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Curso 2014-2015 Traumatologa 4 Medicina

TEMA 02. LESIONES ARTICULARES


RECUERDO ANATMICO
Una articulacin es un sistema de unin entre dos o ms elementos seos, que facilita el
desplazamiento (excepto las sinartrosis, como en la calota del crneo, que no permiten el
movimiento).

En general, la articulacin est estabilizada por los


ligamentos y se mueve gracias a la musculatura. Esta
musculatura habitualmente es extraarticular, por lo que
el movimiento es transmitido a la articulacin a travs
de los tendones, pero existen excepciones tendones
intraarticulares- como en el hombro (en el que la
porcin larga del bceps se sita intrarticularmente) y en
la rodilla (tendn del poplteo). La articulacin consta de
los siguientes elementos:

1. Cartlago hialino. El cartlago hialino recubre los dos


segmentos seos anteriores. Su presencia permite
un menor desgaste con el movimiento.

2. Membrana sinovial. Produce y absorbe lquido Figura 3.1. Esquema de una


sinovial de forma equilibrada. Se puede ver afectada articulacin sinovial.
por diferentes patologas como infecciones, reuma,
patologa por desplazamiento o por tumores.

3. Lquido sinovial. Es producido por la membrana sinovial. Se pueden producir patologas por
derrame articular o por acumulacin de lquido.

4. Cpsula.

5. Ligamentos. Son los que dotan de estabilidad a la articulacin. Pueden ser intrnsecos
(propios de la cpsula) o extrnsecos. Es una parte muy importante de la articulacin y la que
ms frecuentemente se lesiona.

6. Estructura meniscal o fibrocartlago

El Dr. Garcs estructur la clase en tres grandes apartados: condritis traumticas, lesiones
ligamentosas (esguinces articulares) y luxaciones. Aun as, dej la siguiente clasificacin
porque me pareci ms completa y porque he incluido apartados que estaban en las
comisiones de Murcia que no se nombraron en clase (los indico posteriormente por si pasan de
mirrselos).

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TIPOS DE TRAUMATISMO ARTICULAR


1. Cerrado directo. Se produce por un golpe directo. Puede ocasionar en la articulacin:
- Condritis traumtica
- Fractura

2. Cerrado indirecto. Se produce por un giro o movimiento forzado. Puede producir:


- Esguince articular: lesiones ligamentosas
- Luxacin

3. Abierto. Existe riesgo de infeccin. Se produce:


- Herida
- Seccin articular

Estos traumatismos pueden deberse a accidentes casuales, deportivos, laborales, de trfico, etc.

CONDRITIS TRAUMTICA
La etiologa de la condritis traumtica o contusin articular es un traumatismo cerrado con
integridad de estructuras, en la que no hay lesin ligamentosa por lo que no hay prdida de
estabilidad articular. Podemos encontrarla en cualquier impacto entre superficies seas
recubiertas por cartlago (por ejemplo en una cada de pie entre el astrgalo y la tibia, entre el
fmur y rodilla, etc.).

Clnicamente, cursa con un gran derrame articular inflamatorio tipo hidrartros (lquido sinovial,
color amarillento) que ocasiona dolor (mayor en movimiento, localizado en una parte especfica
del arco de movimiento la zona en la que fue el impacto-) y limitacin funcional, que ser
mayor o menor en funcin de la cantidad de derrame y el dolor. Adems, aparecer inflamacin
en mayor o menor medida. Si por el traumatismo se lesiona algn vaso sanguneo aparecer
sangre en el derrame convirtindose en un hemartros. Si al pinchar vemos sangre y
micropartculas de grasa debemos sospechar de una lesin sea intraarticular, en la que la grasa
proviene de la medular de la esponjosa del hueso.

Para el diagnstico, la sospecha clnica es lo ms importante. Por esto, la anamnesis es


fundamental: debemos preguntar al paciente cmo le ocurri, cundo le duele, si hay algn
punto en el movimiento que le produzca ms dolor (zona de impacto) Es muy frecuente que
los pacientes con esta patologa sean diagnosticados de contusin articular por la carencia de
anomalas radiolgicas. La resonancia magntica es el mejor mtodo para el diagnstico, pero
la mayora de mdicos no tienen acceso a ella, de lo que se deriva la importancia del diagnstico
clnico.

Debemos hacer diagnstico diferencial con procesos inflamatorios-reumticos, en los que no


existir un antecedente traumtico.

