Diarrea: Es la alteración de las heces en cuanto a volumen, fluidez o

frecuencia en relación anormal a la fisiología, lo que lleva a una baja

absorción de líquidos y nutrientes, se puede acompañar de dolor, fiebre,
náuseas, vómito o pérdida del apetito.
Definición médica: Implica más de 3 deposiciones al día o aumento de la
cantidad de heces a más de 200 mg/ 24 hrs en adultos.
OMS define:
1) Diarrea: Es la expulsión de 3 o + deposiciones líquidas con o sin sangre en
24 hrs que adopten la forma del recipiente que las contiene.
2) Episodio diarreico: Es el que cumple el criterio anterior y termina cuando
el último día de diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones
normales.
Diarrea crónica el cuadro se extiende por más de 2 semanas, rara vez
infeccioso, Diarrea aguda duración menor a 2 semanas.
Diarrea es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en
menores de 5 años, de nivel socioeconómico bajo, inmunocompromiso,
exposición en guarderías y falta de leche materna.
Clasificación
Aguda y crónica: se clasifican de acuerdo con el tiempo de evolución
y mecanismo de producción:
1. Diarrea osmótica: Se caracteriza por una inadecuada absorción de
sustancias de la luz intestinal, ocurre en sx de malabsorción como la
enfermedad celíaca.
2. Diarrea secretora: Hay un aumento en la secreción o disminución de
la absorción de electrolitos y agua en la luz intestinal, causada por
toxinas como la del cólera, E coli, o virus, se asocia a tumor
productor de VIP.
 3. Diarrea inflamatoria o invasiva: Hay aumento de la permeabilidad
de la mucosa intestinal, ocurre a consecuencia de enfermedades
del tracto gastrointestinal, como el CA de colon y colitis ulcerosa.
4. Diarrea ocasionada por motilidad: Hay un aumento en la motilidad,
como en colon irritable, después de una cirugía, colitis ulcerosa.
Etiología
En un estado normal la absorción intestinal es mayor que la secreción, si
hay cambios en el flujo bidireccional si aumenta o disminuye la absorción
el volumen que llega al colon supera la capacidad de reabsorción por lo
que aparece la diarrea. Puede ser síntoma de lesión, enfermedad, alergia
o intolerancia a ciertos alimentos. En la digestión los órganos excretan
agua que se mezcla con alimentos y líquidos ingeridos, el alimento digerido
es líquido antes de alcanzar el colon, este absorbe el agua y deja el
material restante como una hez semisólida, cuando se daña el colon se
inhibe la absorción de agua y provoca la diarrea. Por lo general la diarrea
la causa una infección viral o una toxina bacteriana.

