuado eje mecánico. – Al hacer maniobra de varo o valgo no tenga más de 10 grados (Estabilidad articular). – Restablecer el rango de movilidad articular. TRATAMIENTO Se puede dividir en dos tipos de tratamiento: – No quirúrgico – Quirúrgico No quirúrgico: – Que puede ser yeso al principio. – Rodilleras articuladas, es lo que se utiliza con más frecuencia.

90

Traumatología Universidad de La Frontera En el tratamiento quirúrgico hay varias alternativas: – Reducción cerrada. – Reducción artroscópica, introduciendo un endoscopio en la articulación en la cual se controla que no hayan escalones o que se logre la reducción. – Fijación interna, externa o combinada. – Con o sin injerto óseo. – En las fracturas tipo 5, se va a poner doble placa o las placas bloqueadas, son tipos nuevos de placas que hay en los últimos 7 años que consisten en que el tornillo cuando entra, queda bloqueado en la placa, por lo tanto no se mueve y permite dar una estabilidad en ese plano, eso nos ha permitido reducir el número de implantes (placas). – El tutor externo, más bien de uso para puentear la rodilla y para mejorar las partes blandas, o sea es un tratamiento provisorio mientras las partes blandas mejoran.

FRACTURA DE ESPINAS TIBIALES
– La lesión es una avulsión, es un poco lo mismo que la rotura del ligamento cruzado anterior, solo que en vez de romperse en forma corporal, se avulsiona, o sea se arranca un pedazo de hueso. Esto produce inestabilidad y puede producir además un bloqueo vascular. – Importante sospecharla, sobre todo en pacientes que tienen derrame con características de fractura y con Lachman positivo (es cuando se produce un desplazamiento anterior cuando la rodilla tiene alrededor de 15º) – El tratamiento depende del grado de desplazamiento y habitualmente lo que hacemos es reducirlo y fijarlo.
Prueba de Lachman

– El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados, en rotación externa. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover en forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás, observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. Requiere técnica y no fuerza. Esperar que el paciente no este oponiendo resistencia. – Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. – Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior.

FRACTURA DE ROTULA
Es el 1% de todas las fracturas, es más frecuente en pacientes entre los 20 y los 50 años, más frecuente en hombres,. Por mecanismo directo, por ejemplo de golpe directo en el tablero del auto, o indirecto, por contracción violenta del cuádriceps. Pero generalmente es por mecanismo asociado. CLINICA Al ver la rodilla, se observa una protuberancia, un valle y otra protuberancia en el otro extremo, habitualmente se logra palpar la separación. Hay que determinar la indemnidad del aparato extensor, que consta de: – Cuádriceps. – Tendón cuadricipital. – Rótula, y tendón rotuliano. – Tuberosidad anterior de la tibia. Pedir que el paciente eleve la rodilla en extensión, cuando está indemne el aparato extensor, el paciente puede elevar la rodilla y no se le dobla. Pero algunos pacientes tienen fractura no desplazadas de rótula, en la cual el retináculo (que es la estructura adyacente a la rótula) está conservado y por lo tanto pueden hacer la elevación pero no descarta la fractura.

91

Traumatología Universidad de La Frontera RADIOLOGIA Radiografía AP y lateral y axial, que es una radiografía donde los rayos llegan paralelos al eje de la rótula, lo que uno busca habitualmente son avulsiones de los retináculos. Hay que diferenciar este cuadro con una rótula bipartita (que es un defecto en la formación de la rótula, donde no se fusionan los núcleos de osificación y por lo tanto forman un fragmento que habitualmente se ve en el ángulo superior y externo a la rótula.) Sólo persona que ejecutan ejercicios de alto rendimiento pueden presentar sintomatología por la rodilla bipartita. CLASIFICACIÓN La clasificación de las fracturas de rotula en realidad lo que importa es decir que: – Hay fracturas conminutas que habitualmente se dan más bien por golpes directos. – Las fracturas transversas desplazadas que se deben a golpe más contractura violenta del cuádriceps. Y la fractura no desplazada. – Las longitudinales usualmente es por luxación de la rótula. Clasificación OA (No se pide saberla, sólo saber que existe)

TRATAMIENTO – El tratamiento ortopédico, con yeso, está reservado para las no desplazadas, que son los pacientes que habitualmente pueden elevar la extremidad, por indemnidad del retináculo. – El tratamiento quirúrgico es un cerclaje tipo Obenque, que consiste en colocar dos agujas de Kirschner en forma paralela en el tercio anterior de la rótula, lo cual hace que se cierre la parte de adelante, pero como el cóndilo comprime la rótula eso produce un efecto de compresión en la rótula, favoreciendo la curación.

FRACTURA SUPRACONDILEA
4-7% de todas las fracturas del fémur. Distribución bimodal. Se ven en jóvenes con mecanismos de alta energía y gente mayor con caídas de baja energía. Clasificación AO Se dividen en las tipo A (clasificación de la AO) que son las supracondileas, las B unicondileas, y las tipo C supra e intercondileas. CLINICA – El paciente esta imposibilitado para deambular. – Dolor severo, aumento de volumen local y deformidad variable – Pueden presentar compromiso vascular o neurológico. IMAGENOLOGIA – Se solicita radiografía AP y lateral en la medida que se pueda. – El TAC sirve para aclarar el patrón de fractura.

92

Traumatología Universidad de La Frontera TRATAMIENTO No quirúrgico o provisorio: – Bota larga: En general no es muy bien tolerada, porque por mucho que vaya más arriba del muslo, cuesta controlar las rotaciones. – Tutor externo: se utiliza también como un tratamiento provisorio. – Tracción transesquelética que también tiene sus pro y sus contra.

Tratamiento definitivo: – Fijación: Hay diferentes métodos para fijación, placas con tornillos bloqueados a la placa, placas condilares, placas anguladas, DCS, etc. COMPLICACIONES – Reducción insuficiente. – OTS inestable. – Falla del injerto óseo. – Rigidez de rodilla. – Infección – Pseudoartrosis. – Fractura de la OTS. – Artrosis Postraumática. – Trombosis venosa profunda.

93

Traumatología Universidad de La Frontera

CONCEPTOS DE TRAUMATOLOGIA DEPORTIVA
Clase realizada por: Dr. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova

ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
En general, los ligamentos son restrictores de los movimientos, apoyando en esta función la arquitectura ósea. La rodilla en si tiene pocos restrictores óseos, así que la mayor parte de la estabilidad de la rodilla, o sea el poder bloquear movimientos por ejemplo varo valgo, están dados por los ligamentos. La lesión del ligamento colateral medial es lejos la más frecuente, se ve habitualmente en la práctica deportiva y en general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado: CLINICA Primero preguntarle donde le duele al paciente, ya que el cuadro tiene distintos pronósticos de tratamiento si es una lesión proximal, media o distal. Las lesiones proximales tienden a pegar muy bien, las distales producen más bien inestabilidad. El grado de inestabilidad que expresa, tiene que ver con cuan roto está el ligamento: – Recordando:  Grado I: Es cuando un ligamento solo es estirado pero no se rompe, sin inestabilidad.  Grado I I: Hay rotura parcial.  Grado III: Existe una rotura completa del ligamento. EXAMEN FISICO – Lo que se hace es un estrés en valgo forzado entre 0 y 30°, Pero no es en 0º es en extensión, porque es ahí donde el pivote central (ligamentos cruzados) se tensa bloqueando el movimiento  Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial  Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivote central (cruzados). Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave, requiere una derivación más precoz. TRATAMIENTO Grado I – Es sintomático, venda elástica diurna, hielo-calor local, antiinflamatorios. Grado II – Se coloca una rodillera, no se bloquea el movimiento. Grado III – En un grado tres, se bloquean los últimos 15° con la idea de no tensar el ligamento y que pegue mejor sin tensión, porque el objetivo es que no quede inestable. – Tiempo con la rodillera: Habitualmente se controla al paciente a las 3 semanas y si persiste inestable, se mantiene la rodillera un par de semanas más. Y se empieza a hacer ejercicio de flexoextensión e isométricos progresivos según tolerancia. – En general el tejido conectivo, los músculos y ligamentos, cicatrizan mejor en la medida que se dan ciclos de movimientos, ya que siguen los vectores de fuerza naturales de la articulación.

94

Traumatología Universidad de La Frontera

ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
– Se encuentra dentro de las lesiones graves de la rodilla. – Es muy frecuente, afecta a la población joven y activa. En nuestro medio se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes como el basquetbol, en esta época se suma el esquí. – Las mujeres tienen cuatro veces más riesgo de rotura de ligamento cruzado anterior ante el mismo número de horas de juego de los hombres (las mujeres tienen una postura más en valgo mientras que los hombres son más varo) – Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis. Habitualmente lo que vemos son pacientes que se rompen el ligamento cruzado anterior, no se dan cuenta y con el tiempo están de nuevo en la cancha, lo que puede producir una falla articular, la rodilla se sale, lo que puede producir una sub-luxación de de la rodilla, se va hacia anterior, y eso habitualmente daña los meniscos o los cartílagos. La lesión frecuente del ligamento se relaciona con deterioro progresivo de la rodilla (lo que se traduce en roturas de meniscos, lesiones condrales y artrosis a mediano / largo plazo) Este cuadro es un síndrome, no todos los pacientes hacen insuficiencia de ligamento cruzado anterior, pero algunos pacientes que tienen roto el ligamento cruzado hacen la insuficiencia, que son pacientes que se les luxa la rodilla y que finalmente pueden ir a la artrosis. Roto no es igual a insuficiente. La expresión clínica de la inestabilidad se denomina “fallo articular” y los pacientes lo refieren como que “se me salió la rodilla”. CLINICA Es un cuadro de difícil diagnóstico, porque los signos clínicos son poco claros, y porque la mayor parte de las veces solo se pide radiografía y hay poco manejo del examen físico. Niveles Funcionales de Los Deportes: Nivel I: – Saltar, pivotear (basquetbol, fútbol). Donde se cambia rápidamente de giro. Nivel II: – Movimiento lateral, menos intensidad que el I (baseball, deportes de raqueta, esquí). Nivel III: – Otros deportes (trotar, correr, nadar), donde se anda derechito, por lo tanto tienen bajo de lesionarse el ligamento.

EXAMEN FISICO – Es frecuente que las lesiones de ligamento cruzado pasen desapercibidas y queden diagnosticadas como un esguince de rodilla – Estos es importante en términos genéricos en medicina, siempre hay que darle la oportunidad a un paciente que se controle, si un cuadro no es claro, siempre ofrecer controlarlo, porque además el primer episodio probablemente tenga dolor, inflamación y cueste hallar signos clínicos claros, pero pasadas dos semanas, ya el paciente tiene menos inflamación y es más fácil hacer el diagnostico. IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman) antes de reintregrarlo al juego.

¿CÓMO LO DIAGNOSTICO? – Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos. – Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis, tiene rotura de ligamentos cruzados. – Signo de Lachman positivo:  Analizar el ángulo y el desplazamiento que tiene la tibia hacia anterior. En Lachman lo que se mide es el desplazamiento en relación a la rodilla contralateral medida en milímetros. Lo otro que se evalúa es el tope, si tiene un tope firme o un tope empastado. Si tiene un tope firme, en el cruzado se haya una desaceleración brusca porque el cruzado se tensa. Este es el test diagnóstico para determinar la rotura del ligamento cruzado anterior.

95

Traumatología Universidad de La Frontera – El signo del cajón generalmente no se usa en pacientes agudos, porque requiere que la rodilla sea flectada, si el paciente tiene una hemartrosis y se le trata de flectar la rodilla, le causa dolor por el simple hecho de tener el derrame. – El Pivot Shift es útil en los crónicos y en el post-operados, para dimensionar la inestabilidad residual (valor pronóstico en el pacientes post-operado). – RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos) TRATAMIENTO 1. Si hay sospecha: ¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes? 2. Si no las tiene, se evalúa el perfil de riesgo: juega futbol, edad, si es hiperlaxo, o sea cual es la probabilidad de manifestar la inestabilidad. 3. Si el perfil de riesgo es bajo (paciente de 50 años que sólo camina): tratamiento no quirúrgico. 4. Si el perfil de riesgo es alto (paciente de 50 años que juega en un equipo senior de basquetball): enfriar y operar. Si tiene alguna condición especial: se evalúa según la situación especial. TRATAMIENTO CONSERVADOR Objetivo del – Disminuir el riesgo: consejería. – Recuperar el rango articular. – Recuperar la fuerza. – Recuperar fuerza, coordinación neuromuscular, facilitar el reintregro a un deporte de menor riesgo para expresar la inestabilidad. – Rodilleras tiene poco control de la inestabilidad rotacional que es la que determina el deterioro de la rodilla (las articuladas sólo varo valgo). En estas lesiones las rodilleras no sirven de nada, sirven básicamente para lesiones de colateral medial. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Consiste básicamente en colocar un injerto en el lugar del ligamento. – Este proceso de injertización toma alrededor de 6 meses o más, si se exige antes, puede tener alguna falla en el aspecto del constructo, que es esta unión entre injerto, tendones, forma de prepararlo más el sistema de fijación. – Un injerto es el “parecido pero no es el ligamento”. El injerto tiene que pasar por un proceso biológico para lograr resistencia. Si el “constructo” (injertos+ sistema de fijación) es sometido a una fuerza superior a su resistencia se afloja del túnel o se corta el injerto. – Nuestra elección:  Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.  Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles.

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
– Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior, tiene el doble de diámetro. – Su lesión es bastante menos frecuente, asociada a mecanismo de mayor energía. – Es raro encontrar solo lesión de este ligamento, habitualmente se encuentra asociado a otras lesiones (a diferencia del anterior que habitualmente es aislado).

