20/7/2023

Síndrome Diarreico La diarrea afecta a todas las edades y razas étnicas, constituyendo una
causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los países en
vías de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal
causa de mortalidad infantil. Cada año fallecen más de 5 millones de
niños durante el primer año de vida por esta causa. Las enfermedades
diarreicas constituyen, además, un problema socioeconómico considerable
por el ausentismo laboral que ocasionan

SU DEFINICION Aspectos epidemiológicos de la

Es la eliminación de tres o más deposiciones inusualmente liquidas o
blandas en un periodo de 24 horas.
La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o
frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal
normal de cada individuo.
diarrea
Es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en países
en desarrollo. Además es una causa importante de desnutrición.
Los niños menores de tres años tienen en promedio tres episodios
de diarrea cada año pero en algunas regiones tienen más de diez
episodios al año..

Muchas de las muertes que ocurren por diarrea son por

deshidratación.
 20/7/2023

Clasificación de las diarreas 2. Diarrea crónica: es la diarrea de tipo recurrente o de larga duración
(más de 4 semanas) y es de causa no infecciosa, ej. Sensibilidad al
A) de acuerdo a su duración: gluten o alteraciones metabólicas hereditarias.
1. Diarrea aguda: cuando la diarrea dura menos de 14 días. El 90%
de los casos son de etiología infecciosa. Se manifiestan con fiebre,
vómitos, y dolor abdominal. El 10% restante se debe a
medicamentos, ingestión de sustancias toxicas, isquemia.

3. diarrea persistente: cuando la diarrea aguda infecciosa que dura

de 14 días a 4 semanas . Los riesgos son la desnutrición y las
infecciones extraintestinales graves, y también pueden acompañarse
de deshidratación. Este tipo de diarrea se inicia como diarrea liquida
aguda o disentería, pero persiste por 14 días o más. No debe de
confundirse con la diarrea crónica que es de tipo recurrente o de
larga duración y es de causa no infecciosa, ej. Sensibilidad al gluten
o alteraciones metabólicas hereditarias.
B) de acuerdo a la presencia de sangre o no
1. Diarrea disentérica: cuando hay presencia de sangre visible en las
heces. Se describe como moco sanguinolento, es de escasa cantidad,
generalmente no lleva a la deshidratación sino a la desnutrición, va
acompañada de fiebre, dolor abdominal, vómitos, inapetencias. Los
agentes más comunes que producen disentería son: shigella flexneri,
campilobacter jejuni, entamoeba hystolitica.
 20/7/2023

2. Diarrea osmótica: por incompetencia de la mucosa intestinal para una

C) diarrea acuosa: es de consistencia liquida sin presencia de adecuada absorción subsecuente a una descamación exagerada del
sangre visible. Son de abundante cantidad y su complicación epitelio intestinal. Ej. Diarrea ocasionada por rotavirus.
mas frecuente es la deshidratación. Este tipo de diarrea se
divide en dos subtipos:

1. Diarrea secretora: por incremento de las secreciones

intestinales, con la participación de mediadores químicos
intracelulares como la adenilciclasa, guanilciclasa,
prostaglandinas, serotonina. Ej. De este tipo de diarrea:
diarrea producido por el vibrio cholerae y por la escherichia
coli enterotoxica.

FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA Los mecanismos básicos por los cuales se produce la diarrea son
dos:

1. cuando se disminuye la absorción

2. cuando aumenta la salida de liquido hacia la luz intestinal

Si hay alteración de los enterocitos apicales de las vellosidades del

intestino, predomina la secreción sobre la absorción y se produce la
diarrea. También se produce diarrea cuando el tiempo de exposición
del contenido intestinal a la superficie encargada de hacer la
absorción ha disminuido, y también cuando ha aumentado el
peristaltismo.