Dura hasta 2 semanas, se le conoce como

gastroenteritis los agentes causales más comunes son E. coli. Salmonella,
Campylobacter, Criptosporidium, Giardia lamblia, Shigella sobre todo en
niños.
Alimentos en descomposición o con toxinas causan diarrea. Entamoeba
histolytica y helmintos como ascaris y tenias causan diarreas pero van
acompañadas de pérdida de peso, irritabilidad, comezón anal.
Disentería: Hay sangre visible en heces, hay invasión de tejido intestinal que
se asocia a Shigelosis, Entamoeba histolytica y Salmonelosis.
Malabsorción: Hay incapacidad para absorber alimentos, principalmente
en intestino delgado, también se puede deber a una disfunción
pancreática, de las principales causas está la enfermedad celíaca que es
una intolerancia al trigo, centeno, cebada y gluten. intolerancia a la
lactosa, anemia perniciosa por deterioro funcional por deficiencia de Vit
B12 en la desnutrición, pancreatitis, sx de intestino corto.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Se sobreponen 2 trastornos: Colitis
ulcerosa crónica en la que hay diarrea con sangre, la inflamación afecta
parte distal del colon cerca de recto y enfermedad de Crohn que afecta
sectores del colon y porción final de intestino delgado.
Sx de intestino irritable: Síntomas pivote: dolor o malestar abdominal
aliviado por defecación o estreñimiento, alternancia de los mismos, por lo
menos 3 días a la semana por 3 meses. Tratamiento se basa en cambios en
dieta, suplementos solubles de fibra y medicamentos dependiendo
etiología.
Alcohol: Diarrea crónica puede ser causada por consumo crónico de
alcohol afecta capacidad del organismo de absorber el agua por daño
de células epiteliales, diarrea dura horas hasta que el alcohol es
desintoxicado y retirado del sistema.
Fisiopatogenia
1. Mecanismo citopático: es el de los Virus: rotavirus, calicivirus,
astrovirus. Sitio de afección es en intestino delgado proximal, hay
disminución de disacaridasas e intolerancia la lactosa, se afecta y
desacopla bomba de sodio, por lo que hay un exceso de agua en el
colon con contenido osmolar excesivo que sobrepasa capacidad
de absorción la diarrea es acuosa y abundante, provoca
deshidratación, vómito e intolerancia a la lactosa.
2. Mecanismo enteroinvasor: Gérmenes adheridos a superficie de
enterocito penetran epitelio intestinal y se multiplican invaden lámina
basal y submucosa riesgo de bacteriemia. Heces con leucocitos,
moco y puede haber sangre, no es tan abundante y pérdidas de
electrolitos no son tan altas, puede cursar con intolerancia a lactosa.
3. Mecanismo enterotoxigénico: Fundamental de Vibrio cholerae, E
coli enterotoxigénica, Citrobacter y Cryptosporidium, secretan
enterotoxinas que se adhieren al enterocito y estimulan segundos
mensajeros que actúan como secretagogos inhibiendo entrada de
Na y Cl y en parte superior de vellosidades pero favorecen salida de
Na y H2O a nivel de las criptas, las evacuaciones son líquidas,
explosivas, sin sangre, grandes pérdidas de líquido y deshidratación.
4. Mecanismo citotóxico: Es raro, se produce por Clostridium difficile, E
coli enterohemorrágica y Shigella. a nivel de colon se lesiona los
colonocitos, se produce fiebre, dolor abdominal, evacuaciones con
moco y sangre acompañado de estadio infeccioso.
Diagnóstico: Clínico / historia clínica. Observar apariencia de las heces
moco y sangre etiología de origen infeccioso.
La mayoría de los episodios de diarrea con manejo adecuado
evolucionan de manera favorable y se autolimita
Pacientes con signos de alarma: deshidratación grave, evacuaciones con
moco y sangre y datos de abdomen agudo deben ser canalizados para
atención hospitalaria.
Investigar tipo de alimentación del paciente antes y durante su
enfermedad. Hacer exploración física y evaluar condición y
comportamiento, grado de hidratación de mucosas y piel.
Tratamiento:
1. Adecuada reposición de líquidos y electrolitos
2. Alimentación continuar durante todas etapas de la enfermedad con
el fin de evitar daño nutricional.
No farmacológico: Dieta astringente basada en arroz, manzana cruda,
pera cruda ( por la pectina) pollo, papa cocida.
Durante el tratamiento la rehidratación con suero oral hiposódico o
limonada alcalina.

Terapia intravenosa: Sólo en pacientes con deshidratación grave, para

restaurar rápido el volumen sanguíneo y corregir choque, complementar
con suero oral. Se recomienda el uso de profilaxis de probióticos como
precaución a agentes causales de la diarrea del viajero.
Tratamiento Farmacológico: Para inhibir motilidad el tratamiento de
elección es la Loperamida 4 mg VO, luego 2 mg después de cada
evacuación con un máximo de 16 mg al día. Su uso está contraindicado
en diarrea asociada a toxinas y colitis ulcerativa, deshidratación
moderada, íleo paralítico, disentería, enfermedad hepática o diarrea
infecciosa.
Tratamiento antimicrobiano para: Infecciones de Shigella, Salmonella,
Campylobacter o parásitos, en inmunocomprometidos, con sepsis o que
utilizan prótesis, diarrea del viajero, febril y deposiciones sanguinolentas.
Para el manejo de síntoma se puede utilizar Subsalicilato de bismuto

NIÑOS DE 2 ETIOLOGÍA
MESES A 5 AÑOS • Los agentes infecciosos son la causa más común de
gastroenteritis aguda.

• Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables

del 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo
desarrollado.

• Varios patógenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los

casos; 10% puede ser atribuible a Escherichia coli diarreogénica.

Se da un cambio en:

Consistencia de las evacuaciones

Frecuencia y número de evacuaciones.
Hay presencia de sangre y moco en las evacuaciones.
FACTORES DE RIESGO

Para diarrea persistente:

Desnutrición.
Evacuaciones con moco y sangre.
Uso indiscriminado de antibióticos
Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por día).
Persistencia de deshidratación (> 24 h).

Incrementan el riesgo de deshidratación:

Niños < de 1 año particularmente los  de 6 meses.

Lactantes con bajo peso al nacimiento.
Niños con > de 5 evacuaciones en las últimas 24 h.
Niños con > de 2 vómitos en las últimas 24 h.
Niños a los que no se la ofrecido o no han tolerado los
líquidos suplementarios.
Lactantes que no han recibido lactancia materna durante
la enfermedad.
Niños con signos de desnutrición

Signos y Síntomas asociados a la diarrea: Nausea, vómito y

cólico abdominal.

La diarrea usualmente dura de 5 a 7 días y en la mayoría

cede en 2 semanas.
El vómito usualmente dura de 1 a 2 días y en la mayoría
cede a los 3 días.
La gastroenteritis viral es de corta duración y está
asociada a mayor riesgo de vómito y deshidratación.
La gastroenteritis bacteriana se asocia más
frecuentemente con dolor abdominal grave y a veces
con diarrea sanguinolenta.
ADULTOS y Factores de riesgo
ANCIANOS Higiene personal deficiente (lavado de manos
Desnutrición
Viajes recientes a zonas endémicas
Contaminación fecal del agua y de los alimentos
Automedicación
Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes
del mar
Carnes mal cocidas
Exposición previa a antibióticos
Residencia en instituciones psiquiátricas, asilos,
hospitales
Etiopatogenia
1. Diarrea adquirida en la comunidad.
Principalmente después de acudir a eventos o
transgresiones alimentarías:
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Vibrio cholerae
Calicivirus (incluye Norwalk y relacionados)
2. Diarrea nosocomial
Antecedente de egreso hospitalario
Pacientes que requieren de cuidados especiales
en casa, asilos u otros
Clostridium difficile
3. Diarrea persistente: más de siete días
Falla en el diagnóstico o en el tratamiento inicial
Causas parasitarias: giardiasis intestinales (antes
G. lamblia), Entamoeba hystolytica
Ciclosporidium sp,
Agentes del paciente inmunosuprimido:
Cryptosporidium sp, Microsporidium sp,
Citomegalovirus, Salmonellas no tifoídicas.
4. Diarrea inflamatoria
Es causada por microorganismos que invaden la
mucosa intestinal, como E. coli enteroinvasora,
Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp.
La presencia de moco y/o sangre sugieren
fuertemente diarrea inflamatoria.
Suele acompañarse de un estado
toxicoinfeccioso manifestado por fiebre mayor de
38° C, taquicardia o bradicardia, hipotensión
arterial, deshidratación, dolor abdominal.
5. Diarrea no inflamatoria
Es causada por microorganismos productores de
toxinas: E. coli enterotoxica, S. aureus, Bacillus
cereus, rotavirus.
El vómito fuera de proporción dentro del estado
infeccioso se relaciona con la presencia de
neurotoxinas.
El periodo de incubación de la intoxicación
alimentaría es de cuatro horas o menos; en la
infección por rotavirus, es de ocho horas.
Generalmente se autolimita y tiene una duración
menor de tres días.
Se refiere a cuando la diarrea dura más de cuatro semanas de
disminución de la consistencia de las heces, deposiciones que causan
urgencia o malestar abdominal, o un aumento en la frecuencia de estas,
la crónica en comparación de la aguda necesita mayor estudio ya que la
mayoría de las causas no son infecciosas y a menudo son parte de un
padecimiento grave.
✓ Persiste por semanas o meses ya sea continua o intermitente.