96

Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Sospecha por el mecanismo:  Accidente de automovilístico donde la rodilla choca contra el tablero, la tibia se proyecta hacia posterior y eso corta el ligamento cruzado posterior.  Las hiperextensiones en juegos deportivos también pueden dañar el ligamento. – Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior, que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás. – El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales) CONCEPTOS: – Es frecuente las lesiones parciales. – Es factible considerar tto. conservador en la lesión aislada totales y en las parciales. – Su reconstrucción habitualmente es utilizando la técnica de doble banda. – Nuestra elección es Injerto: T. cuadricipital (d.banda) y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles. – En el LCP es factible considerar la reparación o reinserción – En el mismo tiempo quirúrgico reparamos, aumentamos o reconstruimos las lesiones ligamentosas asociadas. – Su rehabilitación busca los mismos objetivos que con el LCA, pero con plazos algo más extendidos. – Los resultados son más discretos en cuanto a que mejora un grado la inestabilidad. TRATAMIENTO – En las lesiones agudas de poco tiempo de evolución se puede intentar una reparación. – Las avulsiones óseas se reinsertan. Las crónicas se pueden reconstruir. – Es posible realizar tratamiento conservador en las lesiones aisladas totales o en las lesiones parciales. – Es factible considerar su reparación especialmente en las roturas más proximales, que busca los mismos objetivos del ligamento cruzado anterior pero en plazos más extendidos y con resultados más malos.

COMPLEJO POSTEROLATERAL
Se refiere a las estructuras que están en el ángulo posterior y lateral de la rodilla: – Ligamento colateral lateral: ligamento relativamente pequeño – Tendón poplíteo y su ligamento poplíteo-fibular – Ligamento arcuato – La capsula postero lateral. – Ligamento fabelo- fibular. – Tendón del bíceps femoral, también puede contribuir Las lesiones se producen por un mecanismo de varo forzado o hiperextensión en varo. Ésta lesión es necesario diagnosticarla, porque requiere habitualmente una reparación, una reparación con aumentación o reconstrucción Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son: – Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan los pies, si se produce una rotación externa exagerada, el signo es positivo. Se comparan ambos lados. – Varo forzado Es poco frecuente pero habitualmente requiere un manejo quirúrgico (reparación o reconstrucción)

PATOLOGIA MENISCAL
Es muy frecuente, pero puede esperar, no es muy grave. Los meniscos son estructuras que permiten mejorar la congruencia de la articulación, el cóndilo tiende a ser redondo y el platillo tibial más bien plano, y por lo tanto a cada lado van estas cuñas que mejoran la transmisión de fuerza del fémur a la tibia.

97

Traumatología Universidad de La Frontera ANAMNESIS – Dolor en interlinea, aumento de volumen a base de derrames y bloqueos articulares – Son pacientes crónicos que en general les duele la rodilla, y a veces se les traba, a veces como que se mueve algo adentro. – Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa EXAMEN FISICO – Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas). – Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor. – Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo) – Importante: los meniscos pueden esperar evaluar evolución. La excepción es el bloqueo meniscal de rodilla. TRATAMIENTO – Se puede intentar un tratamiento conservador, pero en la persistencia de los síntomas o el bloqueo articular mantenido son indicación de cirugía artroscópica. – Los procedimientos que utilizamos tanto la sutura meniscal (meniscorrafia) como el uso de algunos dispositivos que permiten fijar los meniscos. También se usan las resecciones (menisectomías parciales). – El menisco se divide en tres zonas:  La zona más periférica es la zona roja  La zona intermedia: roja-blanca  La zona blanca central, blanca. – Mientras más periférica la lesión, mas probabilidad a que el menisco pegue, por lo tanto más subsidiario a una sutura. Mientras más central, o más degenerativa sea la lesión, menos probable que le vaya bien con una reparación, por lo tanto menisectomía parcial.

98

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURA DE PIERNA, TOBILLO Y PIE
Clase realizada por: Dr. Luis Vera Transcrita por: Cristian Peña

FRACTURA DE PIERNA
PILARES FUNDAMENTALES – Para el médico general es importante que sepa diagnosticarla, pensar en las complicaciones y derivarla en buenas condiciones. – Examen físico y anamnesis son fundamentales (saber cómo ocurrió, si tiene patologías asociadas, etc.) – Manejo inicial: Como derivar un paciente, como alinear una extremidad y derivar en buenas condiciones. – Pensar siempre en las complicaciones, el síndrome compartimental y las fracturas expuestas. GENERALIDADES – La pierna posee escasa cobertura de las partes blandas, en especial la parte anterior, por lo tanto el riesgo de una fractura expuesta es alto. Fractura segmentaria de pierna. – Además tiene riesgo de hacer una amplia gama de tipos de fractura. – El tratamiento definitivo es por el especialista. – Son importante las condiciones de derivación: como poner una férula, dar tratamiento analgésico, etc. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS – Es un hueso de carga, en la parte anterior no tiene muchas inserciones musculares – Tiene acción de músculos muy poderosos que van a desplazar la fractura (por ej. El gemelo- soleo, tibial anterior.) – Entre medio tiene la membrana interósea, que evita el desplazamiento axial y lateral. – Son muy frecuentes las fracturas expuestas. MECANISMO: – Puede ser rotacional, generalmente son de baja energía, y más del tercio distal. – Por trauma directo. – Por accidentes vehiculares, de alta energía. CUADRO CLÍNICO – Clásico (Signos)  Dolor intenso.  Impotencia funcional.  Edema.  Equimosis (esta desaparece a la hora ocurrida la lesión)  Crépito óseo al movilizar la pierna (evitar buscarlo, porque es muy doloroso y es difícil de encontrarlo).  Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.  Movilidad anormal de los fragmentos.  Bulas, generalmente de contenido sanguinolento y aparecen varias horas después, habitualmente por daños en la piel. – Siempre descartar Fx expuesta – Evaluar lesión neurológica y vascular.

99

Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – Rx pierna AP, lateral, – Incluir ambas articulaciones (tanto el tobillo como la rodilla) – TRATAMIENTO INICIAL: – Alinear la extremidad, – Inmovilización con férula o yeso de la extremidad, ya que el dolor se genera por la movilización del periostio. Inmovilizar es mejor cualquier analgésico en cápsula. – TRATAMIENTO DEFINITIVO: Puede ser: El tratamiento depende del: – Ortopédico. – Mecanismo de lesión (de baja o alta energía), – Quirúrgico: cada vez son más de resolución – Condiciones de partes blandas, quirúrgica. – Lesiones asociadas y – Localización de la fractura (tercio proximal, medio, distal; desplazada o no) TRATAMIENTO ORTOPÉDICO INICIAL – Consiste en una bota larga de yeso, que aproximadamente a las 4 a 6 semanas se cambia a una bota corta. – Se tratan de esta forma:  Las fracturas cerradas de baja energía  Criterio RX sin alteración importantes de los ejes (no hay que aprendérselo) – Varo o Valgo 5 a 7º – Plano antero posterior > 10º de angulación – Acortamiento 1 cm – Contacto de un 50% – Rotación no mayor a 10º Complicaciones de tratamiento ortopédico Ya casi no suceden porque se esta utilizando más el tratamiento quirúrgico – Retardo consolidación 19% – No unión 4% – Consolidación viciosa: AP 13% y Varo-valgo21% – Alteración largo de extremidad 5% (cabalgamiento de una extremidad sobre otra y acortando la extremidad.) – La más común es la perdida de rango de movimiento de tobillo (rigidez). Porque al poner yeso, este va estar inmovilizado por 3 a 4 meses y la posición del tobillo se va a viciar. – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones del tratamiento quirúrgico: – – – – – – – – – – Fractura expuesta Falla tratamiento ortopédico Fractura irreductible Politraumatizado (aunque no este polifracturado) Fractura fémur ipsilateral (“rodilla flotante”, rodilla esta entre dos fracturas) Fractura segmentaria, conminuta Sd. compartimental Fractura inestable, en la cual es imposible de colocar en una posición adecuada. Fractura en hueso patológico, hueso osteoporótico, de un tumor etc. Obesidad (relativa, por lo riesgos de tener en reposo a estos paciente, TVP…)

100

Traumatología Universidad de La Frontera Métodos de fijación: – Tutor externo, – Placa y tornillos, – Clavo endomedular: Gold estándar en relación a la mejoría del eje, consolidación y menores complicaciones. Mucho aseo en las fracturas expuestas, con mucha agua con desinfectante y suero fisiológico. El peroné no nos importa mucho en la fractura de pierna, a menos que sea muy distal, ahí se pone una placa. La sangre de una fractura expuesta es distinta a la de una herida normal.

FRACTURA DE PILÓN TIBIAL (PLAFOND TIBIAL).
– Es la fractura que compromete el tercio distal de la superficie articular de la tibia. – El mecanismo es por compresión axial, caídas de altura, accidentes de transito etc. – La lesión del cartílago es mucho más frecuente que la fractura del tobillo, por consiguiente peor pronóstico. – Lesión de partes blandas importante. – Imagenología:  Rx de pierna y tobillo.  TAC: Importante, para ver los fragmentos y realizar la reconstrucción – El tratamiento habitualmente es quirúrgico – Se hace una reconstrucción anatómica + injerto óseo + placa o TE Para cultura general: Clasificación de Fractura del Pilón tibial (desde la A1 a la C3 en complejidad)

LUXOFRACTURA DE TOBILLO
Es una lesión muy frecuente. La tibia, el peroné y el talus es una estructura que encaja en forma perfecta, es una mortaja, cuando se sale de su posición tiende a luxarse. Mecanismos no se diferencian en mucho de los de la fractura, es dependiente de la calidad ósea, cómo estaba el pie al momento de caerse, etc. Cuadro clínico – Se va a manifestar a través del dolor, aumento de volumen, impotencia funcional, equimosis en varias horas. Manejo – Manejo Inicial:  Derivar de inmediato o analgesia y tratar de alinearlo (manejo con férula y analgesia) – Manejo definitivo (traumatólogos)  La restauración anatómica, para evitar la artrosis secundaria y el dolor.  Los métodos pueden ser cerrados o abiertos Del sistema ligamentario es importante la sindesmosis, ligamentos colaterales y mediales. Los ligamentos de la parte posterior son importantes, lo puede preguntar en la prueba (Lig. Peroneo-astragalino anterior, peroneo-calcáneo y Lig. Peroneo-astragalino posterior) El tendón del peroné corto, llega a la base del quinto ortejo es importante en las fracturas del pie.

101

Traumatología Universidad de La Frontera CLASIFICACIÓN: Es necesario saberla, porque es una lesión frecuente. Brunner y Weber (AO) 1982 según nivel de fractura de peroné respecto a sindesmosis. – A: distal sindesmosis. – B: al mismo nivel de sindesmosis. – C: proximal a sindesmosis.

Fr. Maleolo peroneo INFRA-SINDESMAL

Fr. Maleolo peroneo TRAN-SINDESMAL

Fr. Maleolo peroneo SUPRA-SINDESMAL.

Más alta más daño e inestabilidad Clave Integridad lig tibioperoneo posterior o sus inserciones. – Ligamento tibioperoneo posterior; posterior de la sindesmosis, si se rompe quiere decir que es inestable, si es anterior, te queda la membrana interósea y la parte posterior y te entrega cierta estabilidad ¿Que ocurre son un tobillo que esta mucho rato luxado? Necrosis de piel por la compresión del hueso sobre las partes blandas. Es importante historia, examen físico, Rx AP, lateral y en mortaja. El scanner generalmente no se usa en el tobillo. En el examen físico no puede faltar examinar los maléolos medial y lateral, palpar la sindesmosis, los ligamentos, la base y examinar el tendón aquiliano. La estabilidad del tobillo es combinada, ósea y capsuloligamentaria, la membrana interósea, la sindesmosis tibioperonea distal por posterior y anterior: el complejo ligamentario, el deltoideo por medial y la parte lateral donde esta el peroné. MANEJO MANEJO ORTOPÉDICO – Las fracturas estables o no desplazadas son de manejo ortopédico. – Yeso pero no tanto (plástico o normal, pero ninguno se puede mojar) MANEJO QUIRÚRGUICO – Placas, tornillos, agujas y osteosíntesis. – Cuando las sindesmosis esta abierta hay que juntarla con un tornillo de situación hacia la tibia.

102

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURAS DEL PIE
Las fracturas más representativas son las de:  Calcáneo  Lisfranc  Metatarsianos  Ortejos Anatomía del pie. – Tiene 26 huesos, 57 articulaciones, 114 ligamentos, 20 músculos, 2 arcos. – Articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana, divide el antepie del medio pie – Articulación de Chopart o articulación ubicada entre la talo-navicular y la calcáneo -cuboidea, divide al medio pie del retropié.

A. FRACTURA DEL CALCÁNEO:
– Es el hueso más grande del pie. – El mecanismo principal de fractura son las caídas en altura, caídas de pie, por lo tanto en una caída de altura empezar a buscar lesión desde el talón hacia arriba (columna), es decir tener en cuenta la asociación con otras fracturas del mismo eje mecánico. – Más frecuente en varones (por mayor osadía) – Produce mucha incapacidad y dolor – La mayoría son Intraarticulares (70-75%). Las Extraarticulares son un 25 a 30%. Clínica – Discapacidad, dolor. Imagenología – Se requiere una RX del calcáneo, una lateral y una axial. – TAC muy importante, porque permite ver las intraarticulares. Tratamiento – Controvertido, la evolución de los operados es bastante mala, pero algunas tienen buen pronóstico. – Si compromete la subtalar y esta desplazada, operar Ortopédico – La no desplazada extra e interarticular son tratamiento ortopédico – Yesos cortos. Quirúrgico – Las desplazadas, tratamiento quirúrgico. – Se usan placas y tornillos. Complicaciones – – – – – – Síndrome compartimental Dificultad con el calzado (por ensanchamiento del talón) Pellizcamiento de los peroneos (por el ensanchamiento) Artrosis Consolidación viciosa y Problemas de la pierna.

