Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1176624812 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: may 10 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARIA ELENA GONZALEZ GARCIA Identificación: CC 43431167 Teléfono: 4623295
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Medicamento: (16065) FLUOXETINA - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Medicamento: (16072) ERGOTAMINA TARTRATO/CAFEINA - 1/100 MG TABLETA

Dosificación: 20 TABLETAS cada 30 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS Fecha Inicio: may 10 de 2023
Prescribe: BRIAN DANIEL LOPERA DIAZ - CC 1214715444 - RM: 1214715444 Fin Tratamiento: nov 16 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Observaciones Generales
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 864244
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: may 10 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07
R
O
Datos de Contacto: 6044710091 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/06/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661176624812000(92)001000000043431167(93)20230608
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1176624812 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: may 10 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA ELENA GONZALEZ GARCIA Identificación: CC 43431167 Teléfono: 4623295
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: may 10 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07
R
O
Datos de Contacto: 6044710091 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/06/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661176624812000(92)001000000043431167(93)20230608
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1176624812 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: may 10 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA ELENA GONZALEZ GARCIA Identificación: CC 43431167 Teléfono: 4623295
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Medicamento: (16065) FLUOXETINA - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Medicamento: (16072) ERGOTAMINA TARTRATO/CAFEINA - 1/100 MG TABLETA

Dosificación: 20 TABLETAS cada 30 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 20 (VEINTE) TABLETAS Fecha Inicio: may 10 de 2023
Prescribe: BRIAN DANIEL LOPERA DIAZ - CC 1214715444 - RM: 1214715444 Fin Tratamiento: nov 16 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: may 10 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07 F
Datos de Contacto: 6044710091 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/06/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661176624812000(92)001000000043431167(93)20230608
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1176624812 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: may 10 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA ELENA GONZALEZ GARCIA Identificación: CC 43431167 Teléfono: 4623295
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 11 de 2023
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin Tratamiento: oct 18 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jun 09 de 2023

Observaciones Generales
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Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 864244
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: may 10 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07 F
Datos de Contacto: 6044710091 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/06/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661176624812000(92)001000000043431167(93)20230608