Emergencias en

Traumatología

DR. LUIS W. BARRIALES GAMARRA

TRAUMATÓLOGO - ORTOPEDISTA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO
ALMENARA IRIGOYEN
EMERGENCIA TRAUMATOLOGICA

• Cualquier desorden que compromete el sistema musculo esquelético que

sea resultado de un trauma y que pueda comprometer la vida o la
viabilidad de un miembro.

• El problema musculo esquelético aparece de manera aguda como

resultado de una fuerza externa o traumatismo.
LESIONES QUE COMPROMETEN LA VIDA
Sangrado: extenso y difuso, hipovolemia
Disfunción respiratoria
Sepsis.

LESIONES QUE COMPROMETEN MIEMBRO(S)

Isquemia aguda: falta de irrigación a un miembro
Daño muscular directo: Por traumatismo
Infección: Puede comprometer un miembro y la vida.

• Daño articular permanente: Si bien es cierto no traduce una perdida del miembro, pero si puede
producir una perdida significativa de su función.

• Fracturas inestables de pelvis: El sangrado interno producido puede comprometer la vida. Los
pacientes mueren por hipovolemia, sangrado en espacio Retroperitoneal.

• Fracturas múltiples de huesos largos: Pueden tener el mismo mecanismo que el anterior, además
pueden producir disfunción respiratoria (embolia grasa).

• Fracturas expuestas: Pueden comprometer miembros, siendo puerta de entrada para infección,
siendo localizada o puede producir sepsis.

• Luxaciones: Se consideran emergencias mas que las fracturas.

• Infecciones musculoesqueléticas:
• Síndrome compartimental: Que es una emergencia por excelencia.
FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS

• Son el resultado de un trauma de alta

energía, como caídas de altura o
accidentes de transito.
• Trauma múltiple
• Hay compromiso de la integridad del
anillo pélvico
• Sangrado directo puede ser extenso
abundante. Cuando hay una fractura
de pelvis el sangrado se da hacia el
espacio retroperitoneal (por
compromiso de vasos iliacos).
• El paciente puede sangrar hasta 6 L
estas transfundiendo varias veces y
sigue perdiendo.
FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS

• MANIFESTACIONES CLINICAS: Clínicamente

puede haber:

• POSICION ANOMALA: Hay una disrupción y

asimetría de miembros.

• EQUIMOSIS EXTENSA: Sobre todo en región

perineal

• NEUROLOGICO: Puede haber perdida de

control de esfínteres o déficit sensitivo.

• HEMATURIA: Se traduce como compromiso

de vías urinarias o vejiga, sobre todo en
uréter.
FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS

• IMÁGENES
• RADIOGRAFIAS
AP
INLET/OULTLET (de entrada y salida)
• TAC La tomografía axial como la 3D
FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS
MANEJO AGUDO

• Detener Sangrado

• Estabilización del anillo pélvico

• Fijación externa o estabilización

provisional para detener el sangrado

• Fijación interna
FRACTURAS MULTIPLES DE HUESOS LARGOS

El hueso es el tejido donde se realiza la hematopoyesis, no solo tiene importancia estructural,

Tiene una circulación muy rica y por lo tanto cuando hay una fractura hay un sangrado profuso.

SANGRADO
Fémur :puede sangrar hasta 1.5 L
Humero : Sangra 1 L

EMBOLIA GRASA: Se puede producir de manera aguda en casos en donde la fractura de huesos
largos produce extravasación de glóbulos de grasa hacia la circulación.
FRACTURAS EXPUESTAS

Son todas aquellas fracturas

donde el foco de fractura
esta en comunicación con
el exterior.

Aumenta el potencial de
complicaciones
- Infección
- Retardo de
consolidación
- No unión
- Rigidez
- Neuropatia
FRACTURAS EXPUESTAS

CLASIFICACION DE GUSTILO

TIPO I
- La herida < de 1 cm
- La lesión de tejidos blandos es escasa y no hay signos de aplastamiento.

TIPO II
- La herida tiene una longitud mayor de 1 cm y no tiene colgajos, avulsiones ni gran afectación del tejido blando, hay
un mínimo a moderado aplastamiento.

