Inflamación Inflamación (lt, inflammatio).

Clásicamente:

Fiebre y síndrome de respuesta inflamatoria “Estado morboso complejo, con fenómenos generales,
sistémica que en sustancia se reduce a la reacción del organismo
contra un agente irritante o infeccioso,
y que clínicamente se caracteriza esencialmente desde los
tiempos de Celso (Aulio Cornelio Celso, De re medica, s. I)
por los 4 signos cardinales:
rubor (enrojecimiento),
tumor (tumefacción),
calor y
dolor,

Capítulo 4, 5, 8
a los que Galeno añadió el de impotencia funcional”.

Inflamación (cont.):
Inflamación

Histológicamente se caracteriza por:

vasodilatación y estasis sanguíneo,
migración y acumulación de leucocitos
pmn en la “inflamación aguda”
linfocitos y macrófagos en la “inflamación
crónica”,
exudación de líquido (edema…)
Signos cardinales cicatrización en la fase de resolución/crónica.

Agentes químicos Agentes Agentes

(tóxicos) físicos infecciosos
Agente “irritante o infeccioso”

Interacción con células inmunitarias Antígenos y

alérgenos
(hipersensibilidad)
Producción de sustancias “mediadoras de la
inflamación” (citocinas y otras)
(+) (-)
Alteraciones vasculares y de la permeabilidad, Sustancias endógenas
Autoantígenos
infiltrado celular (ROS, jugo gástrico o
(autoinmunidad) pancreático, ácido úrico…)

1
 Cristales de ácido úrico: gota
Esofagitis por reflujo

Pancreatitis aguda Cristales de pirofosfato

cálcico: pseudogota

Síndromes autoinflamatorios Síndromes

autoinflamatorios

Mutaciones en proteínas claves en la regulación de la

inmunidad innata (pirina, criopirina) Síndrome de Muckle-
Wells
↓
Activación de procaspasa-1 en fagocitos
↓
Citocinas proinflamatorias (especialmente IL-1)
Muerte explosiva (piroptosis, ~fagocitosis frustrada)
↓ Fiebre mediterránea
familiar
Brotes de inflamación (fiebre, manifestaciones cutáneas y
reumatológicas) sin desencadenante

Formas de inflamación:

Aguda: Curso clínico en días o semanas.

Típicamente “infiltrado de tipo agudo”(*).
Ejemplo: neumonía neumocócica.

Crónica: Curso clínico en meses o años.

Típicamente “infiltrado de tipo crónico”(*). Infiltrado inflamatorio “de tipo agudo”
Ejemplo: tuberculosis. Activación de la inmunidad innata
(*) No siempre es así
Crónica de bajo grado Si la causa es infecciosa, sugiere gérmenes extracelulares

2
Infiltrado inflamatorio “de tipo crónico”
En ocasiones con disposición granulomatosa
Infiltrado inflamatorio “de tipo crónico” a base de linfocitos
en un órgano puede sugerir autoinmunidad
Si la causa es infecciosa, sugiere gérmenes intracelulares
Si hay granulomas necrotizantes, sugiere TB

Inflamación crónica de bajo grado

Existe en múltiples enfermedades comunes,
tradicionalmente no consideradas inflamatorias,
porque no tienen los “signos clásicos”,
pero sí pruebas moleculares de inflamación
que es en parte responsable de la patogenia y de las
consecuencias de la enfermedad. Ejemplos:
Obesidad, Diabetes tipo II, Síndrome metabólico
Enfermedad de Alzheimer
Infiltrado inflamatorio que incluye múltiples eosinófilos Aterosclerosis
puede sugerir enfermedad alérgica o por helmintos Insuficiencia cardiaca
Cancer…

Pielonefritis: Paso a la Los propios gérmenes Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
infección urinaria, circulación (bacteriemia)
inflamación local, Productos bacterianos
síntomas locales Manifestaciones generales de la inflamación.
Citocinas y otros
mediadores
Diagnóstico: al menos 2 de los siguientes:
Fiebre (>38ºC) o hipotermia.
Taquicardia (>90 lpm).
Fiebre, leucocitosis,
Taquipnea (>20 rpm o pCO2<32 mmHg).
otras manifestaciones de
mayor gravedad Leucocitosis (>12.000/mm3) o leucopenia
(<4000/mm3) o desviación izquierda (>10% cayados).
(Respuesta inflamatoria
sistémica)

3
Infección y respuesta inflamatoria sistémica

Infección SRIS
Infección: presencia de gérmenes en un
lugar habitualmente estéril.