El tratamiento, al igual que en cualquier proceso agudo post-traumtico, se basa en aplicacin


de fro local (hielo, 20 min cada 2-3 h; disminuye la inflamacin, el dolor y tiene un efecto
vasoconstrictor discutible), vendaje compresivo, reposo relativo y elevacin, siempre que sea
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posible, de la zona afectada. Estos cuatro parmetros se conocen como RICE por sus siglas en
ingls. Asimismo, pautaremos antiinflamatorios, fisioterapia (si se necesita) y puncin-
evacuacin del derrame articular si ste fuera intenso.

La potenciacin isomtrica (someter a los msculos a tensin sin que haya movimiento), a
travs de vendajes que permitan poco movimiento en la zona del arco no afectada, es muy til
para evitar la atrofia de los msculos. Hay que tener en cuenta que estas lesiones son muy
difciles de solucionar por su falta de diagnstico y de tratamiento vlido (el cartlago no tiene
vasos por lo que no se cura bien), lo que lleva en ocasiones a tener que extirpar la parte lesionada
mediante artroscopia.

Figura 3.2. Artritis traumtica. Figura 3.3. Evacuacin hemartros.

FRACTURA ARTICULAR (no se dio en clase)


Se produce la rotura de la estructura sea y/o del cartlago articular dentro de la articulacin.
Estas fracturas articulares pueden ser de varios tipos:

1. Fractura osteocondral. El fragmento intraarticular incluye cartlago y hueso.


2. Fractura intraarticular. La lesin afecta a la extremidad proximal o distal de la articulacin,
pero el cartlago no se ve afectado.
3. Desprendimiento condral. Aparece un cuerpo libre intraarticular. En este tipo de lesin suele
aparecer hemartros con micropartculas de grasa.

Figura 3.4. Cuerpo libre Figura 3.5. Imagen de RMN Figura 3.6. Cuerpos libres
evidenciable en estudio de una lesin osteocondral condrales extrados de rodilla
radiolgico por an sin desprenderse. mediante artroscopia.
desprendimiento de
3
fragmento osteocondral de
cndilo femoral.
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Figura 3.7. Cuerpo libre gigante. Figura 3.8. Fractura intrarticular de codo

ESGUINCE ARTICULAR
CONCEPTO
Lesin articular que afecta al ligamento por un movimiento
forzado indirecto sin que las superficies articulares pierdan su
contacto de forma permanente. La articulacin queda
congruente, salvo que la agresin se mantenga y llegue a romper
los ligamentos, provocando una luxacin articular.

Es el traumatismo ms frecuente, especialmente en el tobillo, en


el que el ligamento peroneoastragalino anterior es el que ms
frecuentemente se lesiona.

En los nios los ligamentos no suelen lesionarse, siendo ms


comn la lesin del cartlago de crecimiento o fisis (epifisilisis). Figura 3.9. En nios, an
en desarrollo, es frecuente
La cada del individuo o un impacto externo (en el que se supera la lesin de la fisis en vez
el lmite de elasticidad del ligamento) es la causa ms frecuente del ligamento adyacente,
de esta patologa. Pueden provocar: produciendo epifisilisis.

1. Lesin de las fibras del ligamento en el cuerpo del mismo (lesin intrnseca).
2. Desinsercin del ligamento.
3. Arrancamiento de la zona de insercin del ligamento.

Casi siempre se produce como consecuencia de actividades deportivas, laborales o accidentes


de trfico.

CLASIFICACIN

1. Esguince grado I o leve: desgarro leve o distensin del ligamento. Se puede producir
pequeo sangrado en los vasos del ligamento.

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2. Esguince grado II o moderado: desgarro moderado o rotura parcial del ligamento. S hay
sangrado en el interior.

3. Esguince grado III o grave: desgarro importante con rotura completa. Sangrado abundante.

Figura 3.10. Esguince articular grado I Figura 3.11. Esguince articular Figura 3.12. Esguince articular
grado II grado III

Asimismo, es posible que el ligamento no se lesione en su trayecto, que se produzca la


desinsercin ntegra de todo el ligamento o incluso puede desinsertarse y arrancar un fragmento
seo (este hecho se denomina avulsin ligamentosa y tiene traduccin radiolgica). En estos
casos, el tratamiento ser diferente.

CLNICA

1. Dolor selectivo en la zona daada. Intenso y agudo. Provoca siempre el abandono de la


actividad ya que limita o anula el movimiento. No hay correlacin directa entre la gravedad
de la lesin y la intensidad del dolor; de hecho los esguinces grado III duelen menos que los
de grado I o II, pues se rompen las fibras nerviosas y desaparece el dolor.

