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MÓDULO 3: Cirugía, Traumatología y Urología

Traumatología
Definición
Artrosis Primarias y Secundarias
Enfermedad degenerativa articular caracterizada por la
Nivel de manejo del médico general: pérdida del cartílago (hialino) articular, asociada a cambios
Diagnóstico Específico óseos, sinoviales y capsulares habitualmente hipertróficos.
Tratamiento Inicial Esto produce dolor, perdida de funcionalidad, con una even-
Seguimiento Completo tual afectación de la calidad de vida.

Se puede clasificar en:


• Artrosis Primaria: Proceso que sucede en una articulación
Aspectos Esenciales la cual se encontraba previamente sana, en donde no se
logra un factor claro que explique la enfermedad.
• Alta frecuencia con importante deterioro funcional como • Artrosis Secundaria: Es aquel proceso degenerativo que
consecuencia. es consecuencia de alguna causa conocida, como pue-
• Magnitud de los síntomas clínicos no se correlaciona con de ser trauma, alteración articular congénita, depósito de
hallazgos radiológicos cristales, artritis reumatoide, por nombrar algunas.
• Tratamiento está cubierto por el GES: endoprótesis total
de cadera en mayores de 65 años y tratamiento médico
de artrosis de rodilla y cadera en mayores de 55 años.
• Tratamiento médico: 1ra línea: paracetamol 1 gr c/ 8 hrs Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
o metamizol 300 mg c/ 8-12 hrs; 2da línea: celecoxib
200mg cada 12 hrs y/o tramadol (50-100 mg = 20-40 go- Epidemiologia: Prevalencia de 3.8% en población adulta
tas c/ 4-6 hrs). (ENS, 2003). Más frecuente en la mujer, aumenta con la edad.
• Coberturas AUGE en Endoprótesis Total de cadera: Be- Incidencia de artrosis de cadera entre 47-88/100.000 hab.;
neficiarios mayores de 65 años con disfunción funcional artrosis de rodilla entre 164-240/100.000 hab. (OMS). Le si-
severa. guen la artrosis de articulaciones de mano, pie y columna.

Etiología: La patogenia de la artrosis se refiere tanto al com-


promiso del cartílago articular (daño primario), como a la
Caso Clínico Tipo afectación del resto de la articulación. Corresponde a un
proceso articular crónico y progresivo. Las artrosis se pueden
Paciente de 70 años, con dolor de inicio insidioso en cadera clasificar como primarias (idiopáticas) y secundarias.
y/o rodilla, que aumenta con la marcha y cede con el reposo.
Con rigidez articular de menos de 15 minutos de duración. A su vez las idiopáticas, se puede clasificar como localizada
y generalizada, cuando afectan a 3 o más grupos articulares.
Estudio imagenológico con carga en dos planos al menos. Su génesis es multifactorial: edad, obesidad, herencia, facto-
Tratamiento inicialmente médico (farmacológico y no farma- res laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y
cológico); si es refractario, derivar a especialista. Si cumple metabólicas. Por otro lado, la artrosis secundaria suele estar
con criterios para endoprótesis y el paciente tiene dolor re- asociada a trauma y/o sobreuso, enfermedades neuromus-
fractario a manejo médico, se opera. culares (DM), desordenes metabólicos (gota, pseudogota),
infecciones, mesenquimopatías (AR, LES).

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Diagnóstico farmacológico (ejercicios, educación y fisioterapia). Si es re-
fractario a estas medidas, derivar a atención secundaria. La
Clínica: Generalmente afecta a pacientes mujeres, de más artroplastía aún no está contemplada en el AUGE.
de 40 años. El cuadro se caracteriza por dolor de instalación
insidiosa, evolución crónica y progresiva; aumenta con acti-
vidad y marcha inicial, cediendo posteriormente al uso de la
articulación durante el día, disminuye con reposo y descanso
nocturno, asociado rigidez articular post-reposo (15 minutos
duración) e impotencia funcional, todo esto empeora con el Autor / Editor Año
paso del tiempo. Con mayor frecuencia afecta a la cadera, Natalia Fernández 2017
rodilla, IFD, MCF, soliendo respetar la muñeca y el hombro.

Examen físico: Dolor al movilizar articulación afectada, dis-


minución de movilidad articular (activa y pasiva), roces y
crujidos articulares, derrame articular, aumento de volumen
duro, y deformaciones características (nódulos de Heberden
y Bouchard en la mano, genu varo, etc).

Radiología: Los cambios radiológicos compatibles son: Dis-


minución del espacio articular, esclerosis subcondral, osteo-
fitos marginales, quistes subcondrales (geodas), deformidad
articular (desejes). En el caso de caderas, solicitar radiogra-
fías de pelvis AP y en abducción. En el caso de rodilla, solici-
tar radiografía de pie AP y lateral, con carga y axial.

Tratamiento
Médico: Manejo factores generales (bajar de peso lo más im-
portante), kinesioterapia (movilización de la extremidad en
descarga), uso de órtesis.

En cuanto al manejo farmacológico, para lograr un buena


analgesia se utilizan: Paracetamol hasta 4 grs/día (siendo lo
habitual 1 gr. 3 veces al día), cuando no sea suficiente se pue-
den agregar opioides de baja potencia (tramadol con dosis
habitual de 50 mg cada 6-8 horas) y AINES de segunda lí-
nea o rescate (celecoxib 200 mg). Pueden darse inyecciones
intraarticulares de corticoides (betametasona 6mg) hasta 2
veces al año en caso de no responder a analgesia ni AINES.

Quirúrgico: Se plantea en casos severos con gran impoten-


cia funcional, deformidad angular o cuando el dolor o impo-
tencia funcional se acentúan a pesar de un adecuado manejo
médico. En general el paciente solicita el recambio articular
por que no tolera las molestia.

Seguimiento
GES Artrosis de Cadera (para > 65 años): Si limitación funcio-
nal de cadera es leve a moderada, tratamiento y seguimiento
en APS. Si limitación funcional es severa o completa y cumple
con criterios de inclusión, cirugía (240 días plazo) con segui-
miento inicial por especialista y kinesiólogo.

GES Artrosis de cadera y/o rodilla (para ≥ 55 años): Anal-


gésicos de 1ra, 2da y 3ra línea asociado a tratamiento no

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Etiología: Multifactorial, dentro de los cuales incluye un com-
Displasia Congénita de Cadera ponente genético como ambiental, especialmente factores
del periodo intrauterino.
Nivel de manejo del médico general: Factores de riesgo: Antecedentes familiares en primer gra-
Diagnóstico Específico do, sexo femenino (4-7 veces más frecuente), presentación
Tratamiento Inicial podálica (nalgas), otras malformaciones congénitas (pie talo,
Seguimiento Derivar pie bot, tortícolis congenita), oligohidroamnios, primogénito.