SRIS

SRIS no
infeccioso
(trauma,
Bacteriemia
pancreatitis,
quemaduras)
Bacteriemia (funguemia, viremia):
Sepsis: infección
presencia de gérmenes en la sangre
que cursa con SRIS
(hemocultivo positivo).

Nota: “Shock” (choque): situación aguda de hipoperfusión

Nota-Glosario tisular global, profunda, mantenida, asociada a hipotensión
arterial, que causa daño tisular.

Sepsis grave: sepsis con datos de hipoperfusión tisular PA = Flujo x Resistencias

(hipotensión arterial, acidosis, oliguria).
Shock séptico: sepsis grave con hipotensión arterial a
pesar de la infusión de volumen. Forma de shock ↓Flujo: ↓Resistencias:
distributivo. Hipovolemia: Shock distributivo,
Fallo multiorgánico (FMO, MOSF): fracaso de varios shock hipovolémico ejemplos:
órganos, en el seno de una enfermedad aguda grave: Fallo de bomba: - Shock anafiláctico
(paciente crítico cuya vida no se puede mantener sin shock cardiogénico
intervención terapéutica invasiva, muchas veces en una - Shock séptico
UCI). Obstrucción al flujo:
shock obstructivo

Consecuencias sistémicas graves de la infección y “Campos de batalla”

otras enfermedades inflamatorias agudas graves

Infección Otras causas de shock

Otras causas de SRIS
Sepsis

Shock séptico

Insuficiencia renal SDRA

Fallo multiorgánico
LPS
Formas frecuentes de manifestación del MOSF
Hipoperfusión esplácnica

4
Nota clínica
Monitorización clínica de la respuesta inflamatoria
Formas de edema agudo de pulmón (EAP) sistémica

Pacientes agudos
Estado clínico general y de órganos-clave
Evolución de la fiebre
Evolución de la leucocitosis
Menos: Niveles séricos de citocinas proinflamatorias (TNF, IL-6, IL-8)

Edema agudo de pulmón no
cardiogénico
↑ permeabilidad capilar
(mal de altura, SDRA)
Edema agudo de pulmón Pacientes cónicos (inflamación crónica)
cardiogénico
Frecuentemente. VSG y niveles de reactantes “de fase aguda”
↑ presión hidrostática capilar
(insuficiencia cardíaca izquierda)

Reactantes o proteínas “de fase aguda” IL-1, IL-6, TNF-alfa

Inflamación
Producidas durante la inflamación, aguda y crónica.
Mayoritariamente por el hígado, en respuesta a las citocinas
proinflamatorias.
Muchas tienen capacidad opsónica y facilitan la respuesta
frente a infecciones.
Son medibles en el suero.

Ejemplos: Proteína C reactiva (PCR)

Otros: Fibrinógeno, ferritina, fracciones del Producción de “reactantes” o proteínas
complemento, otras globulinas… (globulinas) de “fase aguda”

Proteinograma normal Velocidad de sedimentación globular (VSG, ESR)

Velocidad en mm/h a los que los hematíes se

depositan en un tubo vertical.
Normal, <15-25 mm/h (algo mayor en la mujer y con la
edad).
Aumenta cuando algo “pega” los hematíes:
Inmunoglobulinas en exceso.
“Reactantes” o proteínas “de fase aguda”,
sobre todo fibrinógeno:

Inflamación aguda o crónica Inflamación crónica Es una medida global de inflamación

(aguda o crónica).
Aumento de alfa-1 y alfa-2 globulinas Hipergammaglobulinemia policlonal

5
 Velocidad de sedimentación globular

FIEBRE (definición)

Sangre
anticoagulada

“Elevación de la temperatura corporal

normal…
debida a un ajuste anormal del centro
termorregulador”
Tubo de Westergren

Animal poiquilotermo
La fiebre es una parte del (de sangre fría):
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. incapaz de regular su
temperatura corporal,
que depende de la
ambiental.

