PLAN:

CUESTIONARIO PARA ASESORAMIENTO

¿Qué esperas de este asesoramiento y cómo definirías tu objetivo?

ADJUNTAR FOTOS EN AYUNAS (en short) de frente, perfil y espalda .

Datos personales:

Nombre completo:
Peso en ayunas:
Altura:
Edad:
Circunferencia abdominal ( tomar medida a la altura de ombligo):
Número de celular
Horas y calidad de sueño: COMENTAME SI SON INTERRUMPIDAS EN LA
MADRUGADA

MEDICACION:

Medicación actual:
Enfermedades crónicas diagnosticadas:
Intolerancias/Alergias:
Alimentos que no te sientan bien:
Describe tu nivel de ansiedad diaria en relación al trabajo/vida personal:

INFORMACION ADICIONAL:
¿Notas mucho cansancio y falta de energía exagerada?

Salud Digestiva
¿Tienes digestiones lentas?
¿Tienes gases o hinchazón a menudo?
¿Tienes estreñimiento?
¿Te han diagnosticado Intestino o Colon Irritable o Gastritis?
¿Has sufrido Helicobacter Pyori ?

Horarios
Hora a la que te levantas:
Hora a la que te vas a dormir:
QUE TAN ACTIVA TE MANTIENES DURANTE TODO EL DIA? LLEVAS UN TRABAJO
MUY SEDENTARIO?
Días, tiempo: MENCIONAR QUE DEPORTE O ENTRENAMIENTO REALIZAS Y
HORARIOS

Nutrición actual

Qué tipo de dieta realizas hoy en día, si llevas un registro de tus calorías por favor
mencionarlas, si no fuera el caso indícame un aproximado.
EJM : en la mañana tomo 3 huevos cocidos + un pan , meriendo una mandarina ,
almuerzo un aproximado dos papas o un puño de arroz ….

Cuantas comidas realizas al día: (me debes indicar la cantidad de comidas que
deseas que se aplique en tu dieta, debes estimar una cantidad de comida que se
adecue a ti y puedas cumplirlo sin ningún problema

¿Tienes suplementos en la actualidad? Si la respuesta es afirmativa, señala cuales.

Si la respuesta es negativa, señala si te molestaría consumirlos.

Tipo de dieta que deseas

(vegana, vegetariana, flexiteriana, omnívora)

Alimentos que no te gustan:

No mencionar verduras

Alimentos que mas te gustan…

¿Consumes azúcar con regularidad?

¿Consumes alcohol con regularidad?

Algo que desees adicionar como información extra:

DESCRIBE TODO LO QUE COMISTE EN UN LAPSO DE 24 HORAS
(desayuno,almuerzo, cena y entrecomidas)

Y como te gustaria contabilizar tus porciones con tazas, cucharas medidoras? O

con una balanza gramera para pesar tus macronutrientes