Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1206614912 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jun 06 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: HUGO LEON GIL OCHOA Identificación: CC 15507217 Teléfono: 6129103
IPS Afiliado: (2679) CIS COMFAMA COPACABANA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (1 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: jun 06 de 2023
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin Tratamiento: dic 13 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jul 06 de 2023

Medicamento: (20185) AMLODIPINO - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 04 de 2023
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin Tratamiento: jul 13 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jul 06 de 2023 Renovacion continua

Medicamento: (281330) METFORMINA - 1000 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 06 de 2023
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin Tratamiento: dic 13 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jul 06 de 2023

Observaciones Generales
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 710345
código del tratamiento.

Transcribe: BOTPDNRF - CC A89090340790

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jun 07 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 48 # 51 - 60
R
O
Datos de Contacto: 6044015418 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/07/05. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661206614912000(92)001000000015507217(93)20230705
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Nombre: HUGO LEON GIL OCHOA Identificación: CC 15507217 Teléfono: 6129103
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Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
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Medicamento: (281330) METFORMINA - 1000 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 06 de 2023
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin Tratamiento: dic 13 de 2023
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NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jun 07 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 48 # 51 - 60 F
Datos de Contacto: 6044015418 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/07/05. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
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medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661206614912000(92)001000000015507217(93)20230705