Animal homeotermo
(de sangre caliente):
capaz de regular su
temperatura,
independientemente de la
del medio ambiente.

MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA TEMPERATURA CORPORAL NORMAL

CORPORAL NORMAL
Centro termorregulador (hipotálamo)
“Core”: ~ 37ºC
Receptores periféricos
para el frío GENERACION DE CALOR
- Metabolismo tisular:
- Contracción muscular

Aurícula dcha., esófago inf.≈ core

PERDIDA DE CALOR
- Vasodilatación periférica Rectal: similar al “core”
Temperatura (radiación, convección, conducción)
- Respiración Bucal: 0.4ºC menor que la rectal
de la sangre
- Sudoración (evaporación) Axilar (España): menor que la bucal
Nivel de PGE2

Receptor EP-3 (“termostato”)

6
Temperatura
1. Explicar el procedimiento al paciente. Equivalencia grados Celsius-Farenheit
axilar 2. Lavarse las manos con agua y jabón.
3. Limpiar el termómetro.
4. Comprobar que la temperatura marque Celsius Farenheit
debajo de 35 °C. Realizar la lectura
a la altura de los ojos. 36 96.8
5. Colocar el termómetro debajo del brazo
(en la axila). Hacer que apoye el 37 98.6
brazo al tórax durante 5 minutos.
6. Retirar el termómetro de la axila.
38 100.4
Realizar la lectura a la altura de los 39 102.2
ojos.
7. Limpiar el termómetro y guardarlo en 40 104.0
un frasco con alcohol.
8. Registrar la temperatura en la H.C. 41 105.8

OSCILACIONES FISIOLOGICAS DE LA
TEMPERATURA Evolución de la
temperatura
A lo largo del día (ritmo circadiano): durante el ciclo
menstrual
La temperatura es mayor por la tarde que por la mañana.
Oscilación normal, Tª bucal, P99:
- 06h: 37.2ºC
- 16h: 37.7ºC

A lo largo de los días, en la mujer en edad fértil:

La temperatura es ~0.6ºC mayor en la 2ª mitad del ciclo.

FIEBRE (definición)
FIEBRE (definición) … en España (axilar)
… con las limitaciones y oscilaciones mencionadas

>41ºC: “Hiperpirexia”
“Elevación de la temperatura corporal 41ºC
≥38ºC: “Fiebre”
normal…
38ºC
debida a un ajuste anormal del centro 37-37.9ºC: “Febrícula”
37ºC
termorregulador”

(Inglés: “fever”, “low-grade fever”, “hyperpyrexia”)

7
 ETIOPATOGENIA DE LA FIEBRE

Infecciones
Otras reacc. inflamatorias
IMPORTANCIA DE LA FIEBRE ↑↑ GENERACION
Neoplasias DE CALOR
Necrosis tisulares extensas (mecanismos
Es la segunda causa de consulta médica. Fámacos habituales)
↓↓ PERDIDA
DE CALOR
Prevalencia de vida: 100% de la población.
IL-1, IL-6, TNF, IFNs
(“pirógenos endógenos”)
↑ PGE2
Signo de certeza de enfermedad para médico y paciente. El propio LPS
(receptor EP-3)

↑ AMPc (“termostato” al alza)

La fiebre puede faltar si existe:

ETIOPATOGENIA DE LA FIEBRE
Fiebre de corta evolución
(días)
- Infecciones (90%)
~90% víricas (virus
respiratorios comunes)
- Otras
Disfunción del sistema:
Recién nacidos.
Fiebre de larga evolución
(>2-3 semanas) Ancianos.
- Infecciones (40%)
No suelen ser víricas
Tratamiento:
(ejemplo, Tb)
Etiológico: eliminación de la causa.
- Otras
Corticoides: disminuyen/antagonizan citocinas.
AINEs: disminuyen PGs en el CTR.
Medidas físicas: aumentan la termolisis.

