Clase #1

Generalidades

• La traumatología es la rama de la medicina interna que estudia las lesiones

osteomusculares.
• La ortopedia es la especialidad médica que se dedica al diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y prevención de lesiones y enfermedades del sistema musculo
esquelético del cuerpo humano.
• Los principales motivos de consulta en traumatología son: dolor, limitación
funcional e inmovilidad.
• Pedir Rx contralateral ante la duda diagnóstica

Escala visual analógica del dolor (EVA)

La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el
paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea
horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas
de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la
mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la
intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o
milímetros.

La valoración será:

• Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.

• Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
• Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.
Principales emergencias en traumatología

• Fractura expuesta
• Traumatología raqui-medular
• Síndrome compartimental
• Trauma pélvico con compromiso hemodinámico
• Artritis séptica

Clasificación de las fracturas:

A) Según su mecanismo de producción

• Directa: lesión en el sitio que se ejerció la fuerza.

• Indirecta: lesión distante en el sitio que se ejerció la fuerza.
- Tensión o tracción:
- Compresión: dos fuerzas oprimen el hueso
- Torsión: forma espiroide
- Flexión:
- Cizallamiento: fractura en oblicuo, por lo general en huesos curvos
• Alta energía: aplicación de una fuerza intensa sobre el hueso de forma que éste se
deforma y, una vez superado su nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura
puede provocarse por un mecanismo directo o indirecto.
• Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos puntuales o repetidos.
- Fractura patológica: cuando un hueso se rompe ante un traumatismo leve, por
existir una patología que debilita su estructura. Puede ser local como las
neoplasias o los quistes, o generalizada como la osteoporosis o la enfermedad de
Paget. Las fracturas osteoporóticas se dan sobre todo en cadera, columna
vertebral y extremidad distal del radio. Globalmente, las más frecuentes son las
fracturas vertebrales. Por otro lado, la causa más frecuente de fractura vertebral
patológica es la osteoporosis.
- Fracturas por estrés o fatiga: el hueso se fractura después de ciclos de
microtraumatismos repetidos. Pueden ocurrir sobre hueso sano, generalmente en
actividades que someten al hueso a un esfuerzo repetitivo prolongado
(deportistas, bailarines, marchas en reclutas –fractura de Deustchländer en el
2do o 3er metatarsiano–, etc.). También pueden aparecer en hueso enfermo (p.
ej., las zonas de Looser-Milkman en el raquitismo o la osteomalacia).

B) Según el trazo

Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal (según la energía); un

traumatismo indirecto, normalmente por flexión, suele asociarse a aparición de un tercer
fragmento (ala de mariposa); un traumatismo de alta energía o un aplastamiento (o un
mecanismo combinado) provocan una fractura multifragmentaria; por último, la torsión de
hueso lleva un trazo espiroideo.

C) Según la lesión tisular

• Fracturas abiertas: existe contacto del foco de fractura con el exterior a través de
una herida en la piel. Se puede usar la clasificación de Gustilo y Anderson.
• Fracturas cerradas: No existe contacto con el foco de fractura. Se puede usar la
clasificación de Tscherne y Gotze
D) Según la extensión de la fractura

• Completa
• Incompleta
• Fisura
• Tallo verde (más común en niños)
• En rodete (más común en niños)

E) Según la localización

• Diafisiarias
• Epifisiarias
• Metafisiarias
• Articulares o intraarticulares

F) Según su estabilidad

• Estables: fractura oblicua menor a 45 grados

• Inestables: fractura no oblicua mayor a 45 grados

Clasificación de Salter Harris de las fracturas de los discos epifisarios (placa de

crecimiento; usado en niños)

Antes del cierre, la placa de crecimiento es la zona más frágil del hueso y por ello se rompe
con frecuencia. Las fracturas de la placa de crecimiento pueden extenderse hacia la
metáfisis y/o epífisis; los diferentes tipos se clasifican por el sistema de Salter-Harris. El
riesgo de crecimiento con discapacidad aumenta a medida que las fracturas progresan de
tipo I al tipo V. En Inglés, una regla nemotécnica útil para los tipos es SALTR:

• Salter I: S = Straight (recto) (la línea de fractura va directo a través de la placa de

crecimiento)
• Salter II: A = ABove (encima) (la línea de fractura se extiende por encima o fuera
de la placa de crecimiento)
• Salter III: L = Lower (inferior) (la línea de fractura se extiende por debajo de la
placa de crecimiento)
• Salter IV: T = a Través (la línea de fractura se extiende a través de la metáfisis, la
placa de crecimiento, y la epífisis)
• Salter V: R = Rammed (la placa de crecimiento ha sido aplastada)

Los niños con lesiones que involucran la epífisis, así como la placa de crecimiento (Salter
tipos III y IV), o que comprimen la placa de crecimiento (Salter tipo V), tienden a tener un
peor pronóstico.

Los tipos I al IV son separaciones fisiarias; la placa de crecimiento está separada de la

metáfisis. El tipo II es el más común y el tipo IV, el menos común.
Clasificación de las fracturas de Müller AO

En 1958, el traumatólogo suizo Maurice E. Müller y colaboradores, fundaron la AO, cuyas

siglas significan Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, Asociación de Grupo de
Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. En 1987, publicaron su
clasificación alfanumérica aportando más detalle del compromiso óseo.

Es una clasificación integrada de las fracturas de huesos largos y se encarga de establecer

su gravedad, determinar la orientación terapéutica y el pronóstico, además de servir para
la investigación.

Nombra cada fractura asignando un elemento alfanumérico a cada una de sus

características (hueso en el que se localiza, segmento óseo, tipo de fractura, etc.), de modo
que cada lesión puede ser descrita por un código que, en su forma más completa, está
constituida por 5 caracteres. Los huesos largos se enumeran de la siguiente forma:

• 1 = humero;
• 2 = cubito y radio;
• 3 = fémur;
• 4 = tibia y peroné.

Cada hueso largo tiene 3 segmentos óseos:

• 1 = segmento proximal;
• 2 = segmento medio o diafisario;
• 3 = segmento distal.

Tanto en el segmento proximal como en el distal pueden distinguirse 3 tipos de fractura:

• Tipo A, que es una fractura extraarticular;

• Tipo B, que es una fractura articular parcial;
• Tipo C, que es una fractura articular completa.

En el fragmento diafisario o medio se distinguen también 3 tipos de fractura:

• Tipo A, que es una fractura simple

• Tipo B, que es una fractura en cuña;
• Tipo C, que es una fractura compleja o multifragmentaria.

De todos modos existen una serie de excepciones en esta clasificación en el caso de

fracturas a nivel de humero proximal, fémur proximal y segmento maleolar.
Consolidación ósea

Es el proceso que tiene como resultado la restauración de la continuidad del hueso

fracturado. La reparación ósea no es exactamente una cicatrización, ya que el resultado
final es tejido óseo exactamente igual al original y con las mismas propiedades mecánicas.
Para que esto se produzca es necesario que haya dos condiciones: estabilidad mecánica y
vascularización apropiada.

A) Tipos de consolidación

• Consolidación primaria (“per priman”) o directa: cuando los extremos óseos

fracturados están afrontados de forma anatómica y el foco de fractura no está
sometido a ningún tipo de movilización; prácticamente no observaremos callo de
fractura.
• Consolidación secundaria o indirecta (la más frecuente): en la que los extremos
óseos no están en contacto total.

B) Fases de la consolidación

1. Hematoma: hematoma importante en el foco de fractura. Aparición de los

primeros factores de crecimiento óseo: IL-1 y 6, TGF-ß, PDGF y BMP. Se forma
en las primeras 24-48 horas.
2. Inflamatoria: Las células inflamatorias segregan citoquinas (IL-1 e IL-6) o
moléculas marcadoras que se hallan involucradas en la quimiotaxis o la
angiogénesis o provocan otras respuestas celulares. Se forma en el 3er día hasta la
2da semana.
3. Reparadora (callo blando): predominan los vasos sanguíneos sobre osteoblastos y
fibroblastos. Otro factor importante es el movimiento: si hay reposo se estimula la
aparición de osteoblastos. Se forma en la 3era semana.
4. Osificación (callo duro): comienzo de la degeneración de la matriz cartilaginosa y
depósitos de calcio. Tras la calcificación aparecen células de remodelación:
condroclastos y osteoclastos. Se forma en la 4ta-6ta semana y puede durar hasta 3
o 4meses hasta que el hueso se consolide por completo.
5. Remodelado: el hueso inicial inmaduro o fibrilar va siendo sustituido por hueso
maduro mediante este proceso de remodelación que orienta las trabéculas óseas
según las exigencias mecánicas que sufra el hueso (Ley de Wolff). Se forma en el
4to mes y puede durar hasta 1 año.

C) Factores que regulan el proceso de consolidación

 • Biológicos: factores de crecimiento (TGF-ß y sobre todo BMP) y proteínas de la
matriz extracelular favorecen la consolidación, como también cualquier otro factor
bioquímico con función anabolizante que circule por nuestro organismo (hormona
de crecimiento, insulina, hormonas tiroideas...), además de las vitaminas A y D.
Entre los factores biológicos que dificultan la consolidación, destacan la diabetes,
corticoides, citostáticos e indometacina, además de la malnutrición, enfermedades
óseas (osteoporosis, Paget), la hipoxia local, el tabaquismo o las infecciones.
• Mecánicos: son los más importantes; la distracción o cizallamiento del foco
dificultan e incluso impiden la consolidación. Una carga axial controlada y terapias
físicas como los ultrasonidos han sido efectivos para la mejora de la cicatrización
ósea. Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser necesaria la aplicación
de injertos o sustitutos óseos.

D) Terapias para mejorar el proceso de consolidación

• Autoinjerto (injerto autólogo): obtenido del propio paciente (cresta ilíaca), se

considera el mejor injerto posible, pero su obtención implica morbilidad. Tiene
propiedades osteogénicas (contiene células formadoras de tejido óseo),
osteoinductoras (contiene factores de crecimiento que pueden estimular la
formación de hueso) y osteoconductoras (contiene un entramado mineral sobre el
que pueden disponerse los osteoblastos).
• Aloinjerto: obtenido de cadáver (congelado o liofilizado). Tan sólo posee
propiedades osteoconductoras. Puede transmitir infecciones, producir reacciones
inmunológicas, y al necrosarse facilitar la infección quirúrgica.
• Biomateriales: son distintas matrices cálcicas sintéticas. No presentan riesgo de
infección. Tan sólo tienen propiedades osteoconductoras.
• BMP (tipos 2 y 7, sintéticas) y PDGF (obtenido de la sangre periférica del
paciente): suelen usarse en combinación con matrices cálcicas para aportar sus
propiedades osteoinductoras.
• Células madre (purificadas desde aspirados de médula ósea): en fase de
investigación. En los experimentos, suelen usarse en combinación con matrices
cálcicas para aportar sus propiedades osteogénicas, ya que pueden diferenciarse
hacia osteoblastos.
NOTA: Siempre que haya una lesión, aplicar la mnemotencia RICE

R= Reposo

I= hIelo

C= Compresión

E= Elevación

CLASE #2 DE TRAUMATOLOGIA

FRACTURA DE CLAVICULA
La clavícula posee una función de puntal, permitiendo al hombro las posiciones de rotación
interna y el cruzamiento por delante del cuerpo sin sufrir colapso medial y otra
suspensoria, estabilizando el cinturón escapular frente al desplazamiento hacia abajo.
 • TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Pero si hay un desplazamiento en la fractura del
tercio medio de la clavícula se pone en riesgo el paquete
vasculonervioso, es por eso debe ser quirúrgico.
• El tercio medio tiene un 80% de afectación, un
15% el tercio externo y un 5% el tercio medial o
interno.

Mecanismos de lesión

- Trauma directo: deportistas (jugadores de futbol americano)

- Impacto directo: choques automovilísticos
- Trauma indirecto: caída con la mano en extensión.
Examen físico

El examen físico del hombro involucra:

 ✓ Inspección
✓ Palpación en busca de hipersensibilidad y calor excesivo
✓ Evaluación del rango de movimiento y la fuerza
✓ Miembro afectado sostenido cerca del cuerpo
✓ Dolor en el lugar de la fractura clavicular, exacerbado con el movimiento o la
palpación
✓ Deformidad visible/palpable sobre el sitio de la fractura:
✓ Puede aparecer un abultamiento cutáneo.
✓ Puede haber equimosis/hematoma.
✓ Descartar fracturas en costillas, esternón, humero, acromion, escapula y vértebras
cervicales
✓ Además de luxaciones: articulación glenohumeral y esternoclavicular
Acotación:

¿Si usted llega con una fractura de clavícula a la emergencia de un hospital cómo
llega?

Con posición antiálgica de adducción, rotación interna y codo en flexión.

DIAGNOSTICO

Estudio radiológico: se utiliza una proyección AP y cefálica oblicua a 45º. En las fracturas
del tercio externo puede ser necesario hacer una proyección con carga (5 kg colgando de la
muñeca). En las fracturas del tercio interno, es útil una “proyección de serendipia” para ver
el desplazamiento anterior o posterior. Si aún quedan dudas se recurre a la TAC.

Acotación:

¿Qué es lo primero que usted pide a un paciente que viene con un traumatismo
directo o indirecto llega a la emergencia?

Radiografía Anteroposterior, no se puede enviar con carga porque no sabemos de forma

panorámica a que nivel esta la fractura. Luego de saber a que nivel de la clavícula esta la
fractura se le mandan hacer otras proyecciones.

¿Cuál sería la proyección que me permite valorar cuando la clavícula esta

interpuesta con las costillas?

Proyección oblicua a 30 ° o 45°

 - Las proyecciones con carga no son recomendables ya que puede provocar
desplazamiento, esta proyección es utilizada en las luxaciones acromio-claviculares
tipo III.
¿Para las fracturas del tercio medial porque se le pide tomografía?

Cuando estamos hablando de una superficie articular, si estamos hablando del tercio
interno es probable que también tenga compromiso a nivel del esternón. Cuando tengo
sospechas de que es una porción o superficie articular comprometida ahí se pide
tomografía.

- En traumatología se pide una tomografía para planificación quirúrgica o para

descartar una fractura en la superficie articular.
- Para valorar partes blancas se utiliza la resonancia magnética
CLASIFICACION DE ALLMAN

grupo I (fracturas del tercio medio), grupo II (tercio externo) y grupo III (tercio
interno).

CLASIFICACION DE NEER

✓ Tipo I (Neer): Mínimo desplazamiento. Ligamentos coracoclaviculares intactos.