Aspectos Esenciales Diagnóstico


• El niño(a) puede nacer con una DLC de cualquier grado, Se debe sospechar DLC ante cualquier factor de riesgo, es-
y si no se diagnostica y/o trata precozmente, evoluciona pecialmente alteraciones del pie (talo, metatarso aducto,
hacia una forma más grave. bot u otro) y tortícolis congénita, además de la presencia de
• Todo RN con factores de riesgo, debe tener interconsulta un Signo de Ortolani-Barlow positivo o Abducción limitada
con ortopedista. (<60º).
• Examen físico e imágenes son esenciales para el diag-
nóstico. Examen físico: Hecho por profesionales entrenados, es im-
• Tratamiento ortopédico tiene excelente tasa de éxito si portante pero debe ser complementado con el efectuado
es iniciado precozmente. por el ortopedista, por lo que debe realizarse interconsulta
• El doble o triple pañal no es efectivo en el tratamiento ante la sospecha clínica. Cada cadera debe ser examinada
de la DLC. por separado. El paciente debe estar en supino con las cade-
ras flectadas en 90º. Se posicionan los dedos índice y medial
lateralmente palpando el trocánter mayor y el pulgar por me-
Caso Clínico Tipo dial en la zona del muslo. La pelvis contralateral se estabiliza
usando la mano contraria mientras se examina la cadera.
RN nacido de sexo femenino 3 meses con madre sin ante- • Signo Ortolani: Se abduce la cadera, generando al mis-
cedente de DLC, nacida en presentación podálica, que al mo tiempo fuerza hacia arriba con los dedos posicio-
examen físico presenta restricción para la abducción y Orto- nados sobre el trocánter mayor. Se habla de signo de
lani-Barlow (+), por lo que se realiza interconsulta inmediata Ortolani positivo cuando se genera un salto articular pal-
con ortopedista. pable, que se interpreta como la reducción de una cade-
ra luxada.
• Signo Barlow: Se aduce la cadera, generando al mismo
tiempo fuerza hacia abajo, en un intento por subluxar o
Definición luxar una cadera inestable.
• Abducción limitada: Se abduce la cadera, teniendo esta
La displasia luxante de caderas (DLC) o enfermedad luxante
una abducción es menor de 60º. Un paciente con cadera
de caderas (ELC), corresponde a la variedad de alteraciones
luxada también puede desarrollar una abducción de ca-
en el desarrollo de la cadera, que afecta en mayor o menor
dera limitada con el tiempo.
grado, a todos los componentes mesodérmicos de esta ar-
ticulación. Esta puede manifestarse de manera aislada o ser
Si el examen físico es concordante con DLC, se recomien-
consecuencia de alguna enfermedad neuromuscular o mal-
da confirmar el diagnóstico con radiología sin embargo el
formación, Hay retardo en la osificación endocondral del
screening es para todos los RNV a los 3 meses de edad con
hueso ilíaco, fémur y alteración del cartílago articular, afec-
radiografía de pelvis AP; si tiene factores de riesgo se sugiere
tando posteriormente músculos, tendones y ligamentos.
realizar al mes una ecografía de caderas o una radiografía en
su defecto.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología Imágenes:
• Ecografía: Entre los especialistas nacionales hay consen-
Epidemiología: La DLC es una de las enfermedades ortopé- so en realizarla en niños que tienen factores de riesgo,
dicas más comunes, afectando a un 0.1 a 3 % de la pobla- (sensibilidad cercana al 90%; especificidad de 97%). Per-
ción. En Chile su incidencia se estima en 1 cada 500 a 600 mite el diagnóstico precoz no antes de la segunda sema-
recién nacidos vivos (RNV), para las formas de subluxación y na de vida, pero es operador dependiente.
luxación, lo que se traduce entre 400 y 460 casos al año a lo • Radiografía: Sigue siendo el método de examen más
largo del país. El 60% tendrá afectada la cadera izquierda, el utilizado en nuestro país para el diagnóstico de DLC. La
20% la cadera derecha y el 20% restante tiene compromiso sensibilidad de la radiografía es menor en los tres pri-
bilateral. meros meses, dado que gran parte de la articulación es
cartilaginosa por ende no se aprecia en rayos X. Sin em-

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bargo se recomienda realizar una radiografía al mes en u otras complicaciones.
los niños de riesgo y posteriormente mantener el esque-
ma de screening a los 3 meses de vida, con radiografía Tratamiento ortopédico no quirúrgico:
de pelvis AP. Es el tratamiento de elección frente a un diagnóstico precoz.
Las principales terapias que han demostrado efectividad en
Interpretación de la radiografía de pelvis: el tratamiento de la DLC son: Aparato de Pavlik: Método uni-
Previamente, hay que verificar que fue tomada en forma co- versalmente aceptado como el tratamiento de elección hasta
rrecta dado que es clave para su interpretación, debe estar los 6 meses de edad (dependiendo del grado, hasta los 10
bien centrada con las caderas en posición normal (con leve meses). Con una tasa de éxito del 95% de éxito en displasia
flexión en los niños). A los 3 meses de edad, generalmente acetabular y subluxación y un 80% de éxito en pacientes con
no hay cabeza femoral visible pues es cartilaginosa, al igual luxación. Otros métodos son las botas de yeso con yugo en
que una buena parte del acetábulo. Por ello, se debe trazar abducción (post trat. Quirúrgico), el calzón de yeso en po-
varias líneas que pasan por lugares óseos visibles y deducir sición humana (post trat. Quirúrgico) y la tracción de partes
el lugar donde está la cabeza en realidad: blandas con abducción progresiva.
• a. Línea de Hilgenreiner: línea horizontal que pasa por
los cartílagos trirradiados, tangente al borde inferior de El doble o triple pañal no es efectivo en el tratamiento de la
la porción iliaca del hueso ilíaco. (Y-Y’). DLC, pudiéndose evaluar su uso solo como medida comple-
• b. Línea tangente al acetábulo óseo, partiendo del car- mentaria.
tílago trirradiado (C)
• c. Línea de Perkins (línea P): línea vertical que pasa por Tratamiento quirúrgico: Se plantea ante el fracaso del trata-
la parte más externa del techo acetabular y que es per- miento ortopédico y/o diagnóstico tardío. La técnica se eva-
pendicular a la línea de Hilgenreiner.(P) lúa según el paciente, pero por lo general entre los 6 y 24
meses, se prefiere como tratamiento de elección una reduc-
Con estas líneas se miden ángulos y distancias: ción cerrada bajo anestesia y posterior uso de yeso.
• a. Angulo acetabular (CDY): dado por la línea de Hil-
genreiner y la línea tangente al acetábulo. Se considera
patológico (displásico) un ángulo mayor de 36º al nacer Seguimiento
y mayor de 30º a los 3 meses de edad.
• b. Relación de la línea de Perkins con la metáfisis femo- Realizado por especialista.
ral: La metáfisis (si aún no ha aparecido el núcleo epifi-
siario) se divide en tres porciones. Normalmente la línea
de Perkins debe cruzar la porción media o externa de la
metáfisis. Si dicha línea cae por la porción medial (inter- Autor / Editor Año
na) hay subluxación y si no corta la metáfisis, la cadera
Marcelo Fres 2016
está luxada.
• c. Arco de Shenton o arco cervico-obturatriz (S-S´): al
prolongar la línea curva que sigue el borde inferior del
cuello femoral, debe seguir en forma armónica con el
borde superior del agujero obturador. Si este arco está
quebrado es signo de ascenso de la cabeza femoral.

Cuando aparece el núcleo de osificación de la cabeza femo-


ral, se relaciona su ubicación con la línea de Perkins y la línea
de Hilgenreiner. Estas 2 líneas forman 4 cuadrantes en el ace-
tábulo y el núcleo debe estar ubicado en el cuadrante infero
interno (cuadrante de Ombredanne).

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es obtener y conservar una reduc-
ción concéntrica y estable de la cadera. El RN tiene un gran
potencial de remodelación, por lo que al mantener una posi-
ción que favorezca la reducción de la cadera (en flexión y ab-
ducción), es posible un desarrollo óptimo de la articulación.
Por ello, el diagnóstico antes del mes de vida, permite el tra-
tamiento precoz que incide positivamente en su resultado,
mientras antes sea el diagnóstico y el inicio del tratamiento,
mejor será la tasa de éxito y menor tasa de displasia residual

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características físico-químicas (color turbio, GB >50.000/
Infecciones Osteoarticulares mm3, >90% neutrófilos, glucosa <20 mg/ml, sin coágulos) y
la presencia de gérmenes mediante tinción de Gram, cultivo
y antibiograma.
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico Osteomielitis, cuadro clínico con dolor intenso en sitio com-
Tratamiento Inicial prometido y compromiso del estado general rápidamen-
Seguimiento Derivar te progresivo. Exámenes de imágenes ayudan a confirmar
el diagnóstico, radiografía simple, cintigrama óseo o RNM.
Además es necesario realizar biopsia y cultivos del hueso
Aspectos Esenciales afectado para definir el tratamiento contra el patógeno es-
pecífico.
• Agente causal más frecuente: S aureus.
• Debe puncionarse la artritis séptica para confirmar diag-
nóstico mediante estudio del líquido intraarticular. Tratamiento
• Biopsiar osteomielitis para confirmar diagnóstico.
• Hospitalización de urgencia y tratamiento quirúrgico más Hospitalización para ambos cuadros. Se debe derivar a espe-
antibioterapia para ambos cuadros. cialista para tratamiento.