Epidemiología: Se estima que cerca del 5% de la población global

sufre diarrea crónica, de estos un 40% son adultos mayores y se
estima que alrededor del 3-5% de los niños la padecen sin embargo,
la amplia variabilidad de criterios en la definición y el subregistro de
los servicios de salud en los diferentes países, especialmente en
adultos, hace imposible estimar la prevalencia e incidencia de esta
enfermedad.

Clasificación:
1. Diarrea osmótica: Por acumulo de solutos no absorbibles en la luz
intestinal. Cese ante ayuno.
2. Esteatorreica: Por mala digestión intraluminal, malabsorción de la
mucosa intestinal o linfangiectasia.
3. Por alteración de motilidad intestinal. Inminente desarrollo de sx de
sobrecrecimiento bacteriano.
4. Inflamatoria: propia de colitis ulcerosa, Crohn. colitis por radioterapia,
gastroenteritis eosinofílica y SIDA.
5. Fecticia: Es autoinducida y más frecuente en mujeres, es acuosa con
hipocalemia, debilidad y edemas, causa frecuente uso de laxantes.
6. Secretora: Presenta heces de gran volumen y acuosas (+ 1 l al día)
diarrea persistente con ayuno, osm de heces es normal, aumento de
secreción de HCO3 Y Cl e inhibición neta de Na. Inducida por
enterotoxinas. Persistencia ante ayuno.
7. Colon irritable: Diarrea + estreñimiento moco en heces.
Examen de las heces:
• Investigación de leucocitos fecales: Wright o azul de metileno, dx
inflamación en pacientes con diarrea aguda infección por germen
invasivo , organismos no invasivos virus y giardia no hay pus en
heces. Diarrea crónica colitis de algún tipo.
• Sangre oculta en heces: Se asocia con Ca, intoxicación por metales
pesados, trastornos vasculares agudos de intestino.
• Alcalinización de las heces: Sugiere ingestión de fenolftaleína
(laxante aumenta peristaltismo)
• pH en heces: Intolerancia a hidratos de carbono
• ELISA: Ag de Giardia lamblia.
• Soluto gap fecal: > 50 mOsm/ kg indica diarrea osmótica. si es
menor indica diarrea secretora.
• Medición del volumen de heces en 24 horas: Colon irritable, sx
cólera pancreático.
• Investigación de grasa en heces: Giardia Lamblia.
• Coprocultivo: Investigación de parásitos
• Rx para ver calcificaciones pancreáticas , ID y colon.
• Proctosigmoidoscopia, colonoscopia e ileoscopia.