✓ Tipo II (Neer): Fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares:
✓ Tipo III (Neer): Fractura intraarticular de la superficie acromioclavicular
CLASIFICACION CRAIG

✓ TIPO I: Desplazamiento mínimo

✓ TIPO II: Desplazada (Lig. Rotos)
✓ TIPO III: Intraarticular
✓ TIPO IV: Separación epifisaria (niños y adultos jóvenes)
✓ TIPO V: Conminuta
CLASIFICACION AO/ OTA 2018
 TRATA
MIENTO
Fracturas claviculares del tercio medio: se tratan con
cabestrillo o vendaje “en 8” durante 4-6 semanas ACOTAC
ION:

La técnica de fijación más usada es la osteosíntesis con

placas de bajo perfil, con tornillos bloqueados y/o no
bloqueados

Fracturas del tercio lateral: las fracturas tipo I y III (Neer) se

tratan de forma conservadora (cabestrillo).
IMÁGEN
ES QUE
En las fracturas tipo II (Neer) se prefiere realizar
MANDO
tratamiento quirúrgico por su elevada frecuencia de EL DOC:
pseudoartrosis y consolidación viciosa
Primera
imagen:

Paciente de 22 años de edad

refiere haberse caído de una
escalera de un metro, aparenta a
ser un traumatismo indirecto por
caída sobre la mano. Refiere
acudir al hospital IESS de Duran,
donde tomaron esta primera
radiografía.

Segunda imagen, aplicación del

siguiente vendaje.
Según la radiografía anterior, se observa una fractura clasificación tipo I de Allman, a nivel
del tercio medio.

¿Qué es lo primero que hace usted si le llega ese paciente?

Paciente necesita un vendaje en ocho o un strap de clavícula y llevar controles.

Si presenta síntomas como: dolor, desplazamiento debe volver a la consulta.

Tercera imagen: con el vendaje

de la imagen anterior, lo que
provocó un desplazamiento, lo que
debe ser corregido con tratamiento
quirúrgico, debido al paquete
vasculonervioso que atraviesa el
tercio medio.

¿Cuál es la típica característica

de desplazamiento?

El fragmento proximal tiende a desplazarse en este caso por acción del

esternocleidomastoideo.

Cuarta imagen.

Paciente fue intervenida

quirúrgicamente y esta la
radiografía de control.

Controles:

- Controles a la semana
- A los 15 días
- Después al mes
ACOTACIÓN CON RESPECTO A LA CLASIFICACION AO
- La clavícula es el hueso número: 15
- A diferencia de Allman la clasificación AO es la siguiente:
1: segmento proximal o medial
2: segmento diafisario
3: segmento lateral o distal
- Con respecto a las imágenes que envió el doctor, la paciente tiene una fractura
según la clasificación AO: 15.2
- Dentro de cada uno de los segmentos tenemos que ver los tipos
- La paciente tiene una fractura tipo simple que sería: 15.2A
- En las fracturas diafisiarias no se piden tomografía, lo que se puede pedir son de los
órganos anexos mediante una AP de tórax.
- Siempre que se quiera evaluar los huesos largos hay que pedir la visibilidad de las
extremidades tanto proximal como distal

LUXACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR
Es una lesión de la articulación acromio-clavicular por ruptura de los ligamentos
acromioclaviculares y con o sin ruptura de los ligamentos coracoclaviculares.
Anatomía:
- Es una diartrosis, que esta situada en el extremo lateral de la clavícula y el margen
medial de la apófisis acromial de la escapula.
- Las caras articulares son de cartílago hialino, dentro de la articulación va a tener
un disco fibrocartilaginoso (completo y parcial o meniscoide)
- Inervación esta dada por el nervio axilar subescapular y el nervio pectoral lateral.
- Estabilizadores estáticos: ligamento acromioclavicular, ligamento
coracoacromial
- Estabilizadores dinámicos: Musculo deltoides (por su parte anterior) y trapecio
(a través de su inserción sobre el acromion).
 Epidemiologia

CLASIFICACION DE ROCKWOOD

TIPO I

- Hay un esguince del ligamento acromioclavicular

- Articulación acromioclavicular integra
- Ligamentos coracoclaviculares íntegros
- No hay cambios radiográficos, pero si calcificaciones periósticas.
Acotación:

Como no va haber cambios radiográficos, pero el paciente presenta dolor, ¿Qué

haría usted?

Para estar seguro de luxación se debe hacer una proyección contralateral, para poderla
entender hay que saber la distancia que tienen la articulación acromio-clavicular (2-8mm)
y la coracoclavicular (8-11mm). Que también nos sirve para entender el porcentaje de
desplazamiento que hay entre el acromio y la clavícula, y la coracoides y la clavícula.

TIPO II

- Articulación acromioclavicular separada

- Esguince de los ligamentos acromioclaviculares
- Los músculos deltoides y trapecios están íntegros
- Hay menos del 25% (2mm) del espacio coracoclavicular y más del 50%(8mm) de
subluxación distal de la clavícula, es igual a 10 mm.

TIPO III

- Rotura de ligamentos acromioclaviculares

- Articulación acromio-clavicular luxada
- Rotura de los ligamentos coracoclaviculares
- El musculo deltoides y trapecio están parcialmente des insertados
 - La articulación esta inestable y el espacio coracoclavicular es mayor al 25% en las
radiografías anteroposteriores y un 100% del desplazamiento superior del extremo
distal de la clavícula.
Acotación:

¿Qué se puede hacer en estos casos si nos queda la duda?

Se realiza una radiografía con carga para estar seguro de que no sea tipo II y que sea tipo
III o los demás tipos. Siempre y cuando no haya una fractura adicional, por ejemplo: este
tipo III esta acompañado de fractura de clavícula.

TIPO IV

- Rotura de ligamentos acromioclaviculares

- Rotura completa de ligamentos coracoclaviculares
- Desinserción de los músculos deltoides y trapecio
TIPO V

- Rotura de ligamentos acromioclaviculares

- Rotura de ligamentos coracoclaviculares
- Disparidad macroscópica entre la clavícula y escápula
- Hay un desplazamiento hasta de un 300% (30 mm)

TIPO VI

- Rotura de ligamentos acromioclaviculares

- Tipo subcoracoideo: rotura de ligamentos CC
- Tipo subacromial: ligamentos CC íntegros
- Tipo subcoracoideo: espacio coracoclavicular invertido
- Tipo subacromial: espacio coracoclavicular reducido
- Desinserción de músculos deltoides y trapecio
- Acotación: como esto en la radiografía puede pasar desapercibido, siempre hay que
pedir una proyección contralateral
- ¿Para qué sirve esta clasificación? Sirve para la definición del abordaje
terapéutico que puede ser conservador o quirúrgico (planificación quirúrgica)
- la clasificación tipo I Y II son tratados con tratamiento conservador.
- El tipo III es el dilema, depende de que tan pronto la persona quiere reintegrarse a
sus actividades lo mas pronto posible, esto es mediante el tratamiento quirúrgico.
En pacientes ancianos se trata con conservador.
- El tipo IV, V y VI son completamente quirúrgicos.
Clínica

- Dolor e impotencia funcional

- Acotación ¿En que tipo de Rockwood se observa deformidad? En el tipo III y
V
- Maniobra de aducción cruzada del brazo que se utilizan para valorar la
estabilidad horizontal anteroposterior y de los ligamentos acromioclaviculares.
- ¿En qué tipo de Rockwood se encuentran la maniobra de aducción cruzada
del brazo? En el tipo I
- Maniobra de estabilidad vertical: para evaluar los ligamentos CC. Signo de la
Tecla, Test de O´Brien. Se presenta en el Rockwood tipo III y V
- Diagnostico: Clínico, proyecciones como la anteroposterior, pero es dificil, se
recomienda la proyección de Zanca y la proyección de axilar lateral
- Tratamiento conservador: se utiliza reposo, hielo, cabestrillo en 1 a 2 semanas,
además de la limitación de las actividades.
- Tratamiento quirúrgico: placa-gancho →es una reducción abierta con fijación
interna, técnica de Bosworth→ reducción abierta, reducción acromioclavicular
mediante agujas de kirschner →reducción cerrada, cerclaje →reducción abierta,
transposición y aumentación de una luxación AC crónica mediante el dispositivo
Tight-Rope (Arthrex) más utilizado por el doc, Transferencia del ligamento
coracoacromial (CA) (técnica de Weaver-Dunn)
LUXACION GLENOHUMERAL

Tipo Articulación sinovial

esferoidea, multiaxial

Superficies Fosa glenoidea de la escápula,

articulares cabeza del húmero, labrum
glenoideo

Ligamentos Glenohumeral superior,

glenohumeral medio,
glenohumeral inferior,
coracohumeral, humeral
transverso

Inervación Nervio subescapular

(articulación); nervio
supraescapular, nervio axilar,
nervio pectoral lateral
(cápsula articular)

Irrigación Arterias circunflejas

humerales anterior y
posterior, circunfleja
 escapular y supraescapular

Movimientos Flexión, extensión, abducción,

aducción, rotación
externa/lateral rotación
interna/medial y
circunducción

Músculos del Supraespinoso, infraespinoso,

manguito redondo menor, subescapular
rotador

✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
CLASIFICACION
✓ Tipo de inestabilidad: luxación-subluxación
✓ Frecuencia: aguda y crónica
✓ Dirección: unidireccional bidireccional- multidireccional
✓ Etiología: traumática – atraumática (voluntaria o involuntaria) adquirida
congénita neuromuscular
CLASIFICACION DE NEER: Anterior, posterior, inferior o multidireccional

CLASIFICACIÓN DE ROCKWOOD

Tipo I: subluxación traumática sin previa luxación

• Tipo II: subluxación traumática con luxación previa

• Tipo IIIA: subluxación voluntaria en pacientes con problemas psiquátricos

• Tipo IIIB: : subluxación voluntaria en pacientes sin problemas

psiquiátricos
• Tipo IV: subluxación atraumática involuntaria

LUXACIÓN ANTERIOR

- Representan hasta un 85% de las luxaciones de hombro

- luxación subcoracoidea es la más frecuente
- Otras formas: subglenoidea, subclavicular intratorácica

LUXACIÓN POSTERIOR

- Supone 5% de todas las luxaciones

- Mecanismo de producción: Es por sobrecarga axial del brazo en aducción
- y rotación interna
- causas más comunes con convulsiones, accidentes de tráfico o electrocución
- puede pasar desapercibida (hasta un 50%)

LUXACIÓN INFERIOR
- También llamada luxación erecta
- Se produce por fuerza de hiperabducción
- cuadro clínico muy característico difícil de confundir con otra entidad
INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL

1- test del desplazamiento

2-prueba del surco

3.prueba de aprensión

4- prueba de recolocación

5.tes de la sorpresa

6- Jerk test o inestabilidad posterior

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO

1. RADIOGRAFÍA SIMPLE:
proyecciones en AP y transtorácica convencionales no son útiles

realizar proyecciones en el plano de la escápula (aproximadamente 45º)

Otras proyecciones

• técnica en rotación interna,

• proyección tangencial, de Hill-Sach, Stryker, Didice
2. TAC: Permite determinar el tamaño y localización de los defectos óseos.
3. RM: Permite diagnosticar lesiones del manguito, cápsula y rodete glenoideo
4. Ecografía: operador-dependiente.
5. Artrografía: en desuso
TRATAMINTO
Consiste en la reducción de las luxaciones Agudas.

LUXACIÓN ANTERIOR.

técnicas de reducción:

✓ Hipócrates o de tracción-contracción

- Acotación: Se puede pedir una tomografía, pero lo mas recomendable es una

resonancia
- La radiografía también sirve para ver una luxación, la proyeccion utilizada es en Y,
que permite ver en qué posición esta la cabeza en del humero.
- Toda reducción se hace en quirófano y con anestesia.
✓ Stimson

✓ Kocher
 - Acotación: No recomienda la maniobra de Kocher porque es más dolorosa.
- Después de la reducción tiene que hacerse resonancia magnética y consulta con
traumatología.
✓ Saha
LUXACIÓN POSTERIOR

Se realiza maniobra de rotación interna en aducción del brazo. Si no se lograba la

reducción se hacia una tracción y una elevación de la cabeza para introducir la cavidad
glenoidea.

LUXACIÓN INFERIOR

la maniobra se realizará primero en tracción con el brazo en abducción de 180º y

posteriormente se va disminuyendo la abducción hasta que el brazo quede colocado al lado
del tronco.

SINDROME DEL MANGUITO ROTADOR

Introducción

El hombro es una estructura compleja conformada por la parte proximal del húmero, la
clavícula, la escápula, y las uniones de estos huesos con el esternón, la caja torácica, y
tejidos blandos. Está constituido por varias articulaciones: esternoclavicular,
acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica, las cuales trabajan juntas a un ritmo
sincrónico, para permitir el movimiento.

Esta complejidad le confiere la característica de ser una de las articulaciones más móviles
del cuerpo, por lo tanto un sitio de múltiples lesiones y patologías inflamatorias,
traumáticas, así como degenerativas.

Anatomía

La articulación acromioclavicular está formada por dos superficies de contacto, casi planas,
separadas por un menisco o disco fibrocartilaginoso inconstante. Los elementos estáticos
están representados por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior, que
refuerzan la cápsula articular y aportan estabilidad anteroposterior, el ligamento
coracoclavicular conformado por el ligamento conoideo (posteromedial y más potente) y
trapezoideo (antero lateral), los cuales se originan en la apófisis coracoides y el extremo
distal de la clavícula, que aportan estabilidad vertical.

Medialmente la clavícula forma parte de la articulación esternoclavicular cuyas superficies

articulares están cubiertas de fibrocartílago, separadas por un menisco o disco articular
que divide la articulación en dos recesos separados, lo cual aumenta su estabilidad.
Sus refuerzos capsulares son los ligamentos esternoclavicular anterior, posterior, el
interclavicular, y el costoclavicular siendo este último el que proporciona la mayor
estabilidad articular.

La articulación escápulohumeral es la más importante del hombro. Es una articulación

esférica o enartrosis. La superficie articular glenoidea es más gruesa en la periferia,
formando el rodete glenoideo. Esta articulación tiene el mayor grado de libertad de
movimiento, pero se consigue a expensas de la estabilidad. Existen restricciones estáticas
y dinámicas del movimiento articular; entre las estáticas se incluye la anatomía articular,
el labrum de la glenoides, la presión negativa, la cápsula y los ligamentos. Entre las
limitaciones dinámicas se encuentra el manguito de los rotadores, el tendón del músculo
bíceps braquial, y la movilidad escapulotorácica.
El análisis y exploración de los tejidos blandos del hombro se puede analizar desde 4
zonas, el manguito rotador (MR), las bolsas sinoviales (subacromial y subdeltoidea), la
axila, y los músculos prominentes de la articulación del hombro.

El MR está conformado por 4 músculos escapulohumerales (supraespinoso (MSE),

infraespinoso, redondo menor y subescapular) los cuales sirven como estabilizadores
dinámicos de la unión, otorgan soporte a la cápsula para prevenir movimientos excesivos,
y permiten realizar los movimientos de la articulación. La tuberosidad mayor del humero
sirve de inserción de tres músculos del MR: supraespinoso, infraespinoso, y redondo
menor. La tuberosidad menor del humero sirve de inserción para el músculo subescapular.
Acotación: Este dado por ligamentos y una cavidad glenoidea, tendones, rodete
glenoideo.