103

Traumatología Universidad de La Frontera

B. LUXOFRACTURA DE LISFRAC
– Puede pasar inadvertida. – Luxofractura de la articulación tarso-metatarsiana (de Lisfrac). – Radiológicamente siempre y normalmente el borde lateral de la cuña medial coincide con el borde lateral del primer metatarsiano. Y el borde medial del 4º metatarsiano coincide con el borde medial del cuboides. Por lo tanto son signos de estabilidad, para ver si el hueso esta desplazado o no. Esto sirve porque normalmente la luxofractura de lisfrac pasa inadvertida, por lo tanto siempre hay que sospecharla, en especial si el paciente presenta dolor y equimosis en la parte plantar. – El 2º MTT clave en la estabilidad tarso metatarsiana – Entre la base del 2º MTT y la primera cuña hay un ligamento importante (de lisfranc), cuando se rompe se desplazan las bases. – Los ligamentos plantares son los más fuertes, por eso generalmente la subluxación es hacia dorsal, hacia arriba. Clasificación – Tipo A: Incongruencia total (cuando existe divergencia o una se va hacia medial y otra hacia lateral) – Tipo B: Incongruencia parcial – Tipo C: Divergente.

Clínica: – Dolor medio pie, parestesia, incapacidad apoyar, equimosis – Sospechar en: politraumatizado – esguinces simples Imagenología – Radiológico: AP, oblicua  AP: cara interna 2° MTT y cuña media línea ininterrumpida  Oblicua del pie: cara interna cuarto mtt. Y cuboides línea ininterrumpida – Radiografías de stress, RNM Tratamiento: – Generalmente quirúrgico (existe más desplazamiento de lo que uno piensa)

C. FRACTURA DE LOS METATARSIANOS:
– – – – Son Frecuentes Las no desplazadas o mínimamente desplazadas evolucionan bien con un tratamiento no quirúrgico. Frecuencia: 5º,3º,2º,1º,4° MTT (de mayor a menor). Mecanismo:  Directo: son la mayoría (se cae algo en el pie, caída de altura, etc.)  Indirecto: inversión pie – Tratamiento ortópedico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas Yeso por 3 sem, luego soporte de arco – Tratamiento Quirúrgico  En fracturas desplazadas: reducción + agujas; o reducción abierta + tornillos o placas.

104

Traumatología Universidad de La Frontera FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO Las fracturas por avulsión del 5º son super importantes (son las más frecuentes entre las fracturas de metatarsianos) Hay que tocar la base del quinto y tomar una Rx Tratamiento Ortopédico, pero la excepción son los deportista con fractura desplazada > 5 mm (a ellos se opera) Diferenciar de huesos sesamoideos: los peroneum – vesalio (p.lat. Corto) Fracturas diafisiarias: trauma directo e indirecto. Fracturas por stress: en deportistas que cambian su rutina (se sobre-exigen).

D. FRACTURA DE ORTEJOS
– Son bastante simples. La puede tratar un médico general sin problemas – Lesiones más frecuentes de antepie: falange proximal 5° – Mecanismo:  Directo  Indirecto: tropezón (caminante nocturno que se tropieza) – Tratamiento Ortopédico  En fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas  Vendaje solidario*3 sem.- calzado suela rígida. – Tratamiento Quirúrgico  Sólo en fracturas expuestas

E. FRACTURA DE TALO
– Son generalmente por mecanismo alta energía (accidentes de transito y caídas de altura) aislada o en politraumatizados – Anatomía:  No tiene inserciones musculares,  60% de la superficie es articular: articula por arriba con la tibia y el peroné, por adelante con el navicular y por abajo con el calcáneo  Irrigación es frecuentemente dañada por las fracturas: Por lo tanto pensar en Necrosis avascular (NAV) porque la irrigación es de terminal hacia proximal, al provocarse la fractura del talo, se produce isquemia en la zona proximal. Las arterias que irrigan al talo son: la arteria pedia, la tibial posterior y la anastomosis pedia-tibial posterior. Fracturas del cuello del talo Fracturas del cuerpo del talo Lesiones osteocondrales. Tratamiento: – Estables y no desplazadas : ortopédico – Inestables y desplazadas: Quirúrgicas Existen fracturas del navicular, cuñas, cuboides, A veces asociadas a traumas de alta energía: luxofracturas complejas el medio pie. Descartar sd. Compartamental. Frecuentemente asociadas a lesiones de partes blandas

105

Traumatología Universidad de La Frontera

SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR
Clase realizada por: Dr. Rodolfo López Transcrita por: David Ibarra G.

DEFINICIÓN
– El Dolor lumbar es todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro, el cual puede acompañarse de irradiación, y que obedece a una multiplicidad de causas, tanto espinales o raquídeas como extraespinales (por enfermedades sistémicas, como un estado gripal por ejemplo). – Lumbago significa sólo dolor lumbar; también se le denomina lumbalgia o Síndrome de Dolor Lumbar (SDL).

EPIDEMIOLOGÍA
– Se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida en adelante, con diferentes formas y causas, las que para explicarlas se postulan una infinidad de etiologías. – Es un problema social y económico, ya que, entre otras cosas, es una de las mayores causas de ausentismo laboral, superado sólo por las enfermedades siquiátricas. – Afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y económica. – Se estima que un 80% de la población entre los 18 y 45 años de edad ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar que le ha obligado a consultar al médico. – En EEUU se estima que:  4 de cada 5 personas lo sufrirán.  Es la segunda causa de días laborales perdidos.  Es la causa de 1 de cada 4 pensiones. Dolor lumbar – Un 60-80% de la población lo padece al menos una vez después de los 25 años. – Prevalencia de 6.8%. – Síntomas persistentes 5%. – Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o más semanas de duración en su vida. Dolor lumbar con ciática – Aproximadamente en un 2% de los adultos. – Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar. – 50% mejora al mes dejado a su evolución natural. – 96% están recuperados a los 6 meses.

ETIOLOGÍA
– La principal causa de lumbago o lumbociática es la Hernia del Núcleo Pulposo (HNP).  Sin embargo, una proporción significativa de población asintomática es portadora de una hernia.  Un porcentaje no despreciable, sobre el 50% de las personas sobre 30 años tienen hernias discales, pero no tienen lumbociática. – Una causa importante de lumbago en mayores de 60 años es la estenorraquis, o estenosis del canal lumbar.  Sin embargo, el 20% de esta población tiene estenorraquis y es asintomática (es importante considerar que a nivel de T5 es la zona donde la relación médula-espacio vertebral es menor, por lo que mínimos cambios producen grandes sintomatologías) Por lo tanto, no necesariamente por tener una HNP o un canal lumbar estrecho tendremos una lumbociática. Esto es importante a considerar porque si llega un paciente con alguno de estos hallazgos en un examen, no significa que el paciente tenga sintomatología. – Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar puede originarse en muchas estructuras espinales, como son:  Raíces nerviosas  Fascia paravertebral  Uniones facetarías  Vasos sanguíneos  Ligamentos  Anillo fibroso  Cola de caballo  Musculatura  Periostio vertebral

106

Traumatología Universidad de La Frontera

En la musculatura es por lejos lo más frecuente, muchas veces una sobrecarga de trabajo va a producir un desgarro muscular, el que va a producir más frecuentemente lumbago en pacientes jóvenes. Las lesiones más comunes son las lesiones musculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetarías. El disco es una estructura muy rica en agua, un gran porcentaje de él es agua; por otro lado, como humanos empezamos a perder agua a temprana edad, lo que se manifestará posteriormente en una discopatía. Otros problemas comunes son la estenosis de canal, que no necesariamente es en el adulto mayor, sino que también puede haber una estenosis de canal congénita o a consecuencia de una hernia discal. Ahora bien, la estenosis de canal producida por una hernia discal no necesariamente va a producir una lumbociática, pero puede dar un dolor lumbar.

ETIOPATOGENIA
– Se postula que hay algunas alteraciones genéticas de los discos intervertebrales que van a producir una discopatía, y por ende, un dolor lumbar. – Se produce también un problema de tipo “ganancial” que va a originar dolores lumbares persistentes. – En resumen, la etiopatogenia del dolor lumbar es bastante enmarañada.

CUADRO CLÍNICO
ANAMNESIS – Antecedentes previos de SDL. – Antecedentes mórbidos y hábitos (sobrepeso, sedentarismo). – Síntomas constitucionales (fiebre, CEG, baja de peso). – Mecanismo desencadenante. – Duración de los síntomas. – Localización e irradiación del dolor. – Factores agravantes y atenuantes. – Síntomas neurológicos (vansalva, hipoestesia, parestesia y paresia). – Función vesical y/o intestinal. EXAMEN FÍSICO – Estática: postura, actitud y ejes. – Dinámica: marcha normal, puntas y talones, movilidad dorsolumbar (flexión, extensión, rotación, lateralización). – Neurológico:  Signos irritativos: TEPE (test de elevación de pierna extendida, parecido al Lasegue), Gowes, McCulloch, O’Conell.  Signos deficitarios: ROT.  Exploración de áreas sensitivas claves y músculos claves. LABORATORIO Permite orientar a alguna patología que sea la causa del dolor lumbar. – Hemograma, VHS, Uremia, Glicemia, Factor reumatoídeo, Orina completa

CLASIFICACIONES
Existen muchas clasificaciones, entre ellas encontramos la siguiente: – Lumbago con columna sana:  Agudo  Crónico – Lumbago con columna enferma:  Crónico  Secundario a enfermedad sistémica. 107

Traumatología Universidad de La Frontera La clasificación más práctica es la que lo agrupa en 5 síndromes, basados en la clínica, con diferente significado: A. SDL Puro B. SDL Facetario C. SDL Miofascial D. SDL Radicular E. SDL Atípico

A. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO – El paciente refiere que le duele la espalda como si se la “taladrearan”, “tomaran” o “apretaran”. – Es un dolor lumbar sin irradiación ni propagación a distancia, ni déficit neurológico. – Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos, músculos, tendones). – Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto, levantar un saco, etc). – Las etiologías más frecuentes son:  Disrupción discal interna (el disco se rompe).  Desgarros musculares de evolución prolongada. B. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR FACETARIO – Las articulaciones intervertebrales se denominan “facetas”, por lo tanto, cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica, lo que provoca una pérdida de altura, tanto de la parte de adelante como la de atrás, por lo que las articulaciones empiezan a degenerar, provocando artrosis, lo que podemos observar en la vejez. El agujero de conjunción (lugar por donde salen las raíces nerviosas), al perder espacio también disminuye su diámetro, por lo tanto, hay un sinnúmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. – Este dolor se origina en las facetas, considerando que el ramo que sale del agujero de conjunción dará un ramo anterior y otro posterior, siendo este último el que inervará la faceta superior e inferior. – El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba, pero que además puede retroceder por el ramo anterior, lo que originará un dolor muy específico en el glúteo, la parte posterior del muslo o la pierna. Es un dolor muy específico, no se continúa como el ciático o radicular. – Es un dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo sin superar hueco poplíteo, aunque podría hacerlo. Generalmente es unilateral, aumentando con las rotaciones hacia ese lado. Es eventualmente alternante, considerando que si tenemos una discopatía, la artrosis facetaría será en las dos facetas. No tiene topografía radicular y aumenta con maniobras de extensión lumbar. C. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR MIOFASCIAL – Dolor lumbar con propagación a glúteo y/o muslo. – Presenta puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste. – En relación a los músculos afectados, pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulación del punto gatillo. – Tiene tratamiento específico, que consiste en fármacos (AINES, relajantes musculares, sedantes), y Spray and Stretch (elongaciones). Además del manejo multidisciplinario, pues estos pacientes también tienen alteraciones psicológicas (generalmente depresión). D. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR RADICULAR – Es un dolor lumbar que se irradia por la parte posterior del muslo, sigue a la parte posterior de la pierna, pudiendo llegar incluso hasta los dedos. – Irradiación topográfica a extremidades inferiores, habitualmente unilateral. – Puede acompañarse de déficit neurológico, tanto sensitivo como motor. – El diagnóstico típico es una hernia del núcleo pulposo.

108

Traumatología Universidad de La Frontera E. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR ATÍPICO – Dolor lumbar sin las características típicas de los precedentes. Con patrones de propagación no sistemáticos. – Puede ser de etiologías orgánica y / o psicógena:  Orgánica: Con patología orgánica demostrable y ausencia de signos de Wadell.  Psicógena: Ausencia de patologías orgánicas demostrables y presencia de signos de Wadell. Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raquídeo que puede tener presentación atípica, por lo que hay que investigarlo, como puede ser un tumor intrapélvico. SIGNOS DE WADDELL Se considera positivo cuando se cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: – Hipersensibilidad cutánea no topográfica. – Dolor desencadenado por la compresión axial y/o falsa rotación. Es decir, se le dice al paciente que se ponga de pie y se le carga la cabeza o sentado se le carga sobre los hombros. – Contrapruebas negativas de irritación radicular. Por ejemplo el Laségue, donde clásicamente al paciente acostado se le levanta la pierna; donde si se sienta al paciente con los pies colgando, y se le dice que estire la pierna, diciéndole que se va a comprobar la fuerza que tiene en la pierna, y el paciente estira completamente la pierna está haciendo un Laségue, por lo que si no le duele tienen que poner ojo. – Déficit sensitivo o motor no topográfico. – Sobre-reacción durante el examen.