2. Edema e inflamacin local, equimosis por


rotura de vasos sanguneos ligamentosos. Las
equimosis suelen ser distales a la zona daada,
en ocasiones porque no hay elevacin de la
misma, y son de aparicin tarda.

3. Derrame articular.

4. Limitacin funcional condicionada por la


gravedad de la lesin. Se debe comparar con el
ligamento contralateral.
Figura 3.13. Hinchazn, inflamacin y
5. Sensacin de inestabilidad articular si hay hematoma del tobillo.
rotura completa del ligamento. .

En un esguince de grado I generalmente encontraremos poca tumefaccin, muy localizada, y no


habr equimosis; en un esguince de grado II habr una clara tumefaccin y equimosis leve; en
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un esguince de grado III adems de tumefaccin y equimosis se observar inestabilidad y


derrame articular e impotencia funcional.

EXPLORACIN FSICA

1. Palpacin de la zona del ligamento daado.


2. Maniobras para valorar la estabilidad de la articulacin afectada:
Movilizacin del tobillo en varo y en valgo
Cajn anterior o posterior en la rodilla.
Etc.

Figura 3.14. Movilizacin del tobillo Figura 3.15. Maniobra del cajn anterior.
en varo, para examinar lesin en el
complejo ligamentoso externo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la gran mayora de ocasiones (90%) el diagnstico se hace tan slo por la clnica. Aun as, se
puede realizar:

1. Puncin articular para valorar el tipo de derrame y la presencia de grasa.

2. Radiologa convencional. Puede ser normal, salvo que haya arrancamiento seo o haya
fracturas asociadas. Nos sirve para descartar otras patologas o ver si hay arrancamiento. A
veces ni se pide si est claro el diagnstico de esguince.

3. Radiologa dinmica o de estrs. Se intenta realizar la radiografa en posicin forzada, es


decir, forzando la articulacin en los movimientos protegidos por los ligamentos
supuestamente lesionados, buscando la apertura del espacio articular, lo que conocemos
como bostezo articular. Se utilizan para valorar el grado de afectacin del ligamento y la
inestabilidad del mismo.

4. RMN. Es el mejor mtodo diagnstico. Est indicada cuando hay dudas razonables, si se va a
realizar tratamiento quirrgico o si existe demasiada limitacin articular.

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5. Artroscopia. Es til en ocasiones, sirviendo tanto para el diagnstico como para el


tratamiento.

Figura 3.16. Exploracin radiolgica


dinmica del tobillo con varo forzado Figura 3.17. Imagen de RMN en
para observar posible bostezo articular donde se evidencia rotura del LCA.
secundario a rotura ligamentosa.

Figura 3.18. Imagen en RMN con rotura Figura 3.19. Imagen de artroscopia
del ligamento externo de tobillo para revisin articular y confirmacin
(fascculo peroneo-calcaneo). en su caso de lesiones subyacentes.

TRATAMIENTO

1. Grado I y II. Tratamiento conservador a base de:


a. Mtodo RICE (reposo, fro local, compresin con vendaje
funcional, elevacin del miembro afectado). Debido a
que el SNS no tiene tiempo para colocar vendajes
funcionales que solo limiten la movilidad del ligamento
daado, se suele optar por poner yeso, que debe quitarse
tras 3 o 4 das para evitar atrofia muscular y limitacin
articular.
b. Antiinflamatorios, si fuese necesario.
c. Fisioterapia, si fuese necesario.
Figura 3.20. Vendaje
2. Grado III. El tratamiento depender del ligamento funcional en tobillo.
lesionado as como de las caractersticas del paciente:
- Tratamiento conservador. Optaremos por este tipo de tratamiento si el
ligamento afectado es el ligamento lateral interno de la rodilla (es un ligamento

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acintado y cicatriza espontneamente), el ligamento externo del tobillo, o


incluso los ligamentos cruzados en personas ancianas.
- Tratamiento quirrgico. Lo realizaremos siempre en caso de:
Avulsin sea con desplazamiento.
Inestabilidad articular.

Figura 3.21. Arrancamiento de espina Figura 3.22. Plastia de LCA ya


tibial anterior con desinsercin del LCA. reconstruida, bajo visin artroscpica.

En 9 de cada 10 casos, el resultado es el mismo independientemente del tipo de tratamiento


por lo que siempre se debe optar por realizar vendajes funcionales.

COMPLICACIONES
- Rerroturas: por curacin incompleta y estrs mecnico precoz.
- Inestabilidad crnica.

