DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento y edad
Teléfono
DNI
E-mail (preferiblemente gmail
Dirección
Ciudad y provincia
¿Estudios?¿Profesión?
Talla de camiseta
¿Cómo me has conocido?
¿Por qué me elegiste?

PAR-Q
¿Alguna vez el médico te ha dicho que tienes un problema en el corazón y te recomienda sólamente
¿Te duele el pecho cuando empiezas a hacer actividad física?
¿Te ha dolido el pecho en el último mes?
¿Te has mareado, has perdido el conocimiento o te has caído al menos una vez?
¿Tienes algún problema en los huesos o articulaciones que pueda empeorar con la actividad física?
¿Alguna vez el médico te ha indicado tomar medidas para la presión arterial (tensión) o el corazón?
¿Sabes, sea por propia experiencia o indicado por el médico, de cualquier otra razón física que te im
debida supervisión
¿Algo más médica?
que contarme?

HISTORIAL MÉDICO Respuestas

¿Intolerancia y/o alergia a algún alimento?
¿Padeces de alguna patología? En caso de ser afirmativo, ¿cuál?
¿Tomas algún medicamento?
Ciclo menstrual
¿Estás utilizando algún método anticonceptivo? Si es afirmativo, por
favor indica cuálclínicos y/o intervenciones quirúrgicas?
¿Antecedentes
¿Lesiones previas?

EJERCICIO FÍSICO
 Ejercicio físico actualmente: SI/NO ¿Cuál?¿Cuánto tiempo llevas practicándolo?
Respuesta
Si has practicado ejercicio pero ya no lo haces, ¿por qué lo has dejado?
Respuesta

Aparte del trabajo y/o ejercicio, ¿qué actividad tienes durante el resto del día?¿Y los fines de seman
Respuesta

PLANIFICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

Disponibilidad días de la semana
Respuesta
Disponibilidad hora del día y duración
Respuesta
Disponibilidad material (gimnasio/casa), en caso de ser casa, cuéntame todo lo que tengas para ent
Respuesta dispuest@ a comprar algo extra

HISTORIAL DIETÉTICO
¿Realizas alguna dieta en la actualidad, o has realizado? En caso de ser afirmativo, ¿cuál/es? Cuén
Respuesta

¿Crees que tus hábitos dietéticos actuales son inadecuados? SI/NO ¿Por qué?
Respuesta

Respuesta
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN
Nivel culinario. ¿Te manejas en la cocina? Puntúa del 0 al 10
¿Cuántas veces comes fuera de casa a la semana?
¿Cuántas comidas haces al día?
Desayuno: lugar, hora y comidas habituales, bebida

Media mañana
Almuerzo: lugar, hora y comidas habituales, bebida, pan, postre

Merienda
Cena: lugar, hora y comidas habituales, bebida, postre
 ¿Cuál es la comida más calórica del día (la que más hambre sientes)?
¿Qué alimentos te gustan y consumes con más frecuencia?
¿Qué alimentos detestas o no quieres incorporar?
Consumo semanal o diario:
-Fruta
-Verdura
-Legumbres
-Carne
-Pescado
-Huevos
-Leche y derivados
-Pan, pasta, patata y arroz
-Quinoa y similares
¿Te gustan los dulces?
¿Crees que comes por ansiedad o aburrimiento?
¿Vas bien al baño?
¿Cuánta cantidad de agua bebes al día?
¿Tomas refrescos azucadaros o light? SI/NO¿Cuáles, con qué frecuencia y en qué ca
Consumo de café, té, infusiones, ¿cuánto/s al día?

ESTILO DE VIDA Respuestas

¿Alcohol? SI/NO. ¿Con qué frecuencia y cantidad?
¿Fumas? SI/NO. ¿Con qué frecuencia y cantidad?
Hábitos del fin de semana
¿Cuántas horas pasas sentado/a al día?
¿Cuántas horas duermes al día?¿Calidad del sueño?
Nivel de estrés global (del 0 al 10)

OBJETIVOS
Objetivo principal con el entrenamiento
Respuesta

Objetivo principal con la nutrición

Respuesta

¿Objetivos a corto, medio y largo plazo?

Respuestas Corto:
Medio:
Largo:
Si tienes que elegir un para qué de todo esto, ¿cuál sería la causa más grande por la que quieres lo

¿En cuánto tiempo te gustaría conseguir tus objetivos?

Del 0 al 10, ¿cuánto vas a estar dispuesto/a a esforzarte? Coméntame algo extra venga

¿Estarías dispuesto/a pesar comidas??Y tomar suplementos? (No es estrictamente necesario, pero

¿Algo que te gustaría comentar y no se encuentre expresado en este cuestionario?