El aumento de la salida de liquido hacia la luz intestinal puede
ocurrir por dos mecanismos:
1. Por aumento de la secreción intestinal
2. Por aumento de la osmolaridad del contenido intestinal.
En ambos casos la composición hidroelectrolítica es diferente.
Las enterotoxinas del cólera (CT) y la enterotoxina termolábil (LT)
de E. Coli , están formadas por 5 subunidades B y una subunidad A.
Las subunidades B se adhieren en las células y la subunidad A
penetra al enterocito y activa irreversiblemente la enzima
intracelular adenilato ciclasa, lo que conduce a la acumulación
intracelular de AMP cíclico. El ampciclico ocasiona un aumento en
la secreción de cloro en el enterocito, lo que produce a la vez salida
de sodio y agua. De esta manera se produce una diarrea liquida,
abundante, sin componente inflamatorio y un contenido alto de
electrolitos. Otras bacterias que pueden producir diarrea secretora es
la shigella y la salmonella.
20/7/2023
Aumento de la secreción intestinal o diarrea secretora
el aumento de la secreción intestinal puede ser activado por una
infección, por una bacteria o virus. El cólera y la E. Coli
enterotoxigenica son los prototipos de las diarreas secretoras. Estas
bacterias se adhieren a la mucosa del intestino delgado en donde
producen enterotoxinas para favorecer la secreción de agua y
electrolitos en la mucosa intestinal del intestino delgado. Esto
sucede sin destruir el borde en cepillo de los enterocitos, sin
invasión de la mucosa intestinal y sin causar lesiones
histopatológicas.
Aumento de la osmolaridad del contenido intestinal o diarrea
osmótica
la mucosa del intestino delgado es un epitelio poroso en donde el
agua y los electrolitos se mueven rápidamente a través de ella con el
fin de mantener un balance osmótico entre el contenido intestinal y
el espacio extracelular. La presencia en la luz intestinal de
sustancias osmóticamente activas y poco absorbibles causa la salida
de agua.
 20/7/2023

DESHIDRATACION
Lo mismo ocurre cuando el daño en el borde de cepillo de los
enterocitos del intestino delgado, no se produce suficiente cantidad
Es la complicación más importante de las enfermedades diarreicas.
de disacaridasas, en especial la lactasa, y se acumula la lactosa no
La deshidratación es el déficit de fluidos en un paciente,
absorbida en la luz intestinal, o el daño es tan severo que
exceptuando la pérdida de volumen sanguíneo.
compromete también la absorción de monosacáridos. Estos solutos
acumulados no absorbibles en la luz intestinal favorecen la salida de
agua a la luz intestinal, lo que produce o agrava a la diarrea. Una de
las causas frecuentes de diarrea osmótica son las infecciones virales.
En estos casos la diarrea es abundante, explosiva, con gran cantidad
de gas y con bajas concentraciones de electrolitos en comparación a
las diarreas secretoras, ya que los solutos no absorbibles
permanecen en la luz intestinal y atraen agua y no electrolitos. En
cambio las secretoras se secretan electrolitos y detrás de ellos sale el
agua.

La deshidratación se clasifica en: 2. deshidratación de grado II. Cuando se ha perdido entre 6 a 8%

1. isotónica o isonatrémica. Las concentraciones de sodio
plasmáticos son normales (135-145mEq/l)
2. hipertónica o hipernatremica. Cuando el sodio plasmático está
por encima de 150 mEq/l.
3. hipotónica o hiponatremica. Cuando las concentraciones está por
debajo de 130 mEq/l.
También se clasifican según la magnitud de las perdidas.
1. deshidratación de grado I. se presenta cuando el paciente ha
perdido de 3 a 5% de su peso corporal.
del peso corporal.
3. deshidratación de grado III. Cuando se ha perdido 9% o más del
peso corporal.
Fisiopatología de la deshidratación
Se ha demostrado que el porcentaje de pérdida de peso es
directamente proporcional al porcentaje de pérdida de volumen
plasmático. Cuando un niño a perdido un 6% de su peso durante la
deshidratación, habrá perdido un 6% del volumen plasmático; esto
indirectamente muestra el liquido perdido del espacio intersticial e
intracelular, ya que el porcentaje que ocupa el plasma es muy
pequeño.