LUXACIN ARTICULAR
CONCEPTO
Debido a un traumatismo indirecto las superficies seas pierden totalmente el contacto de
forma permanente (a veces se reduce espontneamente). Si la prdida de contacto es parcial
hablamos de subluxacin.
Para que se produzca la luxacin debe existir rotura de la cpsula articular y de los ligamentos.
La luxacin ms frecuente es la de hombro (glenohumeral), aunque tambin observamos, con
cierta frecuencia la luxacin de rtula.

Figura 3.23. Luxacin acromio- Figura 3.24. Imagen Figura 3.25.


clavicular. radiolgica de luxacin Caracterstica
antero-inferior de la deformidad en
articulacin glenohumeral. charretera por
luxacin anterior. 8
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TIPOS (este apartado no dio en clase)

- Traumtica o aguda. Lo ms frecuente.

- Atraumtica o voluntaria. El propio paciente puede provocarse la luxacin.

- Abierta. Aparece, adems de la luxacin, una herida en contacto con el exterior.

- Recidivante. Es una articulacin que se luxa ms de una vez. Presentar inestabilidad e


incompetencia por lo que requiere tratamiento quirrgico.

- Inveterada. La articulacin permanece luxada ms de 4-6 semanas. Es muy difcil reducirla,


pues es muy dolorosa. Se suele ver en jvenes con luxacin posterior de hombro (la luxacin
pasa desapercibida en la radiografa y se diagnostica tarde, a veces tan solo por TAC),
pacientes seniles, ancianos, etc. Este tipo de luxaciones puede dejar secuelas de por vida.

CLNICA
1. Intenso dolor

2. Gran impotencia funcional

3. Deformidad de la articulacin. Ej hombro en charretera por prdida del contacto de


la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Este signo lo vemos en radiografa y es tpico
de luxaciones de hombro, con rotura de los ligamentos glenohumerales.

DIAGNSTICO
El diagnstico lo llevamos a cabo mediante la clnica y pruebas complementarias (radiografa y
RMN).

TRATAMIENTO
- Reduccin cerrada de la luxacin (muchas se reducen espontneamente).

- Comprobacin de la estabilidad de la articulacin

- Inmovilizacin durante varias semanas

- Fisioterapia

- Tratamiento quirrgico. Si tras el tratamiento anterior la articulacin quedara inestable,


indicaremos tratamiento quirrgico.

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HERIDA ARTICULAR (no se dio en clase)


CONCEPTO
La herida articular o seccin cpsuloligamentosa puede conllevar lesiones de toda ndole y
supone la exposicin de la articulacin al exterior, debido a un mecanismo directo (ej. cuchillo)
o indirecto (ej. movimientos forzados).

Figura 3.26. Herida articular Figura 3.27. Herida articular


traumtica. quirrgica.

TIPOS
1. Segn Hampton (1966)
- Tipo I. Las lesiones de partes blandas son de escasas dimensiones. Suelen ser heridas
punzantes o incisas.
- Tipo II. Existe una lesin moderadamente grave de las partes blandas, con atricin y
contaminacin discretas, y una lesin discreta del hueso y/o el cartlago articular. Suelen
ser algunas heridas incisas, las contusas y las luxaciones abiertas.
- Tipo III. Presentan gran destruccin de las partes blandas, incluso con prdidas de
sustancia. Sufren gran contaminacin con inclusin de cuerpos extraos y gran
destruccin sea y cartilaginosa. Suelen ser lesiones por aplastamiento.

2. Segn la etiologa

- Traumticas (las ms frecuentes)


- Quirrgicas

3. Segn el tipo de herida

- Contusas
- Punzantes
- Incisas

4. Segn el orden de aparicin de la herida y la fractura

- De dentro a fuera: es la fractura sea la que produce la herida, puede no haber


contaminacin de la misma. Son heridas producidas siempre por fragmentos seos, en
su desplazamiento, en el curso de luxaciones o fracturas articulares.

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- De fuera a dentro: la agresin produce la herida y posteriormente la fractura, con


mucha probabilidad la herida estar contaminada. Pueden ser heridas punzantes por
un objeto punzante, heridas incisas con los bordes limpios, por objeto cortante, o
heridas contusas, propias de accidentes de trfico y laborales, que lesionan gravemente
los tejidos, provocando una necrosis tisular que facilita la infeccin.

TRATAMIENTO

1. Hacer balance lesional, evaluando la presencia de lesiones nerviosas, vasculares,


ligamentosas, tendinosas, cartilaginosas, etc.

2. Limpieza.

3. Desbridamiento (Friedrich) sobre todo los bordes contusos y necrticos.

4. Drenaje y cierre.

5. Tratamiento antibitico para prevenir la artritis sptica.

Dr. Garcs 02/02/2015


Valeria Gazzaneo

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