Artritis séptica, tratamiento antimicrobiano inicial según pa-


Caso Clínico Tipo tógeno, Cloxacilina EV. 1gr c/6 hrs. para S. Aureus o Penicilina
G EV 2 millones U c/6 hrs. para Estreptococo y Gonococo, x
Paciente sexo masculino, 16 años, consulta a Servicio de Ur- 3-5 días EV, luego VO por 2-3 semanas. Además realizar dre-
gencia, por dolor, aumento de volumen, y enrojecimiento de naje quirúrgico con artrotomía.
la rodilla izquierda, además de fiebre objetivada en 38,9ºC.
Refiere cirugía en patela izquierda hace 2 semanas. Osteomielitis, cirugía con curetaje del foco infeccioso e in-
movilización con férula de yeso. Antibiótico de amplio es-
pectro: gentamicina, cloxacilina, hasta disminución de pará-
metros inflamatorios, VHS y PCR.
Definición
Procesos inflamatorios, agudos o crónicos, producidos por la
invasión y multiplicación de microorganismos piógenos, que Seguimiento
pueden afectar a articulaciones (artritis séptica) o al hueso
(osteomielitis). Manejo por especialista, el médico general deberá realizar
el diagnóstico y mantenerse expectante ante posibles com-
plicaciones.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Artritis séptica, agente causal más frecuente, Estafilococo 70-
80% de los casos, le siguen Estreptococo y Gonococo. Vía
Autor / Editor Año
hematógena es la más frecuente, además puede haber ino-
culación directa por herida o por contigüidad de un foco os- Natalia Fernández 2017
teomielítico. Es más frecuente en niños <3 años y adolescen-
tes afectando a la rodilla principalmente. En hombre joven,
se debe sospechar artritis por Gonococo.

Osteomielitis, más frecuente en niños con 85% de los casos,


contra un 15% de casos en adultos. 80% ocurre en columna
vertebral. Un 90% es causado por S aureus, que llega por vía
hematógena o por inoculación directa.

Diagnóstico
Artritis séptica, cuadro clínico con monoartritis aguda y fie-
bre. Se asocia a impotencia funcional, dolor, eritema y au-
mento de temperatura local. Se confirma con punción arti-
cular con líquido turbio o purulento, deben estudiarse sus

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Diagnóstico
Lumbago Mecánico
Importante para el diagnóstico es la anamnesis y el examen
Nivel de manejo del médico general: físico. Independiente de que la gran mayoría de los pacien-
Diagnóstico Específico tes con este tipo de cuadro corresponden a causas mecáni-
Tratamiento Completo co-posturales, el diagnóstico diferencial es amplio e incluye
Seguimiento Completo patologías fuera del ámbito traumatológico. Por tanto es im-
portante estar atento a situaciones que obligan a buscar una
etiología de gravedad:
• Dolor en reposo o en la noche.
Aspectos Esenciales • Antecedentes neoplásicos.
• Antecedentes de infección crónica.
• Una de las patologías más prevalentes, afectando a más • Historia de trauma.
del 70% de la población alguna vez en su vida. • Mayor de 65 años.
• La mayoría corresponde a etiología musculo-esquelética • Uso corticoides.
dado causas mecano-posturales. • Deterioro neurológico progresivo.
• Buena tasa de éxito con tratamiento sintomático. • Fiebre sin explicación.
• Importante descartar siempre banderas rojas. • Baja de peso.
• Masa pélvica, rectal o abdominal.

Caso Clínico Tipo Considerar estos cuadros sindromáticos para el manejo:


1. Sd. De dolor lumbar puro/ mecánico:
Paciente de edad media de la vida que se presenta con do- o Ocurre generalmente en pacientes entre 35-55
lor lumbar de inicio agudo, que se exacerba con actividad y años.
disminuye con reposo. Sin banderas rojas al interrogatorio o Se debe generalmente a una afectación de la mus-
dirigido. culatura paravertebral.
o Recidiva con gran frecuencia.
o Su ubicación puede ser axial, paravertebral uni o
bilateral. Sin irradiación.
Definición o Dolor aumenta con la movilización y disminuye en
reposo (Calma en la noche, dolor de tipo NO inflamato-
Dolor entre el borde inferior de la parrilla costal y/o la región
rio)
sacra. El carácter mecánico hace referencia a la etiología
o Sin alteraciones al examen neurológico.
músculo-esquelética como sustrato etiológico. Dolor sin irra-
2. Sd. De dolor lumbociático:
diación de importancia ni asociación a déficit neurológico.
o Irradiación que sobrepasa la rodilla y en general
llega al pie siguiendo dermatoma.
o Afectación de una o más raíces nerviosas, manifes-
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología tándose en torno a dermatomas/miotomas definidos,
y alteración de ROT según el grado de compromiso
Corresponde a una patología de alta prevalencia, afecta a neural.
más del 70% de la población alguna vez en la vida. El gru- o Signo de Lasage (+) (más específico si ocurre antes
po etario de mayor frecuencia es entre los 35-55 años y de de los 30° de elevación de la extremidad) o TEPE (+).
preferencia hombres. El 90% cede dentro de 6 semanas. Se 3. Sd. De dolor lumbar esclerotógeno/fascetario
clasifica en agudo (<4 semanas), subagudo (4-12 semanas) y o Se debe a patología de las articulaciones uncoapofi-
crónico (>12 semanas). Se estima que un alto porcentaje de siarias (columna vertebral).
los trabajadores tendrá algún cuadro de dolor lumbar en al- o Se gatilla principalmente en extensión de columna y
gún momento, produciendo discapacidad hasta en el 8%. Se su irradiación es errática, siendo posible a glúteo, muslo
explica por ende que el 40% de los días de trabajo perdidos posterior. No llega al pie, generalmente no sobrepasa
laboralmente correspondan a lumbago. rodilla.
o Difícil de caracterizar, referido como profundo,
Sólo en un 15% de los pacientes con cuadro de dolor lumbar disestesia (posiciones sostenidas prolongadas como
se hace un diagnóstico etiológico definido, sin embargo esto decúbito prono o de pie).
no influye en el manejo posterior, teniendo en cuenta que el o No hay déficit muscular, sensitivo ni ROT.
principal objetivo inicial es aliviar el dolor y descartar algu- o Laségue y O’Connell (-), este último habla de la
na patología de mayor gravedad. En general corresponde afectación de las raíces (L2-L3 principalmente- región
a patología músculo-esquelética, secundaria muchas veces anteromedial del muslo)
a causas mecánico-posturales como ejercicio físico no acos- 4. Sd. De claudicación neural intermitente:
tumbrado/adecuado. o Paciente inicia actividad sin problemas, pero en la
medida que la marcha progresa empieza a sentir dolor

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lo que le obliga a detenerse. Autor / Editor Año
o El dolor se alivia al flexionar la columna hacia ante- Natalia Fernández 2017
rior (marcha en “carro de supermercado”).
o Afecta a mayores de 65 años
o Es secundario principalmente a raquiestenosis por
una espondiloartrosis lumbar difusa
o Es importante diferenciarla de la claudicación vascu-
lar de extremidades inferiores.
5. Sd. De dolor lumbar atípico:
o No cumple con las características enunciadas ante-
riormente
o Posee un componente emocional importante.
o Localización difusa, no anatómica.
o Es independiente de la actividad. Sin pausa horaria.
o Resistente a tratamientos múltiples.
o Puede tener signos de alarma por lo que requiere
estudio.

Tratamiento
1. Reposo: 2-3 días, no prolongarlo debido a que aumenta
el riesgo de perpetuar la disfunción muscular. El reposo
en cama no se ha demostrado efectivo como tratamiento
del dolor lumbar.
2. Calor local.
3. Analgesia: Multimodal, con combinación de Paraceta-
mol, AINES, Opiodes y Relajantes musculares, antide-
presivos, Neuromoduladores (Pregabalina, etc), según el
tipo de paciente (analizar probables RAM antes de rece-
tarlos)
4. Ejercicios: No recomendados en fase aguda, se inician
posteriormente, pueden ser asistidos por kinesioterapia
si está disponible. El propósito de los ejercicios es man-
tenerse activo, ya que el reposo en cama es peor que no
tratar.

Seguimiento
El lumbago mecánico es un cuadro auto limitado, que debie-
ra ceder con las medidas nombradas anteriormente. El tiem-
po en que puede suceder es sumamente variable; dentro de
su evolución, se ha visto que en un 50% se recupera en 2
semanas y hasta en un 90% lo hace en 6 semanas. Solo el
1% de los pacientes que persiste crónicamente con síntomas
lumbares queda incapacitado.