¿A qué nivel es más grave una fractura de humero, en el cuello quirúrgico o

anatómico? En el cuello anatómico, porque está cercano a la cabeza humeral, que contiene
cartílago que una vez afectado no se va a poder reproducir provocando una osteonecrosis,
osteoartritis, además al estar dentro de la cavidad es mucho más dificil el acceso.

- A diferencia el cuello quirúrgico es de mejor pronostico y fácil tratamiento, incluso

se puede optar por un tratamiento conservador.
Músculos que se insertan en el epicóndilo: cubital posterior, ancóneo, segundo radial
externo, extensor de los dedos, supinador, extensor propio del meñique → tienen función
extensora

Músculos que se insertan en la epitróclea: pronador redondo, palmar mayor, palmar

menor, flexor superficial de los dedos y cubital anterior → tienen función flexora.

¿Por qué son importantes el conocimiento de la función y el musculo?

Paciente llega a la emergencia con dolor de codo, se diagnostica como epicondilitis y

atender con reposo y hielo.

Patología

La enfermedad del MR supone un espectro continuo desde el pinzamiento leve, pasando

por la ruptura parcial, la ruptura completa, la ruptura masiva, y finalmente la artropatía
del manguito rotador.

La etiología de la ruptura del MR clásicamente ha sido relacionada a factores extrínsecos,

como variaciones del arco coracoacromial y la forma del acromio. Actualmente la etiología
es más compleja siendo lo más importante los factores intrínsecos, entre ellos parece ser la
degeneración por envejecimiento, encontrándose un descenso del flujo sanguíneo del
tendón del MSE con la edad.

La degeneración del tendón por envejecimiento se manifiesta con:

Acotación:

¿Cuál es la luxación más frecuente?

Anterior en un porcentaje de 95%

Epidemiología

• El 28% de las personas mayores de 60 años presentan una ruptura completa, ese
porcentaje llega incluso a 65% en personas mayores de 70 años.
• Existe un riesgo de 50 % de presentar rupturas bilaterales en edades superiores a
los 60 años.
• Las rupturas del lado bursal son las menos frecuentes.
Clasificación según el mecanismo de lesión

• Por compresión primaria: Efecto combinado de la compresión extrínseca del arco

coracoacromial y la degeneración tendinosa por envejecimiento. Es más frecuente
en mayores de 40 años.
• Por compresión secundaria: Secundario a inestabilidad glenohumeral anterior; se
presenta en gente joven.
• Por tensión: Por microtraumatismos repetidos durante la fase de desaceleración,
que produce una sobrecarga excéntrica en el manguito. Se puede presentar en
personas que practican deportes o trabajos con movimiento del brazo por encima
de la cabeza. Profesión más común: construcción, descargan camiones, gimnasio
pacientes que no hacen un buen calentamiento.
• Por traumatismos agudos: Posterior a traumatismos de alta energía o en
deportes de contacto. El mecanismo más frecuente es la aducción forzada y la
abducción activa contra resistencia.

Diagnóstico

Anamnesis

Los pacientes suelen consultar por dolor insidioso de hombro, empeora con los
movimientos del brazo por encima de la cabeza, es frecuente la sintomatología nocturna,
dolor en la región deltoidea y debilidad muscular.

Si la ruptura es traumática puede haber dolor agudo, debilidad y/o pérdida de movilidad.

Se debe conocer datos generales del paciente entre ellos edad, actividad laboral,
actividades deportivas, antecedentes patológicos, antecedente de traumatismo, nivel de
discapacidad y limitación funcional.

Exploración física

Inspección: Se debe observar ambos hombros para detectar asimetría, deformidades,

signos inflamatorios, lesiones en piel, atrofias musculares, y prominencias óseas.

Palpación: Se debe palpar la totalidad del hombro, cada una de las articulaciones
descritas, troquíter (tuberosidad mayor del húmero), corredera bicipital, así como la
interlínea articular glenohumeral.

Movilidad: El hombro es la articulación más móvildel cuerpo humano.

Pruebas de valoración clínica

Acotación: las maniobras son tema de examen

 Pinzamiento integridad del
infraespinoso subescapular
subacromial supraespinoso
• prueba de Neer • maniobra de • Patte • prueba de liff
• hakkins Jobe (80°) off test
Kennedy • prueba de Neer • con la muñeca
• arco doloroso • Hawkins extendida se
• prueba de • prueba de comprime el
Yocum caida del brazo abdomen.
• prueba del arco
doloroso(debe
presentar dolor
en 60 y 120°)

Estudios Complementarios

Radiografías

Demuestran la existencia de cambios clásicos en el interior del acromion o del ligamento

coracoacromial como osteofitos y calcificaciones, además de cambios quísticos en la
tuberosidad mayor.

Ecografía

• Permite visualizar la mayor parte del MR y también otras alteraciones como la

bursitis subacromial.
• Permite valorar apariencias anormales del tendón, incluyendo engrosamientos,
pérdida de la eco estructura fibrilar normal del tendón, y áreas hipoecogénicas.

Resonancia Magnética

Prueba de elección para evaluar el MR, es el método más sensible en la actualidad, como
desventaja se encuentra el alto costo.

Acotación: ¿Qué examen se pide? Siempre pensar de menor a mayor; primero ecografía
cuando no es traumático, radiografía cuando es traumático.

Tipos de Rupturas del Manguito Rotador

Las rupturas se clasifican según el espesor, la localización, la forma, y el número de

tendones afectados.
Rupturas parciales

Afectan parte del espesor del tendón, se clasifican según la localización anatómica, y la
profundidad de la lesión.

Según la localización anatómica se clasifican en:

• Bursales: rupturas que se observan desde el lado subacromial.

• Articulares: rupturas que se observan desde la articulación glenohumeral, estas
son más frecuentes que las del lado bursal.
• Intersticiales: suelen ser diagnosticadas por RM, no se extienden a la superficie
bursal ni articular.

Ellman las clasificó con base en la localización de la ruptura y al grado de lesión tomando
en cuenta la profundidad de la misma.

Ruptura Completa

Afecta el espesor completo del MR, es visible desde el espacio subacromial y desde la
articulación glenohumeral.

Se clasifican según su forma en:

• Ruptura en forma de media luna.

• Ruptura en forma de “U” o “V”

• Ruptura en forma de “L”

Ruptura Masiva

Son aquellas rupturas mayores de 5 cm, donde los bordes del tendón roto están retraídos
más allá de la articulación acromioclavicular o cuando están implicados dos o más
tendones del manguito.

Tratamiento

Tratamiento conservador o no quirúrgico

El tratamiento consiste inicialmente en reposo, modificación de la actividad física y

laboral, evitar flexiones del hombro superiores a los 90 grados, asociar fármacos anti-
inflamatorios; y posteriormente iniciar rehabilitación para recuperar y aumentar el
movimiento.

Se puede asociar una utilización juiciosa de infiltraciones subacromiales de esteroides

Cirugía del Manguito rotador

Permite la reducción del dolor, mejora el movimiento y la función. El planteamiento

quirúrgico ha evolucionado desde un abordaje clásico abierto a la artroscopia total.

• La técnica artroscópica tiene ventajas entre ellas: menor lesión de la musculatura

deltoidea, menor infección asociada, menor dolor post operatorio, menor estancia
hospitalaria, más estético.
• Las desventajas son los altos costos asociados al equipo médico y mayor dificultad
para alcanzar habilidades técnicas.

Tratamiento artroscópico

Tratamiento artroscópico de las rupturas parciales del MR

Se deben considerar múltiples factores entre ellos, la sintomatología del paciente, la edad,
su actividad laboral, física, y las características de la ruptura.

Indicaciones:

• Pacientes sintomáticos: la duración reportada en la literatura es de unos pocos

meses hasta menor a 2 años.
• Rupturas articulares mayores de 6 mm: se realiza solo la desbridación sin
reparación y de ser necesario la acromioplastía.
• Rupturas bursales mayores de 3mm.

Tratamiento artroscópico de la ruptura completa del MR

Indicaciones:

• Rupturas sintomáticas que no mejoran tras tratamiento médico conservador

Tratamiento de las rupturas masivas del MR

El objetivo principal es evitar la progresión a una artropatía del MR, entre las
posibilidades se plantea el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico para la
reparación de la ruptura, cirugías paliativas artroscópicas como desbridamientos,
trasferencias tendinosas, y cirugía protésica.

Complicaciones del manejo artroscópico

Los podemos clasificar como las complicaciones durante la cirugía y posterior a la misma:
 • Intraoperatorias: Asociadas al uso de anestesia, sangrado, falla de suturas y
anclajes, lesiones tendinosas, vasculares y nerviosas.
• Postoperatorias: infección de la herida quirúrgica, artritis séptica, hematomas
adyacentes, rigidez articular (no tener la articulación inmovilizada por más de 2
semanas), trombosis venosa, síndrome compartimental y recidiva de la ruptura.

FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL

El húmero proximal forma parte de la articulación glenohumeral, diartrosis formada por

la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula, posee un alto grado de libertad
para disponer la mano en todos los puntos posibles de una esfera cuyo radio es la longitud
del brazo en extensión.

Esto es así gracias a la forma de tercio de esfera de la cabeza. Los relieves óseos del
húmero proximal más importantes son la cabeza humeral, las tuberosidades mayor y
menor, como inserciones musculares, y la corredera bicipital que se dispone entre ellos.

La nutrición de la cabeza humeral proviene principalmente de la anastomosis entre las

arterias circunflejas: la posterior dará vasos nutricios y la anterior dará la arteria arciforme
o arcuata, la más importante. La vascularización de la cabeza humeral puede verse
comprometida con fracturas poco desplazadas dadas la disposición en pleno cuello
quirúrgico y la poca movilidad de la encrucijada axilar.

Epidemiología

El 70 al 75% de las fracturas de húmero proximal se producen en pacientes mayores de 60

años, asociándose al alto riesgo de caídas, deterioro de la autonomía y disminución de la
calidad ósea.

Es la tercera fractura osteoporótica en frecuencia, detrás de las fracturas de fémur

proximal y de muñeca. Es más frecuente en mujeres, en una relación de 2:1 o incluso 3:1
según las series. Así, la población más afecta es la población femenina anciana, con una
incidencia de hasta 1150 de entre 100.000 mujeres mayores de 80 años.

Mecanismo de Producción

La mayor parte de los casos, se produce en pacientes mayores de 60 años, donde el

mecanismo de producción principal es la caída desde su propia altura con la interposición
del miembro en extensión, resultando en lesiones por impacto contra la glena o el
acromion, o por tracción del manguito rotador. El otro pico de incidencia está relacionado
con adultos jóvenes, que engloba al 50% de los pacientes varones, y se relaciona con
traumatismos de alta energía resultando en fracturas conminutas y con gran daño de
partes blandas

DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas La anamnesis inicial deberá incidir en el mecanismo lesional por
el que el paciente acude a Urgencias. Normalmente, éste se presenta con una impotencia
funcional incapacitante del hombro afecto, que mantendrá en posición antiálgica de
adducción, rotación interna y codo en flexión.

A la exploración se observarán los clásicos signos de tumefacción y, en un plazo

aproximado de 24-48 horas, equímosis, que evoluciona por gravedad hacia antebrazo,
tórax y mama, tomando el nombre de hematoma de Hennequin (tema de examen); a la
palpación encontraremos crepitación y dolor. Es fundamental en este tipo de lesiones la
exploración neurovascular distal a la lesión. La palpación comparativa de pulsos distales se
hace imprescindible, así como una exploración neurológica que incluye anamnesis en busca
de parestesias, hipostesias; con particular interés en la parestesia del territorio del nervio
axilar (región deltoidea o “zona de la insignia”) y eventuales pérdidas de fuerza (difíciles de
valorar por el dolor).

Pruebas complementarias

La radiografía simple es la prueba complementaria fundamental para el diagnóstico y la

evaluación inicial de este tipo de lesiones. Las proyecciones principales para la evaluación
de esta fractura son:

- proyección escapular anteroposterior verdadera → es la primera en pedir

- la proyección lateral de escápula en “Y” → se aconseja la transtorácica.
- la proyección lateral-axial de la articulación gleno-humeral (que, en algunos casos,
dada la imposibilidad del paciente de abducir el miembro, se debe sustituir por la
proyección axilar de Velpeau con una proyeccion de 45°).

La Tomografía Computarizada, con o sin reconstrucción tridimensional, puede ejercer de

ayuda para establecer el nivel de conminución, la relación entre los fragmentos y posibles
luxaciones glenohumerales que pasaran desapercibidas en la radiología simple. Es de gran
ayuda en casos polifragmentarios para planificación preoperatoria.

La Resonancia Magnética Nuclear nos puede informar sobre la afectación o no del

manguito rotador, en casos en los que se sospeche una fractura patológica o como método
de diagnóstico de retrasos de consolidación o pseudoartrosis.

Acotación.

- ¿Cuándo se pide resonancia?

En paciente con traumatismo de alta energía, no se pide por emergencia, no es para

atender un cuadro agudo

- ¿Cuándo se pide tomografía?

Cuando sospecho de compromiso articular y para planificación quirúrgica.

Clasificación

Tenemos 3 tipos de clasificaciones:

- Neer: basado en el número de segmentos desplazados y no en el número de

fracturas, tiene que cumplir un desplazamiento menos de 1 cm y angulaciones
mayores a 45°.
Neer I: fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas (80%)
Neer II: desplazamiento de 1 segmento (10%)
Neer III: desplazamiento de 2 segmentos (3%)
Neer IV- V: todos los fragmentos desplazados (4%)
Neer VI: el segmento articular fuera de la superficie articular (anterior o posterior)
- Hertel es un sistema de predicción de la isquemia de la cabeza humeral apoyada en
la configuración de la fractura. En cinco planos de fracturas básico con 12 variantes

Propone 3 criterios:
1. Longitud de la zona metafisaria medial de la cabeza humeral a mayor longitud
(>8mm) mayor irrigación vascular
2. Integridad de la pared medial, a mayor integridad mejor perfusión vascular
3. Mejor posibilidad de reducción y presencia de división de la cabeza humeral
- AO: Unifocal, bifocal extraarticulares y articulares.
INDICACIONES:

• Desplazamiento <5mm de troquiter

• Cuello quirúrgico con un desplazamiento <50% del diámetro de la diáfisis
• <45% angulación
• Pacientes con baja demanda funcional
• Comorbilidades que imposibiliten la cirugía
Se inicia con una inmovilización mediante cabestrillo o vendaje Velpeau, con o sin
almohadillado axilar, iniciándose precozmente la rehabilitación con movimientos
pendulares progresivos desde los 7-10 días del traumatismo. La reducción cerrada
mediante tracción, flexión y adducción está indicada en fracturas de cuello quirúrgico
desplazadas, bajo el riesgo de no obtener una reducción aceptable. Si es satisfactoria, esto
es, que permanecen estables tras la manipulación, permite un tratamiento conservador
siempre que se realice un control precoz (menos de 2 semanas)

Acotación: tipos de movilización

1. A los 7 dias se comienzan a hacer estos movimientos para evitar la rigidez

 2. Se realizan hasta las 6 semanas hasta cuando el paciente realiza movimientos
activos contra resistencia hasta las 12 semanas.

