ANAMNESIS

1. FECHA

2. DATOS PERSONALES

a. Nombre y apellidos
b. Edad
c. Dirección
d. Profesión
e. Teléfono

3. MOTIVO PRINCIPAL DE SU CONSULTA

a. Descripción del dolor (cuando le duele, como le duele, hace cuanto le duele,
etc...)

b. ¿A qué asocias el dolor/lesión?

c. ¿le ha pasado anteriormente?

d. Grado de dolor (eva 1‐10) 10

4. ANTECEDENTES U OTRAS PATOLOGÍAS/DOLENCIAS A TENER EN CUENTA

a. Patologías previas

b. Patologías actuales
Patologías Digestiva Inflamación del abdomen

Ginecológica Histerectomías
Traumatologíca Otros
Reumatológicca Otros
Psiquátrica Otros

c. ¿Alergias/intolerancia? . Ambas
¿A qué?
d. ¿Operaciones? No
¿De qué?
¿Cuándo?
e. ¿Medicación?
f.
¿Estrés/ansiedad? Ambas

g. ¿Fumador/a? Si/no. No
¿Cuánto tiempo lleva fumando?
¿Hace cuanto lo dejó?
¿Cuántos cigarrillos al día?
5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (RX,ECO,RM,...)

6. HÁBITOS

a. Defecaciones
‐ Estreñimiento s No
‐ ¿Deposiciones que hace al día?

‐ Ingesta de agua s No
- Cuántos litros

‐ ¿Hace deporte/ejercicio físico? No

¿Cuál?
¿Cuánto?

b. Sedentarismo

‐ ¿Cuántas horas pasa sentado/parado al día?

‐ Nivel de actividad diaria (quitando la hora de ejercicio)
c. Dieta
‐ ¿Lleva una dieta rica en verduras, frutas, legumbres, proteína de buena
calidad? No
‐ ¿Come azúcares, grasas saturadas, productos procesados, comidas
precocinadas? (pista inflamación) No

7. EN CASO DE SER MUJER

‐ Menopausia No
‐ Desde cuando
‐ Síntomas (sofocos, sequedad vaginal…)
‐
b. Menstruación
‐ Primera menstruación
‐ Cómo son tus reglas Otros
‐ Como es tu ciclo menstrual (días)
‐ ¿Síndrome premenstrual? No
‐ ¿Endometriosis? No

c. ¿Toma terapia hormonal/método anticonceptivo (DIU, pastillas, implante)

‐ Embarazos No
‐ Número de embarazos
‐ Parto Natural
‐ ¿Parto instrumentado? Otros
‐ Cicatrices? No
‐ Dolorosas? No
8. VALORACIÓN

‐ Examen físico (movilidad, pruebas específicas, tono muscular…)

9. TRATAMIENTO

‐ Que se le hizo

‐ Fecha del tratamiento

‐ Evolución