EPIDEMIOLOGIA: Se presentan
preponderantemente en niños, entre los 5 y 15
FIEBRE REUMÁTICA.
Es una padecimiento inflamatorio de curso
agudo o subagudo de carácter autoinmune que
involucra las articulaciones, el corazón, el sistema
nervioso central y el tejido celular subcutáneo.
Es capaz de producir daño miocárdico con
secuelas cicatriciales en el tejido especifico de
conducción (trastornos del ritmo), en el
miocardio, inespecífico (dilatación del corazón e
insuficiencia cardiaca) y en las estructuras
endocárdicas (valvulopatía reumática).
ETIOLOGÍA.
El estreptococo betahemolítico del grupo A de la
clasificación de Lancefield está definitivamente
involucrado en la génesis de la fiebre reumática.
1. 1.El estreptococo betahemolítico es el
único germen causante de epidemias,
con una coincidencia en las estaciones
del año en que ambas aparecen y que
además tienen la misma distribución
geográfica.
2. 2. El estreptococo betahemolítico del
grupo A es aislado mediante exudado
faríngeo en pacientes con amigdalitis
aguda que precede al cuadro de fiebre
reumática.
3.El tratamiento agresivo de la infección
estreptocócica con PENICILINA previene
los brotes de fiebre reumática.
4. La respuesta inmune específica
(elevación de antiestreptolisinas)
aparece invariablemente en pacientes
con un brote agudo de fiebre reumática.
5. La profilaxis en forma crónica con
penicilina evita brotes de fiebre
reumática.
Las epidemias de faringitis estreptocócica
afectan a un gran número de sujetos sólo una
pequeña proporción de ellos desarrolla la
enfermedad
Evidencias de que el factor predisponente es
heredado / susceptible a padecer la fiebre
reumática (proteína en las células
mononucleares circulantes) y (antígenos
presentes en los linfocitos B)
Los linfocitos T activados
producen (linfocinas) que
años, predomina en países con clima pueden activar los
templado, el estado socioeconómico fibroblastos para producir
(prevalencia de la enfermedad en países colágena.
pobremente desarrollados) Estos procesos que se llevan
a cabo en el miocardio y en
los aparatos valvulares
responsables de la
inflamación en la fase aguda
de la enfermedad (valvulitis
y miocarditis) y sus secuelas
cicatriciales (valvulopatía
reumática).
CUADRO CLÍNICO.
Las manifestaciones de un
brote agudo de fiebre
reumática (2 o 3 semanas
después un cuadro de
PATOGENIA: El estreptococo betahemolítico faringoamigdalitis)
del grupo A de la clasificación de Lancefield Los síntomas se inician con
(reumatogénico): representa el estín1ulo malestar general, astenia,
antigénico ésta al ponerse en contacto con el mialgias, adinamia,
monocito macrófago lo activa al fijarse en su artralgias, hiporexia y fiebre
membrana. de predominio vespertino
La célula activada al llegar a la sangre periférica (38.5 ºC)
se convierte en un monocito activado, que En ocasiones se presenta:
representa el antígeno hada el cual van a postración extrema, signo
reaccionar los linfocitos B (parte del sistema de clínico que augura gravedad
inmunidad humoral) responsables de producir de la enfermedad y mal
anticuerpos en contra del estreptococo pronóstico.
(antiestreptolisinas).
1. Artritis. Inflamación de las
En los tejidos, el monocito activado se articulaciones medianas se
convierte en un macrófago y presenta al manifiestan con dolor,
antígeno fijado en su membrana al linfocito T. enrojecimiento,
tumefacción e impotencia
Los macrófagos activados probablemente se
funcional en las
convierten en unas células gigantes llamadas
articulaciones (rodillas,
células de Anitschkov
tobillos, codos y muñecas)
Forman el NÓDULO DE ASCHOFF que es una se respetan las grandes
lesión granulomatosa que aparece en el seno articulaciones (cadera y
del miocardio y el cual representa la articulaciones sacroilíacas),
manifestacíón de la reacción antígeno así como también las
anticuerpo a nivel celular, a nivel del miocardio. pequeñas (interfalángicas,
intervertebrales, carácter
Los linfocitos T activados forman grandes
saltón; no deja secuelas
acúmulos en los bordes de las válvulas
permanentes no debe
cardíacas y dan lugar a la valvulitis reumática,
tomarse como
se manifiesta por inflamación y formación de
patognomónica de fiebre
verrugosidades de los bordes valvulares
reumática