Tratamiento quirúrgico

Está orientado a obtener una rehabilitación precoz de la articulación

Reducción cerrada y osteosíntesis percutánea Indicado en fracturas estables de cuello

quirúrgico en 2 fragmentos con mínima conminución y calcar medial intacto,
generalmente en pacientes con buena calidad ósea que sean colaboradores

Reducción abierta y fijación interna

• Bandas de tensión, suturas o tornillos. Indicado para fracturas desplazadas de troquíter

(>5 mm) o en fracturas de troquín que bloqueen la rotación interna.

• Placas LCP atornilladas. Sobre todo en fracturas en 3-4 fragmentos en pacientes jóvenes
con alta demanda funcional, donde dan su mejor resultado.

Clavo intramedular bloqueado Indicado principalmente en fracturas en 2 fragmentos de

cuello quirúrgico, fracturas en 3 fragmentos con afectación del troquíter y fracturas
patológicas. Presenta el riesgo de lesión del manguito rotador y lesión nerviosa por el
tornillo de bloqueo.

Acotación: el mayor riesgo es la afectación del paquete vascular y nervioso.

Artroplastias De elección en pacientes con fracturas de cuello anatómico debido al mayor

riesgo de necrosis avascular, en fracturas en 3-4 fragmentos con hueso muy osteoporótico
y un varo inicial de > 20%, afectación de > 40% de la superficie articular y en fractura-
luxaciones en 4 fragmentos muy conminutas.

Elección terapéutica

basándose en una serie de factores clave: tipo de fractura, calidad ósea, integridad del
calcar medial, conminución tuberositaria, riesgo de necrosis avascular, congruencia
articular y demanda funcional del paciente; sin olvidarnos de la experiencia del cirujano
COMPLICACIONES

• Consolidación Viciosa: Es la complicación más frecuente, especialmente la consolidación

en varo o la malposición del troquíter (con afectación del espacio subacromial).

• Necrosis Avascular: Más frecuente en fracturas de 3-4 fragmentos y en cirugías con

grandes exposiciones y disección de partes blandas, en el paciente anciano no siempre se
va a traducir en una repercusión funcional.

• Rigidez Articular: Favorecida por la gravedad de la fractura, la inmovilización

prolongada, la consolidación viciosa y una inadecuada rehabilitación.

• Pseudoartrosis: Sobre todo en fracturas desplazadas del cuello quirúrgico y de las

tuberosidades, infecciones o en osteosíntesis inadecuadas.

• Lesiones Vasculonerviosas: Suele darse durante el traumatismo inicial. Es menos

frecuente la lesión vascular, con cierta incidencia de afectación de la arteria axilar sobre
todo en ancianos (con posibilidad de infradiagnosticarse por presencia de pulsos distales,
precisándose una arteriografía para su diagnóstico).

La lesión nerviosa más frecuente afecta al nervio axilar, en la que sólo estaría indicada la
exploración quirúrgica tras 2- 3 meses de actitud expectante sin mejoría.

FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL EN NIÑOS

Etiología

Son una de las fracturas más frecuentes en neonatos a causa de la distocia de hombro en el
parto (por hiperextensión y rotación). En niños mayores, corresponden a menos del 5% de
las fracturas, siendo más frecuentes en torno a los 15 años. Los mecanismos lesionales
pueden ser el golpe directo o la interposición del miembro en la caída (siendo una u otra
más frecuente según la bibliografía consultada), existiendo como tercer mecanismo la
fractura crónica por estrés, por ejemplo, en lanzadores o gimnastas. La localización fisaria
es más frecuente en niños menores de 5 años (SH tipo I) y en mayores de 12 años (sobre
todo SH tipo II); dándose en el intervalo entre estas edades mayor incidencia de afectación
metafisaria (9).

Clasificación

-Según el grado de desplazamiento (Neer-Horwitz: I(<5mm), II (1/3 diámetro de la

diáfisis), III (2/3 de la diáfisis) y VI (>2/3)

Diagnóstico

La ecografía es de elección en neonatos, mientras que en mayores se realizaría mediante

radiografía simple.

Tratamiento

Tienen un pronóstico excelente sobre todo en menores de 11 años independientemente del

tratamiento, gracias a la gran capacidad de remodelación. En neonatos se realizará
reducción mediante tracción, abducción, flexión y rotación externa bajo comprobación
ecográfica y posterior inmovilización con Velpeau durante 2-3 semanas. En fracturas poco
desplazadas y estables, el tratamiento conservador consistirá en inmovilización con
cabestrillo y Velpeau manteniendo durante 2-3 semanas (fracturas fisarias) o 3-4 semanas
(metafisarias).

Se recomienda tratamiento quirúrgico mediante reducción cerrada y osteosíntesis con

agujas percutáneas en fracturas de adolescentes con: un contacto menor al 50%; una
angulación > 45º, siendo más permisivos con la angulación en menores de 11 años, y más
exquisitos cuando la angulación sea en valgo (>10º); en fracturas abiertas o asociadas a
lesiones vasculares; y en fracturas intraarticulares desplazadas

Complicaciones La complicación más importante es el cierre diafisario precoz, con

dismetría asociada, y la angulación en varo del húmero (rara, sobre todo en neonatos y
menores de 5 años). Por ende, no va a crecer o va haber una asimetría.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO

Las fracturas diafisarias de húmero son las localizadas entre la inserción del músculo
pectoral mayor a nivel proximal y braquial anterior distalmente.

El húmero forma parte de la articulación del hombro y del codo, ambas pueden perder
movilidad tras inmovilizaciones prolongadas, lo que condiciona el manejo de la fractura y
el resultado del tratamiento. Es un hueso largo sometido a tensiones musculares continuas
que producen el desplazamiento de los fragmentos. A su vez, esa masa muscular permite
que deformidades importantes pasen más desapercibidas.
Epidemiologia

Suponen aproximadamente el 1-3% de todas las fracturas. Presentan una distribución por
edades bimodal con un pico en la adolescencia resultado de traumatismos de alta energía, y
otro más acusado (70% de los casos) en la quinta-sexta década de la vida (hueso de menor
calidad y predominio del sexo femenino), en general por mecanismo de baja energía. En
este grupo se incluyen las fracturas patológicas por metástasis.

Localización

La más frecuente es en el tercio medio de la diáfisis, hasta en 60% de los casos. La

asociación entre fracturas del tercio medio y trazo transversal (traumatismo directo o
conminuto) es la forma más frecuente en el adulto (1 de cada 5 casos) y suele ser
secundaria a traumatismos de baja energía. Las fracturas del tercio proximal son en
general espiroideas (T. indirecto) y consolidan casi siempre mediante tratamiento
ortopédico. En las fracturas del tercio distal son más frecuentes las lesiones del nervio
radial (fractura fractura holstein Lewis) debido a que éste atraviesa el tabique
intermuscular externo a unos 10cm por encima del epicóndilo y condiciona un menor
espacio de libertad.

FRACTURA HOLSTEIN LEWIS: Una fractura de Holstein-Lewis es una fractura del

tercio distal del húmero que resulta en el atrapamiento del nervio radial.

DIAGNÓSTICO La anamnesis debe incluir datos como mecanismo de lesión,

antecedentes médico-quirúrgicos (sospecha de fractura patológica)
 o toma continuada de medicamentos como los corticoides a dosis altas que pueden
condicionar una mala calidad ósea (también es provocada por fumar → además de un
retraso de la consolidación ósea y el callo oseo). Debe registrarse la presencia de
tumefacción, equimosis y deformidad. Es esencial una exploración neurovascular
sistemática. La prueba complementaría de inicio es la radiografía simple.

Siempre con un mínimo de 2 proyecciones: anteroposterior, lateral o transtorácica. Han de

realizarse también placas de hombro y codo para descartar lesiones asociadas. Si existe
fractura articular puede estar indicada TC

Mecanismo de lesión

Energía aplicada en la parte contractura muscular

Impacto entre el brazo y
distal de la extremidad. incoordinada
un objeto

Fuerzas
Directo Indirecto
musculares

CLASIFICACIÓN AO
Tratamiento

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Se han descrito numerosos métodos para el tratamiento conservador, tales como yesos,
férulas, vendajes de Velpeau y otros.

- En la actualidad la férula funcional tipo brace es la más aceptada ya que no

inmoviliza las articulaciones adyacentes a la fractura y permite una recuperación
funcional rápida.
- Entre el 85 y el 95% de pacientes obtienen resultados buenos o excelentes.
Podemos aceptar esta opción siempre que la reducción consiga una desviación
anteroposterior menor de 20º, un varo menor de 30º, menos de 15º de malrotación
y acortamiento de la extremidad inferior a 3cm.
- No se recomienda en fracturas con distracción axial de los fragmentos, fracturas
abiertas, bilaterales, pacientes politraumáticos y/o con lesiones neurovasculares.
La obesidad per se no es una contraindicación, si bien hace el manejo más difícil.
Tratamiento quirúrgico

En general se consideran indicaciones absolutas: las fracturas abiertas con importante

afectación de partes blandas, fracturas con lesiones vasculares asociadas, las que
presentan parálisis del nervio radial tras reducción cerrada, el codo flotante, el fracaso
del tratamiento conservador, las patológicas (metastásicas) y las asociadas a lesiones
del plexo braquial.

Otras indicaciones relativas serían los pacientes politraumáticos y/o con fracturas
bilaterales, la obesidad mórbida que imposibilite la correcta adaptación de una
Protesis, las fracturas segmentarias y los pacientes que necesitan muletas para
deambular

TEMA DE EXAMEN:

- La fracturas que mas nos llegan son las de tipo III.

Existen diferentes opciones quirúrgicas:

 - osteosíntesis con placa tradicional (reducción abierta y fijación interna (RAFI): La
exposición de la diáfisis humeral para colocar una placa puede realizarse mediante
abordaje anterolateral o dorsal (vía de Henry). Éste último se emplea
habitualmente para fracturas de la mitad distal del húmero, y puede ser extendido
fácilmente para las más proximales una vez identificado el radial.
- osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva (MIPO): Se coloca al paciente
en decubito supino con el antebrazo supinado para intentar alejar el nervio de
donde colocaremos la placa. se usa abordaje deltopectoral La reducción de la
fractura se hace de forma cerrada con tracción manual o clavos de Steinmann que
pueden utilizarse como joysticks.
- enclavado intramedular (EIM): tratamiento de fracturas patológicas,
especialmente en las metastásicas tiene dos maneras: anterógrada y retrogada. La
Anterógrado se utiliza el abordaje proximal transdeltoideo con el paciente en
decúbito supino o semisentado a 30º (se hace el ingreso del clavo por la parte
proximal). El retrogrado se usa para abordaje dorsal distal con el paciente en
decúbito prono (ingreso del clavo por la parte distal).
- fijación externa: manejo de extremidades catastróficas con destrucción importante
de partes blandas y/o lesión vascular asociada
Complicaciones

Inmediatas

lesión nerviosa (sobre todo del nervio radial), la vascular y el compromiso de piel y partes
blandas.

- La lesión del nervio radial tiene una incidencia del 3 al 34%. Generalmente ocurre
en fracturas localizadas en la unión del tercio medio con el distal. → son
neuropraxias que se recuperan en un 80% en 7,3 semanas. Si la parálisis se
instaura durante la reducción, sí se deberá explorar el nervio radial y en un mismo
tiempo hacer una fijación interna. El electromiograma en caso de no haber
recuperación a las 3-4 semanas y luego repetir a lis 4-6 meses antes de la revisión
quirúrgica, si esta seccionado → reparación quirúrgica.
- La lesión vascular es poco frecuente. Su tasa varía del 1 al 3% y confiere un
pronóstico especialmente grave.
- El compromiso de las partes blandas se encuentra en el 2 al 8% de pacientes y es
secundario a traumatismos violentos.
Secundarias

Las principales son la parálisis radial yatrogéna, la pseudoartrosis, la infección y la

consolidación viciosa

- La parálisis radial secundaria puede presentarse después del tratamiento

ortopédico o quirúrgico, con una incidencia del 5,1 al 17,6 % de casos, siendo más
frecuente tras el tratamiento quirúrgico con placa
 - La pseudoartrosis afecta alrededor de un 10% de las fracturas tratadas mediante
fijación interna, tanto con placa como con clavo endomedular → más frecuente en
las fracturas del tercio medio
- Las infecciones son exclusivas del tratamiento quirúrgico, variando entre el 3 y el
4%. Son más frecuentes tras cirugía con foco abierto que tras el enclavado. La
pseudoartrosis séptica es una complicación especialmente grave que requiere
extracción del material de osteosíntesis, escisión de los tejidos infectados y, a
continuación, la reconstrucción mediante injerto.
- La consolidación viciosa es una complicación frecuente, sobre todo del tratamiento
conservador, pero la gran movilidad de la articulación del hombro compensa tanto
las malrotaciones como angulaciones y desplazamientos.
FRACTURAS DE HÚMERO DISTAL

ANATOMIA

• Cóndilo lateral: Es la porción más lateral del húmero distal y se articula con el
radio y los huesos del carpo de la muñeca. Tiene una superficie lisa y convexa que
se extiende hacia abajo y hacia afuera.
• Cóndilo medial: Es la porción más medial del húmero distal y se articula con el
cúbito. Tiene una superficie lisa y convexa que se extiende hacia abajo y hacia
adentro.
• Tróclea: Es la estructura que separa los cóndilos lateral y medial y se articula con
la cabeza del radio. Tiene una forma de polea y permite el movimiento de flexión y
extensión del codo.
 • Epicóndilo lateral: Es una protuberancia ósea que se encuentra en la porción
lateral del húmero distal, justo encima del cóndilo lateral. Sirve como lugar de
inserción para los músculos extensores del antebrazo.
• Epicóndilo medial: Es una protuberancia ósea que se encuentra en la porción
medial del húmero distal, justo encima del cóndilo medial. Sirve como lugar de
inserción para los músculos flexores del antebrazo.
• Cresta supracondilar: Es una cresta ósea que se encuentra en la parte posterior del
húmero distal, justo por encima de los cóndilos. Sirve como lugar de inserción
para los músculos que se extienden desde el brazo hasta la mano.
• Fosa olecraniana: Es una depresión en la parte posterior del húmero distal, entre
los epicóndilos lateral y medial. Se encuentra en la articulación del codo y
proporciona espacio para el olecranon del cúbito cuando el brazo se extiende.
• Fosa coronoides: Es una depresión en la parte anterior del húmero distal, justo por
encima de la tróclea. Se encuentra en la articulación del codo y proporciona
espacio para el proceso coronoides del cúbito cuando el brazo se flexiona.