Cualquier categoría de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado, sin que ello signifique ser la causa del síndrome doloroso: – Psicopatología presente. – Personalidad alterada. – Factores laborales (compensaciones económicas, que hace que se eternice el lumbago).

MANEJO NO QUIRÚRGICO
HISTORIA NATURAL - 99% sin dolor al año. - 95% sin dolor a los 6 meses. - 70% sin dolor al mes. - 50% sin dolor a los 15 días. TRATAMIENTO CONSERVADOR Es la primera elección, existen múltiples alternativas, pero no existe validez científica. Generalmente son esquemas de tratamiento basados en el empirismo y la tradición. Destacan: – Reposo en cama. – Fármacos (AINEs). – Ejercicios (kinesioterapia). – Terapia física. – Bloqueo puntos gatillo (psicológicamente efectivo). – Bloqueo facetario (se ha observado que es efectivo). – Corticoides (en un contexto inflamatorio como una HNP, evidentemente será efectivo). – Manipulación vertebral (o manejo quiropráctico, no existe evidencia científica aceptable acerca de esto). – Acupuntura. – IDET (Terapia Eletrotérmica Intradiscal). – Apiterapia, etc.

109

Traumatología Universidad de La Frontera Reposo en cama: En general ¡No!

– Nachemson postula que disminuye la presión discal en posición supino, pero ésta no debiera ser mayor a 48 horas. – Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletéreo:  Aumenta la percepción de enfermedad grave.  Mayor ausentismo laboral.  Atrofia muscular.  Desacondicionamiento cardiopulmonar.  TVP/TEP, osteopenia. Ejercicio: No tiene evidencia científica que lo avale. Pero se ha observado que reduce la frecuencia e intensidad del dolor lumbar por fortalecimiento de la musculatura. – Efecto psicogénico (+). – Rol activo en tratamiento. Terapia física: – USD, Crioterapia, Termas, UT, Masaje, TENS, etc. – Es bien tolerada y placentera. Da inmediato alivio, pero no peduradero – No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo. Bloqueo facetario: – En cuanto a la infiltración con corticoides se tienen resultados controvertidos, y se dice que la efectividad es similar a la infiltración con suero fisiológico. – La técnica consiste en que bajo microscopía se localizan las facetas y se infiltra habitualmente anestésicos más corticoides (las facetas son fuente de dolor) Bloqueo de puntos gatillo: (psicológicamente efectivo). – Se utiliza en el SDL miofascial. – Se puede usar:  Anestésico local.  Anestésico más corticoide.  Acupuntura.  Anestésico spray frío. Manipulación: (o manejo quiropráctico) – En general se utiliza en SDL agudo sin radiculopatía, no se puede utilizar en el que presenta radiculopatía. – Es útil en la primera etapa (en primer mes de evolución) – Actúa disminuyendo el dolor, porque a veces elonga cápsulas facetas y elonga músculos acortados ACUPUNTURA: – Inhibe el dolor en SNC actuando a nivel de: Entrada sensorial (dolor) y Otra entrada (agujas) – Estimula producción en SNC de endorfina, serotonina y acetilcolina y con eso inhibe el dolor a nivel de SNC Es interesante saber cómo se demostró la topografía de las facetas. En una prisión de USA se ofreció a presos con columna sana ser conejillos de indias, y les inyectaban en las articulaciones facetarías determinadas soluciones salinas, y ellos decían dónde les dolía, así se creó el mapa de las facetas, donde en un paciente con síndrome facetario, la sensación de dolor en los puntos determinados será mayor. – – – – En flexión. En extensión. Estiramiento. Acondicionamiento aeróbico.

Se ha observado con todos una efectividad similar y en general dan buenos resultados, ya que estos pacientes tienen un componente funcional agregado que hay que considerar.

110

Traumatología Universidad de La Frontera

MANEJO GENERAL
Enfrentamiento por etapas: 1. 2. 3. Etapa Sindromática (0 a 3 semanas) Etapa Etiológica (3 semanas a 3 meses) Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses)

1. ETAPA SINDROMÁTICA (2-3 semanas) – Esta es la etapa que debe manejar el médico general Tratamiento (no especialista). Y es donde la mayoría de los – Reposo cama < 2 días. pacientes deberían curarse. Un dolor lumbar no – Analgesia-Aines debería durar más de 15 días normalmente (No olvidar – Relajantes musculares que sólo la minoría debería pasar a tener un manejo – Medidas físicas: guaterito, bolsa de semillas, etc. etiológico) – Control 7-10 días – Teóricamente no se deberían pedir exámenes de imagen (pero para muchos pacientes lo “rayos” son “curativos”). Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados, por lo cual se sugiere pedir imágenes, porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar (¡En pacientes jóvenes con examen físico normal, no es de regla la Rx!) – Ante signos de alerta  Derivar 2. ETAPA ETIOLÓGICA: – Es de manejo por médico especialista. – Pretende establecer la etiología. Y por la clínica categorizar el dolo lumbar en:  D.L. puro  D.L. esclerotógeno facetario  D.L. radicular  D.L. miofascial  D.L. atípico Tratamiento – Para el manejo del SDL agudo hay fuerte evidencia que señala que:  Los Relajantes musculares y AINES son Efectivo  Terapia física (ej. KNT) es inefectiva (pero psicológicamente es efectiva la terapia física, por eso se utiliza) – Para el manejo del SDL crónico hay fuerte evidencia que señala que son efectiva la:  Manipulación, Back schools (saber agacharse, saber amamantar, buena higiene postural, etc.), Terapia física.
Conservative Treatment of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain. A Systematic Review of randomized Controlled Trials Of the Most Common Interventions:

111

Traumatología Universidad de La Frontera

PATOLOGÍA RAQUÍDEA LUMBAR
– La patología raquídea lumbar degenerativa es la causa más frecuente de síndrome lumbociático. – La principal causa de lumbago-ciatica es la Hernia del núcleo pulposo (pero no olvidar que una proporción significativa de la población es portadora asintomática de una hernia). – Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomáticas mejoran con tratamiento médico, es decir, reposo relativo, analgésicos, antiinflamatorios, Fisioterapia, Kinesioterapia, etc., – Si el tratamiento ortopédico no útil, se debe realizar un tratamiento quirúrgico. Y dentro de él es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicación, la técnica adecuada, los costos-beneficios y los resultados. – Actualmente:  Existe una gran exigencia física de tipo laboral y deportiva  Mayor incidencia en edades productivas  Costo social alto  Necesidad de una reincorporación precoz a sus actividades ETIOLOGÍA – Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. – Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. DIAGNÓSTICO – El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. – La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer un diagnóstico diferencial. – En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HNP – Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP  Lesiones traumáticas tendinosas y musculares.  Fracturas vertebrales, luxofractura.  Espondilolisis.  Estenosis lumbar  Artritis reumatoidea, espondilitis.  Bursitis del trocánter mayor.  Tumores intra y extradurales  Espondiloartrosis.  Polineuritis múltiple  Esclerosis múltiple  Siringomielia  Neuropatía diabética  Espondilolistesis congénita y adquirida  Tumores óseos y metástasis pelvianas.  Lumbociáticas de tipo psicógeno.  etc. – Normalmente la hernia protruye hacia los lados, pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior. – Al protruir hacia los lados, el núcleo pulposo, va a comprimir la raíz nerviosa, produciendo una radiculopatía que consiste en una alteración sensitiva, motora y de los reflejos (es decir, el nervio pierde la función).

112

Traumatología Universidad de La Frontera – Pero además del problema de compresión va a existir inflamación, que muchas veces si es tratada cede la sintomatología, incluso si persiste la hernia comprimiendo la raíz nerviosa, ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para poder “hacerle el quite”. En estas circunstancias se tendría un tratamiento médico. – Si hay inflamación y compresión, y la compresión es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias, es necesario descomprimir. CUADRO CLÍNICO Es conveniente saber diferenciar las diferentes radiculopatías, especialmente la que compromete a L4, L5 y S1. (Pausible de ser preguntadas en la prueba)

IMAGENOLOGÍA – La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética han aportado con un diagnóstico más preciso al demostrar todos los factores involucrados en el compromiso radicular y su magnitud, permitiendo de este modo acortar los tiempos de una indicación quirúrgica y una mejor planificación del procedimiento a realizar. – La Resonancia Magnética Nuclear nos informa de la magnitud del proceso degenerativo y discal. Puede demostrar lesiones tumorales (ependimomas, meningiomas y neurinomas), que pueden ser la causa de la radiculopatía y coexistir con discopatías lumbares. – El estudio de Potenciales Evocados Somato Sensoriales (PESS), ha demostrado utilidad al poner en evidencia compromisos radiculares sub clínicos. – Es importante decir que la Radiología Simple conserva su utilidad por aportar datos indispensables de la anatomía ósea de la columna lumbar en especial en lo referente a malformaciones congénitas. TOMOGRAFIA COMPUTADA INDICACIONES EN LUMBAGO Principal: estudio óseo, en especial – Traumatismos: fractura, aplastamiento, lisis – Patologia discal aguda: protrusion, HNP – Patologia degenerativa: disco-vertebral, articular – Estenorraquis: 1ia, 2ia – Tumores: 1ios (raros), 2ios (frecuentes: prostata, mama) – Malformaciones oseas asociadas a lumbago LIMITACIONES EN LUMBAGO – Pobre diferenciación de tejidos blandos, colecciones – Pobre visualizacion de raices, especialmente trayecto intradural – No demuestra claramente desgarros discales – Estudio incompleto de :  la estenorraquis  artropatias, sinovitis  tumores oseos – Estudio incompleto y tardio de espondilo-discitis

113

Traumatología Universidad de La Frontera RESONANCIA MAGNETICA INDICACIONES EN LUMBAGO Cuando hallazgos en TC son: – Nulos: Gadolinio i.v. puede demostrar radiculitis, tumor intrarraquideo, desgarro del anillo, sinovitis – Dudosos: Gadolinio confirma fibrosis, aracnoiditis, lesion infiltrante, quiste sinovial – Incompletos: HNP migrada, foraminal, seudotumoral, tumores, masas peri y paravertebrales,espondilodiscitis, colecciones Para visualización de – Hernia discal: sensibilidad y especificidad +- 96% – Estenorraquis – Compresiones radiculares intradurales, tumores, radiculitis – Metastasis: sensibilidad 80-100%, especif. 90% – Infeccion: E.D. Sensibilidad 96%, especif. 92% VENTAJAS EN LUMBAGO – Visualización de:  La medula ósea  Contenido intrarraquideo – Excelente contraste de los tejidos blandos – Ausencia de radiación ionizante LIMITACIONES EN LUMBAGO – Examen de larga duración – Costo frecuentemente a considerar – No disponible en igual medida que una TC – Contraindicaciones: marcapasos, clips, embarazo 1er trimestre. – Puede requerir anestesia general: niños, no cooperación, claustrofobia. – Tatuajes (antes del 2000, la tinta tenia mucho plomo)

– Según sea la posición del disco herniado en el canal raquídeo, la hernia discal puede ser posterior lateral, central, foraminal y extra foraminal. – Cada una tiene características clínicas que es útil conocer desde el punto de vista técnico y pronóstico. – La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria, cuyo punto de partida es la sinovial, conduce a la espóndilo artrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raíz lo que la hace más indefensa a la protrusión del disco – Las hernias postero laterales son las más frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posición, lo que facilita la migración extraligamentosa del disco. – Producen síntomas radiculares unilaterales. – Las hernias discales centrales pueden dar síntomas y signos radiculares bilaterales simultáneos o alternados – Las de gran tamaño pueden producir un Síndrome de cauda equina. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: Tiene por objetivo: – Disminuir la irritación del nervio y del disco mejorar la condición física del paciente, para proteger la columna y aumentar su función global  Período de reposo  Anti-inflamatorios, Analgésicos  Terapia física, ejercicios  Inyección epidural de esteroides TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : Debe ser la resultante de una correcta evaluación clínica y adecuada correlación clínico radiológica. Indicaciones Tratamiento quirúrgico en HNP: – Imprescindible: Correlación clínico radiológica (Signos clínicos + Hallazgos radiológicos) Signos Irritativos Lasegue Tepe Bragard Oconnel Signos deficitarios Sensitivos dermatomicos Motores Alteración de Reflejos

114

Traumatología Universidad de La Frontera

SINDROME DE CAUDA EQUINA
Emergencia!!! Síntomas: Incontinencia vesical Incontinencia Intestinal Signos: Hipoestesia en silla de montar Paresia anal y de miotomas bajos

Compromiso neurológico motor progresivo – Objetivado por:  El paciente relata perdida de fuerza progresiva  El medico lo observa de control en control – La probabilidad de recuperación dependerá de:  Tiempo de la paresia  Severidad de la paresia  Paralisis (M0), puede no recuperar

LUMBOCIATICA INTRATABLE:
– – – – Urgencia relativa Fracaso tto medico oral y ev El factor compresivo prima sobre el irritativo La descompresion de la raiz mediante la extraccion de la HNP alivia el dolor

– Es importante conocer y descartar causas inflamatorias, tumorales, desmielinizantes, que pueden ser causa de Síndrome Lumbociático. – El dolor lumbar (LUMBAGO), como síntoma aislado puede ser secundario a variadas patologías músculo esqueléticas, viscerales y vasculares, y puede ser el síntoma inicial de una discopatía lumbar. – Un porcentaje de pacientes tiene historia de trauma, (caída sentado o esfuerzo físico en flexión son los más frecuentes). – En el caso de patología discal lumbar, la indicación quirúrgica se fundamenta en la apreciación clínica, un complemento de la cual es la Neurofisiología. – El reconocimiento del compromiso radicular, su severidad y localización son el primer paso para decidir la oportunidad de indicación quirúrgica – La pérdida de la movilidad lumbar es un signo importante, si no la hay debe pensarse en otra causa. – Deben considerarse de indicación quirúrgica de urgencia las ciáticas con compromiso radicular importante, con compromiso de esfínteres o con dolor severo de difícil control analgésico, especialmente en pacientes con riesgo coronario. – Un adulto joven puede ser portador de una HNP, y la causa del dolor ser otra – El dolor lumbar de origen facetario es poco intenso y proximal. – El lumbago es frecuente, pero que, sin embargo, es prevenible a traves de un correcto entendimiento de los factores de riesgo y causas, asi como del correcto manejo de los episodios agudos. – El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la quinta raíz lumbar y la primera raíz sacra. – El signo de Lasegue traduce compromiso de esas raíces y conserva su valor diagnóstico.