TIPO I TIPO II
FRACTURAS EXPUESTAS

CLASIFICACION DE GUSTILO

TIPO III
Se caracterizan por una lesión extensa de los tejidos blandos que afectan al musculo, piel y estructuras
neurovasculares.
Suele existir un alto grado de contaminación
Se Subdividen en tres subtipos

- Tipo III A : Poseen una cobertura adecuada de tejido blando del hueso fracturado

- Tipo III B : Se caracterizan por una afectación extensa o perdida de tejido blando, contaminación
masiva.

- Tipo III C : Se asocian a lesión neurovascular, la frecuencia de amputación en estas lesiones oscila
entre el 25 y el 90 %.Las dos causas mas frecuentes de amputación son la sepsis y la incapacidad para
conseguir un flujo arterial adecuado de las extremidades afectadas, cuando la reparación arterial no se
realiza dentro las 6 primeras horas después de la lesión.
FRACTURAS EXPUESTAS
MANEJO AGUDO

- INICIO PRECOZ DE ANTIBIOTICOS

EV: Según lesión de partes blandas

- DEBRIDAMIENTO: Procedimiento
por el cual retiramos tejido necrótico y
material extraño potencialmente
contaminante.
- ESTABILIZACION OSEA : Es
importante puede ser:
• PROVISIONAL: Con fijadores
externos
• DEFINITIVA: Si se tiene la
seguridad de no tener
contaminantes
LUXACIONES

El desplazamiento de los huesos en una articulación de su posición normal.

- HOMBRO
- CODO
- RODILLA
- CADERA
- ARTIC. ACROMIOCLAVICULAR
- TOBILLO

- El tratamiento es la reducción inmediata mediante maniobras específicas.

- Hacer radiografías antes y después de la reducción para buscar cualquier

fracturas asociadas.
 LUXACION DE CADERA

• Afecta la articulación coxofemoral

• Para que se produzca una luxación
coxofemoral es por traumatismo de alta
energía, típicamente en accidentes de
transito, por choque de la rodilla en el
tablero, trasmitiéndose la fuerza
axialmente hacia atrás.
• La mayoría son luxación posterior de
cadera > 90%.
• Siempre buscar fracturas asociadas.
• Luxación que permanece mas de 6 a 8
horas aumenta el riesgo del deterioro del
cartílago o de artrosis.
 LUXACION DE CADERA

Es importante hacer una reducción

de emergencia, para evitar el
deterioro del cartílago articular y
evitar la necrosis
avascular.

Reducción cerrada
• Las maniobras no se realizan en el
tópico cuando llega el paciente.
• Estas luxaciones de cadera deben
hacerse bajo anestesia general,
en la mayoría de casos se hace
difícil reducir en un paciente
despierto.
LUXACION DE HOMBRO

Las superficies articulares de la articulación gleno humeral están completamente separadas.

La estabilidad depende principalmente del componente de las partes blandas (capsulo-
ligamentario).

CLASIFICACION:
POR LA DIRECCION: Anterior, Posterior, Inferior, Superior.
POR LA CAUSA :Traumática, No Traumática.
POR EL TIEMPO TRANSCURRIDO: Aguda ,Crónica o recidivante.

LAS LUXACIONES ANTERIORES: Son las mas frecuentes y suelen estar provocadas por la abeduccion,
extensión y rotación externa del hombro. La cabeza del humero se desplaza en dirección anterior
respecto a la cavidad glenoidea y por debajo de la coracoides.

LAS LUXACIONES POSTERIORES: Pueden producirse por fuerzas axiales sobre el brazo en aduccion, y
rotación interna, la cabeza del humero queda por detrás de la glenoides y por debajo del acromion.
LUXACION DE HOMBRO

LAS LUXACIONES INFERIORES: Son poco frecuentes y

normalmente se asocian con lesiones graves de los
tejidos
blandos o con fracturas de la porción proximal del
humero.
La fuerza de hiperabeduccion que desplaza la cabeza
del humero hacia abajo.