MUSCULOS

• Músculos extensores: Los músculos extensores del antebrazo y la mano se

originan en el húmero distal y se insertan en los huesos del antebrazo y la mano.
Los músculos extensores del antebrazo que se originan en el húmero distal son:
o Músculo braquiorradial: Se origina en la parte lateral del húmero distal y se
inserta en la base del radio.
o Músculo extensor radial largo del carpo: Se origina en la cresta
supracondílea lateral del húmero y se inserta en las bases de los
metacarpianos II y III.
o Músculo extensor radial corto del carpo: Se origina en la epitróclea y la
cresta supracondílea lateral del húmero y se inserta en la base del
metacarpiano III.
• Músculos flexores: Los músculos flexores del antebrazo y la mano se originan en el
húmero distal y se insertan en los huesos del antebrazo y la mano. Los músculos
flexores del antebrazo que se originan en el húmero distal son:
o Músculo flexor radial del carpo: Se origina en la parte lateral del húmero
distal y se inserta en la base del segundo y tercer metacarpiano.
o Músculo flexor superficial de los dedos: Se origina en la epitróclea y la
cresta supracondílea medial del húmero y se inserta en la base de las
falanges proximales de los cuatro dedos.
o Músculo pronador cuadrado: Se origina en la cara anterior del húmero
distal y se inserta en el radio.

INERVACION
El nervio radial inerva los músculos extensores del antebrazo y la mano, así como la piel
de la parte posterior del brazo y la mano. El nervio mediano inerva los músculos flexores
del antebrazo y la piel de la parte anterior de la mano y los dedos. El nervio cubital inerva
los músculos flexores profundos del antebrazo y la piel de la parte posterior de la mano y
los dedos.

IRRIGACION

La arteria braquial se divide en las arterias radial y cubital cerca del codo, y ambas ramas
proporcionan irrigación al húmero distal. La arteria radial, que se encuentra en la parte
lateral del brazo, proporciona irrigación a la superficie lateral del húmero distal y los
músculos extensores del antebrazo. La arteria cubital, que se encuentra en la parte medial
del brazo, proporciona irrigación a la superficie medial del húmero distal y los músculos
flexores del antebrazo.

FRACTURAS DE HUMERO DISTAL EN ADULTOS

Las fracturas de húmero distal son fracturas poco frecuentes (<0,5% del total de las
fracturas). El mecanismo de lesión en el adulto joven suele ser un traumatismo directo por
carga axial con el codo en flexión menor de 90º, mientras que en el anciano, se producen
por traumatismos de baja energía.

Algunos de los mecanismos lesionales más comunes que pueden causar fracturas de
húmero distal en adultos son:

• Caídas: las caídas son una causa común de fracturas de húmero distal en adultos.
Esto puede ocurrir cuando una persona cae sobre una mano extendida o cuando
aterriza sobre su brazo después de una caída
• Accidentes de tráfico: los accidentes automovilísticos y de motocicleta pueden
provocar fracturas de húmero distal en adultos. Esto puede ocurrir cuando el brazo
es golpeado con fuerza contra el interior del vehículo durante un accidente.
• Lesiones deportivas: ciertos deportes como el esquí, el snowboard, el ciclismo y el
baloncesto pueden aumentar el riesgo de sufrir una fractura de húmero distal en
adultos.
• Lesiones relacionadas con el trabajo: ciertos trabajos que implican levantar objetos
pesados o hacer movimientos repetitivos con los brazos pueden aumentar el riesgo
de sufrir una fractura de húmero distal en adultos.

La mayoría de las fracturas de húmero distal ocurren en personas mayores de 60 años y

están asociadas con osteoporosis y fragilidad ósea. Además, estas fracturas pueden ser el
resultado de una caída o un accidente, como un accidente automovilístico o una lesión
deportiva.
ABORDAJE CLINICO

El abordaje clínico de las fracturas de húmero distal en adultos comienza con una
evaluación cuidadosa de la lesión. El médico realizará una historia clínica y un examen
físico detallado para evaluar la gravedad de la fractura y determinar el mejor plan de
tratamiento.

La semiología permite al médico recopilar información importante, como los antecedentes

médicos del paciente, la forma en que se produjo la lesión y los síntomas que experimenta
el paciente. Algunos de los signos y síntomas que pueden indicar una fractura de húmero
distal en adultos son:

• Dolor en el brazo, especialmente en el codo y la muñeca

• Hinchazón y hematomas alrededor del área afectada
• Dificultad para mover el brazo o la muñeca
• Deformidad visible en el brazo
• Sensibilidad o dolor al tocar el área afectada

Durante la evaluación, el médico puede solicitar radiografías, tomografías computarizadas

(TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) para evaluar la fractura y determinar si
hay alguna lesión adicional en los tejidos blandos o los nervios cercanos.

CLASIFICACION
CLASIFICACION DE AO

TIPO A. FRACTURAS EXTRAARTICULARES (10%)

- A1: avulsión apofisaria.

- A2: metafisaria simple.
- A3: metafisaria multifragmentaria.

Dentro de este grupo se incluyen las fracturas supracondíleas, muy raras en los adultos. Se
producen por una caída con el codo en flexión o extensión

FRACTURAS SUPRACONDILEAS

Según el mecanismo lesional.

- Por extensión

Es frecuente la lesión del nervio mediano y arteria braquial, puede confundirse con una
luxación posterior de codo, y el fragmento distal se desplaza hacia atrás, originando una
angulación posterior de la fractura.

- Por flexión

Son muy raras, frecuentemente abiertas y es rara la lesión vascular. Hay imposibilidad de
extensión y el fragmento distal se desplaza hacia delante, la fractura aparece en flexión
(angulación anterior) y valgo.

FRACTURAS DIACONDILEAS O TRANSCONDILEAS

Muy parecidas a las supracondíleas salvo que el trazo es mas bajo, muy cerca de la
superficie articular. Se producen sobre todo por extensión forzada en ancianos.

La fractura de posadas es un subtipo en que se asocia a la fractura una luxación del

fragmento articular de la paleta humeral hacia delante.

TIPO B. FRACTURAS DEL CONDILO (PARCIALMENTE ARTICULARES)

(<5%)

Pueden afectar a la columna lateral o medial

- B1: externa sagital.

- B2: interna sagital.
- B3: frontal (coronal).
a. Lateral. De acuerdo con milch hay
 b. Medial según milch

TIPO C. SUPRAINTERCONDILEAS. (60%)

- C1: articular simple, metafisaria simple.

- C2: articular simple, metafisaria compleja.
- C3: articular y metafisaria compleja.

Fracturas articulares incluyendo las fracturas en t o y, en las que no hay fragmentos

articulares que permanezcan en contacto con la diáfisis.

Hay conminución y afectación de partes blandas de manera frecuente, se observa un codo

ensanchado, brazo acortado, antebrazo pronado.

Dentro de este grupo C, encontramos, según la clasificación de Riseborough y Radin:

TRATAMIENTO

La mayoría de las fracturas de húmero distal en los adultos se tratan mediante reducción
abierta, para restaurar la anatomía normal del codo y fijación interna (R.A.F.I.), que
permita una rehabilitación precoz.

Se han descrito numerosas técnicas para la fijación interna de estas fracturas. La más
extendida es el uso de placas conformadas paralelas, una en cada columna, utilizando
tornillos roscados a la placa, a través de un abordaje posterior. Agarran el fragmento
contrario y producen una interdigitación aumentando la estabilidad al formar un arco.
Para obtener una adecuada exposición de la fractura, a veces es necesario realizar una
osteotomía del olécranon, que permite una mayor visión de la superficie articular y
sintetizándolo posteriormente con un cerclaje de alambre apoyado sobre agujas o tornillo
con arandela.

Otras alternativas de tratamiento

quirúrgico son: la TTO TTO
artroplastia total QUIRURGICO CONSERVADOR
de codo para
INMOVILIZACION
fracturas muy RAFI
CON FERULA
BRAQUIAL O YESO
conminutas ABISAGRADO

intraarticulares en
pacientes poco ATROPLASTIA TOTAL TRACCION
demandantes o DE CODO TRANSOLECRANIANA

mayores de 75 años, en donde la R.A.F.I.

no es posible; y la fijación externa en el caso
CABESTRILLO EN
de fractursa SACO DE HUESOS O abiertas.
“A SU CAER”

El tratamiento conservador se reserva

para aquellos pacientes con alto riesgo anestésico, osteoporosis extrema y gran afectación
de partes blandas. Las opciones son: inmovilización con férula braquial o yeso abisagrado,
cabestrillo en saco de huesos o “a su caer” (indicado en ancianos con baja demanda
funcional) y la tracción transolecraniana.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son la compresión nerviosa, principalmente del nervio
cubital (15%), sobre todo en las de tipo C, siendo a veces necesaria realizar la trasposición
del nervio si éste queda comprometido por la placa, retardo de consolidación,
pseudoartrosis, dolor crónico, rigidez articular, inestabilidad e irritación por el material de
osteosíntesis.
 FRACTURAS ESPECIFICAS

FRACTURAS DEL CONDILO HUMERAL. FRACTURAS DEL CAPITELLUM

Son muy poco frecuentes y el mecanismo de lesión es el cizallamiento del cóndilo por una
fuerza transmitida desde el radio. Pueden asociarse con rotura del ligamento colateral
cubital y/o fractura cabeza radial. Hay 3 variedades:

El tratamiento en las no desplazadas es la inmovilización con férula durante 3 semanas; y en las

desplazadas, la R.A.F.I. en caso de ser sintetizables (tipo I) o la exéresis de los fragmentos en caso
de no serlo (tipos II y III).

RECIENTEMENTE SE HA INTRODUCIDO UNA NUEVA CLASIFICACION

QUE PUEDE SER UNA MERJO GUIA PARA EL TRATAMIENTO

- Tipo I: Fractura no desplazada. La fractura

no causa desplazamiento del hueso y la
articulació
n todavía
se
mantiene
estable.
- Tipo II: Fractura parcialmente desplazada.
La fractura causa un desplazamiento parcial
del hueso y puede causar inestabilidad en la
articulación.
 - Tipo III: Fractura completamente desplazada. La fractura causa un desplazamiento
completo del hueso y puede causar una dislocación de la articulación.

FRACTURAS DE EPICONDILO/EPITROCLEA MEDIAL

Se producen por traumatismo directo, generalmente asociadas a luxación posterior. Ante

fracturas no desplazadas se opta por tratamiento no quirúrgico y si existe desplazamiento
> 1 cm e inestabilidad en valgo se indica R.A.F.I.

FRACTURAS DEL EPICONDILO LATERAL

Son muy poco frecuentes y habitualmente producidas por traumatismo directo con estrés
en varo. Generalmente no requieren tratamiento quirúrgico.

El tratamiento se basa en férula posterior 3 semanas y movilización protegida.

FRACTURAS DE HUMERO DISTAL EN NIÑOS

Aproximadamente, el 70% de las fracturas en niños se producen en el miembro superior.

Las fracturas supracondíleas son las mas frecuentes en codo en los niños de 4 a 12 años,
con un pico máximo de incidencia a alos 6-7 años. Se provocan por un mecanimos de
lesión indirecto de caída con el codo en extensión.

Producen dolor, inflamación, impotencia funcional y deformidad según el grado de

desplazamiento. Es importante descartar alteraciones neurovasculares y vigilar la
aparición de un síndrome compartimental.

CLINICA
 - Existe una deformidad evidente, puede haber una depresión en la piel, que es un
signo de irreductibilidad, debido a la penetración del fragmento proximal, a través
del braquial anterior, al tejido subcutáneo.
- No suele haber perdida de e relieves óseos normales (triangulo de nelaton), a
diferencia de la luxación de codo.
- Signo de kirmison: equimosis en pliegue de flexión de codo.
- Es importante hacer una evaluación neurológica y vascular detalladas de todas las
ramas que atraviesan el codo, así como palpar los pulsos y comprobar el relleno
capilar en pulpejos.
- Descartar un síndrome compartimental → la movilización pasiva de la mano debe
ser indolora.

RADIOLOGIA COMO METODO DIAGNOSTICO

PROYECCIONES HABITUALES

- AP con el codo en extensión

- Lateral con flexión 90°
- Axial de jones (se realiza cuando no se puede extender el dodo: es una AP de la
paleta humeral con el codo flexionado)

SIGNOS RADIOLOGICOS IMPORTANTES PARA EL DIAGNOSTICO

A. ANGULO DE BAUMANN

Es el ángulo formado entre el eje diafisario humeral y la línea fisaria del cóndilo lateral en
la proyección AP. Si aumenta, indica conminución medial y varización de la fractura.
Además, es un parámetro útil para valorar la reducción de la fractura.

B. LINEA HUMERALANTERIOR

En la proyección lateral del codo normal, la línea humeral anterior atraviesa el tercio
medio del capitellum. En las fracturas desplazadas, el capitellum es posterior a esta línea.

C. SIGNO DE LA ALMOHADILLA GRASA

Es una radiolucencia a nivel del húmero distal, visible en la proyección lateral, que indica
hemorragia intraarticular.

- Posterior: situado por detrás del humero. Es el mas especifico de fractura, si lo hay,
la probabilidad de fractura es de un 90%.
- Anterior: situado por delante del humero, encima de la apófisis coronoides. Es mas
sensible, aparece con pequeños derrames
- Supinador: aparece por debajo del musculo supinador largo, por encima de la
cabeza del radio. Sobre todo, aparece en fracturas de la cabeza del radio.
No aparece en luxaciones porque en ese caso la capsula esta dañada y el derrame se pierde
entre las partes blandas.

D. Imagen en lagrima

Se caracteriza por una línea de fractura curva que se asemeja a una lágrima en la superficie
articular del hueso, que es visible en una vista de perfil de la articulación del codo.

Esta imagen en lágrima a menudo se asocia con lesiones del cartílago o fracturas del
húmero distal

NUCLEOS DE OSIFICACION

Los núcleos de osificación son áreas de tejido óseo en desarrollo que se encuentran en los
huesos de los niños y jóvenes. Durante la etapa de crecimiento, estos núcleos de osificación
se encuentran en el centro de los huesos y eventualmente se fusionan para formar un
hueso sólido y completo.

Los núcleos de osificación pueden ser útiles en la evaluación radiográfica de los huesos en
desarrollo. Estos núcleos son particularmente útiles en la evaluación de los huesos largos,
como el fémur y el húmero, donde varios núcleos de osificación pueden ser visibles en una
radiografía.

PARA LLEGAR A UN DIAGNOSTICO CORRECTO DE FRACTURA DE

HUMERO DISTAL EN EL NIÑO HAY QUE

CONOCER LA CRONOLOGIA Y EL PATRON DE

OSIFICACION DE LOS DISTINTOS NUCLEOS EPIFISIARIOS.

EN UN NIÑO SIN PATOLOGIA, EL EJE DEL RADIO SIEMPRE APUNTA AL

NUCLEO DE OSIDIFICACION DEL CONDILO HUMERAL EN TODAS LAS
PROYECCIONES RADIOLOGICAS.

De conocer que el núcleo de osificación de la epitróclea aparece a los 5-6 años y se fusiona
a los 15-17 años. Con frecuencia se malinterpreta como una fractura-avulsión.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

A. FRACTURAS SUPRACONDILEAS
- En extensión

Suponen el 95-98% de las supracondíleas y aparecen sobre todo en varones de 5-8 años

El trazo suele ser transverso y el periostio puede estar intacto, distendido o roto. El
fragmento distal se desplaza hacia atrás originando una angulación posterior a la fractura.

Se diferencian en cuatro tipos según la clasificación de GARTLAND

TRATAMIENTO

Las fracturas tipo I se tratan mediante yeso braquial en flexión de 90º. En las tipo II el
tratamiento es controvertido: reducción cerrada urgente y colocación de yeso braquial vs.
reducción cerrada urgente, fijación percutánea con agujas de Kirschner e inmovilización.
En las fracturas tipo III y IV está indicado esto último. La reducción abierta se reserva
para fracturas irreductibles, abiertas o necesidad de reparación neurovascular. La fijación
con agujas cruzadas parece la configuración más estable, pero aumenta el riesgo de lesión
del nervio cubital. Las últimas guías recomiendan el uso de 3 agujas laterales divergentes
y reservan la aguja medial para casos en los que no es posible mantener la reducción.
 - EN FLEXION

Las fracturas supracondíleas en flexión son poco frecuentes (5%). Se producen por un
traumatismo directo sobre el codo en flexión. El fragmento distal se desplaza hacia
anterior. El tratamiento es similar a las anteriores, desde inmovilización con yeso en
extensión hasta reducción cerrada o abierta y fijación con agujas en función del grado de
desplazamiento.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son las neurológicas (neuroapraxia del nervio interóseo
anterior), las vasculares, la rigidez y el cúbito varo.

OTRAS FRACTURAS DE HUMERO DISTAL EN NIÑOS

A. FRACTURAS FISIARIAS DEL CONDILO HUMERAL

Es el segundo tipo de fractura del codo infantil en frecuencia. Se producen por un varo
forzado con el codo en extensión y supinación

En las fracturas no desplazadas (2 mm) se recomienda reducción cerrada o abierta y

osteosíntesis con agujas que se retirarán a las 3 semanas. Entre las complicaciones, se
encuentra la pseudoartrosis (requiere osteosíntesis), el cúbito valgo y la neuropatía cubital
tardía.

B. FRACTURAS DE LA EPITROCLEA

Son las terceras en frecuencia en la región del codo en niños. Se asocian a luxación de codo
hasta en un 50%. Si no está desplazada (5mm) o hay incarceración del fragmento en la
articulación está indicada la reducción y estabilización con agujas.

Entre las complicaciones, se encuentran la pseudoartrosis (suele ser asintomática), lesión

del nervio cubital y la inestabilidad articular.

C. OTROS TIPOS MENOS FRECUENTES

Comprenden las fracturas fisarias de la tróclea, las fracturas del epicóndilo y el

desprendimiento epifisario humeral. En líneas generales, se aplican los mismos principios
de tratamiento que en las fracturas fisarias del cóndilo humeral.

LUXACIONES DE CODO

Tras el hombro, el codo es la articulación que más frecuentemente se luxa. Suele ocurrir
tras traumatismos de alta energía en adultos jóvenes (edad media 30 años). En el 60% de
los casos hay fracturas periarticulares asociadas.
Anatómicamente es una articulación muy estable. La estabilidad está determinada por
elementos óseos, cápsuloligamentosos y músculo-tendinosos. La articulación
cúbitohumeral es el mayor determinante de la estabilidad. El complejo ligamentoso lateral
comprende el ligamento anular, el ligamento colateral radial, el ligamento colateral cubital
lateral y el ligamento colateral lateral accesorio. Su lesión es la causa más frecuente de
inestabilidad de codo. El complejo ligamentoso medial está formado por el ligamento
colateral medial que tiene tres fascículos: anterior (responsable del 70% de la estabilidad
en valgo), posterior y transverso oblicuo.

MECANISMO LESIONAL

La mayoría de las luxaciones agudas son posteriores. El mecanismo lesional consiste en

una caída sobre la mano con el codo parcialmente extendido. La suma de fuerzas de
compresión axial, valgo y supinación provoca rotura de las estructuras laterales, lesión de
cápsula articular y finalmente, luxación posterolateral (con rotura o no del ligamento
colateral medial). Los otros tipos (anterior, medial, lateral o divergente) son mucho menos
frecuentes.

CLASIFICACION

Clasificación de la Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS, por sus

siglas en inglés)

1. Luxación posterior: en este tipo de luxación, el cúbito se desplaza hacia atrás de la

articulación del codo, y el radio se mueve hacia adelante. Es la forma más común de
luxación de codo y generalmente se produce por una caída sobre la mano
extendida.

2. Luxación anterior: en este tipo de luxación, el cúbito se desplaza hacia adelante de

la articulación del codo, y el radio se mueve hacia atrás. Es menos común que la
luxación posterior y generalmente se produce por una fuerza directa en la parte
posterior del codo.

3. Luxación lateral: en este tipo de luxación, el cúbito se desplaza hacia un lado de la

articulación del codo, mientras que el radio se mueve hacia el lado opuesto. Es la
forma más rara de luxación de codo y generalmente se produce por una fuerza
directa en la parte lateral del codo.

TRIADA TERRIBLE

La triada terrible es una complicación rara pero grave asociada con la luxación posterior
del codo. Consiste en la fractura de la cabeza del radio, la fractura del proceso coronoides
del cúbito y la lesión del ligamento colateral medial.
Esta complicación puede ser difícil de diagnosticar, ya que las fracturas pueden no ser
evidentes en una radiografía inicial, y puede requerir una tomografía computarizada (TC)
o una resonancia magnética (RM) para su detección.

La triada terrible es una lesión grave que puede tener complicaciones a largo plazo, como
la rigidez de la articulación del codo, la inestabilidad de la articulación y la limitación de la
función del brazo.

DIAGNOSTICO

En la exploración física el codo luxado posteriormente está en semiflexión, el antebrazo

está acortado, el olécranon es prominente y el triángulo de Nelaton se pierde. Hay que
explorar las articulaciones radiocubital proximal y distal. Es prioritario descartar
compromiso neurovascular antes y después de la reducción: lesiones de las arterias
braquial y radial y de los nervios cubital y mediano (por atrapamiento o por tracción).

El síndrome compartimental es más probable si se retrasa la reducción. Las radiografías

AP y lateral de codo son necesarias para diagnosticar la luxación y para comprobar la
reducción. Las proyecciones oblicuas y el TC pueden ayudar a diagnosticar fracturas
asociadas.

TRATAMIENTO

La reducción cerrada se hace con el paciente en decúbito prono y el codo flexionado a 90º,
realizando tracción longitudinal del antebrazo y presión posterior sobre el olécranon.

Tras la reducción hay que comprobar el estado neurovascular y la estabilidad e

inmovilizar con una férula braquiopalmar en flexión de 90º. Si es estable en todo el rango
de movimiento está indicada la rehabilitación lo antes posible. Si es estable entre 60º y
flexión completa, pero se luxa a menos de 60º de flexión, se debe mantener la férula entre
3 y 6 semanas.

Si es inestable entre 60º y flexión completa hay que valorar la reparación quirúrgica de los
todos los elementos estabilizadores lesionados. Cuando la luxación es irreductible puede
deberse a interposición de partes blandas o de fragmentos óseos por lo que está indicada la
reducción abierta.

MANIOBRAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA LUXACION DE CODO

1. Maniobra de tracción axial:

La maniobra de tracción axial es una técnica utilizada para reducir las luxaciones
posteriores de codo. Consiste en aplicar una fuerza de tracción axial al brazo mientras se
flexiona el codo
 2. Maniobra de flexión y rotación:

Esta maniobra se utiliza para reducir las luxaciones anteriores de codo y consiste en
flexionar el codo y rotar el antebrazo hacia el cuerpo.

3. Maniobra de presión lateral:

Esta maniobra se utiliza para reducir las luxaciones laterales de codo y consiste en aplicar
presión lateral al codo mientras se realiza una tracción axial.

EXPOSICIÓN DE TRAUMATOLOGÍA

Tras el hombro, el codo es la articulación que más frecuentemente se luxa. Suele ocurrir
tras traumatismos de alta energía en adultos jóvenes (edad media 30 años). En el 60% de
los casos hay fracturas periarticulares asociadas. Anatómicamente es una articulación muy
estable. La estabilidad está determinada por elementos óseos, cápsuloligamentosos y
músculo-tendinosos. La articulación cúbitohumeral es el mayor determinante de la
estabilidad. El complejo ligamentoso lateral comprende el ligamento anular, el ligamento
colateral radial, el ligamento colateral cubital lateral y el ligamento colateral lateral
accesorio. Su lesión es la causa más frecuente de inestabilidad de codo. El complejo
ligamentoso medial está formado por el ligamento colateral medial que tiene tres
fascículos: anterior (responsable del 70% de la estabilidad), posterior y transverso oblicuo.

Recuerdo anatómico:

Se consideran fracturas de codo aquellas que asientan en los 6 cm distales del húmero, así
como en la extremidad proximal de cúbito y radio (hasta la tuberosidad bicipital).

Anatómicamente el codo es un complejo articular formado por tres articulaciones:

1. Humerorradial: cóndilo del húmero con cabeza radial, de tipo condílea, con dos ejes
de movimiento: flexoextensión y rotación para pronosupinación.
2. Humerocubital: tróclea del húmero con cavidad sigmoidea mayor del cúbito, de
tipo troclear, con un solo eje de movimiento: flexoextensión.
3. Radiocubital proximal: cuello del radio con cavidad sigmoidea menor del cúbito, de
tipo trocoide, con un solo eje de movimiento: la rotación para la pronosupinación.
Todas ellas están incluidas dentro de una misma cápsula con una sinovial común. Desde el
punto de vista funcional la articulación del codo por excelencia es la trocleoartrosis
humerocubital. En el extremo distal del húmero se encuentran la epitróclea y el
epicóndilo, que forman con la tróclea y el cóndilo humeral la denominada paleta humeral.

Los epicóndilos medial y lateral se sitúan por encima de la superficie articular y son por
tanto estructuras extraarticulares, lo que se considera factor determinante en la
clasificación y manejo terapéutico de fracturas a dicho nivel.

En la epitróclea se insertan el ligamento lateral interno y los músculos epitrocleares

fundamentalmente flexores y pronadores del codo e inervados por el nervio mediano.

En el epicóndilo se insertan el ligamento lateral externo y los músculos epicondíleos

principalmente extensores y supinadores del codo e inervados por el nervio radial.
Clasificación de las fracturas del codo:

Las fracturas de codo se dividen en fracturas del niño o del adulto. En el niño suelen
encontrarse las fracturas: supracondílea, del cóndilo externo, de epitróclea y del cuello del
radio. En el adulto las fracturas generalmente son: supraintercondílea del húmero, de la
eminencia capitata, de la cabeza del radio, del olécranon y de la apófisis coronoides.

FRACTURA DISTAL DE HÚMERO. Fractura supraintercondilea.

● Son las más frecuentes del extremo distal del húmero.

● Son fracturas articulares en las que no existe contacto entre los fragmentos
articulares y la diáfisis.
● La línea en forma de T o Y separa los cóndilos entre sí y de la diáfisis humeral. Los
fragmentos se desplazan y rotan por la acción de los músculos flexores y
extensores del antebrazo.
● Mecanismo de producción: traumatismo directo por impactación del cúbito en la
tróclea humeral, separando la paleta humeral. Se produce con el codo en flexión o
extensión y suele asociarse a conminución de los fragmentos y lesión de partes
blandas.
 ● Son fracturas frecuentes en accidentes de alta energía y en edad avanzada por
osteopenia. Es imprescindible la valoración de las partes blandas y de la función
neurovascular.

Clasificación de Müller de las fracturas de húmero distal:

A. Fractura extraarticular.

B. Fractura articular parcial: Parte de la articulación permanece en continuidad con la

diáfisis.

C. Fractura articular completa: Ningún fragmento articular permanece en continuidad con

la diáfisis.

En niños son más frecuentes las fracturas extraarticulares (supracondíleas, tipo A) En

adultos son más frecuentes las supraintercondíleas (afectación articular, tipo B o C)
Tratamiento:

El tratamiento de las fracturas supracondíleas y supraintercondíleas de húmero depende

del grado de desplazamiento, de la conminución de la fractura y de la lesión de partes
blandas asociada.

● Osteosíntesis.
● Tracción - fijación.
● Artroplastia de codo: en fracturas complejas.

FRACTURA PROXIMAL DE RADIO. Fractura de la cabeza radial.

La fractura aislada de la cabeza radial es la entidad más frecuente en nuestro medio,

representando aproximadamente el 33% de las fracturas de la región del codo en adultos.

Clínica

Cuando se sospeche una fractura de radio proximal, debe realizarse una exploración
minuciosa del codo. A la inspección es posible encontrar edema acompañado de una
equimosis en la región externa. La palpación de la cabeza del radio es típicamente
dolorosa, exacerbándose el dolor con la rotación del antebrazo. Durante la prono-
supinación puede llegar a apreciarse crepitación ósea. Puede observarse pérdida en los
últimos grados de la flexoextensión mientras que las rotaciones suelen permanecer
intactas. No obstante pueden presentar limitación por dolor o por bloqueo mecánico. Para
poder diferenciar ambas, se realiza una artrocentesis del hemartros seguido de una
infiltración con anestésico local.
Las fracturas de la cabeza del radio con cierta frecuencia, se asocian con otras lesiones del
codo, antebrazo y muñeca, por lo que no debemos dejar de explorar estas regiones.

Radiología

El diagnóstico por imagen se realiza mediante las radiografías simples anteroposterior,

lateral y oblicua. En ocasiones es necesaria otra proyección como la radiocondílea que
permite ver el perfil de la cabeza del radio.

En pacientes con sospecha clínica de fractura no desplazada, es posible encontrar en la

radiología un signo clínico indirecto de hemartros o “Signo de la Vela” (elevación de las
almohadillas grasas anterior y posterior).

En presencia de fracturas conminutas de la cabeza del radio o de molestias en la muñeca a

la exploración, se recomienda realizar radiografías anteroposteriores de ambas muñecas
(en rotación neutra). De esta manera se evalúan variaciones cubitales que estén producidas
por lesión del ligamento interóseo.

Clasificación de Mason:

TIPO I. Sin desplazamiento: yeso durante 2 semanas.

TIPO II. Afectan al 30% de la cabeza radial, estando ésta angulada > 30° o desplazada
más de 3 mm: osteosíntesis (reducción abierta y fijación interna mediante tornillos
canulados de 3 mm o tornillos de Herbert)

TIPO III. Conminutas: extirpación de la cabeza (con/sin prótesis según inestabilidad

residual) o RAFI(reducción abierta y fijación interna).

TIPO IV. Se asocian a luxación del codo.

Tratamiento:

Su tratamiento continúa siendo controvertido hoy en día pero se estima lo siguiente:

● Resección cabeza radial (cupulectomía): personas mayores con baja demanda

funcional y fracturas conminutas sin lesiones asociadas. Se realiza sustitución
protésica (metálica) en:fracturas muy conminutas (más de 3 fragmentos) sobre todo
si se asocian a lesiones ligamentosas, de la membrana interósea.

Se realizó cupulectomía radial (paciente de 62 años) y Rx en dos proyecciones de control al

año, sin luxación o migración proximal del radio ni otras complicaciones.