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Usar cualquier cinta métrica para medir los

-1.Altura Altura - se mide sin zapatos
-2.Peso Peso - se mide en la mañana sin ropa, y an
-3.Perímetro pecho Pecho - se mide por la línea de los pezone
-4.Perímetro cintura Cintura - se mide horizonalmente, al nivel d
-5.Perímetro cadera Cadera - la mayor circunferencia horizonta
-6.Perímetro brazo Brazo - se mide el contorno del bíceps con

OPCIONAL MUY RECOMENDADO:

-Enviar 3-4 fotos de frente, de perfil y de espaldas en la que estés sin camiseta o con camiseta ajust
 Respuestas
te recomienda sólamente actividad física supervisada p

a vez?
ar con la actividad física?
al (tensión) o el corazón?
otra razón física que te impida realizar ejercicio sin la

spuestas
dolo?

ía?¿Y los fines de semana?

do lo que tengas para entrenar, y si en caso de ser necesario estás

firmativo, ¿cuál/es? Cuéntame todo lo que puedas sobre ella/s

qué?

Respuestas
Diario Semanal
ande por la que quieres lograr tus objetivos? (Tener un gran para q

o extra venga

ctamente necesario, pero las dos cosas pueden ayudar bastante en n

tionario?

nta métrica para medir los perímetros de la siguiente manera:

n la mañana sin ropa, y antes de comer y/o beber

por la línea de los pezones
horizonalmente, al nivel del ombligo
r circunferencia horizontal alrededor de las caderas
el contorno del bíceps contraído en su sección más gruesa

seta o con camiseta ajustada, top, ropa interior, etc.

CONSENTIMIENTO EXPRESO CLIENTES
En aras a dar cumplimiento al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de
lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, y siguiendo las Recomen
Española de Protección de Datos (A.E.P.D.), SE INFORMA:

-Los datos de carácter personal solicitados y facilitados por usted, son incorporados un fichero de titularidad privad
-Solo serán solicitados aquellos datos estrictamente necesarios para prestar
necesario recoger datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo d

-Todos los datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad, con las medidas de seguridad establec
tratados por terceras personas, físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento del cliente, tutor o representante leg
imprescindible para la correcta prestación del servicio.

-Una vez finalizada la relación entre la empresa y el cliente los datos serán archivados y conservados, durante un p
años_______________, tras lo cual seguirá archivado o en su defecto serán devueltos íntegramente al cliente o au

-Los datos que facilito serán incluidos en el Tratamiento denominado Clientes de [tu nombre], con la finalidad de g
contacto..., todas las gestiones relacionadas con los clientes y manifiesto mi consentimiento. También se me ha inf
acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo por escrito a [tu nombre] con domicilio en
[tu dirección]

-Si acepta o no que sus fotos y/o datos puedan ser utilizados posteriormente para una mejora del servicio y/o bene
NO si no acepta:

Nombre y apellidos del Cliente: _____________________________________ DNI: ______________

En _____________________________________, a____de_______________de 20____

CLÁUSULA DE RESPONSABILIDAD. RIESGOS. FORMULARIO

D./Dña. (Nombre y apellidos): , con DNI:
responsable directa y exclusiva de cualquier responsabilidad por los daños causados a su salud y/o de posibles da
las indicaciones proporcionadas por [tu nombre] con DNI , de ahora en adelante la parte contratista, estén

Igualmente, la parte contratante asume todos los riesgos por daños a terceros, producidos por su parte o por sus d
causa, aún fortuita o de fuerza mayor, provenientes de las indicaciones proporcionadas por la parte contratista, sin
contratación, sin perjuicio de la responsabilidad legal posterior, en su caso.

En a de de Al cumplimentar este documento indica que está conf

excepción.
 Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en
y siguiendo las Recomendaciones e Instrucciones emitidas por la Agencia

chero de titularidad privada cuyo responsable y único destinatario es [tu nombre]

e necesarios para prestar adecuadamente los servicios solicitados, pudiendo ser
res, o personas a cargo designadas por los mismos.

das de seguridad establecidas legalmente, y bajo ningún concepto son cedidos o

, tutor o representante legal, salvo en aquellos casos en los que fuere

conservados, durante un periodo tiempo mínimo de __________5

tegramente al cliente o autorizado legal.

mbre], con la finalidad de gestión del servicio contratado, emisión de facturas,

nto. También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de
omicilio en

ejora del servicio y/o beneficio de otros usuarios, escriba aquí un SI si acepta o un

__________

con DNI: , de ahora en adelante la parte contratante, se hace

u salud y/o de posibles daños que puedan derivarse, y asume todos los riesgos de
a parte contratista, estén o no estén cubiertos por seguros.

s por su parte o por sus dependientes, o que puedan originarse por cualquier
or la parte contratista, sin limitación alguna, hasta la finalización del periodo de

ento indica que está conforme y acepta todo lo descrito anteriormente, sin