Ips Genera: (417) FRESENIUS MEDICAL CARE COLOMBIA Autorizaci/u00f3n 417-6769212 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: dic 16 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: CARLOS ENRIQUE MUÑOZ ORTIZ Identificación: CC 3322778 Teléfono: 2216956
IPS Afiliado: (171936) IPS SURA ERC MEDELLIN Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (80930) AGUJAS PARA APLICACION DE INSULINA POR SISTEMA PEN 4MM - 4 MM
RAF: (1 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) UNIDADES Fecha Inicio: dic 16 de 2023
Prescribe: CARLOS MARIO HENAO VELASQUEZ - CC 71701966 - RM: 5112096 Fin Tratamiento: mar 25 de 2024
Recomendación: Próxima Entrega: ene 15 de 2024

Medicamento: (280160) INSULINA GLULISINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO)
RAF: (1 de 3)
Cantidad: 2 (DOS) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: dic 16 de 2023
Prescribe: CARLOS MARIO HENAO VELASQUEZ - CC 71701966 - RM: 5112096 Fin Tratamiento: mar 25 de 2024
Recomendación: Próxima Entrega: ene 15 de 2024

Medicamento: (280162) INSULINA GLARGINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO) (100UI/ML)
RAF: (5 de 6)
Cantidad: 3 (TRES) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: jul 05 de 2023
Prescribe: SANTIAGO ZULUAGA MARTINEZ - CC 1017186078 - RM: 05492715 Fin Tratamiento: ene 11 de 2024
Recomendación: Próxima Entrega: ene 15 de 2024

Observaciones Generales
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Recuerda que para la(s) siguiente(s) entrega(s) debes realizar la renovación mensual a través del WhatsApp 317 518 02 37 en la opción 1-3-3 o www.epssura.com en servicios a un clic con tu código 150667
de tratamiento

Transcribe: CARLOS MARIO HENAO VELASQUEZ CC 71701966 - RM: 5112096

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: dic 16 de 2023
Tipo Convenio: 3 Evento:
P
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 44 # 79 - 128
R
O
Datos de Contacto: 6044112481 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2024/01/14. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0004170006769212000(92)001000000003322778(93)20240114
 Ips Genera: (417) FRESENIUS MEDICAL CARE COLOMBIA Autorizaci/u00f3n 417-6769212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: dic 16 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: CARLOS ENRIQUE MUÑOZ ORTIZ Identificación: CC 3322778 Teléfono: 2216956
IPS Afiliado: (171936) IPS SURA ERC MEDELLIN Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (80930) AGUJAS PARA APLICACION DE INSULINA POR SISTEMA PEN 4MM - 4 MM
RAF: (1 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) UNIDADES Fecha Inicio: dic 16 de 2023
Prescribe: CARLOS MARIO HENAO VELASQUEZ - CC 71701966 - RM: 5112096 Fin Tratamiento: mar 25 de 2024
Recomendación: Próxima Entrega: ene 15 de 2024

Medicamento: (280160) INSULINA GLULISINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO)
RAF: (1 de 3)
Cantidad: 2 (DOS) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: dic 16 de 2023
Prescribe: CARLOS MARIO HENAO VELASQUEZ - CC 71701966 - RM: 5112096 Fin Tratamiento: mar 25 de 2024
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Medicamento: (280162) INSULINA GLARGINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO) (100UI/ML)
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Prescribe: SANTIAGO ZULUAGA MARTINEZ - CC 1017186078 - RM: 05492715 Fin Tratamiento: ene 11 de 2024
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Tipo Convenio: 3 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 44 # 79 - 128 F
Datos de Contacto: 6044112481 I
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