115

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL
Clase realizada por: Dr. Rodolfo López Transcrita por: Carola San Martin.

CONCEPTOS BÁSICOS:
Las lesiones óseas no van a diferir mucho con respecto a las fracturas de los huesos largos, la característica importante es que la gravedad va a depender un poco de algunas de las complicaciones como lo son la lesión medular y las secuelas que pueden ser irreversibles. La lesión medular es de menor frecuencia comparada con la lesión que afecta solo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral (hablando de fractura pura). Causas más comunes – Accidente Automovilísticos (malas conductas de tránsito, carreteras mejores) – Deporte (aumento de deportes de alto riesgo) – Trabajo Por esto: aumento de lesiones de mayor envergadura

Se deben investigar las fracturas de columna: – Paciente inconsciente – Paciente osteoporótico u otra patologia como algún tipo de tumor (por ejemplo metástasis pulmonar o mieloma) que vaya a disminuir la capacidad de contención de fuerzas de la columna  traumatismo con poca energía La columna normalmente es estable gracias a la configuración anatómica: – Ligamentos – Estructura de partes blandas que unen los cuerpos vertebrales Traumatismo que vence esta resistencia natural, situación de inestabilidad  lesión

TRAUMATISMO CERVICAL
Las lesiones de columna cervical: – Son las más importantes por la gravedad y lo que implica – Provocan grandes limitaciones e invalidez – Habitualmente en personas en plena actividad laboral (sustento familiar), jóvenes, expuestos a sufrir accidentes de tránsito o laborales, – Tratamiento altos costos: tiempo y económico – Costo social (por la familia que tienen detrás) – El traumatismo raquimedular, es mucho más frecuente que el doral y el lumbar (por ser la parte más móvil de la columna) – Da lesión neurológica de gravedad variable con una mortalidad del 10%. La morbilidad neurológica muchas veces no se visualiza al inicio y pasa desapercibida en aproximadamente un tercio de los pacientes. – En los traumatismos cervicales sin daño neurológico en el momento del accidente el 10% lo presenta con posterioridad, no necesariamente pasa desapercibido, sino que en ese momento no existe y por eso no se diagnostica. – Se deben considerar como un potencial trauma raquimedular, se distribuyen en un 20% co c1 y c2 (columna cervical alta) y 80% en la columna cervical baja (c3 a c7) – Las vértebras más comprometidas c5 c6 porque es donde más tenemos movilidad. – La lesión medular cervical presenta: 15% mortalidad general por lesiones medular cervical y 35-50% por lesión cervical completa (éstos no llegan) 116

Traumatología Universidad de La Frontera Morfología: – Zona anatómica en la cual el agujero medular es grande y de forma triangular – Las carillas articulares son transversales – Mucha movilidad que por excelencia en la columna cervical es de rotación; la flexo-extensión es movimiento más propio de niveles más bajos si bien en esta parte también hay flexo-extensión Mecanismos de daño: – – – – – Flexión Rotación Compresión axial Extensión Cizallamiento

– Nunca o solo excepcionalmente actúan de forma aislada – Varios mecanismos que son muy difíciles de precisar (por ejemplo si el paciente se dio 3 o 4 vueltas en el auto)

COLUMNA CERVICAL ALTA: – Se incluye C0 – Compromiso de atlas: 5% – Axis: 15% – Masas occipitales: rara vez se afectan y en caso de que lo hagan la mayoría son diagnóstico post mortem – Siempre hay que buscarlos en pacientes politraumatizados o con TEC – Rx: más de dos proyecciones, en la columna cervical lo que más nos va a aportar datos es la proyección lateral que incluyan C7- T1 FRACTURAS DE ATLAS (no lo va a preguntar, no aprenderse las clasificaciones) – Fx aislada del arco posterior – Fx aislada del arco anterior – Fx transglenoídea – Fx arco anterior y posterior – No tienen mucha mortalidad porque habitualmente dependiendo del mecanismo tienden a abrirse por lo tanto no comprimen el canal medular y el ligamento transverso la mayoría de las veces está intacto por lo tanto la Fx es estable. – Tratamiento:  Gran porcentaje es ortopédico  Collares rígidos, habitualmente 3 a 4 meses  En algunos casos cuando tenemos una fx del arco anterior se coloca Aloyeso o se realiza procedimiento en el que se fija la calota al resto del cuerpo. FX DE JEFFERSON – Son luxofracturas inestables porque el ligamento trasverso está lesionado, producidas por traumatismo o caída de tipo axial. El problema es que puede haber compresión a nivel de la médula alta y puede pasar inadvertida en casos de :  TEC Rx: La radiografía proyección lateral sirve más que  Politrauma nada para la columna cervical baja, para un buen  Alcohol estudio de columna cervical alta se pide scanner.  Drogas – Dolor suboccipital, cuello rígido, contracción muscular.

117

Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento: Depende de la edad del paciente y de las lesiones que tenga Ortopédico: – Tracción, reducción y 4 meses de Aaloyeso. – Si no hay desplazamiento de las masas laterales. Cuando no se logra reducir se realiza una fijación de la calota al resto de la columna.

FX DE ODONTOIDES (C2) Se puede dividir en 3 grupos dependiendo de la abertura de la apófisis odontoides El tratamiento depende de la estabilidad, si es estable ortopédico, si es inestable quirúrgico que varía siendo una alternativa colocar un tornillo a través del odontoides.

Tipo I Tipo II (menos frecuente, puede evolucionar a pseudoartrosis) Tipo III

Da igual (¿?) Inestable

Estable (porque hay hueso esponjoso)

ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS (O FX DEL AHORCADO) – Mecanismo de producción diferente a las anteriores – Ahorcar de forma rápida, se pone nudo lateral, por delante ahoga a la victima, lo que hace que sea una muerte más lenta. – Incidencia se desconoce, se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. – Hay una clasificación (“sepan que existe, sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar. – En general las lesiones más “hacia el cuerpo” son estables en las que tendremos tratamiento ortopédico, las inestables tratamiento quirúrgico que consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3- C7) – Las más frecuentes (80%) – La mayoría por impacto de cráneo o por mecanismo de desaceleración o latigazo. No se olviden paciente politraumatizado, TEC, alcohol o drogas sospechar esta lesión. – Hay que determinar estabilidad de la fractura: ¿qué parámetros nos pueden indicar que una lesión de C3 a C7 es inestable?  1. Daño neurológico,  2. Daño importante del complejo ligamentario posterior, esto se podría visualizar en una radiografía con un aumento de la distancia entre las espinosas pero mucho mejor que una radiografía es una resonancia (permite mejor visualización de partes blandas) pudiendo incluso no haber lesión ósea igual es una lesión inestable.  3. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm  4. Angulación de las vértebras – Mecanismo de la lesión: Determinar el mecanismo de la lesión es difícil pero a veces se puede intuir con unos datos; intentar inferir. a. Flexión compresión: mecanismo más frecuente, habitualmente vamos a tener este daño abajo o arriba. En general no tenemos lesión neurológica pero ojo que al hacer una flexión compresión por delante podemos tener una lesión de los ligamentos por detrás. b. Flexión disrupción: La fuerza va de caudal a cefálico, vamos a tener lesión en el complejo ligamentario posterior.

118

Traumatología Universidad de La Frontera

c. Hiperextensión compesiva (o sea mira para arriba y comprime) Fuerza de cefálico a caudal, va a haber fractura en la parte posterior de las vertebras, arco posterior, apófisis espinosa. Podría también haber compromiso de los discos intervertebrales Al haber dos partes presionadas también va a dar una inestabilidad. d. Hiperextensión disruptiva (Sd. Del latigazo) Este siempre hay que tenerlo en consideración en un accidente de tránsito, por lo que hay que diagnosticarlo y eventualmente tratar e. Rotación Se asocian a orto mecanismo, es raro que se vea aislado; cuando se produce va a provocar o fractura articular o pedicular o luxación cervical monoarticular visualizándose en la radiografía un doble contorno que resulta por el movimiento de la carilla. En este caso no vamos a tener compromiso neurológico a menos que realicemos una mayor rotación y ahí tener sección medular. Luxación cervical biarticular: las dos articulaciones se van, no giran en ningún punto pero habrá una sección medular bastante severa. LESIÓN POR COMPRESIÓN AXIAL (BURST; ESTALLIDO) – Golpe directo en la parte superior del cráneo – Se asocia a flexión-extensión y en menor medida a rotación. En la radiografía se ve un “estallido” de la vértebra y muchas veces podría verse comprometido el canal medular. Es una lesión inestable que se debe reparar. – Radiografía: de C1 a C7 lateral (con tracción de brazos o posición de nadador) es la proyección que da más información en la urgencia. Los collares cervicales reducen rango de movilidad de a cabeza pero no inmovilizan Reducción flexión: 75% Otros movimientos: 50% Habitualmente se inicia con tratamiento conservador que tiene como objetivo prevenir la lesión neurológica pero si tenemos una lesión neurológica que va a ser inevitable hay que reducir y estabilizar. La reducción quirúrgica transforma una lesión inestable en estable. El tratamiento de las fracturas cervicales puede ser en general cerrado o abierto, ahora independientemente de eso necesitamos que haya una regularización lo antes posible y esto para que nosotros tengamos una rápida reincorporación (¿?) En resumen: Dos grupos de fracturas cervicales: Superior e inferior. Superior: C1 y C2 – Mayoría altamente compleja con repercusiones fatales. Si se sospecha la mejor manera de salirse de duda es scanner, no radiografía (en el caso, Rx transoral) Bajas: C3 a C7 –T1 – Proyección lateral en urgencia es la que más va a dar datos, pero hay que asegurarse que englobe a T1 porque si por ejemplo hay una luxación entre C7 y T1 y la radiografía está tomada hasta C7 no se va a ver.

119

Traumatología Universidad de La Frontera

TRAUMATISMO VERTEBRAL Y MEDULAR
PDF: Dr. Rodolfo López A. Manejo adecuado inmediato de T.R.M.  Resultado Final Trauma de la columna vertebral – Estructura raquídea: las vértebras y sus medios de unión ( los discos intervertebrales, cápsulas, ligamentos) – Sistema nervioso central: la médula espinal; cono medular y cola de caballo (cauda equina). – El trauma daña la médula por – compresión directa: hueso, ligamento, disco. – por interrumpir su irrigación – por tracción. – ANATOMÍA – Relación Médula - Canal medular – Segmentos móviles  cervico dorsal  dorsolumbar  lumbosacro

FRACTURAS CERVICALES
Ocurren por angulación aguda del cuello – flexo-extensión ( accidentes automovilísticos) – flexión (caídas de altura o zambullidas en aguas poco profundas).

FRACTURAS TORACO-LUMBAR
– Fx de columna torácica son raras por la protección que significa la caja torácica  particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo daño irreversible en lamédula. – En la unión toraco-lumbar predominan las fracturas – En región lumbar baja  las lesiones traumáticas preferentemente rompen discos

LUXO-FRACTURA
Desplazamiento de los fragmentos fracturados pérdida del alineamiento de los cuerpos vertebrales reducción de calibre en el canal raquídeo la consiguiente compresión medular. También existe la luxación o sub-luxación por ruptura de la articulación facetaria sin fractura, que puede ser uni o bilateral. No se dispone de ningun tratamiento que mejore claramente la disfuncion neurologica que aparece a la altura o por debajo de la de la lesion Lesiones medulares no pueden ¨curarse¨ Se ha progresado en el conocimiento de Se ha progresado en el conocimiento de – los mecanismos que rigen estas lesiones – los cambios celulares del tejido nervioso – los efectos mensurables de las intervenciones terapéuticas –

120

Traumatología Universidad de La Frontera Consecuencias de las lesiones nerviosas graves no siempre Se pueden mejorar  La función  La calidad de vida  La supervivencia Se debe sospechar lesión vertebral en todo trauma mayor hasta no demostrar lo contrario. Especialmente en pacientes con politraumatismo, trauma craneoencefálico (con una escala de coma Glasgow menor de 8 y trauma severo de cabeza y cuello).
     

60% oscila entre 16-30 años 80% varones 53% están casados o tienen alguna relación estable depareja el 64% se encuentra empleado Mortalidad en primer periodo de hospitalizacion 17% La mortalidad es 16 veces más que para el resto de los traumatismos (mortalidad global 20 %), en los > de 65 años aumenta hasta el 35%.