ETIOPATOGENIA DE LA FIEBRE
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA FIEBRE
(síndrome febril)
Infecciones
Otras reac. inflamatorias ↑↑ GENERACION
Neoplasias DE CALOR
1. Manifestaciones de los mecanismos de termogénesis y
Necrosis tisulares (mecanismos
habituales) termólisis en las diferentes fases.
Fámacos
↓↓ PERDIDA
2. Manifestaciones de la fiebre en si.
DE CALOR

IL-1, IL-6, TNF, IFNs 3. Acompañantes de la fiebre.

(“pirógenos endógenos”)
Nivel de PG-E2
4. Complicaciones de la fiebre.
Receptor EP-3
(“termostato” al alza)

8
 TERMOGENESIS TERMOLISIS TERMOGENESIS TERMOLISIS

ASCENSO ESTADO DESCENSO ASCENSO

38.5ºC

36.5ºC 36.5ºC 36.5ºC

Escalofríos, tiritona

Vasoconstricción cutánea:
palidez, frialdad
Piloerección
SNC: sensación de frío → abrigo

TERMOGENESIS TERMOLISIS TERMOGENESIS TERMOLISIS

ESTADO 38.5ºC

DESCENSO
Aumento del gasto
energético en reposo 36.5ºC
(15%/1ºC) →
36.5ºC
- Taquicardia (10 lpm/1ºC)
- Taquipnea

Rubefacción Sudoración
(facies febril) (síntoma frecuente en la fiebre
prolongada: sudoración nocturna)

La sudoración… El frío…
¿tiene algún beneficio ¿induce alguna forma de
terapéutico? inmunodeficiencia?
¿es recomendable al que ¿favorece el desarrollo de
tiene fiebre, “sudar”…? infecciones: “resfriado”,
“cold”, “rafreddore”…?

¿o sólo es el primer síntoma de la infección, cuyo

¿la infección se cura porque sudamos o contagio es además más frecuente en épocas frías por
sudamos porque se cura la infección? la aglomeración, y por ello lo asociamos como causa
de la infección?

9
2. Manifestaciones de la fiebre en si 2. Manifestaciones de la fiebre en si (II)
Patrón evolutivo de la fiebre: poco valor
diagnóstico.
Fiebre como síntoma: “sensación distérmica”.
A lo largo del día:
37ºC
Normal: se mantiene el ritmo circadiano.
La fiebre es fundamentalmente un signo:
Medición: termómetro (en España, axilar).
Fiebre en agujas o en picos: varias 37ºC
Estimación: tacto oscilaciones >1ºC (típico de abscesos).
Escaso valor predictivo positivo
Mejor valor predictivo negativo*. Fiebre continua o mantenida: sin 37ºC
oscilaciones (típico de fiebre tifoidea).
06h 16h 00h
*En situación de alta prevalencia

2. Manifestaciones de la fiebre en si (III) 3. Acompañantes de la fiebre

A lo largo de los días:

CAUSAS DE CTR FIEBRE
Fiebre diaria e irregular (sin patrón): lo FIEBRE
más frecuente
EFECTOS SISTEMICOS:
Fiebre terciana o cuartana (/3-4 dias): 37ºC
LIBERACION DE
paludismo. CITOCINAS “Acompañantes de la fiebre”:
- Mialgias, artralgias
Con dos fases: ej. leptospirosis y - Malestar general
37ºC
rickettsiosis.
- Astenia
- Cefalea
Fiebre ondulante: ej brucelosis y enf.
37ºC -Síndrome de respuesta
de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein).
inflamatoria sistémica
DIAS

4. Complicaciones de la fiebre
- Exacerbación de enfermedad crónica (por el ↑ demanda Herpes labial
metabólica):
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia respiratoria crónica.
- Consunción si es mantenida (por el ↑ demanda metabólica).
- Alteraciones hidroelectrolíticas (por el ↑ sudoración).
- Alteraciones neurológicas:
Niños susceptibles: convulsiones “febriles”.
Ancianos: síndrome confusional agudo.
- Hiperpirexia: daño tisular. Mortalidad (urgencia).
- Reactivación de herpes labial.
(Reactivación de infección por
- Proteinuria (leve). virus Herpes simplex)

10
¿Tiene beneficios la fiebre?