La perdida de volumen durante la deshidratación desencadena varios
mecanismos tendientes a recupera agua como ser el aumento de la
reabsorción renal, de la ingesta, y de la producción endógena. Cuando
disminuye el volumen o se eleva la osmolaridad plasmática se
desencadena la liberación de la vasopresina, que ocasiona un aumento
de la reabsorción de agua en los riñones lo cual expande el volumen y
se diluye la osmolaridad del LEC. Además la disminución del volumen
y el aumento de la osmolaridad estimulan el mecanismo de la sed, que
induce a beber agua o bebidas comunes. Además el catabolismo
proteico genera agua endógena en los pacientes con diarrea. De esta
manera, la respuesta fisiológica de conservar agua logra mantener la
osmolaridad plasmática normal, entonces la mayoría de los casos de
deshidratación son isonatrémicos.
La deshidratación producida por la diarrea se acompaña de acidosis
metabólica que se debe a varias causas:
1. En la diarrea hay un aumento de la perdida fecal de bicarbonato
2. En la hipovolemia hay una deficiente perfusión tisular y una
inadecuada oxigenación celular lo que ocasiona un metabolismo
anaeróbico y la subsiguiente producción de acido láctico.
3. En la deshidratación se acompaña de ayuno, aumentando el
metabolismo de las grasas y la producción de los cuerpos cetónicos,
los cuales contribuyen a la acidosis o la aumentan.
4. La hipovolemia disminuye la filtración glomerular, lo que
disminuye la excreción de los metabolitos ácidos normalmente
eliminados en la orina.
20/7/2023
También en las heces se pierden cantidades importantes de potasio,
cloro y bicarbonato. El flujo de potasio esta favorecido por la
acidosis metabólica que acompaña a la deshidratación y además
favorece el intercambio de potasio intracelular con los iones
hidrógenos extracelulares. Si la hipovolemia y la hipotensión han
estimulado la liberación de aldosterona, se incrementa la perdida de
potasio por el riñón (favoreciendo la hipopotasemia). Si la
hipovolemia ocasiona una disminución del filtrado glomerular, se
dificulta la acidificación de la orina, con acumulación de
hidrogeniones, los cuales promueven la secreción tubular de
potasio. Así que la perdida de potasio por las heces durante la
enfermedad diarreica no explica el déficit total del catión, que se
presenta en la deshidratación, ya que una parte se pierde por vía
renal.
5. Es frecuente que los pacientes con diarrea tengan un cierto grado
de malabsorción de carbohidratos, estos carbohidratos no
absorbidos son metabolizados por las bacterias que producen ácidos
orgánicos que luego se absorben y agravan la acidosis.
En la deshidratación hiponatremica la osmolaridad del LEC esta
disminuida con respecto a la del LIC; en consecuencia el agua es
atraída al interior de las células. En estos casos se presenta una
mayor contracción y reducción del LEC, y los signos de
deshidratación son más acentuados con mayor riesgo de choque
hipovolemico. Es frecuente este tipo de deshidratación en niños con
episodios repetitivos de diarrea, con ayunos prolongados y haber
recibido líquidos pobres de sal.

En la deshidratación hipernatremica, hay aumento de la
osmolaridad del LEC, lo que determina la salida de agua del interior
de las células; en consecuencia se incrementa el volumen
extracelular a expensa del LIC, lo cual ocasiona alteraciones
neurológicas como hemorragias cerebrales. La deshidratación
hipernatremica está asociada con:
1. Ingesta de dietas hiperosmolares, formulas lácteas con alto
contenido de solutos
2. La administración de soluciones de glucosa hipertónica
3. El uso de soluciones comerciales glucoelectrolíticas con alto
contenido de glucosa
3. Ojos hundidos
4. Sequedad de mucosas
5. Pulso débil
6. Respiración aumentada (hiperpnea)
7. Extremidades frías
la fontanela hundida no se correlaciona con la presencia de
deshidratación en el niño. El llenado capilar lento tampoco se
correlaciona bien con la deshidratación porque puede estar alterado
por la fiebre y la temperatura ambiental.
Otras manifestaciones son: pérdida de peso, sed, ausencia de
lagrimas, taquicardia, oliguria, hipotensión, convulsiones.
20/7/2023
4. El consumo de bebidas gaseosas con alta osmolaridad
5- intolerancia a la lactosa, ya que la elevada concentración de
solutos en la luz intestinal, aumentan la pérdida fecal de agua.
CUADRO CLÍNICO DE LA DESHIDRATACIÓN:
en varios estudios han concluido que los 7 signos que más se
correlacionan con la deshidratación en orden de importancia son:
1. Signo del pliegue o turgencia de la piel. Que desaparece en más
de dos segundos.
2. Estado mental (letargia, inconsciente)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DIARREA
Una anamnesis dirigida y una exploración física completa resultan
elementos indispensables para la correcta orientación diagnóstica
del paciente con diarrea. En una primera valoración del paciente
afecto de diarrea el clínico debe realizar un interrogatorio dirigido
con el objeto de poder orientar el diagnóstico y establecer el orden
secuencial de exploraciones complementarias necesarias en cada
caso en particular.