LAS LUXACIONES SUPERIORES: También son poco

frecuentes y se producen por fuerzas de gran intensidad
hacia adelante y hacia arriba sobre el brazo en
aducción.
Suelen asociarse con lesiones de partes blandas y
fracturas del acromion ,de la clavícula, la coracoides o
la porción proximal del humero.
LUXACION DE HOMBRO

Manejo Agudo

Reducción Cerrada : Puede hacerse en

tópico
- Sin Medicación
- Anestesia Intraarticular
- Sedación/anestesia general

Múltiples Maniobras
LUXACION DE HOMBRO

LESIONES ASOCIADAS

FRACTURAS
• Fracturas de la Tuberosidad Mayor o Troquiter puede producirse una
avulsión
• Fracturas del Cuello Quirúrgico ,que puede producirse por maniobras de
reducción.

LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR

INESTABILIDAD CRONICA: Por luxaciones repetitivas con trauma activo.

LUXACIONES DE RODILLA

- Es importante tener en cuenta que es una emergencia

no solo por el compromiso articular, sino por el factor
anatómico (proximidad a la arteria poplítea que pasa
por detrás de la rodilla)

- Lesión del nervio peroneo en estas luxaciones puede ser

del 20 – 40 %,

- Se asocia con lesión ligamentaria : Anterior 31 %

- Posterior 25 %
- Lateral 13 %
- Medial 3 %

- La reducción debe hacerse en SOP con anestesia

Estudios vasculares:
• Eco Doppler
• Arteriografia
• Angio TEM
LUXACIONES DE CODO

- Son frecuentes sobre todo por caídas

- Asociado a deportes de contacto
- Forcejeo
- La mayoría son posterolaterales
LUXACIONES DE CODO

COMPLICACIONES

- Inestabilidad :
- Medial
- Posterolateral
- Neuropatía cubital : Por el factor anatómico el nervio cubital pasa por detrás del epicóndilo medial y este puede atraparse en medio
de las dos superficies articulares.
- Rigidez : Actualmente se coloca un cabestrillo y que vaya moviendo según su tolerancia.
La inmovilización prolongada con férula o aparato de yeso produce rigidez.
LUXACION DE TOBILLO

• Es por la perdida de contacto de las superficies articulares

• Existe una ruptura completa de uno o de varios haces del ligamento lateral externo o interno o bien un
arrancamiento de su inserción con fragmento óseo o si el.

• Se producen por un movimiento súbito y forzado de inversión de todo el pie con supinación y aducción del antepié
con lo que todo el peso del cuerpo gravita sobre el borde del pie.

• Se intentara la reducción incruenta bajo anestesia, en otros casos se efectuara una reducción cruenta con utilización
de osteosíntesis.
LUXACION ACROMIOCLAVICULAR

• El mecanismo de lesión directo y mas frecuente es una caída sobre el extremo del hombro
con el brazo pegado al cuerpo.
• Un mecanismo indirecto menos frecuente la fuerza dirigida a través del brazo flexionado y
en abducción
• Se transmite a través de la articulación glenohumeral a la escapula.

TIPOS : Clasificación de Rockwood.

Tipo I : La distancia coracoclavicular es normal.

Tipo II . La distancia coracoclavicular esta aumentada menos del 25 %.

Tipo III . La distancia coracoclavicular esta aumentada de un 25 a un 100 %.

Tipo IV . La clavícula se luxa posteriormente a través del trapecio.

Tipo V . La distancia coracoclavicular esta aumentada mas del 100 %.

Tipo VI . La distancia coracoclavicular esta disminuida, la clavícula se luxa en el espacio

subacromial o subcoracoideo.
INFECCIONES MUSCULOESQUELETICAS

ARTRITIS SEPTICA

FASCITIS NECROTIZANTE

GANGRENA GASEOSA
ARTRITIS SEPTICA

Es una infección bacteriana de la capsula sinovial y

espacio articular que produce una reacción
inflamatoria
Intensa con migración de leucocitos y PMN y
liberación de enzimas proteoliticas,que producen
daño agudo
en el cartílago articular.

Las vías por las cuales puede producirse una

infección dentro de una articulación son:

Siembra Directa :
- Iatrogena : Por procedimientos de
infiltraciones
- trauma : Por continuidad de una
fractura expuesta, laceración etc.
ARTRITIS SEPTICA

MICROBIOLOGIA
Los gérmenes mas comunes:

Staphylococcus
S. Aureus
Gonococo
Gram Negativos
Streptococcus
ARTRITIS SEPTICA

MANEJO AGUDO

Drenaje e Irrigación
Artroscópica
Abierta: Artrotomia

Antibióticos Ivs

Inmovilización
Corto tiempo :El cartílago se nutre en
base a difusión que se facilita
por la movilización.
Rehabilitación precoz :Para evitar rigidez.
FASCITIS NECROTIZANTE

Es una infección de partes blandas, afecta principalmente a la fascia que

envuelve al musculo.