• Diarrea Crónica: Puede clasificarse según la naturaleza de la diarrea

(inflamatoria, osmótica, secretora, por alteración de la motilidad,
malabsortiva), siendo la malabsortiva la forma más común de
diarrea crónica.
o Malabsorción: Se manifiesta con esteatorrea, borborigmos,
distensión abdominal, pérdida de peso, y manifestaciones por
pérdida de elementos puntuales. La malabsorción de grasa
lleva a heces voluminosas y flatulencia; la de carbohidratos
lleva a diarrea acuosa y flatulencia (diarrea osmótica); la de
proteínas lleva a edema y atrofia muscular. Resulta de la
alteración de una de las tres fases de la absorción:
▪ Fase Luminal: Solubilización y catabolismo de
carbohidratos, lípidos, y proteínas; dependiente de la
 secreción biliar y pancreática exocrina. Puede estar
alterada por:
• Disminución de la superficie de absorción:
Enfermedad celíaca, Crohn, enteritis por
radiación, enteropatía autoinmune, esprúe
tropical, giardiasis, amiloidosis.
• Deficiencias Enzimáticas: Insuficiencia pancreática
exocrina, hipergastrinemia (el ácido inhibe la
secreción enzimática), intolerancia a la lactosa
(deficiencia de lactasa) consumo de orlistat.
• Deficiencia de Sales Biliares: Cirrosis, colestasis,
sobrecrecimiento bacteriano
▪ Fase de Mucosa: Captación de sacárido, péptidos, y
lípidos; que serán exportados a por quilomicrones.
Puede existir malabsorción de nutrientes específicos (e.g,
B12 en anemia perniciosa) u ocurrir por daño difuso a los
enterocitos (Esprúe celíaco, Crohn).
▪ Fase de Absorción: Paso de los nutrientes hacia la
circulación linfática o sanguínea. Puede estar alterada
por obstrucción linfática (tumores, cirugía,
linfangiectasia)
o Abordaje: Cuantificar albúmina, hemoglobina, hierro, folato,
B12, Vitamina D, electrolitos séricos, y colesterol. Se debe
evaluar la grasa en heces, hacer pruebas de tolerancia a la
glucosa, y hacer el test de Schilling para evaluar la absorción
de B12. La endoscopía se puede usar para descartar Crohn y
enfermedad celíaca; y la TAC y CPRE para evaluar el
páncreas. Se deben descartar enfermedades parasitarias por
coproparasitoscopía.
▪ Esprúe Celíaco: Causada por una reacción de
hipersensibilidad al gluten (presente en trigo, centeno,
cebada, y avena). La gliadina, producto de su
degradación, es transportada por la transglutaminasa
tisular a través de la mucosa, e induce una respuesta
inmune en individuos predispuestos. Ésta induce la
producción de anticuerpos anti-gliadina (más sensibles),
anti-transglutaminasa, y anti-endomisio. La enfermedad
 puede ser sintomática o asintomática con Ab positivos.
La biopsia duodenal exhibe atrofia de microvellosidades,
linfocitos intraepiteliales, e hiperplasia de criptas. El
tratamiento es una dieta libre de gluten, suplementada
con vitaminas; con seguimiento de títulos de IgA anti-tTg
cada 6 meses.
▪ Esprúe Tropical: Enfermedad probablemente infecciosa
endémica en Asia, India, y el Caribe, en zonas de
higiene deficiente. Su etiología se desconoce, pero
puede estar relacionada a exposición crónica a comida
contaminada. La biopsia exhibe atrofia de
microvellosidades. El tratamiento es con opiáceos y
antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas por 2
meses).
o Tratamiento: Se debe identificar y controlar la causa. La
loperamida puede usarse para disminuir la diarrea, junto con
dieta astringente y evasión de irritantes. Los pacientes con
esteatorrea pueden reducir su consumo de grasa. Las
deficiencias de oligoelementos y macronutrientes deben
corregirse.

REFERENCIAS:
✓ Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina
interna de Harrison. 19a ed. 2 vols. México: McGraw-Hill
Interamericana Editores; 2016.
✓ Fernández F, Accarino A, Balboa A, et. al . Diarrea crónica:
definición, clasificación y diagnóstico. Gastroenterología y
Hepatología.España: Vol. 39, Núm. 8. 2016.
✓ GPC, atención, dx y tx DIARREA AGUDA EN ADULTOS en el primer
nivel de atención.
✓ GPC prevención, dx y tx de diarrea aguda en niños de dos meses a 5
años en primero y segundo nivel de atención.
✓ Diarrea en el anciano, Atención especial, JOSÉ IGNACIO CENTENER,
Elsevier, 2004.