En caso de que no logre recuperarse dado un plazo adecua-


do de recuperación, puede ser prudente iniciar un estudio
etiológico, buscando patologías específicas que pueden ha-
ber pasado desapercibidas, incluso con el uso de las bande-
ras rojas, tales como:
• Fracturas en hueso patológico: Neoplasias o Hueso Os-
teoporótico.
• Espondilodiscitis: Infecciosa o Inflamatoria.
• Pelviespondilopatías.
• Compresión neural: Hernia del núcleo pulposo.

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factores se puede producir la protrusión del núcleo pulposo.
Lumbociática Radicular
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial Basado principalmente en la clínica, sin embargo puede ser
Seguimiento Derivar necesario realizar pruebas complementarias. Se debe sospe-
char ante un paciente que presenta dolor punzante o lanci-
nante que sigue el recorrido del nervio ciático y que se pone
de manifiesto mediante las maniobras de Laseguey Bragard
Aspectos Esenciales y/o TEPE (ipsi o contralateral, este último de mayor severi-
dad), es importante tener claro que para que estos signos
• Diagnóstico clínico. clínicos sean positivos deben reproducir la ciatalgia, o sea,
• La causa más común corresponde a HNP. si tiene dolor sólo lumbar o glúteo o muslo posterior sin pa-
• Tratamiento inicial conservador: reposo, analgésicos (AI- sar la pierna a distal el o los signos son negativos. Además
NEs) y KNT. puede presentar postura antiálgica con flexión discreta de
• Derivar en caso de no ceder a tratamiento conservador. la pierna, contractura refleja de la musculatura paravertebral
y convexidad hacia el lado doloroso. El compromiso neuro-
lógico puede manifestarse a nivel sensitivo, motor o reflejo.
Caso Clínico Tipo
El TAC y RNM de columna vertebral permiten establecer el
Paciente de 60 años que presenta dolor que se inicia en zona diagnostico etiológico, confirmando en la mayoría de los ca
lumbar y se irradia a la región glútea, cara postero externa de sos la presencia de una hernia discal.
la pierna, pie y punta de los dedos. La paciente refiere que el
dolor comenzó de forma leve hace algunos meses y ha ido
en aumento. Tratamiento
Inicialmente es sintomático. Se basa principalmente en re-
Definición poso en cama en posición fetal, antiinflamatorios no este-
riodales y analgésicos, además de KNT motora obteniendo
Dolor localizado en el trayecto del nervio ciático, referido en resultados favorables antes de 3 semanas. Para el dolor tam-
la región lumbosacra, glútea y cara postero externa de la ex- bién se puede usar aplicación de calor local, miorrejantes,
tremidad inferior, pudiendo presentar déficit neurológico. sedantes e infiltraciones. El 90% mejora con tratamiento sin-
tomático, al resto hay que estudiarlo para posible solución
quirúrgica.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología Si existe déficit neurológico, el dolor es rebelde al tratamien-
to conservador o las pruebas complementarias identifican
Las lesiones radiculares lumbosacras, generalmente son cau-
una causa compresiva tratable, debe ser derivado para eva-
sadas por una hernia discal, aunque también pueden deber-
luación por especialista.
se a neoplasias. Las raíces más frecuentemente afectadas son
la L5 y S1, que pueden afectarse en el agujero de conjunción
intervertebral a causa de procesos artrósicos locales o den-
tro del canal raquídeo debido a la protrusión discal. Como Seguimiento
síndrome puede clasificarse en el sd. de dolor lumbociático,
el cual puede ser irritativo si sólo tiene dolor, o deficitario si Si la sintomatología no cede ante el tratamiento conservador,
existe compromiso neurológico. derivar para manejo por especialista.

La hernia discal de inicio brusco se debe a la ruptura de las


laminillas fibrosas del anillo del disco por una sobrecarga, es
por donde hace prominencia el núcleo pulposo. La ruptura Autor / Editor Año
suele ser por posterior, pues es ahí donde el disco es más Natalia Fernández 2017
débil y además a la altura de L4-L5 y L5-S1 el ligamento lon-
gitudinal posterior se vuelve más angosto, y es aquí donde
se originan el 96% de las hernias.

Cuando el dolor comienza de forma insidiosa orienta a que


la degeneración progresiva del núcleo y del disco se debe
a un trastorno del colágeno. Cuando se combinan estos 2

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La causa más frecuente es la patología del manguito rotador,
Síndrome de Hombro Doloroso principalmente por pinzamiento subacromial del tendón del
músculo supraespinoso, entre la inserción del manguito y el
arco formado por acromion y clavícula con los ligamentos
Nivel de manejo del médico general: acromioclavicular y coracoacromial.
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial La capsulitis adhesiva u hombro congelado consiste en la in-
Seguimiento Derivar flamación fibrosante de la articulación glenohumeral, deriva-
da de patología crónica del manguito rotador, o asociada a
diabetes mellitus. Otras causas traumatológicas de hombro
Aspectos Esenciales doloroso son: tendinitis cálcica, tendinitis bicipital y bursitis.

• Síntoma principal omalgia.


• Su principal causa es la inflamación músculo-tendinosa. Diagnóstico
• Es un motivo de consulta frecuente.
• Es muy importante la caracterización completa del dolor, El diagnóstico se basa en la anamnesis: sexo, edad, caracte-
para establecer el diagnóstico. rización completa del dolor, rigidez, entre otros. Buscar otros
• El tratamiento se basa en la analgesia, recuperación de la antecedentes (ejemplo: trauma, diabetes, artropatías cróni-
movilidad, y prevención de complicaciones. cas, entre otros), o cuadros parecidos.

Al examen físico buscar: atrofias, signos de inflamación y bi-


lateralidad. A la palpación: sensibilidad, prominencias, cre-
Caso Clínico Tipo pitaciones, puntos gatillos de dolor y espasmos musculares.
Evaluar las limitaciones de movimiento (por rigidez y/o do-
Caso 1
lor) mediante movilización pasiva y activa, y la evaluación de
Se presenta a su consulta, una mujer de 55 años, aquejada
la fuerza muscular.
de omalgia izquierda (más intensa por las noches) asociada a
rigidez de la extremidad ipsilateral. Además presenta diabe-
La clínica del pinzamiento del manguito rotador consiste en
tes mellitus 2, HTA, y un IMC = 35 kg/m2. Al Ex. Físico se en-
dolor de aparición progresiva y predominio nocturno, con
cuentra dolor en la inserción del deltoides, que se intensifica
movilidad activa limitada (arco más doloroso entre 80-120°
a la rotación y elevación de la extremidad superior izquierda.
de elevación, también limitadas la rotación interna y externa)
y dolor por compresión del tejido subacromial en flexión an-
Caso 2
terior de 90° a 100°. La desaparición del dolor con la infiltra-
Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un
ción anestésica confirma el diagnóstico.
dolor muy intenso en el hombro izquierdo, no irradiado, de
15 días de evolución, que le impide dormir. La movilidad ac-
En la capsulitis adhesiva la clínica se caracteriza por dolor y
tiva del hombro es completa, y está conservada, y es dolo-
limitación en la movilidad que termina con rigidez en todos
rosa la palpación de la región anterior del manguito de los
los arcos de movimiento. Se puede continuar el estudio me-
rotadores y de la cabeza humeral. La radiografía simple es
diante técnicas imagenológicas, como las radiografías: per-
normal.
mite ver calcificaciones, tipo de acromion y es especialmente
importante en los diagnósticos diferenciales.

Definición Las imágenes más útiles para confirmación diagnóstica de


patología del manguito rotador son la Ecografía y RM. Sien-
Síndrome caracterizado principalmente por dolor en región do las imágenes radiográficas y la ecografía el estudio más
del hombro de diversa etiología. costo efectivo y complementario que todo hombro doloroso
debería tener (ver tabla 1).

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Frecuentemente causado por inflamación músculo-tendino-
sa próxima a la región. Con menor frecuencia se debe a la
irradiación dolorosa, proveniente de: columna cervical, cora-
zón, pulmón y abdomen. La consulta por omalgia es frecuen-
te. Principalmente se debe a inflamación músculo-tendinosa
regional, pero también puede ser por: artropatías, traumatis-
mos, necrosis ósea avascular, neurovasculares, distrofias, enf.
Neuromusculares, dolor referido, otras.

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Tabla 1: Características clínicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro más frecuentes.

Condición Características Clínicas


Articulación glenohumeral Dolor de hombro generalizado. Crepitación o signos de inflamación. Limi-
tación dolorosa en todos los planos incluyendo las rotaciones internas y
externas.
Articulaciones acromioclavicular y esterno- Arco del hombro doloroso al final de la abducción. Encogimiento de hom-
clavicular bro o protrusión dolorosas. Sensibilidad a la palpación de la articulación y
prominencia (comparar con el otro hombro) si hay separación, osteofitos o
derrame.
Dolor referido al hombro desde el área Movilidad del hombro y del arco completa. Sin puntos de dolor a la palpa-
cervical, por ejemplo dolor radicular C5 ción en el hombro. Puede haber espasmo muscular. La rotación del cuello o
por radiculopatía la compresión cervical provocan un dolor radicular distal en el dermatoma
C5.
Bursitis subacromial y tendinitis del supra- Dolor en la abducción activa entre 60° y 120°. Región subacromial sensible.
espinoso no calcificada El dolor se puede irradiar al dermatoma C5. La infiltración de anestesia suba-
cromial disminuye el dolor al movimiento.
Tendinitis bicipital Dolor que se localiza en la región anterior sobre la cabeza larga del tendón
del bíceps. La vaina está sensible al deslizar el pulgar. La movilidad del hom-
bro es normal.
Síndrome del pellizcamiento (tendinosis El pellizcamiento ocurre en abducción, comienza a los 60-70° y es máximo
del supraespinoso y bursitis subacromial) a los 100-120°. Hay dolor por compresión del tejido subacromial en flexión
anterior de 90° a 100° (test de Neer).
Desgarro o ruptura del mango rotador Post trauma en jóvenes; comienzo brusco y débil o ausencia de la abducción
(tendones del supra e infraespinoso, teres activa. En mayores (>40 años) comienzo gradual del dolor y de la debilidad.
menor y subescapular) La infiltración con anestesia disminuye el dolor, pero la debilidad de la ab-
ducción resistida a 90° o ausencia de abducción persiste.
Capsulitis adhesiva (hombro congelado) Comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con pérdida de la movili-
dad gradual la que se encuentra muy restringida en todos los planos.

Tratamiento
Se basa en la analgesia multimodal (según escala del dolor
de la OMS), recuperación de la movilidad y prevención de
complicaciones (rehabilitación precoz). También comprende
la aplicación local de calor o frío. Ocasionalmente se requie-
ren antidepresivos, consideración de breve inmovilización y
resolución quirúrgica.

Seguimiento
Derivar.

Autor / Editor Año


Natalia Fernández 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
distancia del hueso afectado.
Disyunción-Fractura del Niño •

Aumento de volumen.
Deformidad.
• Impotencia funcional.
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha Nota: Buscar dirigidamente compromiso neurovascular.
Tratamiento Completo Radiología: A lo menos 2 proyecciones (frontal y lateral) y la
Seguimiento Completo visión de las articulaciones vecinas, tanto proximal y distal.

Las disyunciones-fracturas se clasifican en 5 tipos según Sal-


Aspectos Esenciales ter-Harris:
• Grado I: Sólo deslizamiento de la fisis.
• Derivar a especialista dentro de 7 días: Fractura en tallo • Grado II: Compromiso de la fisis + fractura de metáfisis
verde, fractura húmero proximal y diafisiaria, fractura su- (lo más común, “triángulo de holland”).
pracondílea de humero Gartland 1. • Grado III: Compromiso de la fisis y epífisis.
• Manejo por especialista: Fracturas de fémur, expuestas, • Grado IV: Fractura a través de fisis, epífisis y metáfisis.
articulares, compromiso NV, cabalgadas, columna, pelvis • Grado V: Fractura de compresión de la fisis, o epifisiode-
inestables, amputaciones. sis traumática.

La mayor complicación de las disyunción fractura son la for-


mación de puentes óseos, lo que puede llevar a alteraciones
Caso Clínico Tipo del crecimiento óseo por epifisiodesis parcial o total (depen-
de de la edad al momento del trauma).
Nino de 6 años, cae apoyándose con palma de la mano (me-
canismo indirecto).

Fractura: Se localiza en tercio medio y distal de antebrazo. Lo Tratamiento


más frecuente: en rodete o en tallo verde.
Ortopédico: Habitualmente, por características del hueso
Manejo: Yeso antebraquiopalmar y analgesia. Control por del niño. Se puede ser permisivo con desejes o pérdida de
especialista en 24 hrs. Reevaluación a las 3-4 semanas para anatomía menor (alta capacidad de remodelación, especial-
cambio de yeso o retiro de este. mente en < 5-7 años). Corrigen bien alteraciones en el eje
de movimiento del miembro afectado, cercano a la fisis y a
menos edad, sin embargo las alteraciones rotacionales no
corrigen.
Definición
Quirúrgico: Fracturas inestables e irreductibles, con deformi-
Solución de continuidad de tejido óseo con compromiso del
dad rotacional, expuestas, en hueso patológico, articulacio-
cartílago de crecimiento (fisis) de diferente forma.
nes desplazadas y pacientes especiales (politraumatizados,
compromiso neurológico, etc.). Se realiza reducción ortopé-
dica bajo anestesia y estabilización con yeso; algunos casos
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología necesitan de reducción ortopédica más osteosíntesis y otros
reducción abierta más osteosíntesis.
Las fracturas en niños son un frecuente motivo de consulta.
A diferencia del adulto, las fracturas en niños son diferentes
dado que esto es secundario a tener huesos más elásticos,
periostio más grueso, epífisis con mayor porcentaje de tejido
Seguimiento
cartilaginoso y persistencia de fisis, lo que permite fracturas
Por médico general en fractura de baja complejidad; por es-
incompletas (deformidad plástica, tallo verde o en rodete).
pecialista (traumatólogo infantil) de forma precoz (24 hrs) o
En edad pediátrica, alrededor de un 20-30% de las fracturas
urgente si es de manejo quirúrgico.
son en la fisis (lo cual puede afectar el crecimiento). Las frac-
turas más frecuentes son de antebrazo.

Autor / Editor Año


Diagnóstico
Julián Bravo 2016
Clínica
• Antecedente de trauma de diferente tipo y energía (ob-
jetivar mecanismo).
• Dolor intenso a la palpación directa o a la movilización a

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tados los pacientes jóvenes.
Fractura de Cadera
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial En la anamnesis se constata el mecanismo de la lesión y fac-
Seguimiento Derivar tores de riesgo asociados.

• Manifestaciones clínicas: Dolor ínguino crural, acorta-


miento, rotación externa y abducción del miembro com-
Aspectos Esenciales prometido. Impotencia funcional con incapacidad de
marcha. El aumento de volumen, equimosis y hemato-
• Afecta al paciente anciano principalmente. mas son síntomas tardíos.
• Alta mortalidad. • Exámenes complementarios: Radiografía de pelvis AP y
• Alta probabilidad de complicación. axial de la cadera comprometida.
• Caídas a nivel son el principal mecanismo de producción.
• Priorizar ingreso con hospitalización y resolución quirúr-
gica precoz, disminuye mortalidad y complicaciones.
Tratamiento
Tratamiento General:
Caso Clínico Tipo 1. Hospitalización y exámenes básicos.
2. Reposo absoluto: Movilidad restringida en función del
Paciente mujer de 74 años, con osteoporosis y que es llevada dolor (eventual uso de tracción de partes blandas si es
al servicio de urgencia debido a fuerte dolor inguino-crural necesario).
derecho como consecuencia de una caída en el baño de su 3. Kinesioterapia: Motora y respiratoria.
casa, al examen físico presenta miembro inferior derecho en 4. Régimen según exámenes, plazo operatorio y comorbi-
rotación externa, acortado y abducido. lidad.
5. Hidratación.
6. Protección gástrica.
Definición 7. Analgesia idealmente endovenosa.
8. Prevención de TEP/TVP: Medias y tromboprofilaxis me-
Corresponde a cualquier solución de continuidad del fémur dicamentosa.
proximal entre el borde superior de la cabeza femoral y 5 cm
bajo el trocánter menor. Se clasifican en fracturas intracapsu- Tratamiento Específico:
lares o mediales (fracturas de la cabeza femoral y fracturas Objetivos: Frenar postración, recuperar bipedestación y mar-
del cuello femoral), extracapsulares o laterales (fracturas per- cha autónoma.
trocantéreas o intertrocantéricas) y fracturas subtrocanterea- Fracturas del cuello femoral: Su tratamiento dependerá de
nas. dos factores: el grado de desplazamiento y la edad del pa-
ciente.
Grado de desplazamiento: Clasificación de Garden.
1. I incompleta, no desplazada.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología 2. II completa, no desplazada.
3. III desplazada con contacto.
Patología que afecta principalmente a los adultos mayores,
4. IV desplazada sin contacto.
por lo tanto con incidencia en aumento, tiene alta mortali-
* I y II estables v/s III y IV inestables.
dad (19%), más frecuente en mujeres (3:1) y con alto impacto
funcional.
• Edad: Es fundamentalmente fisiológico. A menor edad
fisiológica se intenta darle la oportunidad a una OTS.
Existen factores debilitantes del hueso (como osteoporosis,
1. Jóvenes: Osteosíntesis con tornillos. (Desplazadas y no
déficit de calcio y vitamina D, inmovilidad, sedentarismo,
desplazadas).
consumo de tabaco, alcohol, café, medicamentos y ciertas
2. Edad avanzada: Garden I y II osteosíntesis o ATC (discuti-
patologías) que aumentan la probabilidad de sufrir este tipo
ble). Garden III y IV artroplastia (ATC).
de fracturas.
Artroplastia parcial: Expectativa de marcha menor a 5 años o
El principal mecanismo lesional son las caídas de nivel den-
bajo score funcional (Sernbo, por ejemplo).
tro del hogar, sobre superficies duras (86%) grupo donde
Artroplastia total:
los ancianos constituyen la mayoría; ausencia de mecanismo
1. Añoso autovalente con buena fisiología.
(10%) y fracturas de alta energía (4%), atropellos, colisiones,
2. Paciente con patología local previa (artrosis).
caídas de altura, principal mecanismo por el que se ven afec-
3. Falla de tratamiento con osteosíntesis.

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4. Necrosis avascular de la cabeza femoral.

• Fracturas pertrocantéreas: Osteosíntesis con placa y tor-


nillo deslizante o clavo endomedular de fémur proximal.
• Fracturas subtrocantéreas: Osteosíntesis con clavo endo-
medular u OTS de ángulo fijo (DCS, clavo placa, placas
bloqueadas).

Seguimiento

Se debe derivar a especialista. El objetivo es evitar las com-


plicaciones como:
• Atrofia y sd. de inmovilización.
• TVP y TEP.
• Infecciones: neumonía, ITU.
• Necrosis avascular de la cabeza femoral.
• Pseudoartrosis.
• Propias de la cirugía.

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Natalia Fernández 2017

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Diagnóstico
Luxación de Hombro
A continuación se muestra la del tipo anterior: el pacien-
Nivel de manejo del médico general: te acude con el brazo en discreta abducción (20-30°) y ro-
Diagnóstico Específico tación externa fijas (por la tracción muscular). Se evitan los
Tratamiento Completo movimientos del hombro por ser dolorosos. Se observa el
Seguimiento Derivar “hombro en charretera o aplanado” debido a la ausencia de
la cabeza humeral bajo el deltoides, borramiento del surco
delto-pectoral, prominencia excesiva del acromion y pérdida
del contorno de la cabeza humeral prominente.
Aspectos Esenciales
Es importante evaluar la indemnidad del nervio axilar o cir-
• Paciente se presenta generalmente con brazo en abduc- cunflejo (sensibilidad de la cara lateral del 1/3 superior de
ción y rotación externa. hombro y brazo, la parte motora es el deltoides pero no
• Solicitar estudio radiológico y evaluar compromiso neu- puede evaluarse por la dificultad en abducir el hombro) y de
rovascular previo y posterior a la reducción. la arteria axilar (palpación de pulsos a distal). Siempre que
• Descartar fractura asociada mediante Rx antes de realizar el paciente se presente con bloqueo de la rotación externa
maniobras de reducción. debe sospecharse una luxación posterior.
• Realizar Rx de control post reducción. Se solicita set de trauma de hombro: Radiografía AP de hom-
bro (visualiza el hombro en plano vertical, determina posi-
ción superior o inferior)y axial (visualiza el hombro en un pla-
Caso Clínico Tipo no lateral, determina posición anterior o posterior). También
puede usarse visión axilar, pero está dificultada por el dolor
Paciente de 28 años que sufre una caída en su domicilio, pre- del paciente al abducir el hombro.
sentando dolor en hombro derecho, brazo en aducción y ro-
tación interna y bloqueo de la rotación externa del mismo. La
radiología anteroposterior no parece mostrar alteraciones. Tratamiento
Se basa en 3 pilares fundamentales:
Definición 1) Reducción: Es importante tener una analgesia adecuada
previo al procedimiento (generalmente se usa un analgési-
Pérdida de contacto entre las superficies de la articulación co combinado con algún sedante o relajante muscular, para
gleno-humeral (escápula con su cavidad glenoidea y el hú- vencer el espasmo muscular). Se realiza reducción cerrada
mero con su cabeza humeral). con inmovilización posterior. Existen diferentes maniobras
citadas como:
(i) Tracción-contratracción, paciente en supino, se toma de la
muñeca con codo extendido, se aplica tracción axial asocia-
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología do a movimientos de abducción y aducción asociada a rota-
ciones discretas mientras con sábana bajo la axila cruzando
Corresponde al 50% de todas las luxaciones. Mayor frecuen-
el pecho se realiza contratracción, y se intenta desenganchar
cia en paciente joven, en ancianos generalmente se asocia
cabeza humeral,.
con fracturas de la tuberosidad mayor. Es secundaria a 2 me-
(ii) Kocher, paciente en supino, con codo flectado en 90°trac-
canismos principales:
ción y rotación externa hasta llegar a los 80° (se debe hacer
de forma suave, firme y sostenida, si maniobra es mal realiza-
(a) Indirecto, es el más frecuente, se produce la luxación es-
da la fractura del cuello del humero es inminente). Luego se
tando el brazo en abducción y rotación externa (momento de
realiza aducción del brazo manteniendo tracción y rotación
mínimo contacto de la cabeza humeral con la cavidad glenoi-
externa hasta llevarlo a línea media. Luego realizar rotación
dea) asociado a carga axial contra la articulación.
interna del brazo colocando la mano sobre el hombro del
(b) Directo, es raro y se produce por un trauma directo sobre
lado opuesto.
la cara posterior de la articulación. Al producirse la luxación
(iii) Spaso, en decúbito supino se toma la extremidad supe-
la tracción muscular mantiene la posición anormal.
rior con el codo en extensión desde la muñeca y se eleva
hasta plano del hombro y se tracciona a superior con fuerza
Se clasifica en anterior, posterior, inferior y superior, según la
mantenida y se rota la extremidad a externo.
posición de la cabeza humeral en torno a la cavidad glenoi-
(iv) Hipócrates, tracción del brazo y contrafuerza en la axila
dea. La forma anterior es la más frecuente (95%). En la forma
con el talón del pie (proscrita).
posterior el paciente se presenta con el brazo en aducción y
rotación interna con impedimento de movimientos de rota-
2) Inmovilización: Posterior a la reducción se realiza examen
ción externa. Las formas inferior y superior son de rara ocu-
neurovascular (indemnidad nervio axilar, pulso radial), radio-
rrencia.
grafía de control (Rx AP y Axial de escápula, no realizar visión

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axilar por riesgo de reproducir la lesión) y uso de inmovili-
zador de hombro en abducción con rotación interna por 2
semanas (evitar abducción y rotación externa por riesgo de
recidiva).

3) Rehabilitación: Se inician alrededor de la tercera semana


de inmovilización, comenzando con ejercicios pasivos para
lograr rangos articulares, posteriormente se inician ejercicios
activos para terminar con el fortalecimiento de la musculatu-
ra del hombro y el reintegro a sus actividades físicas.

Seguimiento
La tasa de recurrencia con manejo conservador varía según
la edad, mostrando una mayor tasa de recidiva si es que el
episodio de luxación ocurre a edades tempranas.

El tratamiento quirúrgico se reserva para el especialista:


• Paciente joven (<35 años) tras segundo episodio de lu-
xación.
• Paciente deportista de alto rendimiento tras primer epi-
sodio de luxación (controversial).

Si es que la luxación pasa desapercibida y no se reduce


oportunamente, ocurren cambios fibróticos en la articulación
que dificultan la reducción cerrada y la estabilidad articular, a
esto se le denomina luxación inveterada.

Autor / Editor Año


Natalia Fernández 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
cipal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas
Politraumatizado de la vida. Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes
a son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los
casos), y en menor medida caídas de altura.
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico Fisiopatología: El politraumatismo suele estar asociado a
Tratamiento Inicial traumatismos de alta energía. La muerte puede darse en los
Seguimiento Derivar primeros minutos del accidente, generalmente por lesiones
difícilmente tratables. El paciente que supera esta etapa en-
tra en lo que se suele denominar la “hora de oro” del pa-
Aspectos Esenciales ciente politraumatizado, período en el cual algunas muer-
tes pueden ser evitadas si se aplica el algoritmo de manejo
Paciente se presenta generalmente con brazo en abduc ATLS, logrando instaurar en forma oportuna el tratamiento
• El manejo inicial del politraumatizado contempla el ABC- adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hemato-
DE básico del trauma. mas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de
• El manejo de la vía aérea debe incluir inmovilización de víscera maciza, fractura de pelvis o lesiones múltiples asocia-
columna cervical. das con hemorragia masiva. Más tardíamente, la muerte de-
• Descartar lesiones mortales no diferibles. riva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica
o Tórax volante múltiple.
o Neumotórax abierto
o Neumotórax a tensión
o Taponamiento cardiaco Diagnóstico
o Hemotórax masivo
o Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley (excepto La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en
ante sospecha de fractura de pelvis) y sonda gástrica. cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta
alguna de las siguientes condiciones:
Fisiológicas: Taquicardia mayor a 90 lat/min, Presión sistólica
Caso Clínico Tipo menor de 90 mmHg, dificultad respiratoria (FR < 10 ó > 30),
Alteración de conciencia (glasgow< 13).
Acude a su hospital un paciente de sexo masculino de 27 Anatómicas: Tórax volante, dos o más fracturas de huesos lar-
años, sin antecedentes previos de interés derivado por los gos, herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle, trau-
servicios de urgencias. Ha sufrido un accidente vehicular, im- ma combinado con quemaduras, signos clínicos sugerentes
pactando a 120km/h, con impacto frontal a un camión esta- de quemadura de vía aérea, amputación proximal a la mu-
cionado. Relata que se activó el airbag y llevaba el cinturón ñeca o tobillo, parálisis de cualquier extremidad, marca de
de seguridad puesto. No ha presetnado compromiso de con- cinturón de seguridad, TEC abierto, etc.
ciencia, y siendo extraído del coche por los bomberos. A su Mecanismo: Preguntar por muerte de cualquier ocupante
llegada, el paciente presenta frecuencia cardiaca de 120 lpm del vehículo, eyección de paciente de vehículo cerrado, caí-
y PA 87/42 mmHg, usted decide instalar dos vías periféricas, da mayor a dos veces la altura del paciente, impacto a gran
al paciente se le administran 500 cc de ringer lactato. Se re- velocidad (más de 40 km/hr), marca de la cabeza en parabri-
monta al paciente a frecuencias de 100 lpm y PA 100/50. El sas, impacto por bala de alta velocidad, etc.
paciente se muestra algo obnubilado, pero consciente. Satu- Factores agravantes: Embarazo, comorbilidad grave, mayor
ración de oxígeno 90%. Al examen físico se observa la marca de 60 años.
del cinturón tanto en tórax como en abdomen.

Tratamiento
Definición
Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario
Todo paciente con lesiones traumáticas que compromete A: Vía aérea con protección cervical: Mantener columna cer-
dos o más sistemas orgánicos, con riesgo vital derivado de al vical inmovilizada manualmente, Permeabilizar Vía Aérea con
menos uno de los sistemas comprometidos. (Polifracturado maniobras básicas o específicas en caso de obstrucción, uso
o policontuso, no necesariamente implican riesgo vital). Sólo de cánula Mayo (paciente inconsciente), oxigenar con masca-
en niños, por su menor tamaño y volemia, se considera poli- rilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar
fractura como paciente politraumatizado. vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotra-
queal, máscara laríngea o combitubo según disponibilidad y
destreza del operador). Fármacos recomendados para facili-
tar intubación en el manejo prehospitalario:
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología 1. Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no afecta la hemodinamia,
preserva la presión de perfusión cerebral, disminuye la
Epidemiología: En la actualidad los traumatismos son la prin-
PIC y el gasto metabólico cerebral, por lo que es de elec-

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ción en TEC asociado a hemorragia o shock) + Succinil- • Control de hemorragias: Estabilización pélvica transitoria
colina 1,5 mgr/Kg. (sábanas, fajas)
2. Propofol, midazolam y tiopental son una opción pero de- -D: Déficit neurológico: Manejo de TEC según guía clínica
ben usarse con extrema precaución en pacientes hemo- específica. El collar cervical debe mantenerse hasta haber
dinámicamente inestables. descartado una lesión espinal, clínica o radiológicamente y
con paciente consciente que no localice dolor espinal.
B: Ventilación: Existen dos escenarios clínicos principales a -E: Exposición y examen: Prevención hipotermia: (calentador
considerar en el manejo de la ventilación durante el período de soluciones, medición de Tº central (>36), exponer com-
prehospitalario: pletamente para examinar y volver a cubrir).
• a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva:
Oxigenar Estudio de imágenes: Rx de tórax AP,Rx columna cervical la-
• b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía teral, Rx pelvis y Eco FAST,
aérea avanzada: Asistir ventilación a una frecuencia res- • Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gástrica
piratoria ≈ 10 /min, evitando hiperventilar e hiperinsuflar.
Descartar clínicamente lesiones que requieren trata-
miento inmediato: Seguimiento
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata
por punción con aguja. Los pacientes politraumatizados deben ser derivados y tra-
• NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche con cierre en tados en unidades de paciente crítico con capacidad para
tres puntos, observe evolución hacia neumotórax a ten- prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del
sión. trauma: rabdomiolisis, infección, insuficiencia renal aguda,
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar,
C: Circulación: Evaluar y reponer pérdidas de volumen; para falla multiorgánica, coagulopatía, distress respiratorio, y com-
esto se requiere: 2 Vías venosas de grueso calibre, Aporte plicaciones asociadas a la ventilación mecánica, entre otras.
de volumen (suero fisiológico) según condición clínica, Con-
siderar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéu- NOTA: Esta guía es sólo referencial y no tiene como objetivo
tico: aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos. reemplazar una capacitación formal presencial y estandariza-
Controlar hemorragias externas con compresión directa. da como lo es el curso ATLS. Como editores sugerimos rea-
• Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Consi- lizar el curso ATLS de manera obligatoria al finalizar el inter-
dere Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje nado y como parte de la continuación del proceso formativo
en paciente agónico. No usar soluciones hipotónicas y así adquirir las destrezas necesarias para el manejo de este
(ringer lactato, isotónico) o glucosadas. No usar torni- tipo de paciente, con la consecuente acreditación por la ACS.
quetes salvo en amputaciones traumáticas.

D: Déficit neurológico: Determinar nivel de conciencia (res-


puesta motora, verbal y apertura ocular). Prevención de is-
quemia/aumento de presión intracraneana: (No hiperventi-
lar, No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas). Autor / Editor Año
E: Exposición y examen: Exponer tórax, abdomen y extremi- Matilde Pedrero 2016
dades (no es primario, ni necesario siempre), remover pren-
das que comprimen u oculten sitios lesionados o sangrantes,
ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción ambien-
tal, abrigo).