Infección causada por:

Flora Mixta: Principalmente por

Streptococcus
Anaerobios

Factores de riesgo :
• Inmunosuprimidos
• Ingreso externo : tatuajes, piercins (en condiciones higiénicas no
adecuadas)
• Obesidad

Requiere alto índice de sospecha : porque no es tan rica semiológicamente.

FASCITIS NECROTIZANTE

• Manifestaciones clínicas sutiles:

Inicialmente va a haber
empastamiento de la piel,
formación de ampollas
• El paciente puede empezar a
lucir deteriorado.
• Requiere de un alto índice de
sospecha.

Edema
Empastamiento
Flictenas
No signos flogoticos : Se ven en
estadios avanzados.
FASCITIS NECROTIZANTE
Hallazgos quirúrgicos

Ausencia de pus: no se encuentra como en un

absceso
Drenaje : liquido turbio
Planos fasciales decolan con facilidad .
FASCITIS NECROTIZANTE

Manejo Agudo :implica

Antibióticos Ivs
Fasciotomias: corte amplio en la fascia .Fasciectomias:
retirar el tejido fascial.
Perdida tisular extensa :
- Tegumentos
- Musculo
Amputaciones : Algunas veces se puede realizar para
controlar la infección.
GANGRENA GASEOSA
Producida por anaerobios
Clostridium perfringens

Piel : marmórea, violácea

Aumento de volumen

Crepitación TCSC

Tratamiento : Debridación inmediata

SINDROME COMPARTIMENTAL

• Elevación de la presión intrafascial

• Es un trastorno en el cual la presión alta en un espacio cerrado puede causar daño
irreversible al contenido de ese sitio.

FISIOPATOLOGIA:
• El aumento de presión compromete la perfusión capilar de los tejidos, pudiendo causar
• Anoxia celular e isquemia muscular liberándose mioglobina de las células musculares
lesionadas .Durante la reperfusión la mioglobina pasa a la circulación conjuntamente
con metabolitos inflamatorios y tóxicos.
• La mioglobinuria, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia pueden producir
insuficiencia renal, arritmias y llegar a producir parada cardiorrespiratoria.

• El flujo arterial al compartimiento afectado disminuye a tal punto que ocurre necrosis de
los tejidos musculares y nerviosos en dicho espacio.
SINDROME COMPARTIMENTAL

CAUSAS

- Trauma
Fracturas: Por la hemorragia derivada
de estas
- Isquemia / reperfusión :Por el edema post
isquémico por lesiones arteriales o la
restauración del flujo sanguíneo tras dichas
lesiones.
- Quemaduras
- Picaduras de animales venenosos
SINDROME COMPARTIMENTAL

MANIFESTACIONES CLINICAS

- Dolor+++

- Consistencia pétrea

- Parestesias

- Palidez

- Pulsos disminuidos
SINDROME COMPARTIMENTAL

Ayuda Diagnostica

- La oximetría de pulso no es sensible

- Idealmente: Medición de la presión intratisular

Presión Tisular

0 – 8 mmHg : Normal
25 – 30 mmHg :Disminuye flujo vascular
>30 mmHg : Síndrome Compartimental
SINDROME COMPARTIMENTAL

TRATAMIENTO

Fasciotomias
Descompresión
Todos los compartimentos
Precoz
Bajo umbral quirúrgico
SINDROME COMPARTIMENTAL

COMPLICACIONES DE LA FASCIOTOMIA
- Infección asociada al tiempo de evolución severidad
del trauma
- Lesión nerviosa iatrogénica
- Aumento de la instancia hospitalaria
- Alteración de la sensibilidad, prurito, edema, ulceración
recurrente, herniación muscular.

CONTRACTURA ISQUEMICA DE VOLKMAN

- Secuela del síndrome compartimental volar o anterior

profundo del antebrazo que no fue
tratado correctamente o que tuvo mala evolución.