HIPERTERMIA (definición)
Una respuesta universal, “fisiológica”, a la infección, ¿no
tiene utilidad?
Los animales no homeotermos sobreviven mejor a la
infección experimental si la temperatura es algo superior.
Algunas reacciones inmunológicas in vitro son más eficaces
a una temperatura ligeramente mayor de 37ºC. “Elevación de la temperatura corporal…
Piretoterapia: método arcaico de tratamiento de infecciones que NO es debida a un ajuste anormal
mediante aumento de la temperatura corporal.
del centro termorregulador”

Pero, en resumen, no hay pruebas de que un potencial

beneficio contraindique tratar la fiebre como síntoma.

Mecanismos para la hipertermia: Formas causales de hipertermia:

El centro termorregulador se ve sobrepasado por:
- Fuente excesiva de calor (absorción de calor que no se
puede disipar).
- Alteración en los mecanismos de termólisis.
- Daño del centro termorregulador.
(Suele existir una combinación de los anteriores)
1. Golpe de calor: calor ambiental y alguno(s) de los
siguientes:
- Ambiente húmedo y sin viento (difícil evaporación).
- Fármacos (alteran el SNC o la sudoración).
- Ejercicio físico (contracción muscular, termogénesis).
- Abrigo excesivo. Obesidad (termólisis dificultada).
- Recién nacido o edad avanzada (disfunción del
sistema termorregulador).

Formas causales de hipertermia (II):

2. Fármacos:
Anestésicos (halothano): hipertermia maligna.
Contracción muscular generalizada en sujetos
genéticamente susceptibles.
Neurolépticos: síndrome neuroléptico maligno
Contracción muscular y trastornos del SNV.
Otros: anfetaminas, cocaína.
3. Enfermedades endocrinas: ej hipertiroidismo.
Incremento del metabolismo basal.
4. Enfermedades neurológicas: ej hemorragia, daño directo
del CTR.
Manifestaciones de la hipertermia:
- Es rara (la gran mayoría de elevaciones de la temperatura
son fiebre propiamente dicha).
- La elevación térmica suele ser:
Marcada (hiperpirexia) muchas veces. Alta mortalidad.
Mantenida (se pierde el ritmo circadiano normal).
- Típicamente no están presentes:
Los “acompañantes” de la fiebre (citocinas no
implicadas).
Respuesta a AINEs (no implicadas las PGs).
Sudoración (la termólisis suele estar alterada).

11
 HIPOTERMIA (definición) Mecanismos para la hipotermia:

“Disminución no intencionada de la El centro termorregulador se ve sobrepasado por:

temperatura corporal por debajo de 35ºC”
- Exposición al frío (pérdida de calor que no se puede
compensar).
- Alteración en los mecanismos de termogénesis.
- Daño del centro termorregulador.

Necesidad de termómetro que mida <35ºC!! (Suele existir una combinación de los anteriores)

Manifestaciones de la hipotermia (formas graves)

Exposición
(ola de frío, homeless,
náufragos, montañeros Disfunción del SNC (obnubilación → estupor → coma)
sin abrigo…)
Disfunción renal: oliguria

Tóxicos y fármacos Disfunción respiratoria: hipoventilación

(alcohol, neurolépticos…)
Disfunción metabólica: hipoglucemia

Enfermedades endocrinas Disfunción cardiovascular

(hipotiroidismo) Bradicardia
HipoTA
Enfermedades del SNC
Parada cardiaca
Sepsis grave
Onda J de Osborn

Trastornos locales por el frío

Nota: Muerte cerebral, criterios
Congelaciones
(necrosis por isquemia por vasoconstricción, congelación del
- Ausencia de respiración espontánea agua intersticial y celular)
- Ausencia de reflejos cefálicos. Midriasis e hipotonía.
- EEG plano

… siempre que no exista hipotermia o administración de

fármacos depresores del SNC

12
Trastornos locales por el frío Trastornos locales por el frío
Perniosis (sabañones) Fenómeno de Raynaud
(nódulos-placas inflamatorias angiocéntricas) (reacción vasomotora excesiva con la exposición al frío: dedos
blancos [dolor] → azulados → rojizos [parestesias])

Trastornos locales por el frío

Fenómeno de Raynaud
Urticaria a frigore
(primario o como
manifestación de (lesiones urticariales con el frío, patogenia desconocida)
enfermedad sistémica)

Test del cubo de hielo

13