– Incidencia anual de lesiones medulares oscila entre 12-15 /40- 50 casos por millon de habitantes al año. – 2.6% politraumatizados presentan lesion medular aguda – 50% TRM lesion neurologica completa en exploracion inicial y perdida de funcion motora y sensitiva bajo nivel motora y sensitiva bajo nivel lesionado – Pctes con TRM  ––80% traumatismos 80% traumatismos multiples multiples  ––41% craneales 41% craneales

El trauma espinal es más común en las noches y madrugadas, – el alcohol, – la violencia e inseguridad – los accidentes automovilísticos. Accidente automovilístico 40 % Caídas 20 % Accidentes deportivos 20 % Heridas penetrantes y armas de fuego Otras 5 a 6%

14 %

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos:  Cervicales 55 - 65 %  Torácicas 30 %  Lumbares 15 % A mayor diámetro del canal, hay menor daño neurológico.  Fracturas cervicales, 45% de daño medular.  Fracturas dorsales, 53 % de daño medular. El 22% de las lesiones de columna se diagnóstica en un centro terciario. Fallas
 

»» 23-33% cervical »» 5% toracolumbar

121

Traumatología Universidad de La Frontera – – – – – Bajo nivel de sospecha Decidir Rx Obtener Rx Ver fractura El paciente no consulta.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES No son rigidas ni precisas Diferentes terminos para la clasifcacion de las LM dependiendo del contexto del estudio La propia lesion se divide en 2 procesos etiológicos:  Traumatismo primario debido a fuerzas histicas mecanicas  Traumatismo secundario respuesta fisiologica a la alteracion mecanica Mecanismo de la lesión:  Primaria (mecánica).  Secundaria (fisiológica). Alteración fisiológica:  Sin lesión anatómica(conmoción ):  Contusión  Laceración histica Respuestas fisiopatologicas a los Traumatismo (tiempo):  Aguda primeras horas  Subaguda varias horas, varios dias  Crónica semanas a meses Gravedad de la Lesión (consecuencias funcionales):  Transitoria.  Incompleta  Completa Síndrome Neurológico Síndrome Neurológico: – Radiculopatía – Síndrome medular anterior – Síndrome medular posterior – Síndrome de Síndrome de Brown Séquard – Síndrome medular central Paraplejia – Tetraplejía Generalizando se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática: 1.- Contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo, en el cual hay una pérdida incompleta y transitoria de funciones medulares por plazo de 24 a 48 horas, llegando a la recuperación completa en plazos mayores pero de días. 2.- Compresión medular mínima por fragmento de disco o desplazamiento de vértebra, ocurren con baja frecuencia pero son en general reversibles si se decomprimen 3.- Compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal muy desplazado o ruptura de la médula, destrozada por luxofractura o grave luxación. Daño no es reversible pudiendo haber sección física de la médula o infarto de ella por la compresión. en ambos casos no hay recuperación, por no existir regeneración en la médula y sólo puede haber recuperación funcional en tejido nervioso comprimido pero vivo. Esta circunstancia de sección de la médula o infarto se llama síndrome de transección medular.

122

Traumatología Universidad de La Frontera Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener alguna recuperación en las primeras 24 hrs, pasado ese plazo las lesiones completas no recuperarán. Lesiones "incompletas" Preservan alguna función motora o sensitiva bajo el nivel de lesión: movimientos voluntarios de extremidades inferiores o sensación sea sólo postural o en area perineal. La respuesta fisiologica a las lesiones medulares es rapida y compleja. La rotura mecanica inicial de los tejidos (trauma 1rio) desencadena una cascada de procesos interrelacionados Los elementos histicos locales sufren variaciones estructurales y quimicas y originan respuestas sistémicas Fisiopatología TRM

El daño neuronal obedece a dos tipos de lesiones – Primaria o inicial: ocurre en el momento del trauma  Deformación local y transformación de la energía – Secundaria ocurre minutos después del trauma  Cascada de procesos bioquimicos y celulares desencadenados por el proceso primario  Pueden ocasionar daños celulares permanentes  Muerte celular Muerte celular Los recursos terapéuticos están destinados a evitar ó controlar el daño secundario. No se puede actuar sobre las alteraciones de la injuria primaria, salvo con la prevención del accidente. Fisiopatologia del daño medular – Daño primario  Depende de la situación de trauma – Daño secundario Daño secundario  Produce lesión progresiva  Isquemia  Trastornos del Ca++  Teóricamente tratable Determinantes de Daño Primario – Injuria mecanica directa – Distraccion transitoria ( Rx ““normal)  Traccion de axones  Lesion vascular – Inestabilidad “cronica” – Dimensiones del canal

123

Traumatología Universidad de La Frontera CLÍNICA – Desde una perspectiva clinica aun no se ha materializado la ilusion de lograr la regeneracion nerviosa y la recuperacion funcional – Progresos de este ultimo tiempo han hecho renacer la ambicion de conseguir una notable recuperación funcional de los pacientes con TRM – Las nuevas intervenciones farmacologicas unidas al desarrollo quirurgico contribuiran a reducir la perdida funcional – Reto actual trasladar el éxito del laboratorio a la practica clínica – – Diferenciacion de lesiones medulares en completas o incompletas basandose en la exploracion clínica no esta exenta de problemas – Exploracion inicial no suele aportar ningun dato por la presencia de shock medular – Si se suspenden las intervenciones terapeuticas hasta que remita este estado de depresion de los reflejos se pierde una oportunidad potencial dependiente del tiempo para detener o disminuir el proceso 2rio de la lesión – –

SHOCK MEDULAR.
Pérdida aguda de funciones medulares por trauma, – la forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flaccidez muscular con atonía y pérdida de reflejos osteotendíneos. Esta etapa que se prolonga por días a semanas se denomina shock medular y da lugar más tarde a la aparición de reflejos osteotendíneos que posteriormente se hacen exaltados con reaparición de respuestas reflejas medulares e hipertonía con espasticidad de grado variable y clonus. El shock medular que sigue al trauma  dado por hipotensión  Pérdida del tono vasomotor  trastornos neurovegetativos simpáticos y parasimpáticos – hipovolemia relativa – bradicardia CUADRO NEUROLÓGICO Se presenta con: – parálisis flácida por debajo de la lesión – arreflexia osteotendinosa y cútanea, – retención de orina con abolición del reflejo vesical. En las lesiones cervicales altas (C4) se observa tetraplejía con compromiso del diafragma y músculos intercostales, en las lesiones cervicales bajas se pueda manifiestar por paresia braquial con paraplejía. Las lesiones torácicas (*)y lumbares presentan – paraplejía, – compromiso de los músculos paravertebrales(*), intercostales y abdominales, – por debajo de la lesión siempre existe arreflexia osteotendinosa y cútanea. EXAMEN FISICO ESPECÍFICO A.- Movilidad voluntaria B.- Examen somatoestesico C.- Estudio reflejos D.- Estudio cono terminal

124

Traumatología Universidad de La Frontera Movilidad voluntaria – Ausente – Disminuida – Normal – Movilidad Voluntaria: Dificultad de exploración – DOLOR... – lesiones asociadas – inconciencia – intoxicación – Estudio de los Reflejos – Examen fiable – No precisa participacion del paciente – – FRANKEL  AA Ausencia función motora y sensitiva  BB Ausencia función motora ,sensitiva (+)  CC Motor activa parcial, sensitiva (+)  DD Motor satisfactorio, sensitiva (+)  EE Motor normal, sensitiva normal LESIONES COMPLETAS Ó INCOMPLETAS Clínicamente las completas presentan: – Abolición de las respuestas motoras y sensitivas por debajo de la lesión. Estadísticamente las lesiones completas se observan entre el 40 y 46% de los casos. Incompletas – Preservación algunas de las fibras por debajo de la lesión – Limitacion de lesion aguda se centra en la prevencion de nuevas lesiones mecanicas  Estabilizacion de la columna vertebral  Lugar del accidente  Centro de atencion  Limitar exposicion a mecanismos secundarios que puedan evitarse – Vital importancia mantener perfusion adecuada de medula espinal – Evitar hipotension – Evitar hipoxia – Shock neurogenico y la perdida de autorregulacion dejan la medula espinal expuesta a nuevas lesiones que pueden evitarse

– – – Mecanismos de Lesión en el Adulto  Accidente automovilístico  Clavados  Accidentes motocicletas  Caídas de altura 125

Traumatología Universidad de La Frontera Mecanismos de Lesión en los Niños – Caídas de altura – Caídas triciclos o bicicletas – Atropello por vehículo motorizado – SOSPECHA – Mecanismo impacto violento  Cabeza  Cuello  Tronco  Pelvis – Accidentes: Aceleración (des) flexión brusca – Caída de altura – Caída con detención de parte del cuerpo – Volcamiento – Eyección de un vehículo – Clavado agua poco profunda – Lesión craneoencefálica Capacidad de un paciente para deambular NO debe ser un factor para determinar la no existencia de una lesión de columna 17% capacidad de deambular en el sitio del accidente. Caminando al servicio de urgencias

– – IMAGENOLOGÍA – Exploración Radiológica de urgencia – Estudio preciso – No agravar lesiones preexistentes DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO El pilar básico, lo constituye la radiología simple, de cuyos estudios recomendamos las siguientes proyecciones: COLUMNA CERVICAL – Básicas:  Lateral (deben de apreciarse las 7 vértebras cervicales y el disco Lateral intervertebral C7-T1)  Anteroposterior. – Complementarias: *Transoral ( para lesiones en C1- C2). * Oblicuas. – COLUMNA TORACOLUMBAR – Básicas:  Anteroposterior.  Lateral – Complementarias: Oblicuas. – Detección del tipo y grado de lesión – Si existe lesión neurológica  Extrínsica  Intrínsica Rx.., T.A.C., Mielografía, Mielotac, R.M. 126

Traumatología Universidad de La Frontera

FRACTURA Y LUXOFRACTURAS DE LA COLUMNA
Apuntes: Fractura y luxofractura de columna cervical y toracolumbar PUC

CONCEPTOS BÁSICOS:
Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características, dependiendo del segmento afectado. Por esta razón, desde el punto de vista clínico, radiológico, fisiopatológico y terapéutico, estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical, torácica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. Traumatismo que vence esta resistencia natural, situación de inestabilidad  lesión

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL
Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. El costo del tratamiento para las personas, instituciones y países es extraordinariamente alto. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en: – 20% para C1 - C2 y en – 80% para C3 - C7; dentro de este último segmento, las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica, social y económica. Como ya se insinuó, los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. La lesión medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, según diferentes publicaciones.

127

Traumatología Universidad de La Frontera A. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2 – Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital. – Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 - C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. – En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:  Masas condíleas del occipital (muy rara).  Masas del Atlas.  Arco anterior del Atlas.  Apófisis odontoides del Axis.  Ligamento transverso.  Arco posterior del Atlas. – Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. A.1. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: – Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2; raramente se desplaza. – Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente. – Fractura transglenoídea; se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. – Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una señal radiológica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC, embriaguez o de un politraumatizado. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido, contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios. Puede también presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. Tratamiento – Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. – Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilización más estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. – Fractura glenoídea. Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. – Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo, reducción y 4 meses de halo-yeso; si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de elección es el quirúrgico, practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. El abordaje puede ser anterior o posterior.

128

Traumatología Universidad de La Frontera A.2. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: – Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide, sin consecuencia clínica. – Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopédico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirúrgicamente. – Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Es importante, para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: – Fractura desplazada o – Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica, tomada después del séptimo día de la lesión. Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopédico; si es inestable, el tratamiento de elección es el quirúrgico. A.3. Espondilolistesis traumática del axis (o fx del ahorcado) – Se ha usado en la literatura el término de Fx. del ahorcado tanto para producida por el ahorcamiento con cuerda como para las lesiones producidas en accidentes automovilisticos. (Ahorcar de forma rápida  se pone nudo lateral. Para ahoracar de forma lenta  colocar el nudo por delante porque ahoga a la victima primero) – Sólo comparten un patrón radiológico similar dado que su mecanismo de producción es dado que su mecanismo de producción es muy diferente. – Mecanismo en accidentes de tránsito: Combinación de extensión, compresión axial y flexión, con grados variables de disrupción discal. – Incidencia se desconoce, se va a ver generalmente en pacientes que están ya fallecidos – Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesión. – Hay una clasificación (“sepan que existe, sepan que hay que”) inmovilizar y hay que trasladar.  Tipo I: Fx no desplazadas o menos de 3 mm. Sin angulación.  Tipo II: Fx. con angulación y traslación significativa. – II A: Mínimo desplazamiento y angulación severa.  Tipo III: Angulación y desplazamiento significativo, luxación facetaria uni o bilateral a nivel de C2 -C3. – – Lesiones tipo I son estables, el resto son inestables con lesión del disco C2-C3. – El tratamiento es habitualmente de tipo conservador dado que la gran mayoría consolidan con inmovilización externa. – En las inestables el tratamiento es quirúrgico, consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes óseas). B. LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7 – Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). – En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). – El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. – El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografía, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. 129

Traumatología Universidad de La Frontera Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable, gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas, se produce fractura y lesión de partes blandas. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 - C7 es inestable, como: – daño neurológico, – daño importante del complejo ligamentario, – desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm, – una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, – lesión del disco intervertebral. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral común posterior, pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical, ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar: 1. Flexión compresión: Es el mecanismo más frecuente. Se produce por flexión cervical de gran magnitud, que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesión neurológica. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional, que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop", que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. 2. Flexión disrupción: en este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo, de caudal a cefálico, lo que produce un mecanismo de tracción, en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior, produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior, ligamento supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cápsula, apófisis espinosa y, raramente, fractura de láminas. Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. 3. Hiperextensión compresiva: Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal, se produce, además de extensión en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna, produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa, láminas, apófisis articulares y pedículos). 4. Hiperextensión disruptiva: En este mecanismo de lesión de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a cefálica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona, la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral común anterior, la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. 5. Lesiones por Rotación: El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesión. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. Cuando se produce, provoca fracturas articulares o pediculares, en las que puede o no haber luxación articular.

