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Fecha :
Apellido y nombres:
Edad: Fecha de Nacimiento:
Padre: Ocupación:
Madre: Ocupación:
Informante: Relación:
Teléfono: e-mail:
Domicilio: Calle: N°:
Piso: Dto: C.P.:
Ciudad: Provincia:
Cobe Cobertura de salud: os. Municipales
Beb siempre ve lo mismo en you tuve. Bb llorones. Le gusta mirar las propagandas. Tengo miedo.
DIAGNOSTICO MEDICO:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
- Cuales son las mayores dificultades que se les presentan diariamente con su hijo/ o?
1- ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad de la madre:
Antecedente de enfermedad de la madre:
Cantidad de hijos:
Edades de los hijos:
1
Antecedentes de enfermedades en los hijos:
2- ANTECEDENTES MÉDICOS
a) EMBARAZO
TERMINO SI NO
PRETERMINO SI NO
b) PARTO
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Convulsiones:
Cirugías
Traumatismo cráneo-encefálico
Fecha:
Causa:
Tipo de lesión:
Lesión medular
Fecha:
Causa:
Nivel de lesión:
Internación / lugar / tiempo:
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¿Realiza cateterismo vesical?
¿Tiene urólogo de referencia?
Última consulta con urología:
- EEG (Electroencefalograma):
- ERG (Electrorretinograma):
- EMG (Electromiograma):
Resultados:
- Estudios cardiológicos: (ECG – ecocardiograma – Doppler – etc)
- Otros (especificar):
Especificar: Asma
Medicamento Dosis
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TRATAMIENTO ACTUAL
Por favor, indique en el siguiente cuadro los tratamientos que actualmente está
realizando hijo/a:
TERAPIA OCUPACIONAL
PSICOPEDAGOGIA
PSICOLOGÍA
OTROS (ESPECIFICAR)
LENGUAJE y COMUNICACION
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- Vocalizaciones
- Señalamiento visual
- Verbalmente
- otros ..................................
AUDIO:
Sonda
Se alimenta por Vía Oral Gastrostomía
nasogástrica
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Se alimenta con: Líquidos semisólidos Sólidos
Mastica? SI NO A VECES
MOTRICIDAD FINA
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Puede encastrar cierres?
Se baña solo?
Presenta dificultades para el uso de los útiles escolares por ej: corta con tijera, uso
de sacapuntas, goma de borrar, etc. ? (por favor describa cuales)
Observaciones:
INTEGRACION SENSORIAL:
ESTIMULOS SI NO COMENTARIOS
¿Parece que rechaza algún tipo de
comida?
¿Expresa estrés durante el aseo personal
(cuando le cortan el pelo, le lavan la cara,
le cortan las uñas)?
Rechaza ciertas texturas de la ropa o
juguetes? Cuales
Busca intensamente ciertas texturas de
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los juguetes o la ropa? Cuales
¿Presenta respuestas exageradas frente
a sonidos familiares, intensos o
inesperados (por ejemplo:
electrodomésticos, ladrido de perro)
¿Parece molestarle la luz fuerte o ciertos
estímulos visuales?
Prefiere juegos o actividades sedentarias
(mirar televisión?
¿Prefiere juegos y actividades
con mucho movimiento (trepar,
saltar, hamacarse, dar giros)
CONDUCTA
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-alineando objetos en hileras
-juego sin contenido imaginativo o simbólico
No tiene mucha relación con compañeros. Solo sabe nombre de sus
allegados. A todos los llama niño o niña.
Se lleva más con chicos grandes.
Hace mismos ruidos y gritos, que prima con autismo
Para ir a determinados lugares, le compran lo que quiere.
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- Inquieto/ a, movedizo/ a, hiperactivo/ a, le cuesta quedarse quieto
- Distraído, disperso, le cuesta prestar atención o concentrarse
- Pierde objetos
- Berrinches
- Tristeza, decaimiento, llanto fácil
- Cansancio, fatiga, duerme mucho
- Poco apetito
- Come dándose atracones
- Restringe su ingesta de manera exagerada
- Vomita después de comer (no debido a una enfermedad o medicación)
- Alguna vez se lastimó a si mismo deliberadamente o ha intentado
suicidarse
- Insomnio ( de conciliación, despertares frecuentes, se despierta muy
temprano)
- Duerme solo (si – no –con quién?)
- Ansiedad
- Enuresis, se hace pis encima (diurna o nocturna)
- Encopresis (se hace caca encima)
- Temores ( oscuridad, ladrones, animales, a la suciedad o contaminación,
a hablar en público)
- Consultas, evaluaciones o tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos
previos
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