● Reducción abierta y fijación interna (RAFI): osteosíntesis con tornillos tipo

Herbert o Acutrack y mini placas de bajo perfil o anatómicas.

luxo fractura de essex lopresti

● Peter Gordon Essex-Lopewari en 1950, cirujano británico

● Fractura conminuta de la cabeza radial por fuerza longitudinal a lo largo del
antebrazo que hace que cabeza radial impacte contra el cóndilo, produciéndose
fractura-luxación de la cabeza. Si esta fuerza continúa, el radio cambia su posición
relativa respecto al cúbito de forma que la fuerza se transmite directamente a
través de la membrana interósea hasta que se rompe. Cuando esto sucede, se
produce un desplazamiento de los dos huesos con una luxación del cúbito en
posición distal y normalmente dorsal a nivel de la articulación radiocubital distal
● Dislocación de la articulación radiocubital distal
● Caída con el codo en extensión y el antebrazo en pronación con la transmisión de
la energía desde la muñeca en sentido ascendente.
● Asocia frecuentemente rotura de la membrana interósea por transmisión de la
energía
● Evaluación: en cualquier lesión del antebrazo se ha de explorar las articulaciones
radiocubitales proximal y distal, por tanto con las radiografía tenemos que ver todo
el antebrazo en AP y lateral con muñeca incluida. Puede asociar rigidez y dolor
crónico a nivel de la muñeca. Acortamiento de la extremidad si se realiza exéresis
de la cabeza del radio
● Tratamiento: El objetivo es restablecer las posiciones adecuadas de los huesos del
antebrazo. Esto incluye la reconstrucción del tercio proximal del radio, lo que
permite la reducción de la articulación radiocubital distal sin inestabilidad
significativa. La articulación radiocubital distal normal se puede tratar mediante
una reducción cerrada e inmovilización en supinación. Si existe una gran
inestabilidad, se puede colocar una aguja de Kirschner desde el cúbito hasta el radio
inmediatamente proximal a la articulación radiocubital distal. Reducción abierta y
osteosíntesis de la fractura e inmovilización de la articulación distal. Puede
requerir exéresis de la cabeza radial

●
 ●

FRACTURAS DE CÚBITO PROXIMAL. Fracturas del olecranón.

Son fracturas intraarticulares más frecuentes en el adulto joven.

Son tres los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actúan en
forma conjunta:

1. Traumatismo directo: lo más frecuente.

2. Contusión indirecta por caída con apoyo violento de la mano contra el suelo y
transmisión de las fuerzas hasta el codo.
3. Contracción violenta y rápida del músculo tríceps: el olécranon se fractura en su
base y los fragmentos se separan espontáneamente de la epífisis cubital.
Si el mecanismo ha sido de alto impacto y la fractura del olécranon es múltiple se complica
el pronóstico y el tratamiento. También puede acompañarse de una luxación anterior del
codo, siendo en este caso las lesiones asociadas mucho más importantes que la fractura del
olecránon.

Clínica

La fractura de olécranon se manifiesta con dolor y edema producido por hemartros. A la

palpación puede apreciarse una depresión en el foco de fractura, acompañado de dolor. El
paciente presenta una incapacidad para realizar la extensión activa contra gravedad del
codo, debido a una discontinuidad en el mecanismo del tríceps. Es importante realizar una
exploración neurológica del nervio cubital, ya que puede dañarse en las fracturas más
conminutas.

Clasificación de Mayo:
Esta clasificación valora tres aspectos fundamentales: El desplazamiento, la conminución y
la inestabilidad cúbitohumeral de la fractura.

Tipo I

Fractura no desplazada. Representan el 5% de las fracturas de olécranon (5).

• A: No conminutas

• B: Conminutas

Tipo II

Fractura que se acompaña de desplazamiento del fragmento proximal pero no existe

inestabilidad del codo (porción anterior del ligamento colateral medial está intacta).
Suponen el 85 % de las fracturas de olécranon.

• A: No conminutas

• B: Conminutas

Tipo III

Fractura que se acompaña de desplazamiento del fragmento proximal e inestabilidad del

codo. Generalmente son conminutas y se asocian con fracturas de cabeza de radio . Son el
5% de las fracturas.

• A: No conminutas
• B: Conminutas

Tratamiento:

El tratamiento tiene como función una restauración de la congruencia articular y de la

estabilidad del codo, preservando la fuerza motora y una movilidad completa. Desde este
punto de vista, se consideran quirúrgicas todas las fracturas desplazadas.

Tipo I

Al tratarse de fracturas no desplazadas se utiliza un tratamiento ortopédico mediante la

inmovilización del codo en flexión de 90º y antebrazo en rotación neutra. La duración de la
inmovilización oscila entre 1-4 semanas (5,6).

Tipo IIA
Existen dos métodos de tratamiento aceptados: La reducción abierta con fijación interna y
la extirpación con reconstrucción del mecanismo tricipital.

Fracturas Tipo IIA: Se realiza un cerclaje alámbrico (con alambre y agujas o tornillo)
permitiendo la movilización activa en el postoperatorio inmediato.

Tipo IIB y III

Se realiza osteosíntesis con placa y tornillos. Cuando exista un fragmento de olécranon

proximal pequeño, fragmentado u osteopénico también puede usarse un cerclaje que apoya
sobre la inserción del tríceps.

Dado que las fracturas tipo III implican una inestabilidad del codo, no es suficiente la
reparación del olécranon sino que se debe reparar la inestabilidad.

FRACTURAS DE CÚBITO PROXIMAL. Fractura del apófisis coronoides.

Estructura muy importante de la articulación humerocubital.

En ella se insertan los ligamentos colaterales y resiste además el desplazamiento posterior

provocado por los músculos bíceps y el tríceps braquial, por lo que su fractura podría estar
asociada a lesiones ligamentosas y luxación posterior del codo.

La existencia de una fractura de apófisis coronoides es indicativa de inestabilidad del codo.

Mecanismo:

● Por inestabilidad rotatoria posterolateral: patrón más común de inestabilidad del

codo. Se produce como resultado de una lesión del complejo ligamentoso externo y
se acompaña a menudo de fracturas de la cabeza radial. Son fracturas de la punta de
la apófisis coronoides.
● Por inestabilidad rotatoria posteromedial: Se produce por lesión del complejo
ligamentoso medial y puede resultar de un traumatismo agudo con un mecanismo
de valgo forzado, tal como ocurre en el movimiento brusco de lanzamiento de
jabalina o una caída sobre el codo en valgo.

Clasificación (Reagan y Morrey)

En 1989 Reagan y Morrey desarrollaron un sistema de clasificación basado en la altura del
fragmento de la fractura, tal y como se ven en las radiografías laterales.

● Tipo I: Fractura de la punta de la apófisis coronoides (<10% de la coronoides).

● Tipo II: Afecta a < 50% de la apófisis coronoides, sin extenderse hasta la base. La
estabilidad puede estar significativamente afectada.
● Tipo III: Afecta a > 50% de la apófisis coronoides y se extiende hasta la base.
Suele incluir las inserciones del braquial y del fascículo anterior del ligamento
colateral interno Muy frecuente asociación con luxación posterior de codo.

Tratamiento:

Ortopédico:

La decisión quirúrgica se basa en:

● lesiones asociadas (fractura de cabeza radial, lesiones ligamentosas)

● estabilidad del codo
● morfología y desplazamiento de los fragmentos
Una fractura tipo I mínimamente desplazada sin lesiones asociadas y con un codo estable
puede ser tratada de manera conservadora.

Quirúrgico:

● Fractura tipo I ó II: Fijación con sutura.

● Fractura tipo II grande o tipo III: Osteosíntesis con tornillo canulado de posterior
a anterior, o con tornillos y placa (a través de la articulación si se hace un abordaje
lateral debido a la existencia de una triada terrible, o a través de un abordaje
medial)
Luxación de codo:

Las luxaciones de codo son las segundas en frecuencia (por detrás del hombro) y, a
menudo, se asocian a fracturas (luxaciones complejas, hasta un 20%) que complican su
tratamiento y resultados. Las fracturas asociadas que se observan con más frecuencia son
las del cóndilo humeral interno, cabeza radial y apófisis coronoides.

Mecanismo: caída con el brazo en extensión con fuerte apoyo de la mano contra el suelo.
Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa, por ello debe considerarse de
inmediato la posibilidad, muy frecuente, de fracturas adicionales.

Clasificación:

Agudas o simples: Según posición final de cúbito y radio tras luxación.

● Posteriores (posterolaterales y posteromediales).

● Anteriores.
● Mediales.
● Laterales.
● Convergentes.
● Divergentes.
● Asociadas a fracturas del codo.
● Inveteradas: cuando no han sido reducidas después de tres semanas.
● Recidivantes: muy raras.

Luxación posterior:

El olécranon y el radio unidos por los ligamentos (sobre todo el anular), se desplazan hacia
la parte posterior de la paleta humeral. Es la más frecuente de las luxaciones de codo
(fundamentalmente la posterolateral), en proporción de 7 luxaciones de hombro por una
de codo.

Luxación lateral:
El olécranon y el radio de forma conjunta se desplazan hacia el lado interno o externo de
la paleta humeral. Muchas veces pasa desapercibida por no presentar un desplazamiento
posterior.

Luxación de cabeza de radio de forma aislada:

A. Hacia adelante.
B. Hacia atrás.
C. Hacia el lado externo.
D. Hacia el lado interno.

Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. La reducción es sencilla

siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular.

Pronación dolorosa o codo de niñera:

Frecuentemente ocurre en niños de menos de 4 años de edad por un mecanismo de

tracción brusca en pronación. Se produce subluxación de la cabeza del radio con llanto
continuo.

Luxación compleja (Fractura - Luxación).

Se presenta con lesiones tanto ligamentosas como de las superficies articulares del codo,
siendo las fracturas asociadas más comunes las que afectan a la cabeza del radio,
coronoides y olécranon.
La asociación de luxación de codo con fractura de la cabeza radial y fractura de la apófisis
coronoides se ha llamado “triada terrible” de codo debido a los malos resultados a los que
tradicionalmente se ha asociado en términos de inestabilidad, rigidez, dolor y artrosis
postraumática. El tratamiento quirúrgico protocolizado mediante osteosíntesis o prótesis
de la cabeza radial y reparación ligamentosa, es el que consigue mejores resultados
funcionales. Es decir, el tratamiento pretende la restauración anatómica de todas las
lesiones involucradas.

Es frecuente la asociación entre la fractura de la cabeza del radio y la luxación radiocubital

distal.

La fractura desplazada de la diáfisis cubital puede estar asociada a luxaciones de la cabeza

del radio en la conocida lesión de Monteggia.

Tratamiento:

● Tras una luxación de codo sin fractura, la mayoría de los casos evoluciona de forma
favorable con tratamiento conservador, especialmente en niños (reducción e
inmovilización con férula durante 2-3 semanas). Evitar en lo posible el yeso
circular y la enfermedad de Volkmann. ·
● Tras una luxación de codo asociada a fractura, se genera una inestabilidad
articular, por lo que el tratamiento quirúrgico debe ser el de elección para asegurar
un buen resultado.

Las indicaciones de cirugía para la luxación de codo son:

● Reluxación espontánea por debajo de 90° de flexión.

● Reluxación dentro de la órtesis inmovilizadora.
LAXOFRACTURA DE MONTEGGIA. FRACTURAS AISLADAS DE DIÁFISIS
DE CÚBITO CON INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL

Se trata de la asociación de una fractura (generalmente del tercio proximal del cúbito) y de
una luxación de la cabeza radial. El mecanismo más frecuente es el indirecto, por caída con
la mano extendida y el antebrazo en cualquier grado de rotación. También se puede
producir por traumatismo directo sobre la cara posterior del antebrazo. Según la dirección
de la cabeza radial y en el nivel de la fractura de cúbito, Bado las clasifica en cuatro
variantes:

● Tipo I: fractura de la diáfisis cubital a cualquier nivel con angulación anterior

asociada a una luxación anterior de la cabeza radial.
● Tipo II: fractura de la diáfisis cubital con angulación posterior asociado a luxación
posterior o posterolateral de la cabeza radial.
● Tipo III: fractura de la metáfisis cubital asociado a una luxación lateral o
anterolateral de la cabeza radial.
● Tipo IV: fractura del tercio proximal del radio y cúbito con luxación anterior de la
cabeza radial.

El diagnóstico establece con una clínica de deformidad, inflamación y dolor del codo junto
con una radiografía anteroposterior y lateral estricta del codo y del antebrazo. Es
importante descartar lesión neurológica, en particular parálisis del nervio radial o del
nervio interóseo posterior, generalmente, neuroapraxia.

Las fracturas de Monteggia deberían tratarse de forma urgente; reducir de forma cerrada
en urgencias e intervenir quirúrgicamente de manera precoz. En el adulto requieren la
reducción y osteosíntesis abierta con una placa de compresión dinámica de la fractura de
cúbito lo que permite, habitualmente, la reducción de la luxación de la cabeza radial. Se
debe movilizar el codo para comprobar la estabilidad de la cabeza radial. Si la reducción
cerrada no resulta óptima, debe realizarse una reducción abierta liberando el material
interpuesto y si se puede reparar el ligamento anular.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO

Introducción

Las fracturas diafisarias de cúbito y radio pueden ser consideradas como articulares por su
importante relación anatómica y funcional. Cualquier cambio en la morfología del cúbito o
del radio y en su relación espacial puede tener consecuencias funcionales en el codo, la
muñeca y en la mano. La relación entre ambos huesos es tan íntima en toda su longitud
que se podría considerar a todo el antebrazo como una articulación y deberá ser tratada de
la misma manera para conseguir la mejor corrección anatómica (Figura 1 y 2). Las
alteraciones de la articulación del codo tendrán repercusiones en la muñeca y viceversa. La
diáfisis del antebrazo hará de “puente activo” entre ambas articulaciones y su anatomía
deberá ser preservada. Se puede decir que en posición neutra actúan como un cubo y su
asa, siendo el cúbito el cubo y el radio el asa. El cúbito forma un pivote sobre el cual girará
el radio durante la pronosupinación, variando la transmisión de fuerzas según cambie la
carga. Los medios de unión entre ambos son el ligamento anular en la radiocubital
proximal; la membrana interósea en todo el trayecto de la diáfisis y el complejo
fibrocartílago triangular en la radiocubital distal. Las fracturas diafisarias de radio y cúbito
suponen entre el 5 y el 12 % de todas las fracturas de antebrazo.

Mecanismo de producción

La forma más común es el traumatismo producido por accidente con algún tipo de
vehículo a alta velocidad, especialmente coches y motos.
También, se incluyen en este tipo de lesión directa la agresión o el bastonazo. Dentro de
los mecanismos indirectos encontramos la caída de altura y los accidentes deportivos. Las
fracturas patológicas y fracturas abiertas son raras. Los mecanismos de baja energía suelen
producir fracturas transversas u oblicuas, en cambio, las lesiones de alta energía producen
fracturas segmentarias o conminutas con diferente grado de afectación de las partes
blandas.