130

Traumatología Universidad de La Frontera 6. Compresión axial: estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo, en sentido axial de cefálico a caudal, en la zona medio-parietal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación, cuando la fuerza axial es excéntrica. La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casuísticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesión. El examen se hace en decúbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si está o no contracturada, equímosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitación de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apófisis espinosa, desviación de la línea media y rigidez cervical. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesión monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular parcial o completa, estática o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen físico y neurológico, permiten avanzar en un diagnóstico clínico. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico, permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento, acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía, nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica, y considerar además el grado de inestabilidad. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento, se intentará reducción cerrada y estabilización externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, más deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumática. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula.

131

Traumatología Universidad de La Frontera Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesión predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica, o sea, estabilización interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto óseo; esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesión, del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopédico, ésta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica, de la fractura por estallido o compresión axial, en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo, por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar tracción halo-craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la médula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de tracción, se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reducción quirúrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. También se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular, extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen, con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años, por el gran aumento de los accidentes de tránsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurológicas. En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes año. Si esto sucediera en Santiago, tendríamos 160 a 200 casos por año; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrágica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal, alteraciones iónicas: potasio-calcio, ATP, y metabólicas: acido láctico. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la célula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más), penetra a la célula por daño de su membrana, provocando lesión celular. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma.

132

Traumatología Universidad de La Frontera Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Sobre la base de estas teorías, se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular. – Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. – Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. – Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno. Se han propuesto otros agentes terapéuticos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución, las posibilidades de recuperación son mínimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronóstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal, para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo, se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana, aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente; la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reducción con la tracción, se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión, por vía anterior o posterior, dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectomía, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que, después de ser reducidas por tracción de cráneo, dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula, la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente, se abordará quirúrgicamente por vía posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula, por vía posterior, que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula, por lo tanto, la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología; es más, en casos de compresión axial o fracturas por compresión, la laminectomía agrava el problema, aumentando la inestabilidad. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Cuando no hay daño medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay daño medular, el tratamiento de elección es quirúrgico.

133

Traumatología Universidad de La Frontera En las lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento, eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia medular. La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida, evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares vasculares, escaras, neumonias, etc.). La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior, dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo, que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura.

FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR
Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. Con el progreso industrial, magnitud del tránsito, etc., estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. Felizmente, éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Dolor Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Como la signología y la sintomatología son poco específicas, la clínica no es determinante, por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que además, casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Su identificación es imperiosa; su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son asimétricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano, alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.

134

Traumatología Universidad de La Frontera Resumiendo, hay que investigar: – Sensibilidad, – Motricidad, – Reflejos osteotendinosos, y – Reflejos y sensibilidad esfintereana. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros, que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. Además, ha recopilado no sólo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como él, se han dedicado al estudio de este mismo problema. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión, extensión, rotación, cizallamientos y compresión axial. Es excepcional que actúen aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica, así como la diversidad de sus posibles complicaciones. Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": – Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes, así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. – Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. – Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas articulares y espinosas y, además, el complejo ligamen-tario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por acción del traumatismo. Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. 1. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.

135

Traumatología Universidad de La Frontera 2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.

Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad será mucho mayor. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Por su inestabilidad, obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral, a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos: – Fracturas con lesiones menores.  Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas, que son las más frecuentes, a apófisis espinosas o de la "pars articular", que son las más raras del grupo.  En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box, caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar. – Fracturas con lesiones mayores.  Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía, que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales.  Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. La vértebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteración. No se acompañan de compromiso neurológico. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: – Compresión vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vértebra. – Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal. – Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal. – Aplastamiento de ambas caras vertebrales. – Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. 2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Se producen por caída libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo, fragmentos óseos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: – Fractura del muro posterior. – Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. – Distancia interperpendicular disminuida.

136

Traumatología Universidad de La Frontera – Fractura de cortical interna de las láminas. – Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica, pero a nivel T12, un 25% de ocupación ya pueden producirla. A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. 3. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable, distinguiéndose varias formas: – El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). – Hay compromiso sólo de partes blandas. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco, ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. – La lesión compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cápsulo-ligamentosa, disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). 4. Luxofracturas Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Son producidas en accidentes de alta energía, choque de vehículos, aplastamientos, caídas de elevada altura, etc. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinándose mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamento; por lo tanto, debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales: – Tipo A: por flexión-rotación. – Tipo B: por cizallamiento. – Tipo C: por flexión-distracción. RADIOLOGIA Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico – Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de lesión neurológica. – La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2; también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). – Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesión del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.

137

Traumatología Universidad de La Frontera Lesiones mayores con daño neurológico – Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. – Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica, desde déficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa. – Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía, puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. En general, la lesión neuroló-gica es poco frecuente. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA – Fracturas menores: Son todas estables. – Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada, con columna media y posterior indemne, se está en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulación temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación, especialmente xifosis. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. Estas lesiones no producen lesión neurológica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. 2. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurológicamente inestables. 3. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido, con déficit neurológico. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: – Reposo:  Relativo: según la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.  Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexión-compresión, con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. – Reposo más inmovilización externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecánicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. – Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico, especialmente cuando éste es parcial y progresivo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Cuando ésta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. – Lesión de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torácica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crónico. – Lesión neurológica. Produce las secuelas más graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana).

138

Traumatología Universidad de La Frontera

TUMORES MUSCULOESQUELETICOS
Clase realizada por: Dr. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra Un médico general debiese sospechar y derivar, ni siquiera aproximarse al diagnóstico. Basta con sospechar y saber cuándos ser mal pensado.

GENERALIDADES
– – – – Los tumores pueden ser benignos o malignos. Pero la mayoría son benignos Pueden haber tumores benignos- activos o latentes, que pueden estar toda la vida sin producir cáncer. La mayoría de los tumores se ubican cercanos a la rodilla El diagnostico es de tipo histológico, y es importante conocer el grado de indiferenciacion, especialmente en los tumores malignos. – Tratamiento es de consenso multidisciplinario (protocolos)

EMBRIOLOGÍA
– Los tumores musculoesqueléticos derivan embriológicamente del Mesoderma. – Las células que se producen en el mesoderma son: Fibroblastos, Condroblastos, Osteoblastos, Medula ósea (células reticuloendoteliales). Por lo tanto cualquiera de estas líneas puede volverse tumoral, ya sea maligna o benigna.

DEFINICIÓN
TUMORES: Todo aumento de volumen y dolor de carácter PERSISTENTE, referido a un segmento musculoesqueletico, implica pensar en el diagnostico de un TUMOR

DIAGNÓSTICO
Se basa en la: Clínica – Radiología – e - Histopatología CLINICA – Anamnesis, desde cuándo comenzó el aumento de volumen, si es nocturno, si cede con analgésicos, si se asocia a baja de peso, etc. – Ex. Fisico – Estudio de Laboratorio con VHS, Fosfatasas, etc. MOTIVO DE CONSULTA Consultan tardiamente, usualmente por un aumento de volumen, pero también puede ser un hallazgo, lo que seria ideal. – Benigno:  Aumento de volumen variable, lo más probable que sea benigno. – Maligno:  Dolor y síntomas de alarma PRESENTACIÓN Dolor Aumento de volumen Fractura en hueso patológico Hallazgo radiólogo Hallazgo cintigráfico

Edad: 0 - 10 11-20 21-30 31-40 41-50 o+

BENIGNOS

MALIGNOS S. de Ewing

Osteocondroma Condroma Condroblastoma

Osteosarcoma S. de Ewing Osteosarcoma Condrosarcoma Metástasis Mieloma Múltiple

80 % 70 % 20 % 10 % 10 %

139

Traumatología Universidad de La Frontera IMAGENOLOGÍA – TAC Examen de especialidad muy importante Sirve para determinar:  Si se opera o no.  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la cortical  Destrucción de la cortical  Niveles de líquidos  Vascularización: Medio de Contraste – RNM Examen de especialidad  Extensión intraósea  Extensión extraósea  Erosión de la Cortical  Destrucción de la cortical  Inflamación perilesional  Permite determinar bien si hay compromiso de partes blandas.

– Radiología:  Es el examen que aporta mayor información para orientarse a un diagnóstico de malignidad o no. Y para poder referir o controlar.

CINTIGRAFIA – Examen de especialidad – Precozmente capta diferencias metabólicas como la baja del tejido óseo. – Se pone en la circulación sanguínea un isotopo marcado (Tecnecio 99) que tiene afinidad por el hueso y que en fases tardías marca las zonas que están metabólicamente más activas. – Un paciente con un tumor primario que tiene zonas activas (marcadas) hay que preocuparse, si no tiene se puede dejar en observación solamente. – Inespecífico : procesos biológicamente activos vascularizados – Lesiones múltiples. También en partes blandas – Mayor precocidad que la Radiología HISTOPATOLOGÍA: BIOPSIA ÓSEA – Determina si el tumor es maligno o no, la estirpe biológica y el grado de diferenciación (de malignidad) – Se puede realizar por: punción o abierta  No usar drenaje, Hemostasia prolija, Una sola dirección – Pensar en la cirugía definitiva – Se recomienda hacerla el cirujano que tratara el paciente

TUMORES: BENIGNOS
Clínica – Dolor discreto, tolerable, responde a tratamiento, no discapacita – Aumento de volumen de crecimiento lento Características radiológicas: – Lesión homogénea. Ocasional mineralización de matriz – Bien delimitada, esclerosis perilesional – No rompen la cortical (cortical intacta). Ocasional abombamiento expansivo pero sin romper. Rotura a veces en displasia fibrosa y fibroma no osificante – Las enostosis o islotes óseos aparecen en las radiografías de personas asintomáticas como áreas de esclerosis intraóseas únicas o múltiples (manchas blancas más densas). Es frecuente, pero NO es patológica. Tipos: – Epifisiarias  Tumor de Células Gigantes: parece maligno pero no lo es. Es agresivo de comportamiento benigno.  Condroblastoma Epifisiario – Metafisiarios  Osteocondroma: son más frecuentes en las manos.  Condroma  Condroma Fibromixoide  Quiste Óseo: Simple o Aneurismatico  Defecto fibroso metafisiario: es muy frecuente en adolescentes, se descubre por Rx (hallazgo: fracturas patológicas)

140

Traumatología Universidad de La Frontera

TUMORES: MALIGNOS
Clínica – Dolor invalidante intenso, nocturno y progresivo, con mala respuesta a tratamientos – Tumoración variable Características radiológicas malignas – Lesión heterogénea – Mal delimitada, bordes poco claros – Cortical comprometida. Rota a veces – Reacción Periostica – Compromiso extensivo a partes blandas Tipos: – Metafisiario: Osteosarcoma – Diafisiario: Sarcoma de Ewing, es un tumor que se ve en jóvenes y que hay que considerar entre los diagnósticos diferenciales de infecciones.

METASTASIS
– Principal causa de consulta traumatológica en pacientes mayores que consultan por dolor de naturaleza desconocida (según el Dr.) – Cada vez es más frecuente de ver (porque los cambios en la expectativa de vida) – Localización secundaria de un tumor conocido o desconocido – Hueso es generalmente localización tardía – Formas de Consulta  Dolor  Fractura en hueso patológico  Hallazgo  Fractura Inminente (hay que sospecharla antes que se fracture el hueso) – Lesión ósea con alta probabilidad de fracturarse, con energía mínima – Lesión más de 2,5 cm diámetro y más de 50% compromiso cortical (fémur) – Es importante:  Buena anamnesis También hay que considerar que en un 8 Buscar el Tumor primario. 10% también puede ser, la lesión que se ve  Lesiones Osteolíticas Riñón el hueso, una segunda lesión tumoral  Lesion Osteoblástica Próstata primaria.  Lesiones Mixtas Mama – Lo más frecuente es que las metástasis óseas provengan de tumores primarios ubicados en la Mama, próstata, riñón y pulmón. Siendo estos dos últimos los más agresivos. Y mama lo más frecuente. – Las metástasis óseas en general se manejan como si fueran una fractura. Hay otros tumores que no hay que perderlos de vista, los tumores de partes blandas.