Características:
• Alteraciones neurológicas, cutáneas, articulares y
musculares.
• En su forma mas grave se evidencia mano en garra con
hiperflexión de las articulaciones metacarpofalángicas,
dedo pulgar en flexión y aducción, muñeca en flexión,
pronación del antebrazo y flexión del codo.
POLITRAUMATIZADO

CONCEPTOS:

• Todo aquel paciente que presenta lesiones de origen traumático que afectan
al menos dos sistemas, de los cuales al menos uno de ellos puede
comprometer su vida.

• La OMS la define como lesión corporal a nivel orgánico intencional o no

intencional, resultante de una exposición aguda infringida a cantidades de
energía que sobrepasan el umbral de
• tolerancia fisiológica.

• Paciente victima de trauma múltiple con compromiso vital.

POLITRAUMATIZADO

EPIDEMIOLOGIA :

- Primera causa de muerte en menores de

45 años y tercera causa de muerte en
todas las edades.

- 50 % de los Politraumatizados se
producen en accidentes de transito.

- El numero de pacientes con lesiones

invalidantes triplican el numero de
pacientes fallecidos.
- 50 % requiere atención medica.
- 12 % requiere hospitalización.
POLITRAUMATIZADO

OBJETIVOS :

PROTECCION DE ORGANOS
- Adecuada oxigenación
- Fluidoterapia

IDENTIFICACION DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES

- Toma de decisiones :
- Quirúrgico
- Medico (observación 24 hs ).
- UCI
- Alta

MANEJO DEL DOLOR

DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO

Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado

acontece en tres periodos claramente
definidos.
PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA EN EL POLITRAUMATIZADO

PERIODO I

Muerte a los primeros segundos o minutos después del traumatismo.

Representa el 40 % de los casos.
- Rotura de grandes vasos, lesiones de aorta, corazón.
- Lesión cerebral irreversible, traumatismo vertebromedular cervical.
PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA EN EL
POLITRAUMATIZADO

PERIODO II

- Se producen muertes potencialmente evitables se

dan durante los primeros minutos a horas.
- Representa el 50% de los casos
- Es llamada “hora de oro”, la muerte ocurre
fundamentalmente por:
- Hematoma Subdural
- Hemoneumotorax
- Ruptura de bazo, riñón, laceración hepática.
- Fractura de pelvis y otras lesiones múltiples,
asociadas con una perdida significativa de sangre.
PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA EN EL POLITRAUMATIZADO

PERIODO III

La muerte se produce semanas después.

Por falla multiorgánica

Complicaciones post operatorias
Sepsis

Representa el 10 %
POLITRAUMATIZADO

EVALUACION

1.- Preparación
2.- Triage
3.- Revisión Primaria (ABCDE)
4.- Reanimación
5.- Exámenes Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
6.- Revisión Secundaria (Revisión de cabeza a pies e historia)
7.- Exámenes Auxiliares para la revisión Secundaria.
8.- Reevaluación y Monitoreo Continuos después de la reanimación.
LOS PROTOCOLOS QUE DEBEMOS USAR EN MEDICINA DE URGENCIAS Y
TRAUMATOLOGIA

ATLS :EMERGENCIOLOGOS

CONTROL DE DAÑOS : CIRUJANOS Y TRAUMATOLOGOS

CONCEPTOS ATLS

A Vía aérea permeable con protección de la columna cervical

B Respiración – Ventilación

C Circulación – Control de Hemorragia

D Déficit- Estado Neurológico

E Exposición – Medio Ambiente

ESTUDIOS RADIOLOGICOS EN ATLS INICIALES

1.- RX DE TORAX

2.- RX DE PELVIS

3.- RX LAT DE COLUMNA CERVICAL

CONTROL DE DAÑO

CIRUGIA GENERAL:

Criterio especifico control de

daños en politraumatizados
graves con lesiones
abdominales.

TRAUMATOLOGIA :

Estabilizar lesiones graves

musculo esqueléticas con
fijación externa.
CONOCER LA EXISTENCIA DE RESPUESTA INFLAMATORIA MUSCULO
ESQUELETICA:

- Existe una respuesta local inflamatoria como defensa orgánica

normal.

- Si esta respuesta local no se controla se produce una reacción

sistémica inflamatoria dañina,
- pudiendo desencadenar :

- a) Falla orgánica múltiple (síndrome embolia grasa).