Clínica

Habitualmente, el paciente acude a urgencias presentando dolor, deformidad e impotencia

funcional del antebrazo, que se encuentra pegado al cuerpo y sujeto por la otra mano.
Junto con la exploración de la fractura se debe explorar tanto la muñeca como el codo. Es
imprescindible una exploración neurovascular completa. También, es importante descartar
el síndrome compartimental. Si existe dolor al estiramiento pasivo de los dedos o si el
paciente está obnubilado se deben medir las presiones compartimentales. Si la presión del
compartimento es mayor de 30-40 mmHg o es mayor que la presión arterial diastólica en
30 mmHg está indicada una fasciotomía de urgencia.

Diagnóstico por imagen

Se deben realizar proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo incluyendo codo y

muñeca, para descartar fracturas o luxaciones asociadas. En caso necesario, se pueden
realizar proyecciones oblicuas. Las proyecciones de la tuberosidad bicipital permiten
conocer el grado de rotación del fragmento proximal. Es importante analizar las
articulaciones radiocubitales en radiografías simples en busca de luxaciones o
subluxaciones; en caso de duda, se puede realizar un mejor estudio mediante TAC. Una
línea a lo largo del eje mayor del radio deberá pasar siempre por el centro de la cabeza del
radio en cualquier grado de flexión del codo.

Clasificación

Las fracturas del antebrazo se pueden clasificar según el nivel y patrón de fractura,
desplazamiento, grado de conminución, o si son cerradas o abiertas. Una clasificación más
práctica, desde el punto de vista terapéutico se hace en función de los elementos que
participan en la lesión:

• Fractura abierta de cúbito y radio.

• Fractura de ambos huesos.

• Fractura aislada de cúbito.

• Fractura de Monteggia.

• Fractura aislada de radio.

• Fractura de Galeazzi.

Tratamiento

La mayoría de las fracturas del antebrazo presenta desplazamiento debido a que la fuerza
necesaria para romper ambos huesos es suficiente para producir también desplazamiento
entre los fragmentos. El tratamiento de elección de estas fracturas desplazadas es
quirúrgico.

No quirúrgico: Las raras fracturas no desplazadas de radio y cúbito pueden tratarse con
yeso moldeado braquiopalmar desde la axila con el codo a 90º de flexión y rotación neutra.
Debe realizarse un control radiológico estricto de manera semanal durante las primeras
cuatro semanas por el posible desplazamiento secundario.De todas maneras, lo más
frecuente es que la energía que es capaz de producir una fractura de cubito i radio,
produzca desplazamiento de los fragmentos. En los adultos, no está recomendada la
reducción cerrada e inmovilización con yeso la fractura de ambos huesos siendo
indudablemente quirúrgico; se reserva el tratamiento incruento cuando existe una
contraindicación quirúrgica o para las fracturas pediátricas.

Quirúrgico: El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reducción anatómica,

restableciendo la longitud, los ejes y la rotación de ambos huesos para asegurar la
completa pronosupinación. Además, de conseguir una fijación lo suficiente estable para
permitir una movilización precoz. Las fracturas diafisarias del antebrazo se tratan como
fracturas articulares.

Para conseguir esta reducción anatómica, se lleva a cabo con reducción y osteosíntesis con
placa con previa isquemia preventiva. Se utilizan dos vías de abordaje separadas para cada
hueso. Habitualmente para el del radio se utiliza el abordaje posterolateral de Thompson
para los dos tercios medios y proximales; y el abordaje palmar de Henry para los dos
tercios distales, pero también puede ser utilizado para cualquier nivel. El abordaje del
cúbito es más simple mediante una incisión medial sobre la cresta cubital. La reducción
precisa ser anatómica con cuidadosa manipulación de los fragmentos y no desvitalizarlos.
Históricamente, se han ido desarrollando y publicando múltiples métodos de osteosíntesis
en estas fracturas, es recomendable conocer el trabajo de Bartonicek en JHS Am Feb 14,
para conocerlo y ver cómo se fueron superando. Actualmente, la osteosíntesis se realiza
con placa DCP o LCDCP de 3,5 mm con 6 corticales a cada lado de la fractura.

Existe controversia en cuanto a qué hueso abordar primero, lo más lógico sería fijar
primero la fractura más simple con un tornillo a cada lado de la fractura y luego abordar el
otro hueso, cuando las dos fracturas son de igual complejidad es recomendable comenzar
por el cúbito. No se debe realizar una fijación definitiva de un hueso, mientras no se esté
seguro de poder reducir el otro. La pronosupinación debe comprobarse durante y al final
de la intervención.

El papel del enclavijado intramedular de las fracturas del antebrazo está limitado en el
adulto ya que no consigue una reducción anatómica, pero tiene su indicación en algunas
fracturas complejas.

La fijación externa se utiliza cuando hay abundante pérdida de hueso, de tejido blando o
gran contaminación.

Complicaciones

Infección

Las infecciones pueden aparecer en fracturas abiertas o cerradas tratadas mediante

reducción abierta. La herida debe ser drenada y desbridada e instaurar tratamiento
antibiótico empírico en espera del antibiograma. Si la fijación se mantiene rígida debería
mantenerse por el momento y si se ha aflojado debería retirarse y mantener con un fijador
externo. Cuando existe consolidación ósea o existe infección tardía debería retirarse el
material así como el hueso no viable.

Síndrome compartimental

El síndrome compartimental de Volkman es la complicación más temida. El mejor

tratamiento es la prevención, tanto con una exhaustiva exploración y abriendo
sistemáticamente los yesos, como la utilización de drenajes y dejando abierta la fascia si se
opta por tratamiento quirúrgico. Clínicamente presenta induración en el compartimento
flexor con dolor a la extensión pasiva de los dedos. La medición de las presiones de los
compartimentos confirma el diagnóstico. El tratamiento se realiza de manera urgente con
una fasciotomía amplia.
Lesiones nerviosas

Son infrecuentes en lesiones cerradas y de baja energía, ya que los nervios están bien
protegidos entre la musculatura y si se lesionan suelen ser neuropraxias transitorias. Las
lesiones nerviosas pueden aparecer con mayor frecuencia en las fracturas abiertas, tras la
osteosíntesis con placas, heridas por arma de fuego o gran afectación de partes blandas. Si
la herida es limpia se puede practicar la sutura primaria, mientras que si es sucia se
aproximan los cabos para una reparación secundaria.

Lesión vascular

En lesiones de un sólo vaso (arteria radial o cubital) con buena circulación colateral del
antebrazo se pude ligar el vaso, porque el otro vaso otorga viabilidad a la mano y el
antebrazo. En lesiones de dos vasos es necesaria la reparación con técnicas de
microcirugía. En lesiones con grave afectación ósea, nerviosa y de partes blandas, hay que
considerar la amputación vs cirugía reconstructiva.

Sinostosis radiocubital postraumática

La unión entre los huesos con la pérdida de la pronosupinación es infrecuente. Se tratan

cuando son sintomáticas mediante resección de la sinostosis y un programa rehabilitador
precoz. Habitualmente se usa indometacina 25 mg/8 h durante tres semanas. Algunos
autores han propuesto la utilización de material de interposición o radiación.

Refractura

Se pueden considerar dos tipos de fractura: la fractura que aparece en el mismo foco de
fractura (refractura) y la fractura en los extremos de la placa que aparece tras un nuevo
traumatismo (fractura periplaca). La retirada precoz de la placa es la causa más frecuente
de refractura; no suele ocurrir si se ha retirado después de 24 meses.

Pseudoartrosis

La no consolidación del radio y del cúbito es poco frecuente. Se debe sobre todo a
infección, mala fijación (agujas intramedulares o placas cortas) y/o mala reducción.
También son causa de no unión la severidad de la lesión: pérdida ósea, cobertura de partes
blanda deficiente o contaminación de la herida. El tratamiento precisa una reducción y
osteosíntesis con placa y aporte de injerto autólogo esponjoso y/o corticoesponjoso; en
casos más complejos puede precisarse injerto óseo vascularizado. En las pseudoartrosis
sépticas es necesaria una retirada de material con desbridamiento amplio junto con
tratamiento con antibióticos y en un segundo tiempo con aporte de injerto
corticoesponjoso y osteosíntesis.

● FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CÚBITO

Las fracturas abiertas del antebrazo reflejan el alto mecanismo de energía que sufre el
paciente para romper ambos huesos. El diagnóstico suele ser inmediato, generalmente, el
hueso se encuentra expuesto y existe un sangrado abundante junto con la deformidad e
inestabilidad del antebrazo. Se debe valorar el posible daño neurológico y/o vascular; así
como, evaluar el estado de las partes blandas. La clasificación más habitual, es la de
Gustilo y Anderson que describen tres tipos (I, II, III A-B-C). Inicialmente, se realizará el
tratamiento general para todo tipo de fractura abierta: profilaxis antitetánica, profilaxis
antibiótica, tratamiento analgésico, vendaje estéril e inmovilización con férula de yeso. Ya
en quirófano, se toma muestra de cultivos de la herida y se irriga con abundante suero
fisiológico. Luego, se realiza un desbridamiento extenso y metódico desde la piel hasta el
hueso, extirpando cualquier tejido necrótico.

Los métodos de tratamiento actuales tienden a la reducción interna inmediata con placa,
excepto en pacientes que presentan una pérdida abundante de partes blandas. La fijación
externa se utiliza cuando hay abundante pérdida de hueso, de tejido blando o gran
contaminación.

La reducción inmediata y la fijación interna de las fracturas abiertas del antebrazo tipo I y
II es apropiada si se realiza un desbridamiento intenso. El tratamiento de las lesiones tipo
III debe ser individualizado, considerando el mecanismo y la fuerza lesional, lesiones
asociadas y la situación del paciente antes y después de la lesión.

● FRACTURAS AISLADAS DE DIÁFISIS DE CÚBITO SIN

INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
Las fracturas aisladas de la diáfisis de cúbito no asociadas a luxación de la cabeza radial
producidas por impacto directo, habitualmente, están poco desplazadas. El mecanismo
lesional puede ser por impacto directo, por un palo al protegerse de una agresión
(nightstick fracture o fractura de la porra), o bien, indirecto al caer con el brazo extendido.
En este último caso, es importante explorar las articulaciones radiocubital tanto proximal
y distal porque puede formar parte de una fractura de Monteggia o de una fractura de
Galeazzi invertido con lesión de la membrana interósea. Cuando presentan una angulación
mayor de 10º o desplazamiento mayor del 50% se clasifican como fracturas desplazadas
según Dymond, que son más impredecibles que las no desplazadas.
El diagnóstico se realiza con una historia y una exploración clínica adecuada junto con
unas radiografías que incluyan codo y muñeca. El tratamiento conservador con férula de
yeso se emplea para fracturas no desplazadas, si estas fracturas son mal interpretadas y no
se aplica una correcta inmovilización, existe el riesgo de retardo de consolidación o
pseudoartrosis. Y el tratamiento quirúrgico con placa de compresión: para fracturas
desplazadas o segmentarias. Por otro lado, una fijación quirúrgica, puede permitir una
recuperación funcional precoz, por tanto ha de valorarse incluso en fracturas con poco
desplazamiento.

● FRACTURA ÚNICA DE DIÁFISIS DE RADIO

Las fracturas que sólo afectan a la diáfisis del radio se pueden dividir en dos grupos. Los
dos tercios proximales de la diáfisis del radio ante un traumatismo directo no severo
pueden lesionar de manera única al radio sin lesionar el cúbito ni la articulación
radiocubital distal. Esto se explica por la protección que le confiere la musculatura
proximal del antebrazo y por la posición anatómica de los huesos del antebrazo. En
cambio, los tercios medio y distal suelen asociar fractura del cúbito o asociar mayor o
menor grado de inestabilidad radiocubital distal; incluyéndose dentro de las fracturas de
Galeazzi.

Estas fracturas aisladas de radio proximal que no asocian lesión de la articulación radio-
cubital distal; cuando no están desplazadas, se pueden tratar con inmovilización enyesada
y control radiológico estricto seriado. Y cuando están desplazadas, mediante reducción y
osteosíntesis con placa de compresión.

● Luxo fractura de galeazzi

● ClaseA: tipo IIIB (desplazada del tercio distal y Galeazzi)
 ●
Estas fracturas son bastante frecuentes y requieren la derivación urgente al especialista,
pues el tratamiento de elección consiste en una reducción abierta y fijación interna. La
línea de fractura es transversa u oblicua, no conminuta, con angulación dorsal del
segmento distal del radio. En esta zona se inserta el pronador cuadrado y ejerce una fuerza
de pronación sobre el fragmento fracturado.

Riccardo Galeazzi en 1934, cirujano italiano

Definición: Fractura diafisaria distal del radio con luxación de la articulación radiocubital
distal con daño del complejo triangular fibrocartilaginosos de la muñeca, sin afectación del
cúbito

En el niño, la afectación cubital puede ser una luxación o una fractura-desprendimiento

epifisario. Son menos frecuentes en el niño que en adultos, con un pico de incidencia entre
los 9-13 años.

● Galeazzi tipo I: radio desplazado hacia dorsal y cúbito hacia volar (inferior)
● Galeazzi tipo II: radio desplazado hacia volar y cúbito hacia dorsal.
Mecanismo de lesión: Caída sobre la mano en hiperextensión, el codo en flexión y ligera
pronación del antebrazo o bien por mecanismo directo.

Examen físico: Existe dolor a lo largo de la fractura, que se pone de manifiesto por
palpación directa o compresión longitudinal. Un dolor sobre la articulación radiocubital
inferior puede deberse a una subluxación o luxación.

Radiología: Por lo general suelen bastar las proyecciones rutinarias AP y de perfil. Las
fracturas diafisarias del radio se asocian con frecuencia con lesiones serias, pero ocultas,
del codo y de la muñeca.

En niños, al contrario que en el adulto, la elasticidad de los ligamentos del niño protege de
la ruptura de ligamentos en este tipo de lesión.

Tratamiento: Reducción abierta y fijación

Un resultado satisfactorio se considera cuando conseguimos una restauración anatómica

del radio con la aplicación de una fijación interna rígida para mantener la reducción. El
abordaje para colocar la placa puede ser dorsal o volar. La recuperación de la estabilidad
de la articulación radiocubital distal se puede conseguir mediante la inmovilización en
supinación completa o con aguja de Kirschner colocadas desde el cúbito hasta el radio
proximal a la articulación. Se recomienda una inmovilización en supinación para las
fracturas desplazadas dorsalmente y en pronación para las fracturas desplazadas hacia
delante. Otros autores recomiendan una inmovilización en supinación para todas las
fracturas de Galeazzi. La contención debe inmovilizar el codo para limitar la
pronosupinación; esta inmovilización es de 6 semanas

En caso de fracaso del tratamiento ortopédico, la estabilización del radio se puede asegurar
mediante agujas centromedulares o una placa de osteosíntesis. En caso de irreducibilidad o
de inestabilidad de la articulación radiocubital distal, será necesaria la exploración de esta
articulación con reducción quirúrgica buscando una posible interposición