Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-366305412 Página 1 de 3

Fecha de Expedición: dic 28 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LUZ INES HERRERA ROMAN Identificación CC 42868050 Teléfono: 3331250
IPS Afiliado: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (7008) VERAPAMILO - 80 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 394774
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: dic 28 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 52 # 55 - 24
O
Datos de 3761447 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/01/21. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660366305412000(92)001000000042868050(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-366305412 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: dic 28 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ INES HERRERA ROMAN Identificación CC 42868050 Teléfono: 3331250
IPS Afiliado: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (80931) AGUJAS PARA APLICACION DE INSULINA POR SISTEMA PEN -5MM- - 5 MM
Dosificación: 1 UNIDADES cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) UNIDADES Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (116063) TRAZODONA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: JOHNATHAN OTALVARO OTALVARO - CC 1040736916 - RM: 1040736916 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: NOCHES Próxima ene 27 de 2020

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Tratamiento

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código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: dic 28 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 52 # 55 - 24
O
Datos de 3761447 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/01/21. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660366305412000(92)001000000042868050(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-366305412 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: dic 28 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ INES HERRERA ROMAN Identificación CC 42868050 Teléfono: 3331250
IPS Afiliado: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (280160) INSULINA GLULISINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO)
Dosificación: 6 UNIDADES cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: EPS MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA SA - NI 800088702 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (280162) INSULINA GLARGINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO)
Dosificación: 34 UNIDADES cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 4 (CUATRO) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

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código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: dic 28 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 52 # 55 - 24
O
Datos de 3761447 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/01/21. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660366305412000(92)001000000042868050(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-366305412 Página 1 de 3
Fecha de Expedición: dic 28 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ INES HERRERA ROMAN Identificación CC 42868050 Teléfono: 3331250
IPS Afiliado: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (5004) ACIDO ACETIL SALICILICO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (7008) VERAPAMILO - 80 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 394774
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: dic 28 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 52 # 55 - 24 F
Datos de 3761447 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/01/21. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660366305412000(92)001000000042868050(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-366305412 Página 2 de 3
Fecha de Expedición: dic 28 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ INES HERRERA ROMAN Identificación CC 42868050 Teléfono: 3331250
IPS Afiliado: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (80931) AGUJAS PARA APLICACION DE INSULINA POR SISTEMA PEN -5MM- - 5 MM
Dosificación: 1 UNIDADES cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 90 (NOVENTA) UNIDADES Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (116063) TRAZODONA CLORHIDRATO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (280054) ATORVASTATINA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: JOHNATHAN OTALVARO OTALVARO - CC 1040736916 - RM: 1040736916 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: NOCHES Próxima ene 27 de 2020

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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: dic 28 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 52 # 55 - 24 F
Datos de 3761447 I
L
I
A
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sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660366305412000(92)001000000042868050(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-366305412 Página 3 de 3
Fecha de Expedición: dic 28 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUZ INES HERRERA ROMAN Identificación CC 42868050 Teléfono: 3331250
IPS Afiliado: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (280160) INSULINA GLULISINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO)
Dosificación: 6 UNIDADES cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: EPS MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA SA - NI 800088702 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

Medicamento: (280162) INSULINA GLARGINA - 300/3 UI/ML SOLUCION INYECTABLE SOLOSTAR (LAPICERO (PEN) PRECARGADO)
Dosificación: 34 UNIDADES cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: SUBCUTANEA RAF: (4 de 6)
Cantidad: 4 (CUATRO) LAPICERO (PEN) PRECARGADO Fecha Inicio: sep 26 de 2019
Prescribe: PAOLA TATIANA CARVAJAL SEPULVEDA - CC 1094243332 - RM: 5396610 Fin abr 03 de 2020
Recomendación: Próxima ene 27 de 2020

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código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: dic 28 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 52 # 55 - 24 F
Datos de 3761447 I
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I
A
Esta orden es válida hasta 2020/01/21. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660366305412000(92)001000000042868050(93)