Características de la diarrea según su localización
· Historia de procesos alérgicos (asma bronquial, edema
angioneurótico): pueden aparecer en la gastroenteritis eosinofílica.
· Prurito, escozor anal: son frecuentes en la malabsorción de
hidratos de carbono.
· Infecciones respiratorias de repetición: inmunodeficiencia
primaria, fibrosis quística
20/7/2023
SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA:
·dolor abdominal y sus características: en gente joven el dolor de
tipo cólico, asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta,
generalmente corresponde a la presencia de gérmenes
enteroinvasivos, mientras que en pacientes de edad avanzada debe
descartarse isquemia intestinal.
·pérdida de peso: es frecuente en el síndrome de malabsorción, la
enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias e hipertiroidismo.
·distensión abdominal, flatulencia, borborigmos: sospechar
malabsorción de hidratos de carbono.
FÁRMACOS RELACIONADOS CON DIARREA CRÓNICA.
laxantes, antibióticos (clindamicina, ampicilina, cefalosporinas,
eritromicina), antiácidos con magnesio, misoprostol, agentes
colinérgicos, flebotónicos, guanetidina, digital, antiinflamatorios no
esteroideos, quinidina, hidralazina, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina I, propranolol, clorfibrato,
gemfibrozilo, lovastatina, probucol, ácido quenodesoxicólico,
colestiramina (a dosis altas), salazopirina, suplementos de potasio,
tiroxina, colchicina, manitol, quimioterapia, diuréticos, teofilina,
litio, fluoxetina, alprazolam, acido valproico, etosuximida, l-dopa.

EXAMEN DE HECES:
Debe llevarse a cabo una inspección cuidadosa de las mismas para
confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patológicos
como sangre, pus o moco. También debe descartarse la presencia de
sangre oculta en las heces mediante la realización de la prueba del
guayaco. La pérdida de grasa puede detectarse mediante tinción con
sudán III y la presencia de leucocitos con tinción de azul de
metileno. Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los
parásitos en heces.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECÍFICAS:
·Rectosigmoidoscopia. Debe practicarse en todo paciente que
presente una diarrea aguda sanguinolenta o una diarrea crónica.
·Estudios radiológicos.
·Colonoscopia.
·Fibrogastroscopia.
·Pruebas para demostrar malabsorción de grasas: técnica de van de
kamer, prueba del aliento con trioleína -14c.
· Pruebas para demostrar alteración de la mucosa intestinal: prueba
de la d-xilosa, biopsia del intestino delgado.
· Prueba de Schilling.
20/7/2023
LABORATORIO:
· Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia).
La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis
eosinofílica y las parasitosis.
· Pruebas de coagulación.
· Bioquímica sanguínea, incluyendo proteinograma, calcio,
fosfatasa alcalina, urea, creatinina, ionograma, dosificación de
inmunoglobulinas y equilibrio ácido-base.
· Hormonas tiroideas.
Velocidad de sedimentación globular.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DIARREA CRÓNICA
Está indicado en tres situaciones:
·cuando, a pesar de las exploraciones realizadas, no se ha conseguido
llegar a un diagnóstico etiológico.
·Cuando no existe tratamiento específico de la causa.
·Cuando, a pesar del tratamiento específico, existe una pobre
respuesta.
Los objetivos son, básicamente: aumentar la consistencia de las heces,
disminuir la frecuencia de las deposiciones y aliviar los síntomas
asociados.