TUMORES DE PARTES BLANDAS
CLINICA – Dolor, Aumento de volumen, Impotencia Funcional, Linfonodos IMAGENOLOGÍA – Radiología Local y Tórax – TAC Local y Tórax – RNM CINTÍGRAMA ÓSEO BIOPSIA 141

Traumatología Universidad de La Frontera

SARCOMA DE PARTES BLANDAS
Rabdomiosarcoma Sarcoma Sinovial Fibrosarcoma Liposarcoma Fibrohistiocitoma Maligno : < 20 años : 15-30 años : 15-40 años : 20-50 años : 40-80 años

Tratamiento actual de Sarcomas – Multidisciplinarios – Adyuvancias quimioterapia – Adyuvancias radioterapia – Cirugía conservadora – Reemplazo por prótesis – Reemplazo por injertos  Reemplazo articular hombro  Reemplazo cadera  Reemplazo rodilla En paciente de edad, que tiene altas probabilidades de morir al corto plazo se prefieren las prótesis, para que caminen a la semana siguiente. Resección

EN RESUMEN:
Si llega un paciente con un tumor lo primero es preguntar en la anamnesis si tiene “banderas rojas” o síntomas de alarma en relación al dolor, pensando en que pueda ser maligno. Y eso asociarlo a la edad del paciente para pensar en la etiología. Segundo, se puede hacer un estudio básico idealmente radiológico en el cual uno debiese evaluar los elementos de malignidad y benignidad que pueden estar presentes. Apoyarse en otros métodos como el escáner, la resonancia y el cintigrama queda para el especialista, pero el saber para qué sirven es fundamental para el médico general. El TAC es para ver la extensión intraósea, para planificar la cirugía. La RN para ver partes blandas. Y el cintigrama permite ver actividad biológica del tumor y ver si hay que preocuparse o no. El tratamiento de los tumores malignos depende del tipo de paciente, el tipo de tumor, el grado de diferenciación, es decir, la etapa que tiene ese tumor, si tiene metástasis o no, si se puede resecar o no, si es radio o quimiosensible. Por ejemplo en el osteosarcoma, lo primero que se hace es la quimioterapia, después cirugía y después nuevamente quimioterapia, porque lo que mata a los pacientes no es el tumor primario sino las metástasis. La mayoría de los tumores de partes blandas son benignos, es muy raro que sean malignos Siempre se ha querido que el osteosarcoma sea AUGE porque afecta a pacientes jóvenes y los resultados son muy buenos (a diferencias de los que son AUGE que afecta a pacientes de edad y las terapias no son tan efectivas)

142

Traumatología Universidad de La Frontera

INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Clase realizada por: Dr. Ramón Hernández Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra

OSTEOMIELITIS
DEFINICIÓN: – Es la inflamación del hueso causada por un microorganismo patógeno que esta localizado en el hueso CLASIFICACIÓN Según duración de los síntomas  Aguda (días)  Crónica (meses) Según mecanismo de infección  Hematógena: son la mayoría, es por un foco bacteriana en alguna parte (amígdala, piel, etc.) que se disemina por vía hematógena y llega a algún hueso.  Exogena : una punción articular (en un paciente con celulitis) Según agente etiológico  Piogenas: son la mayoría (Staphilococcus, Streptococcus)  No piógenas (granulomatosas) como la tuberculosis Los agentes más frecuentes son los que están en la piel. OSTEOMIELITIS AGUDA Definición: – Infección piógena del hueso – Sepsis con foco en tejido óseo Agentes mas frecuentes – Staphylococcus aureus – Streptococo B-Hemolítico – Gram negativos: Pseudomona, Proteus, E. coli Epidemiología – Mayor frecuencia en niños preescolares y escolares. – Preferentemente en huesos largos: Fémur distal, Tibia proximal – En adultos columna vertebral: rodilla, cadera, tobillo (especialmente rodilla) – 4:1 hombre a mujer (esta dada esta relación por la patogenia, porque el hombre se expone más a traumatismo, lo que lleva a estasis venoso, formación de microtrombos en las matafisis de los huesos, enlentecimiento de la circulación y ahí parte el absceso metafisiario, que posteriormente termina siendo osteomelitis) Patogenia – Etapa I: Bacteremia, absceso metafisiario – Etapa II: Trombosis arterial (48 hrs), absceso subperióstico ,secuestro. – Etapa III: Resorción ósea, fístulas, atrofia tegumentos.

143

Traumatología Universidad de La Frontera Patogenia – Hematógena  metáfisis de huesos largos – Secundaria Diferencias entre adulto y niño – Es importante conocer algunas diferencias entre los adultos y los niños. Los niños como tienen el cartilago de crecimiento, este funciona como barrera, un niño puede tener sólo una osteomelitis y no pasa de alla. A diferencia del adulto donde puede pasar de una osteomelitis a una artro-osteomelitis. Y esto tiene que ver con la capilaridad de la zona metafisiaria donde se producen pequeños infartos en relación a los traumas, que produce estasis y permite que las bacterias colonicen.. – En otras palabaras (Osteomelitis aguda hematógena del niño)  Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo  Rol del traumatismo  Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse Sintomatología GENERALES – Fiebre – C.E.G. – Anorexia – Irritabilidad

LOCALES – Dolor localizado en la metáfisis “grave”, es un dolor exquisito – Impotencia funcional – Posición antiálgicas – Espasmo muscular – Edema/calor – Artritis

Laboratorio – Hemograma(leucocitosis) – VHS (aumentada) – PCR (alta) Imagenología – RX simple – Cintigrafía ósea – RNM Tratamiento – Cuando se diagnostica precozmente el tratamiento puede ser sólo con Antibióticos:  ATB asociados Cloxacilina y Gentamicina, por los agentes más frecuentes, pero este esquema puede cambiar según los resultados obtenidos del cultivo de la lesión. – Cuando se diagnóstica tardíamente, cuando ya se localiza, hay absceso, la mayoría de las veces hay que ir a explorar al paciente (Cirugía). Y la exploración consiste en ir a drenar la zona de pus, hacer aseo, limpieza, irrigación. Asociado a Inmovilización dependiendo del segmento, porque la zona puede quedar muy débil y fracturarse. Se puede utilizar un yeso una ortesis. Diagnóstico diferencial – Artritis séptica – Fiebre Reumática – Celulitis – Edema articular reactivo – Tumores (sarcoma de Ewing)

– Las imágenes son tardías, en una osteomelitis que esta comenzando no va a aparecer en una Rx, podría aparecer en un cintigrama o en una RNM, que son mucho más precoces.

144

Traumatología Universidad de La Frontera Complicaciones – – – – Diseminación séptica Fístulas Osteomielitis crónica: por inadecuado o tardío tratamiento. Fractura: por la debilidad que queda en la zona.

Evaluación – Por lo tanto si llega un paciente con fiebre, con elementos de laboratorio que sean patológicos, uno debería hacer aparte de la Rx un escáner y RNM para poder determinar el tratamiento definitivo.

OSTEOMIELITIS CRÓNICA – Cada vez se ven menos, porque las osteomelitis agudas son diagnosticadas de forma más precoz. – La Osteomelitis crónica es una complicación de la Osteomielitis aguda. – Antes era una de las principales causas de hospitalización en los servicios de traumatología, porque requería hospitalización por largo tiempo, tratamientos prolongados, multidisciplinarios. – 80% de los casos más de una bacteria – Se caracteriza por estos 3 elementos:  Secuestro: Fragmento de hueso rodeado de pus y tejido de granulación.  Fistula  Involucro: Hueso reactivo recién formado por el periostio inflamado. Clasificación Sirve para determinar cual es el mejor tratamiento. I. Medular II. Superficial: podría tratarse sólo con curetaje, a diferencias de las otras que necesitan injerto, resecar hueso, etc. III. Localizada IV. Difusa Asociando factores diversos sistémicos y locales A. Ningún factor de riesgo B. Muchos factores de riesgo C. Intervenir sería erróneo

145

Traumatología Universidad de La Frontera Tratamiento – El tratamiento de la osteomelitis crónica:es largo, complejo y multidisciplinario:  El infectólogo determinará cual es el esquemas antibiótico adecuado  El traumatólogo, dependiendo de la clasificación, irá a – Cirugía resecar trozos de hueso, secuestros no viables, estabilizar el  Debridamiento segmento,.  Secuestrectomia  Se necesitan muchas veces cirujanos plásticos para que  Resección de hueso hagan colgajos musculares, cortes rotacionales o injertos – Objetivo : Tener un medio vascular viable pediculados para llevar buena irrigación a los segmentos comprometidos, porque una buena irrigación aparte de llevar metabolitos lleva al antibiótico.  Finalmente se realiza una reconstrucción. – Es necesario identificar el germen y aplicar una terapia apropiada. – Los traumatólogos utilizan antibióticos locales, que se ponen en forma de perlas en las cavidades que quedan. Se van liberando de a poco y después se saca y pone injerto de hueso que no este infectado, y así se puede recuperar el segmento. Ocasionalmente no se puede recuperar, en osteomelitis difusas donde hay que resecar, considerarla como un tumor. –

ARTRITIS SÉPTICA
DEFINICIÓN – Inflamación articular por gérmenes piógenos. – Se podría considerar como una osteomelitis articular, porque es una sepsis por los mismos microorganismos de la osteomelitis, localizada en la articulación. EPIDEMIOLOGÍA – Cualquier edad, más frecuente en niños – Varones 3:2, probablemente lo traumático no influye en esto. – Localización: Cadera, Rodilla, Codo. – Germen : Stafilococo aureus, Neumococo, meningococo. En adultos gonococo PATOGENIA – Penetración articular, por diferentes vías:  Hematógena (la mayoría de las veces).  Extensión directa (paciente con celulitis al que se le hace una punción).  Inoculación directa. – Posteriormente hay una infección piógena articular, que daña el cartílago (adherencias, necrosis) por el mismo proceso inflamatorio, edema y liberación de enzimas líticas. Por lo tanto, entre más tiempo suceda este proceso, más daño tendrá el cartílago, con más posibilidades de producir complicaciones, como artrosis y condrolisis. Por esto, lo ideal es que el tratamiento sea lo más precoz posible. – CUADRO CLÍNICO – Es muy parecido al del paciente con osteomielitis. – Antecedente de trauma reciente o infección a distancia. – Dolor agudo – Impotencia funcional absoluta – Posición antálgica – Compromiso estado general – Examen articular. La articulación se podrá encontrar:  Caliente, Tumefacta, en semiflexión, con sensibilidad difusa intensa  Con Pseudoparálisis  Con Hipotrofia muscular

146

Traumatología Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO – Clínico – Punción Líquido articular, saber hacer esto e interpretarlo es uno de los objetivos del médico general, para saber si es un líquido normal, inflamatorio o séptico y así poder definir el tratamiento. – En la artritis séptica el líquido articular se caracteriza por ser:  Verdoso amarillento  Turbio  Filancia disminuida  Glucosa < 50 %  Leucocitosis 80000-200000 / PMN > 75 %  La formación de coágulos es pobre. – Otros: Hemograma, VHS, hemocultivos, Rx tardía. Líquido Articular La mayoría de las veces la diferencia hay que hacerla con el siguiente cuadro, paciente adulto, con artrosis, a veces con antecedentes reumatológicos, que llegan a consultar pensando que están sépticos, y el líquido es relativamente turbio, con 50000 GB y 80% de neutrófilos. Este es el cuadro más parecido donde hay que tomar la decisión de si es o no es, donde la mejor decisión es pensar que lo es, y tratarla como tal, aunque sea inflamatorio.

Dentro de las características del líquido articular, la más específica es la filancia, ya que si el líquido es filante, nunca será infeccioso, aún cuando tenga otras características como ser de color verde o tener la glucosa baja. Por el contrario, cuando se presenta un líquido como agua, aún cuando sea claro, será infeccioso. TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA – Lo primero es realizar un aseo articular y administrar tratamiento antibiótico. – Dependiendo de la cantidad de líquido que exista hay que drenarlo, principalmente por artroscopía, ya que es un procedimiento con un portal pequeño, que permite irrigar bastante suero, hacer una limpieza, observar y debridar mecánicamente. – Inmovilización con yeso. – Duración según clínica y exámenes (en promedio 4 a 6 semanas). – Tratamiento quirúrgico: artrotomía, inmovilización y antibioterapia. COMPLICACIONES – Necrosis isquémica – Coxa vara, Coxa magna – Diferencias de longitud – Luxación Patológica – PRONÓSTICO – Depende de:  Precocidad del diagnóstico y tratamiento.  Ubicación  Osteomielitis asociada  Edad del paciente

147

Traumatología Universidad de La Frontera

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
GENERALIDADES – La mayoría de las veces, en el adulto o en el niño, está localizada en la columna, en forma de osteomielitis o espondilitis. – Responsable de 19% de osteomielitis y de un 53 % de las espondilitis. – Localización: columna 50%; cadera 16%; rodilla 12%. – Son cuadros que muchas veces no se diagnostican, porque no se sospechan; pero cuando hay una imagen con destrucción de un cuerpo vertebral, ahí recién se sospecha. – Agente causal: micobacterium TBC 90%. – Factores predisponentes: raza, desnutrición, higiene inadecuada, embarazo. – Más frecuente en hombres jóvenes. – Vía hematógena:  Niños: Foco pulmonar primario.  Adultos: Foco pulmonar o extrapulmonar. CUADRO CLÍNICO – Evolución insidiosa. – Monoarticular o un solo hueso. – Compromiso del estado general. – Fiebre moderada. – Dolor e impotencia funcional. – Síntomas predominantes del foco tuberculoso. – En columna compromiso neurológico. DIAGNÓSTICO – Líquido:  Color verdoso  Turbio  Poco viscoso  Fibrina y fragmentos  Cartilaginoso  Recuento leucocitario +/- 25000 mm  60% PMN  Baciloscopia y cultivo de koch – Biopsia sinovial: sinovitis inflamatoria – Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR . – Imagenología: RX simple  Signos tardíos, Osteolisis, Osteoporosis  Disminución espacio articular (del disco y del cuerpo vertebral)  Vertebras más comprometidas: lumbares y torácicas  Alteraciones de la superficie articular 12 a 18 meses TRATAMIENTO – Médico: Antibióticos. – Quirúrgico 50% de los casos. El tratamiento antibiótico debe iniciarse antes de la cirugía.

148

Traumatología Universidad de La Frontera

RESUMEN
Las principales infecciones osteoarticulares son la artritis séptica y la osteomielitis, es decir, un foco séptico piógeno con localización ósea o articular. La mayoría de las veces alrededor de la rodilla, en gente joven, hombres; con cuadros infecciosos febriles asociados. – Para poder hacer el diagnóstico de artritis séptica es fundamental determinar las características del líquido articular. – La duración del tratamiento en la artritis séptica y la osteomielitis depende de los parámetros de laboratorio, es decir, que no haya evidencias de que sigue con un cuadro infeccioso, y que clínicamente esté bien, esto puede durar un mes, dos meses, etc.; dependerá de cuándo se empieza a tratar, del estadio y de la respuesta del paciente. – – Tratamiento antibiótico: – Duración tratamiento parenteral se debe evaluar con clínica y laboratorio (VHS, PCR), generalmente es:  Artritis séptica: 3 a 4 semanas.  Osteomielitis: 4 a 6 semanas. – En todas las edades las dosis de ATB son el máximo del nivel terapéutico.

149

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful