PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del dolor lumbar crónico

C. Medina Quiñones*, C. Sobrino Grande, M.A. Terán Tinedo, A. Briones Figueroa y L. Villalobos-Sánchez
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Lumbalgia La lumbalgia es una entidad clínica que se caracteriza por dolor entre la última costilla y los pliegues
- Dolor lumbar crónico glúteos. Se estima que un 7%-10% de los pacientes con dolor lumbar continuarán sintomáticos después
de las 8-12 semanas. El 95% de las lumbalgias son mecánicas, principalmente debidas a cambios dege-
- Espondiloartritis
nerativos y a contracturas o distensiones musculares. Las anormalidades descubiertas en las pruebas de
- Resonancia magnética imagen deben ser cuidadosamente interpretadas, ya que muchas de ellas están presentes en individuos
asintomáticos. Las técnicas de imagen sirven para descartar una patología relevante o grave, ya que los
hallazgos de naturaleza degenerativa son esperables.

Keywords: Abstract
- Low back pain
Diagnostic protocol for chronic low back pain
- Chronic lumbar pain
Lumbago is a clinical condition characterised by pain between the last rib and the gluteal folds. It is esti-
- Spondyloarthritis mated that 7%-10% of patients with low back pain will continue to have symptoms after 8-12 weeks. Al-
- Magnetic resonance imaging most all (95%) of lumbago cases are mechanical, mainly due to degenerative changes and to contractu-
res or muscle strains. Abnormalities found in imaging tests must be interpreted carefully, given that many
of them are present in asymptomatic individuals. Imaging techniques serve to rule out a serious or rele-
vant pathology, because degenerative findings are to be expected.

Introducción nica inespecífica)3,4, radicando fundamentalmente en desór-

Se considera dolor lumbar crónico o lumbalgia crónica a
aquel dolor que aparece entre las últimas costillas y pliegues
glúteos y que dura más de 12 semanas, mientras que se defi-
ne como agudo el que se resuelve dentro de las 4 primeras
semanas.
Se estima que el 80% de la población general padecerá
en algún momento de su vida lumbalgia1, siendo la principal
causa de incapacidad laboral en gente joven trabajadora.
Aunque el 90% de los casos se resuelve con tratamiento con-
servador dentro de las primeras 4 a 6 semanas, aproximada-
mente, la mitad de los pacientes volverá a presentar poste-
riormente otro episodio, usualmente autolimitado2.
En la mayoría de los pacientes se desconoce cuáles son
las estructuras específicas que causan dolor (lumbalgia mecá-
*Correspondencia
Correo electrónico: carmenvictoria.medina@salud.madrid.org
denes mecánicos por sobrecarga funcional o postural en pa-
cientes con o sin alteraciones anatómicas. Menos del 5% de
las lumbalgias tienen una etiología subyacente considerable
(compresión neurológica, cáncer, infección, enfermedad in-
flamatoria)1.
Los factores predisponentes para el desarrollo de lum-
balgia son la obesidad, el embarazo, el sexo femenino, la
edad, debilidad de la pared abdominal, sedentarismo, traba-
jos con vibración o esfuerzos físicos extenuantes, tabaquis-
mo, dismetrías pélvicas con alteración de la estática, factores
psicosociales e insatisfacción laboral2.
La lumbalgia crónica puede a su vez tener períodos de
exacerbación aguda del dolor. No obstante, un número con-
siderable de pacientes consigue mantener una actividad nor-
mal, pese al dolor lumbar crónico, tras adaptarse a un pro-
grama individualizado que incluya analgesia, ejercicios de
fortalecimiento de espalda y abdominales, estiramiento y
condicionamiento aeróbico, educación postural, peso idóneo
y soporte psicosocial1.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Clasificación a aquellos pacientes que necesitan precozmente pruebas

complementarias para descartar una patología grave subya-
cente (infecciones, tumores, afectación inflamatoria en el
Además de clasificar el dolor lumbar en función del tiempo
contexto de las espondiloartritis —EspA— y problemas
de duración, es fundamental establecer el diagnóstico dife-
rencial entre lumbalgia mecánica y no mecánica (tabla 1). mecánicos severos causantes de compresión neuroló-
Las causas más frecuentes de dolor lumbar crónico son gica)3,5.
inespecíficas y mecánicas, coexistiendo con frecuencia
múltiples orígenes. En la anamnesis y en la exploración fí-
sica, hay que prestar especial atención a identificar signos Proceso diagnóstico
de alarma o red flags (tabla 2) que nos permitan reconocer
Historia clínica

Una buena historia clínica es el primer paso imprescindible

TABLA 1 y más eficaz para realizar una aproximación diagnóstica (fig.
Diagnóstico diferencial de la lumbalgia mecánica y no mecánica
1). Una vez establecido que estamos ante un dolor lumbar
Lumbalgia mecánica crónico, se debe prestar especial atención a los antecedentes
Lumbalgia inespecífica (contracturas o distensiones musculares) médicos (tumorales, inmunosupresión y a otras manifesta-
Patología degenerativa del disco y articulaciones interapofisarias (osteoartritis ciones características de EspA como psoriasis, enfermedad
de columna lumbar o espondilosis, hiperostosis esquelética idiopática difusa)
inflamatoria intestinal o uveítis) y a la edad (las EspA suelen
Estrechamiento del canal y agujeros de conjunción (hipertrofia de las carillas
articulares o ligamento amarillo, estenosis foraminal, espondilosis, espondilolistesis) presentarse en pacientes jóvenes, mientras que en pacientes
Patología del disco (degenerativa, protrusiones/extrusiones, hernia discal) mayores se deben buscar causas mecánicas o tumorales).
Alteraciones de la alineación (escoliosis, hiperlordosis, hipercifosis) Debemos preguntar sobre la forma de comienzo, los agra-
Fractura vertebral vantes del dolor, síntomas neurológicos acompañantes y fac-
Enfermedad de Paget tores psicosociales y laborales5. Resulta de especial impor-
Anomalías congénitas (vértebras de transición, espina bífida, estenosis congénita
del canal, enfermedad de Scheuermann)
tancia, en el estudio del dolor lumbar crónico, averiguar si el
ritmo del dolor es mecánico o inflamatorio. Las principales
Lumbalgia no mecánica
características del dolor inflamatorio son: inicio insidioso,
Origen neoplásico
presencia de rigidez matutina prolongada, exacerbación con
Origen infeccioso
Origen reumatológico: espondiloartropatías, polimialgia reumática, fibromialgia
reposo y mejoría con actividad física, respuesta a antiinfla-
Origen visceral (irradiado)
matorios y dolor nocturno que interrumpa el sueño. Estas
características en un paciente joven deben orientar a EspA,
aunque también pueden estar presentes en la patología tu-
moral.
TABLA 2
Red flags o datos de alarma en la lumbalgia

1. Fractura vertebral Exploración física

Aparición en mayor de 50 años
Uso prolongado de corticoides El examen físico del esqueleto axial usualmente no permite
Antecedente traumático de impacto llegar a un diagnóstico específico, pero puede ayudar a detec-
2. Infección o cáncer tar signos de alarma1. La inspección implica valorar la com-
Historia previa de cáncer plexión, la alineación y las asimetrías y explorar el rango de
Pérdida de peso inexplicable movilidad activa y pasiva en todos los planos. Aunque pre-
Dolor en reposo o nocturno sentar una movilidad vertebral limitada no traduce un diag-
Fiebre
nóstico específico, sirve para monitorizar la respuesta al tra-
Inmunosupresión
tamiento. La palpación dolorosa limitada a un cuerpo
Presencia de infecciones concomitantes
vertebral puede traducir una fractura a ese nivel, enfermedad
Usuario de drogas parenterales
metastásica, osteomielitis o espondilodiscitis. El dolor du-
Aparición en mayor de 50 años
3. Síndrome de cauda equina
rante la palpación de la musculatura paraespinal puede re-
Incontinencia de esfínter anal o vesical presentar contractura muscular. Se deben explorar también
Retención urinaria las caderas, los trocánteres y las articulaciones sacroilíacas
Anestesia en silla de montar mediante maniobras de apertura, cierre y palpación directa,
Pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores dado que su afectación puede ser el origen de una lumbalgia
4. Espondiloartritis baja. La exploración neurológica debe valorar la marcha, la
Rigidez axial matutina mayor de 30 minutos fuerza motora y la sensibilidad, los reflejos osteotendinosos y
Mejora con la actividad y empeora durante el descanso o segunda mitad de la noche la maniobras para descartar una afectación radicular (Lasè-
Dolor glúteo alternante gue o elevación de pierna extendida) o síntomas compresivos
Aparición en menor de 40 años medulares.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Dolor lumbar crónico

Historia clínica y exploración física dirigida

Sin antecedentes de interés ni datos de alarma

Datos de alarma
¿Signos o síntomas neurológicos o radiculares?

Sí No Radiografía,
RM/TC, analítica

Radiografía, RM/TC Radiografía Diagnóstico

Analítica, RM/TC
Duda diagnóstica: agregar
Diagnóstico
electromiograma
No diagnóstico

Aclarar creencias erróneas: Valoración psicosocial

«debo tener algo malo» y laboral

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del dolor lumbar crónico.

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Pruebas complementarias degeneración a nivel discal, en facetas articulares, nódulos de

Pruebas de imagen
Radiografía simple. La solicitud de pruebas complementa-
rias de forma sistemática durante el primer mes de evolución
es muchas veces innecesaria, ya que solo el 10% de las lum-
balgias persisten más allá de las 8 a 12 semanas2,6. Sin em-
bargo, en la lumbalgia crónica debemos solicitar radiogra-
fía simple (Rx) anteroposterior y lateral de columna lumbar
y anteroposterior de pelvis o sacroilíacas si hay datos de
EspA1,4.
Resonancia magnética. Aunque la resonancia magnética
(RM) es más sensible que la Rx, a menudo revela anormali-
dades incluso en personas asintomáticas5. Un estudio reveló
que cerca de un 40% de los voluntarios asintomáticos jóve-
nes presentaban hernias discales, y más del 90% de los vo-
luntarios asintomáticos mayores de 60 años tenían una pato-
logía degenerativa a nivel discal7,8. Anormalidades como la
Schmorl, cambios tipo Modic, desgarro del anillo fibroso,
espondilolisis, espondilolistesis, anomalías de transición ver-
tebrales, espina bífida oculta o escoliosis pueden estar pre-
sentes en pacientes incluso asintomáticos. Por lo tanto, hay
que tener precaución en la interpretación de estos hallazgos9.
La RM es el método de elección ante la sospecha de pro-
cesos infecciosos, cáncer, hernias discales (protrusiones o ex-
trusiones) y estenosis del canal. La persistencia o progresión
de síntomas neurológicos más allá de cuatro semanas, de cara
a valorar la posibilidad de ser un caso candidato a terapia
invasiva, la ausencia de hallazgos radiográficos en fases ini-
ciales de EspA o la sospecha de complicaciones como fractu-
ras o espondilodiscitis aséptica (Andersson) en la EspA pue-
den justificar también la petición de esta prueba de imagen2,3.
La RM con gadolinio es útil para diferenciar cicatriz de her-
nia recurrente en pacientes intervenidos quirúrgicamente y
en la sospecha de espondilodiscitis. No tiene indicación re-
petir una nueva RM en pacientes con estenosis del canal con
síntomas estables. Igualmente es la técnica de elección para

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO
valorar la presencia de edema sobre una fractura vertebral,
ante la posibilidad de realizar alguna técnica intervencionista
y valorar el origen de esa fractura.
Tomografía computarizada. Actualmente, dada la genera-
lización del uso de la RM y las posibilidades diagnósticas de
la misma, se ha relegado su uso como alternativa en pacientes
con implantes magnéticos. Es una prueba que define con
mayor precisión las estructuras óseas y, por ende, lesiones
estructurales, erosivas, tumorales o fracturas se pueden valo-
rar más detalladamente.
Medicina nuclear. La gammagrafía ósea tiene un uso limi-
tado, salvo para detectar osteomielitis, metástasis o fractu-
ras ocultas que posteriormente requerirán confirmación por
RM.
Laboratorio
Los análisis de sangre no suelen hacerse rutinariamente, sal-
vo cuando existen datos de alarma. La solicitud de hemogra-
ma y marcadores inflamatorios está justificada si hay sospe-
cha de EspA o infección. Excepcionalmente, se puede
solicitar además HLAB27, prueba de Mantoux y/o prueba
IGRA (interferon-gamma release assay), parámetros de meta-
bolismo fosfocálcico, proteinograma, vitamina D3, parathor-
mona y fosfatasa alcalina10.
Estudios electrofisiológicos
El electromiograma confirma la compresión radicular y de-
fine su distribución y severidad ante casos dudosos por diso-
ciación clínica/radiológica y de cara a valorar la cirugía. Los
cambios electromiográficos dependen de la afectación mus-
cular subsecuente a afectación nerviosa, y suele tardar en
manifestarse hasta 2-4 semanas después del inicio del dolor
lumbar. Asimismo, las anormalidades en esta prueba pueden
persistir un año tras la cirugía descompresiva5.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
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