UNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO DE BIOQUÍMICA
DETECCIÓN Y SIGNIFICACIÓN CLÍNICA DEL FACTOR REUMATOIDE:
ARTRITIS REUMATOIDEA

DOCENTE : Dr. Farías RodríguezTony

INTEGRANTES: Túllume Chero, Wilder

Tarrillo Alarcón, John Hanz
Tarrillo Membrillo, Lorena
Tocto Tomapasca, Luis
Torres Centurión, Doris Ethel
Urdiales Castillo, Luis Cristhian
Valverde Vera, Paola
Vásquez Flores, Yair
Velásquez Santamaría, Luis Fernando
Villalobos Rios, Junior Orlando

ENERO DEL 2020

LAMBAYEQUE-PERÚ
 D ET E C C I Ó N Y
SIGNIFICANCIA
C L Í N I C A D E L FA C T O R
R E U M AT O I D E
A R T R I T I S R E U M ATO I D E A
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
 Conocer los aspectos básicos de la artritis Reumatoide
como son: Etiopatogenia, manifestaciones clínicas y
criterios diagnósticos.

 Conocer la importancia del factor reumatoide y de los

anticuerpos anti- péptido citrulinado cíclico (anti-PCC)
para el diagnóstico de la Artritis Reumatoide.
MARCO
TEÓRICO
ARTRITIS REUMATOIDE: DEFINICIÓN
Es una enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune,
caracterizada por manifestaciones en las articulaciones (como dolor,
tumefacción y rigidez) y la presencia de síntomas generales (como
cansancio, sensación de malestar, fiebre ligera, inapetencia y pérdida de
peso corporal).
ARTRITIS REUMATOIDE:
ETIOPATOGENIA
Resultado

antígeno base genética

desencadenante predisponente

• Naturales del factor desencadenante: Desconocida

• Predisposición genética a padecer la enfermedad
agregación familiar

Tendencia concordancia para la AR en los gemelos monocigóticos

asociación significativa con algunos antígenos de histocompatibilidad

Raza Blanca HLA-DR4 marcador de gravedad de la enfermedad

Otros grupos étnicos otros antígenos HLA

 Atribuida a los genes ligados al complejo mayor de
Contribución genética a la AR más amplia
histocompatibilidad

Activación

linfocitos
Reconocimiento del antígeno asociado al HLA Formación de un complejo
T

las moléculas Receptores

Deriva una reacción Provoca una respuesta
del HLA de de los
inflamatoria inmune en el huésped
clase II linfocitos T

Macrófagos y las Función Procesar el antígeno Activan clonas

células dendríticas Presentarlo a los linfocitos T de linfocitos B Secretoras de anticuerpo

Proliferan y estimulan a
las células plasmáticas

Factor reumatoide
Anticuerpos formados
Anticuerpos anticolágeno
Al propio tiempo de: IL-2

Activación IL-4

Interferón Gamma
linfocitos Producción de
T linfocinas Factor inhibidor de la migración de los macrófagos

Factor quimiotáctico de los monocitos

Factor inhibidor de la migración de los leucocitos

Líquido sinovial Interleucina 1 amplio espectro de funciones Inmunológicas

Manifestaciones Manifestaciones
Sistemas del complemento locales sistémicas

Estimulan Cininas Activan

Capas Procesos que perpetúan
las células
profundas la inflamación
sinoviales Fibrina Coagulación

Activan los Fibrinólisis

fibroblastos
ARTRITIS REUMATOIDE:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La clínica típica es de poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con afectación de pequeñas y grandes
articulaciones

MANIFESTACIONES ARTICULARES:
Afectación de la articulación
Crónica metacarpofalángica
 ARTROPATÍA
Simétrica (+ FRECUENTE)
Aditiva Interfalángica proximal
Poliartritis
Erosiva (2° FRECUENCIA)
Deformante
Anquilosante Metatarsofalángicas y rodillas

Interfalángica distal y del

esqueleto axial
(+ RARAS)
PERIODO DE COMIENZO PERIODO DE ESTADO

Afecta varias articulaciones de Sinovitis

manera simultánea o aditiva
Dolor, calor, tumefacción y disminución
de la movilidad articular.
MÁS Tendencia a la simetría
FRECUENTE Evolución lentamente
progresiva La rigidez articular después de la
inactividad es un síntoma frecuente
OTROS Biarticular y simétrica o
CASOS monoarticular
PERIODO DE SECUELAS
Las deformidades más características en la mano son:

 Desviación cubital de los dedos  Hiperextensión de las IFP , con flexión compensadora de las
ITD(deformación en cuello de cisne)

 Flexión de la IFP y extensión de  Hiperextensión de la interfalángica y

la distal (deformidad en flexión de la MPF.
boutonnière o en ojal).
 EN EL PIE Hundimiento del antepié , ensanchamiento del metatarso, hallux valgus,
subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos , dedo en martillo.

LA COLUMNA CERVICAL
EN LA RODILLA  El quiste de Baker
Subluxación atloaxoidea anterior
 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

 NÓDULOS REUMATOIDES

 Es la manifestación + frecuente.
 TCSC en estructuras periarticulares, siendo
los codos la localización más frecuente.
 Su consistencia es firme
 No dolorosos.

 VASCULITIS REUMATOIDE

Las manifestaciones isquémicas pueden

localizarse en órganos muy diversos: piel
(necrosis y ulceración), tejido nervioso
periférico (polineuropatía o mononeuritis
múltiple), mesenterio (infarto visceral) u
otras estructuras (es infrecuente la vasculitis
renal).
 MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES

 La pleuritis es la manifestación pulmonar más

frecuente y puede ser unilateral o bilateral.

 La fibrosis intersticial difusa es una alteración de

tipo restrictivo que suele cursar de forma
asintomática.

 La bronquiolitis obliterante.La evolución es mortal

en el curso de algunos meses.

 Síndrome de Caplan

 La hipertensión pulmonar es rara pero grave; se ha Síndrome de Caplan

asociado a hiperviscosidad sérica, fibrosis intersticial
y vasculitis pulmonar
 ALTERACIONES CARDIACAS
a) Son raramente sintomáticas (50% de
necropsias)
b) Más frecuente es la pericarditis
 MANIFESTACIONES OCULARES
a) La queratoconjutivitis seca relacionada con
un síndrome de Sjögren (20%),
b) La epiescleritis y la escleritis, son menos
frecuentes.
 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
a) Polineuropatía o mononeuritis múltiple
b) Compresión de nervios periféricos
c) Manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales
 MANIFESTACIONES OSTEOMUSCULARES
a) Osteoporosis es una complicación frecuente.
b) La atrofia muscular por desuso sin evidencia de
miositis  EVIDENCIA DE INICIO DE ARTRITIS
 NEFROPATÍA
Manifestada como síndrome nefrótico
 HEMATOLÓGICA
La anemia es la más frecuente
 AMILOIDOSIS
Se manifiesta con signos de afección
renal (proteinuria de rango nefrótico y
aumento del tamaño renal.
ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Tabla: Criterios diagnósticos de Artritis Reumatoide según American College Of

Rheumatology/ EULAR 2010
Paciente con
artritis

Flujograma para el diagnóstico de Artritis reumatoide según guía de práctica clínica para el
diagnóstico y manejo inicial de artritis reumatoide 2019
 Pacientes con Artralgia

flujograma para identificación de pacientes con artralgia clínicamente sospechosa (acs) de progresión hacia ar,
según guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo inicial de artritis reumatoide 2019
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
FACTOR REUMATOIDE
DEFINICIÓN

DIAGNÓSTICO DE
Ensayo serológico más usado para el
ARTRITIS REUMATOIDE
(AR)
Es un autoanticuerpo de la clase IgM dirigido contra el fragmento Fc de la
IgG autóloga.

70 al 85% : de los casos de artritis reumatoide

5%: de individuos sanos
Descubrimiento:
Rose-waaler, 1940
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
FACTOR REUMATOIDE
DEFINICIÓN

• La afinidad de la unión de FR IgM por las moléculas de clase IgG es

relativamente baja.

• El FR circulante reacciona con la inmunoglobulina de las subclases IgG1,

IgG2 e IgG4, lo que sugiere que la respuesta autoinminunitaria que conduce
a la producción de FR es policlonal.
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
FACTOR REUMATOIDE
GENERALIDADES

• Los FR son los autoanticuerpos más comúnmente encontrados en

pacientes con artritis reumatoidea (representan la determinación serológica
más requerida para el diagnóstico de dicha enfermedad)

• Su hallazgo aislado no determina la presencia de la enfermedad (es solo uno

de los tantos criterios para el diagnóstico de artritis reumatoidea)

• El título sérico del FR no parece correlacionare con los parámetros de

actividad de la enfermedad; no obstante, los títulos elevados de FR se
asocian con una progresión más rápida de la enfermedad.
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
FACTOR REUMATOIDE
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

PRUEBA DE WAALER-ROSE
• Técnica de hemaglutinación pasiva.
• Utiliza como células diana eritrocitos
humanos o de carnero recubiertos con
anticuerpos antieritrocitos.
• La aglutinación en diluciones de suero igual a
1:16-1:20 se considera positiva para la
presencia de FR.
• Esta prueba detecta con preferencia los FR
clásicos de tipo IgM dirigidos contra las
moléculas de IgG.
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
FACTOR REUMATOIDE
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

PRUEBA DE AGLUTINACIÓN EN LÁTEX

• Se mezclan partículas de poliestireno
recubiertos con IgG con el suero por
examinar.
• Se considera positivo el suero que
desarrolla positividad a un título mayor
de 1:20.
• Esta prueba detecta FR perteneciente a
todos los isotipos posibles.
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
FACTOR REUMATOIDE
UTILIDAD CLÍNICA

• La prueba para FR brinda información pronóstica en el paciente ya

diagnosticado como AR, su valor predictivo aumenta cuando se aplica a
pacientes adecuadamente seleccionados.
• Entre el 70-80 % de los pacientes con AR con diagnóstico clínico y
radiológico son positivos. Sólo un 30 % lo poseen al inicio de la
enfermedad, haciéndose positivo en el curso de los 12-18 primeros meses y
un 20-30% se mantienen negativo.
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
ANTÍGENO PÉPTIDO CITRULINADO
CÍCLICO Prueba basada
Semicuantitativa de anticuerpos
DEFINICIÓN para la detección IgG contra la CCP en el suero de
técnica de Elisa pacientes.

Péptidos citrulinados Proteínas que contienen residuos de citrulina.

aminoácido sintetizado a partir de : La modificación de otros aminoácidos

Citrulina como la arginina mediante la
postraduccional
intervención de la enzima peptidil
arginina deiminasa (PAD).
Se ha observado en estudios realizados

el PCC es detectable años antes de la aparición de la

enfermedad, incluso hasta 10 años antes
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
ANTÍGENO PÉPTIDO CITRULINADO
CÍCLICO
PAPEL EN EL DIAGNÓSTICO
DE ARTRITIS REUMATOIDE.

 Buena sensibilidad, para detectar un gran número de

Se considera una buena
prueba diagnóstica, la cual
consta de 3 características:
pacientes.
 Buena especificidad, para limitar el número de falsos
positivos tanto como sea posible.
 Detectable tempranamente en el suero, para ayudar con el
diagnóstico temprano.
ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
ANTÍGENO PÉPTIDO CITRULINADO
CÍCLICO

 Tan sensible como el FR IgM, pero más específico en

la enfermedad temprana y establecida.
Su utilidad radica en:  Podría predecir el desarrollo eventual de AR si se la
encuentra en la artritis indiferenciada.
 Es un marcador de enfermedad erosiva en AR.
ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
ANTICUERPOS ANTI-PÉPTIDO CITRULINADO
CÍCLICO
Anticuerpos dirigidos contra péptidos
citrulinados, presentes en el suero de
pacientes afectados con AR.
específicos y sensibles (97%, 76% respect.),
su determinación está dada por el test de
ELISA.

El autoantígeno es una proteína que se

une a un aminoácido poco común,
citrulina
CCP2
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
ANTICUERPOS ANTI-PÉPTIDO CITRULINADO
CÍCLICO
AC. ANTIFACTOR PERINUCLEAR
(APF) 1964.
son detectados mediante IFI.
Especificidad: 90%.
Sensibilidad: 50%

C. ANTIQUERATINA (AKA) 1979.

Autoanticuerpos detectados por
IFI.
Especificidad: 90%.
Sensibilidad: de 50%
filagrina vimentina (APF AKA Anti As)
Proteínas Citrulinadas Anti pcc
 ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
CARACTERÍSTICA CLÍNICA
-La aparición precoz de anticuerpo anti
PCC mucho antes del inicio sintomático
de la enfermedad (hasta 10 años antes.)

Indica una agresión articular produce

una respuesta inflamatoria en la que se
produciría un daño celular y muerte de
células del sistema granulocitario
-enzimas intracelulares como el PAD
pasarían al medio extracelular.
40% de los pacientes con AR con FR
negativos son positivos para anti-CCP.
Produce estimulación de células T, que estimularían las células B y
producir autoanticuerpos anti - PCC .
Estos anticuerpos se unirían a las proteínas citrulinadas produciendo
una estimulación del sistema mononuclear fagocítico que, a su vez,
estimularía la presencia de granulocitos. Pequeñas alteraciones en
este proceso pueden llevar a una respuesta anómala perpetuando la
inflamación, produciendo, en definitiva, una artritis reumatoide
 ATRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO
ANTICUERPOS ANTI-PÉPTIDO CITRULINADO
CÍCLICO
b.2. ESPECIFICIDAD

Los anti-CCP (CCP2) tienen una alta especificidad para

AR.
Especificidad Utilidad diagnóstica
…………………………………
anti-CCP >

……….
(96-99%)

FR. (90%) <

Artritis Idiopática Juvenil Artritis Psoriática Artritis reumatoide

Especificidad 96-99%
2% hasta 14%. 7,8% hasta 15,6%.
comparada
b.3. CITRULINACIÓN

Artritis reumatoidea: Muerte celular e inflamación de tejidos

Conversión enzimática por deiminación: PAD (peptidil arginina deaminasa)

Residuos de arginina Citrulina

(Vimentina)

Ligera variación en cuanto al peso

molecular del aminoácido, con
cambio de las cargas existentes

Variación en la estructura terciaria (tridimensional) de la proteína

Sistema inmune Antígeno

c. ESTUDIOS DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
DE LOS ANTI-PCC EN LA ARTRITIS REUMATOIDE.

• Schellekens et al desarrollaron un primer estudio con la técnica de

radioinmunoanálisis (ELISA) utilizando fragmentos citrulinados de
filagrina, con el que obtuvieron una sensibilidad del 76% para la AR, con
una especificidad del 96%.

• Schellekens et al, al estudiar un grupo de enfermos incluidos en una

clínica de artritis de reciente comienzo (CARC), comprobaron que los anti-
PCC son más específicos que el FR en los pacientes que, con
posterioridad, desarrollarían una AR (96 frente a 91%), aunque ligeramente
menos sensibles (48 frente a 54%)

• Peter Schur y D. M. Lee estudiaron 249 sueros consecutivos y

encontraron que el anti-CCP proporcionaba un 66% de sensibilidad y una
especificidad del 90,4%, en tanto que con el FR hubo 71,3% y 80,3%
respectivamente.
 d. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS ANTICUERPOS
ANTIPÉPTIDOS CITRULINADOS CÍCLICOS SEGÚN POBLACIÓN
DE ESTUDIO.

Existen ciertas discrepancias entre los diferentes estudios que, en

muchas ocasiones, se relacionan con el tipo de población estudiada.
Así:

AR evolucionada AR de inicio Población sana Otras enfermedades reumáticas

(Diagnóstico diferencial para AR)

Artritis psoriásica LES Síndrome de Sjögren

sensibilidad sensibilidad Anti-CCP: 1-2%

> 65% 50-60% Baja especificidad de anti-CCP

 ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Tratamiento rehabilitador y protección de las articulaciones.

Objetivo: conservar o restablecer el movimiento perdido, aumentar la fuerza y resistencia y mejorar la
capacidad funcional.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
El ácido acetilsalicílico (AINE de preferencia; dosis necesaria: 4-5 g/día).
Objetivo: Alivio rápido del dolor, disminuir la inflamación y mejorar la calidad de vida (no interfiere en la
evolución de la enfermedad a largo plazo).
Efecto antiinflamatorio: rápido (puede apreciarse en el primer día/ máximo efecto: 7-14 días).

*Fármacos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa- 2 (meloxicam) podría evitar la

aparición de los efectos adversos (irritación gástrica, hiperazoemia, disfunción
plaquetaria, exacerbación de rinitis alérgica y asma).
Glucocorticoides
Dosis bajas de corticoides orales ayudan al control de los síntomas.
La inyección intraarticular permite lograr una mejoría local (que dura de días hasta meses).

Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME)

El tratamiento con FAME debe iniciarse desde el momento del diagnóstico, ya que se asocia a beneficios
terapéuticos importantes (mejoran los signos y síntomas de la enfermedad, retrasan la progresión radiológica
y mejoran la calidad de vida).

Comienzo de la acción: lento (entre 1-6 meses).

Entre los principales FAME, tenemos:

 Metotrexato (MTX, primera elección en AR, si no existe contraindicación).
 Leflunomida.
 Sulfasalazina (SZS).
 Cloroquina e hidroxicloroquina.
 Sales de oro.
 Otros (d-penicilamina, azatriopina, ciclosporina y ciclofosfamida).

*Controles analíticos periódicos cada 4-6 semanas para controlar la toxicidad

hematológica, hepática y renal.
Fármacos biológicos
Supuesto cambio importante en la evolución de los pacientes, no sólo por su eficacia clínica y a nivel de
reducción de progresión radiológica, sino porque también ha permitido una mayor optimización de los
FAME clásicos.

Dentro de los fármacos biológicos podemos distinguir los siguientes:

 Antifactor de necrosis tumoral (AntiTNF): Infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab y

etanercept.
 Antiinterleucina 6 (AntiIL6): Tocilizumab.
 Inhibidor de la coestimulación de linfocitos T: Abatacept.
 AntiCD20: Rituximab.
 Antiinterleucina 1(AntiIL1): Anakinra.
Enfoque del paciente

Figura 1. Enfoque terapéutico del paciente con artritis reumatoide.

ARTRITIS REUMATOIDE: EVOLUCIÓN Y
PRONÓSTICO
Evolución muy variable.
Actividad de carácter fluctuante con grado variable de deformidad.
Mejoran durante el embarazo/empeoran tras el parto.
La esperanza de vida se reduce de media en 5-7 años, en pacientes con factores de mal pronóstico (hasta 15
años en los pacientes de peor pronóstico).

Las causas más frecuentes de mortalidad son:

 Infecciones.
 Hemorragia digestiva
 Efectos secundarios de fármacos.
 Aumento del riesgo cardiovascular (demostrado en los
últimos años).

Tabla 1. Factores de mal pronóstico en la artritis

reumatoide.
CONCLUSIONES
 La AR es una enfermedad de etiología multifactorial, se caracteriza por
manifestaciones articulares y extraarticulares como nódulos reumatoides,
vasculitis reumatoide, alteraciones cardiacas, manifestaciones neurológicas,
oculares, renales, entre otras. Los criterios diagnósticos de Artritis Reumatoide
según AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY/ EULAR 2010 incluyen: número
de articulaciones afectadas, serología, duración y reactantes de fase aguda; se
considera que un paciente tiene AR cuando la suma de puntos es ≥6.
 El factor reumatoideo es el anticuerpo mas sensible dirigido contra la Fracción
constante de Ig G; mientras que el anticuerpo mas específico de AR es el
anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (anti-PCC), importante para el
diagnóstico precoz de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
 Zúñiga A. Determinacion del peptido ciclico citrulinado como marcador diagnostico en pacientes con
artritis reumatoide.Veracruz. Ediciones de la Fundació Càtedra Iberoamericana. 2016(citado 11 de
enero del 2020).Disponible en: https://fci.uib.es/Servicios/libros/veracruz/zuniga/III.-PEPTIDO-
CICLICO-CITRULINADO.cid213162
 Bernal Bello D. Lozano Granero V. Plasencia Rodriguez Ch. et al. Manual AMIR: Reumatología. 6ª ed.
España: AMIR; 2014.
 David Bernal Bello,Vanesa Cristina Lozana Granero ,2015, Manual-AMIR-Reumatologia -6ed, MBOSS
 Ariel Reynaldo Salinas Meneses, Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud - José Luis Alfaro
Lozano, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud,2019,
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/tecnologias_sanitarias/GPC_AR_Version_extensa.pdf?
 http://www.conartritis.org/wp-
content/uploads/2012/05/informacion_actualizada_pacientes_familiares.pdf
 https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-artritis-reumatoide-i-etiopatogenia-sintomatologia-
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