2. Corea de Sydenham. Ataque
reumático agudo al sistema nervioso
central se localiza en los núcleos
extrapiramidales, se hace evidente por
la apariciónA de movimientos
incoordinados e involuntarios de las
extremidades y de los músculos de la
cara, trastornos en el habla. aparecen
sólo durante el estado de vigilia para
desaparecer durante el sueño.
Pero característicamente no deja
secuela permanente en la función
neurológica.
3. NÓDULO SUBCUTÁNEO DE MEYNET:
Los nódulos subcutáneos aparecen en
las superficies extensoras de las
articulaciones, no son dolorosos, son
móviles (SIGNO ESPECÍFICO DE
ACTIVIDAD REUMÁTICA).
4. Eritema marginado. Este signo se ve
con menor frecuencia se caracteriza por
la aparición de manchas redondeadas,
confluentes, de borde eritematoso no
pruriginosas y que se distribuyen
preferentemente en el tronco tiene un
carácter migratorio.
5. Ataque reumático al corazón (carditis
reumática) se caracteriza por la
inflamación del pericardio (pericarditis),
del miocardio (miocarditis) y el
endocardio (endocarditis), por lo que
realmente SE CONSTITUYE EN UNA
PANCARDITIS.
ATAQUE AL MIOCARDIO (MIOCARDITIS).
A. ATAQUE AL MIOCARDIO
CONTRÁCTIL.
La inflamación de la miofibrilla /
disminución de la fuerza contráctil y la
dilatación del corazón >> presencia de
cardiomegalia, taquicardia y ritmo de
galope (insuficiencia cardiaca)
Puede aparecer insuficiencia cardiaca
refractaria con cardiomegalia
La persistencia de actividad reumática /
deja una secuela cicatricial en la
miofibrilla con dilatación cardiaca
persistente.
A)
B) ATAQUE AL MIOCARDIO ESPECIAUZADO
En el brote agudo de fiebre reumática es
común la presencia de bloqueo AV de primer
grado (manifestado por la inflamación del
nodo AV).
El bloqueo desaparece en cuanto cesa el
proceso inflamatorio, también es frecuente la
presencia de extrasístole auricular o
ventricular (sistema de conducción) se puede
condicionar la aparición de taquicardias
auriculares o ventriculares, flutter auricular
(menor umbral para la intoxicación por
digitálicos)
El ataque al sistema de conducción puede
dejar focos cicatriciales de fibrosis que pueden
manifestarse de acuerdo con la localización
del daño (bloqueo intrauricular, de rama,
extrasístoles auriculares, ventriculares)
infiltración de monocitos que producen
inflamación y fibrosis lenta y progresiva; el
mecanismo es por (inmunidad celular).
ATAQUE Al ENDOCAROIO (ENDOCARDITIS) Se
caracteriza por ataque a las válvulas cardíacas
{valvulitis) se lleva a cabo a nivel de los
aparatos valvulares, borde libre de las valvas
como en sus comisuras hay formación de
material fibrinoide y gran infiltración de
células mononucleares linfocitos T.
La válvula mitral es la más frecuentemente
afectada (insuficiencia mitral) se caracteriza
clínicamente por un soplo sistólico
regurgitante que se localiza en el ápex, grado
II a III y con alta frecuencia se acompaña de un
retumbo funcional por hiperflujo (retumbo de
Carey-Coombs).
La cicatrización paulatina a nivel de las
comisuras valvulares va convirtiendo la