- b) Shock Séptico y hay un real aumento de la morbi-mortalidad.

 ¿ COMO MINIMIZAR LOS EFECTOS DE LA CASCADA
INFLAMATORIA ?

- Debridación de tejidos desvitalizados en el manejo inicial

reduce la cantidad de inflamación local y/o sistémica y
minimiza la posibilidad de infección.

- Estabilización de inmediato de los fragmentos óseos, con

fijación externa mejora la circulación del área y minimiza el
dolor.
POLITRAUMATIZADOS QUE REQUIEREN FIJACION EXTERNA INMEDIATA
LOGRANDO ASI EL CONTROL

DE DAÑO

A.- Fracturas de pelvis inestables .

B.- Fracturas abiertas del fémur ligadas a lesión severa.

c.- Polifracturas o fracturas bilateral cerradas del fémur igual morbimortalidad

16 % y en las

unilaterales el 4 %
FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS

Tercera causa de muerte en politraumatizados

1.- Trauma Cráneo Encefalico.

2.- Traumatismos de Tórax.
3.- Fracturas Inestables de Pelvis.

Esta asociada a lesiones en otros sistemas exigen un manejo

multidisciplinario simultaneo.
Ocupan 2-8 % del total de todas las fracturas
Morbimortalidad elevada 4.8 al 30 %
 TRATAMIENTO

Control del sangrado para evitar el shock

- Uso de hamaca- correa pélvica o cualquier maniobra de inmovilización solo transitoriamente

- - Fijación externa para estabilización de fragmentos óseos, acompañada del manejo especifico,
- según el tipo de lesión.
FRACTURA DE FEMUR EN
POLITRAUMATIZADO
GRAVE

Comparando en el
politraumatizado con
fractura de fémur la
fijación inmediata (24 )
hs. Con un periodo de
tracción se comprobó
que la fijación inmediata
era muy superior.

• Menor incidencia de
problemas
pulmonares.
• Disminuye las
complicaciones de las
fracturas.
• Facilita la movilización.
• Menor costo en el
tratamiento.
FRACTURA DE FEMUR

Las fracturas de fémur forma parte del patron de lesiones que

amenazan la vida y requieren
Manejo por UCI.

1.- Riesgo local de hemorragia severa 1.5 lt.

2.- Riesgo general de distrés respiratorio grave por aumento de

respuesta inflamatoria.
DIA 1

SALVAR LA VIDA

- ABCD

- LESIONES DE PELVIS :
• Fijación Externa
• Beneficios y mínimo
riesgo.
DIA 2

SEGUNDA MIRADA

- Apretar Fijadores
externos

- Vigilar estado de
tejidos.

- Laboratorio de control.
PERIODO DE VENTANA

DIA 5 A 10

Momento inmunológico oportuno.

Intentar Cambiar fijador externo por clavo intramedular

bloqueado según cada caso en particular.
 RESUMEN

APLICACIÓN ATLS

ESTABILIZACION TEMPRANA DE LA FRACTURA :

Fijador Externo

PROFILAXIS DE LESION ORGANICA.

ALIMENTACION PARENTERAL TEMPRANA

EVITAR IATROGENIAS ADICIONALES

RESUMEN

LA ESTABILIZACION INMEDIATA DE LAS LESIONES MUSCULO

ESQUELETICAS EN POLITRAUMATIZADOS

GRAVES OPTIMIZAN EL PRONOSTICO :

1.- Disminuyen la hemorragia

2.-Minimizan la reacción inflamatoria sistémica evitando

posibilidad de falla Multiorganica Multiple.
BIBLIOGRAFIA

1.- Manejo inicial del politraumatizado : Dr. Luis Honorio Arroyo

2.-Politraumatizado : Dr. Elmer Narvaez Rodriguez.

3.-Emergencias Traumatologicas : Dr. Elmer Narvaez Rodriguez.

4.-Emergencias en traumatología: Dr. Julio C. Echevarria Ore.

5.-XLI Congreso Peruano de Ortopedia y Traumatología: Manejo en el ATLS

en el Politraumatizado. Dr. Carlos Pareja.

6.-Traumatología .JL Balibrea Cantero.

7. Fracturas y luxaciones: Ramón Gustilo – Tomo I