Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-469069912 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: abr 13 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LUISA FERNANDA DE FATIMA SERRA COHEN Identificación CC 42969966 Teléfono: 2704485
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 35600

Medicamento: (8092) ALENDRONATO - 70 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 4 (CUATRO) TABLETAS Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin may 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 13 de 2020 Renovacion

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 - 600/200 MG/UI TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SEBASTIAN AGUDELO VASQUEZ - CC 71368927 - RM: 0512482011 Fin may 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 13 de 2020 Renovacion

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SEBASTIAN AGUDELO VASQUEZ - CC 71368927 - RM: 0512482011 Fin may 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 13 de 2020 Renovacion

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 859060
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 13 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660469069912000(92)001000000042969966(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-469069912 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: abr 13 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUISA FERNANDA DE FATIMA SERRA COHEN Identificación CC 42969966 Teléfono: 2704485
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 35600

Medicamento: (281226) LEVOTIROXINA SODICA - 75 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SEBASTIAN AGUDELO VASQUEZ - CC 71368927 - RM: 0512482011 Fin may 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 13 de 2020 Renovacion

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 13 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 3348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660469069912000(92)001000000042969966(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-469069912 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: abr 13 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUISA FERNANDA DE FATIMA SERRA COHEN Identificación CC 42969966 Teléfono: 2704485
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 35600

Medicamento: (8092) ALENDRONATO - 70 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 4 (CUATRO) TABLETAS Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin may 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 13 de 2020 Renovacion

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 - 600/200 MG/UI TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SEBASTIAN AGUDELO VASQUEZ - CC 71368927 - RM: 0512482011 Fin may 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 13 de 2020 Renovacion

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SEBASTIAN AGUDELO VASQUEZ - CC 71368927 - RM: 0512482011 Fin may 23 de 2020
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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: abr 13 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53 F
Datos de 3348107 I
L
I
A
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de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660469069912000(92)001000000042969966(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-469069912 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: abr 13 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUISA FERNANDA DE FATIMA SERRA COHEN Identificación CC 42969966 Teléfono: 2704485
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: C Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 35600

Medicamento: (281226) LEVOTIROXINA SODICA - 75 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 15 de 2019
Prescribe: SEBASTIAN AGUDELO VASQUEZ - CC 71368927 - RM: 0512482011 Fin may 23 de 2020
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Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53 F
Datos de 3348107 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/05/07. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660469069912000(92)001000000042969966(93)