insuficiencia en estenosis mitral, el retumbo
es consecuencia de la estenosis anatómica de
la válvula. (Después de la fase aguda)
Puede llegar a predominar la retracción de los
bordes valvulares y la fusión de las cuerdas
tendinosas, impide la coaptación completa de
los velos valvulares, (insuficiencia mitral), se
pueden mezclar ambos mecanismos
(estenosis), (insuficiencia), doble lesión mitral.
Un solo brote de fiebre reumática
deja como secuela una insuficiencia
mitral ligera con escasa o nula
repercusión hemodinámica;
mientras que, cuando el paciente
ha padecido dos o tres brotes, la
secuela final es doble lesión mitral y
estenosis mitral pura.
La válvula aórtica se ataca con
menor frecuencia que la válvula
mitral.
Esencialmente la valvulitis
tricúspidea se demuestra ya en la
fase inactiva de la enfermedad.
Por último, la válvula pulmonar es
atacada sólo por excepción
En cada brote sucesivo de fiebre
reumática se agrava el daño
estructural de la válvula atacada
ATAQUE AL PERICARDIO
(PERICARDITIS)
Es consecuencia de la inflamación
de las hojas del pericardio con
producción de derrame; se
manifiesta por dolor pericárdico,
(localización precordial) es continuo
y puede llegar a ser intenso, de
carácter opresivo o "quemante'' y
>>Tres características clásicas: se
exacerba con los movimientos
respiratorios, con los movimientos
de lateroflexión del tronco y con el
decúbito dorsal se acompaña al
fote pericárdico.
El brote de fiebre reumática tiene
una duración entre 6 a 8 semanas
EXÁMENES DE LABORATORIO No
existe ningún examen de
laboratorio o gabinete que sea
específico
1. Biometría hemática /
leucocitosis con neutrofilia,
(infección bacteriana)
El aumento de la sedimentación
globular (proceso inflamatorio)
2. Proteína C reactiva. El examen es positivo donde Para el diagnostico la presencia de un signo mayor TRATAMIENTO
presentan un brote florido de fiebre reumática que coexiste con dos signos menores, o bien, dos MEDIDAS GENERALES
(inflamación tisular) signos mayores se puede establecer con gran
probabilidad el diagnóstico de fiebre reumática reposo en cama, dieta
3. Hipergammaglobulinemia. La elevación de estas activa >>> son una forma muy fidedigna para blanda y
fracciones aparecen en forma inespecífica establecer el diagnóstico de fiebre reumática en administración de
(infección). niños y adolescentes. laxantes suaves para
evitar la constipación
4. Antiestreptolisinas Son anticuerpos específicos
por un periodo que va
que aparecen después de dos semanas de una
de cuatro a seis
infección estreptocócica y permanecen elevadas
semanas.
(por arriba de 333 Ul, Todd), por un lapso hasta de
3 meses. demuestra que el estreptococo está o Erradicación del
estuvo presente corno germen infectante en el estreptococo
paciente (no especifico de actividad reumática)
a) Penicilina
5. Cultivo del exudado faríngeo. La presencia de procaínica a dosis de
estreptococo betahemolítico del tipo A, 800,000 Ul por vía
Lancefield, es indicación absoluta para tratamiento intramuscular cada 24
de erradicación del germen. horas, durante 10 días.

6. Gammagrama cardiaco. a) Fragmentos de b)

anticuerpos monoclonales antimiosina marcados Sulfametoxipiridazina
con indio a dosis de 1 gramo por
Seguimiento / secuelas en casos crónicos de
vía oral el primer día,
• La administración de estos anticuerpos por vía múltiples infecciones.
seguido de 500 mg
intravenosa llega a los miocitos, cuando ha habido
insuficiencia mitral pura (19%), doble lesión mitral cada 24 horas durante
pérdida de la integridad del sarcolema, y se unen a
(53%) o estenosis mitral pura (23%); una pequeña 10 días.
la miosina intracelular expuesta hacia el espacio
proporción de casos (5%} quedaron sin secuela
extracelular. c) Eritromicina a dosis
valvular
de 250 mg cada 6
Cuando no se observa captación del isótopo por el
La valvulitis reumática se manifiesta como horas durante 10 días.
corazón, el estudio se interpreta como negativo.
insuficiencia mitral en la fase aguda que puede
d) Didoxacilina a dosis
Este estudio tiene una sensibilidad del 80% quedar como tal en la fase crónica, si no ocurren
de 500 mg cada 8
nuevos brotes, pero con el tiempo puede progresar
b) Galio• el Galio tiene afinidad específica para horas durante 10 días.
a la cicatrización y fusión de los velos valvulares y
fijarse en los miocitos inflamados;(captación del aparato de sostén, lo que conduce a la doble TRATAMIENTO
difusa) lesión; ésta, eventualmente puede evolucionar a ANTIINFLAMATORIO
Esta técnica tiene un valor predictivo del 100% estenosis predominante o pura lo cual es influido 1. Aspirina: a dosis
por los repetidos brotes de actividad reumática. que varían entre 4 y 6
Cuando el corazón no capta el isótopo se considera gramos al día
que el estudio es negativo CARDITIS REUMÁTICA EN EL ADULTO.
repartidos en 4 tomas
7. Ecocardiograma Demuestra dilatación A.La Carditis Reumática del Adulto: todo adulto con
2. Corticoesteroides
ventricular con signos de falla contráctil cardiopatía reumática ya tiene la secuela valvular
están indicados para
establecida la miocarditis es la única manifestación
Para interpretar este hallazgo como miocarditis a) Pancarditis
de actividad reumática; cardiomegalia, insuficiencia
reumática, es necesario que concurran otros signos reumática grave: la
cardiaca, fibrilación auricular es el cuadro que con
de los criterios de Jones, especialmente el retumbo dilatación del corazón
mayor frecuencia aparece
de Corey-Coombs y/o el bloqueo AV de 1 grado /insuficiencia cardiaca
B. La cirugía valvular: La presencia de recaídas en de tipo inflamatorio.
Insuficiencia mitral, sin estenosis concomitante actividad reumática con cuadros silenciosos”,
mediante ecocardiografía Doppler (pulsado, b) Actividad
favorecen el agravamiento de las lesiones
continuo y codificado en color), en presencia de un reumática grave
valvulares, la aparición de lesiones valvulares
soplo de Corey-Coombs apaga el diagnóstico de nuevas y lesiones plurivalvulares, entre más brotes e) Actividad
valvulitis reumática / posibilidad diagnóstica de será más necesario el tratamiento quirúrgico reumática persistente
miocarditis reumática. 1mes
Cuando se establece la indicación para el uso de
corticoesteroides se utilizan dosis de 40 a 60 mg
cada 24 horas de prednisolona repartidos en tres
tomas durante tres semanas; al terminar este
programa se pueden disminuir 5 mg cada dos días
hasta alcanzar 30 mg y después disminuir 2.5 mg
cada dos días hasta cesar el tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

Reposo en cama, dieta hiposódica y mediante

acción antiinflamatoria (corticoesteroides)

El uso de diuréticos cuando el proceso ha

condicionado congestión visceral y/o pulmonar.
A
uso de suplementos de potasio o de
medicamentos ahorradores de este ion /
combatir la pérdida renal de potasio
condicionada por la medicación diurética.

PROFILAXIS

a) Nivel socioeconómico de la población.

el hacinamiento, la vida en un medio pobre en

higiene favorece la infección estreptocócica
reiterada y con ello la aparición de brotes agudos
de fiebre reumática repetidos.

b) Erradicación de focos sépticos

visión cuidadosa de las caries dentarias,

tratamiento adecuado sinusitis y
faringoamigdalitis estreptocócica aguda o
crónica.

debe ser erradicada mediante tratamiento

antibiótico efectivo (penicilina, sulfas,
eritromicina) y no mediante la extirpación
irracional de las amígdalas.

e) Antibióticos

Penicilina benzatínica: penicilina procaínica de

larga acción, a dosis de 600,000 UI por vía
intramuscular cada veintiún días para niños y de
1 200,000 UI para adolescentes y adultos.

En los pacientes alérgicos a la penicilina, la

profilaxis puede hacerse con
sulfametoxipiridazina a dosis de 500 mg al día o
eritromicina a dosis de 500 mg/día.

Este tratamiento no es tan efectivo para la

prevención de la fiebre reumática como lo es la
penicilina benzatínica.