Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1006527112 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: dic 12 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARIA JESUS ARISTIZABAL ARROYAVE Identificación CC 22081521 Teléfono: 4515005
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 12 de 2022
Prescribe: CRISTIAN BETANCUR HENAO - CC 1152458351 - RM: 1152458351 Fin jun 20 de 2023
Recomendación: Próxima ene 11 de 2023

Medicamento: (16160) CARBONATO DE LITIO - 300 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 12 de 2022
Prescribe: CRISTIAN BETANCUR HENAO - CC 1152458351 - RM: 1152458351 Fin jun 20 de 2023
Recomendación: Próxima ene 11 de 2023

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 12 de 2022
Prescribe: CRISTIAN BETANCUR HENAO - CC 1152458351 - RM: 1152458351 Fin jun 20 de 2023
Recomendación: Próxima ene 11 de 2023

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 176321
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 13 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58
O
Datos de 6044518039 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/01/10. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661006527112000(92)001000000022081521(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1006527112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: dic 12 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA JESUS ARISTIZABAL ARROYAVE Identificación CC 22081521 Teléfono: 4515005
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 12 de 2022
Prescribe: CRISTIAN BETANCUR HENAO - CC 1152458351 - RM: 1152458351 Fin jun 20 de 2023
Recomendación: Próxima ene 11 de 2023

Medicamento: (16160) CARBONATO DE LITIO - 300 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 12 de 2022
Prescribe: CRISTIAN BETANCUR HENAO - CC 1152458351 - RM: 1152458351 Fin jun 20 de 2023
Recomendación: Próxima ene 11 de 2023

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 12 de 2022
Prescribe: CRISTIAN BETANCUR HENAO - CC 1152458351 - RM: 1152458351 Fin jun 20 de 2023
Recomendación: Próxima ene 11 de 2023

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: dic 13 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58 F
Datos de 6044518039 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/01/10. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661006527112000(92)001000000022081521(93)