Reanimación inicial: ABCDE Intrahospitalario


-A: Vía aérea con protección cervical: Son aplicables las mis-
mas recomendaciones del período prehospitalario. B: Ven-
tilación: Mismas recomendaciones que prehospitalario. En
caso de neumotórax a tensión realizar pleurotomía.
-C: Circulación: Mantener accesos vasculares: Venas peri-
féricas, aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que
los coloides sean superiores a cristaloides. Transfusión de
GR según necesidad. Otros hemoderivados: plasma fresco,
crioprecipitados, plaquetas y Bicarbonato de Na, Drogas va-
soactivas. En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar
restringido a la falta de vías periféricas adecuadas.
• Ante sospecha de taponamiento cardiaco: Eco FAST, Pe-
ricardiocentesis, Toracotomía de reanimación en heridas
penetrantes y paro presenciado

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Lesiones Benignas:
Tumores Óseos • Osteocondroma: aumento de volumen indoloro, sobre-
sale del hueso en la radiografía, suelen ubicarse alrede-
dor de la rodilla. Posee riesgo de malignización si son
Nivel de manejo del médico general: múltiples y en el esqueleto axial.
Diagnóstico Sospecha • Osteoma Osteoide: predominio metafisiario, nido de 1
Tratamiento Inicial cm rodeado de hueso esclerótico, es característico que
Seguimiento Derivar el dolor es nocturno y cede con aspirina. Afecta al adulto
joven.

Aspectos Esenciales Lesiones Malignas:


• Osteosarcoma: 20% de los tumores óseos primarios, en
Paciente se presenta generalmente con brazo en abduc la radiografía se encuentra reacción periostal, se asocia
• Todo aumento de volumen, dolor o claudicación persis- a mucho dolor, puede producir metástasis pulmonares.
tente referido a un segmento del esqueleto OBLIGA a Afecta a jóvenes (15-25 años).
pensar en un tumor musculoesquelético. • Sarcoma de Ewing: Afecta a adolescentes (5 a 15 años),
• Las metástasis son el tumor óseo más frecuente. diafisiarios, con reacción periostal.
• La radiografía simple es la técnica de imagen de mayor
utilidad para el diagnóstico de los tumores óseos.
• Signos radiológicos de malignidad: Diagnóstico
o Mal delimitado
o Ruptura de corticales Clínica: muchas veces pueden ser asintomáticos y sólo ser
o Reacción periostal hallazgos de la radiografía (10%). Los signos y síntomas más
frecuentes son: dolor (80%), aumento de volumen (70%) e
impotencia funcional (20%). Aquellos tumores sin dolor o
Caso Clínico Tipo con dolor discreto, de crecimiento lento, sin alteraciones
funcionales tienden con mayor frecuencia a ser benignos. Es
Paciente de 13 años que presenta dolor y tumefacción en clave considerar la edad del paciente, sitio de la lesión, ca-
pierna izquierda, de dos meses de evolución, sin anteceden- racterística del dolor, si es nocturno, intermitente, si se alivia
tes traumáticos ni de otro tipo. Radiológicamente, se observa o no con la actividad física, el reposo, uso de aspirina o aines,
reacción perióstica que afecta a la práctica totalidad de la presencia o no de fiebre la cual se puede encontrar en caso
diáfisis de la fíbula en forma de capas de cebolla. de tumores malignos por aumento de metabolismo o por in-
fección.

Infancia, adolescencia y adulto joven: quiste óseo aneurismá-


Definición tico, osteosarcoma, tumor de Ewing.
Tumores formadores de tejido óseo o cartilaginoso.
Adulto joven: osteoma osteoide, tumor de células gigantes.
Adulto: condrosarcoma.
Paciente de edad avanzada: metástasis, mieloma.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Ex. Físico: en la inspección observar si hay aumento de la
Los tumores óseos son, en general, lesiones poco frecuen- circulación colateral (característico de tumores malignos),
tes. Las lesiones benignas y pseudotumorales (osteomielitis tumefacción o aumento de volumen. A la palpación se com-
crónica, TBC, osteoporosis, enf. de Paget, quiste óseo sim- prueba la masa tumoral cuando rompen la cortical, la cual
ple y quiste óseo aneurismático) son más frecuentes que las puede ser dolorosa o no y de consistencia dura, firme y ad-
malignas. El tumor óseo benigno más frecuente es el osteo- herida a planos profundos.
condroma, el tumor óseo maligno más frecuente son las me-
tástasis y el tumor óseo maligno primario más frecuente es el Estudio: La radiografía simple es la técnica de mayor utili-
osteosarcoma y luego sarcoma de Ewing. El mieloma múlti- dad para el estudio de tumores óseos, permitiendo orientar
ple es secundario a una enfermedad sistémica no se consi- benignidad y malignidad. Las benignas suelen ser bien deli-
dera primario de hueso, sin embargo esto es controversial. mitadas mientras que las malignas se caracterizan por tener
bordes poco limitados, por destruir las corticales, reacción
Lesiones Pseudotumorales: periostal, aumentos de la radio-opacidad (en aquellos tumo-
• Quiste óseo simple: primera o segunda década, meta- res formadores de hueso).
fisiarios, húmero o fémur proximal, generan fractura en
hueso patológico. Laboratorio básico (anemia, eritrosedimentación aumenta-
da, aumento de fosfatasa alcalina y calcio sérico en caso de
malignidad), cintigrama óseo (altamente sensible, pero poco

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
específico) y biopsia ósea por punción o incisional, la cual
confirma el diagnóstico, debe ser hecha por equipo quirúr-
gico al que se derivó. Para diagnóstico diferencial ante sos-
pecha de tumor de partes blandas pedir ecografía o RNM.

Tratamiento
Tanto la biopsia como el tratamiento deben ser realizados
por especialista. En aquellos benignos puede haber manejo
conservador. En los malignos, el tratamiento incluye quimio-
terapia, radioterapia y cirugía lo que incluye resección más
sustitución o amputación si corresponde.

Seguimiento
Por especialista.

Autor / Editor Año


Natalia Fernández 2017

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• Enfermo generalmente >40 años
Fractura de Muñeca •

Antecedente de caída con la mano extendida
Dolor intenso
• Deformaciones típicas “en dorso de tenedor”, en “bayo-
Nivel de manejo del médico general: neta”.
Diagnóstico Específico • Aumento de volumen de muñeca
Tratamiento Inicial • Impotencia funcional por dolor
Seguimiento Derivar
Radiografía tomada en 2 planos: antero-posterior y lateral,
confirma la desviación de los segmentos óseos. Tomar las si-
Aspectos Esenciales guientes mediciones: índice frontal (normal es 22-24° hacia
ulnar), índice sagital (normal es 10-12° hacia volar), varianza
• Fractura de rasgo transversal de la epífisis distal del ulnar de ± 2 mm.
radio.
• Una de las fracturas más frecuentes, alrededor del 10%
que consultan en la práctica diaria. Tratamiento
• Tratamiento: reducción.
Reducción. Idealmente se debiera conseguir que la reduc-
ción de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y
Caso Clínico Tipo ejes de una normalidad absoluta, sin embargo, ello en gene-
ral suele ser extremadamente difícil.
Paciente de 22 años, sufre caída sobre la mano con el codo
en extensión. Presenta dolor, leve aumento de volumen e im- La reducción ortopédica debe realizarse siempre y por un
potencia funcional del codo, con imposibilidad de pronosu- especialista. Recuperar los índices radiológicos anatómicos
pinar en forma activa. es el objetivo de estas maniobras, y con esto restaurar la fun-
ción normal de la muñeca. En el adulto mayor o en fracturas
sin compromiso articular es muy probable que al lograr estos
índices el tratamiento ortopédico sea la elección. El segui-
Definición miento es semanal con radiografías seriadas.
Fractura que compromete la epífisis distal del radio.
El tratamiento quirúrgico se reserva para fracasos de trata-
Presenta 3 desviaciones típicas:
miento ortopédico, fracturas expuestas o inestabilidad (Cri-
• Impactación de la epífisis en la metáfisis.
terios de LaFontaine).
• Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la
silueta de un dorso de tenedor (en algunos casos).
• Desviación radial de la epífisis, que le da al eje ante-
ro-posterior de antebrazo y mano la desviación en bayo- Seguimiento
neta (algunos casos).
Derivar.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
El mecanismo siempre es el mismo: caída de bruces o de
espalda, con apoyo violento de la mano extendida, concre- Autor / Editor Año
tamente el talón de la mano contra el suelo. El impacto de Julián Bravo 2016
este genera la fractura, y el peso del cuerpo la desviación
dorsal típica de la fractura. En el paciente de edad avanzada
se produce por mecanismos de baja energía, sin demasiada
lesión de partes blandas, no así en pacientes jóvenes, don-
de además es posible observar grave daño de los las partes
blandas y conminución ósea.

Constituye una de las fracturas más frecuentes, alrededor del


10% de las fracturas que consultan en la práctica diaria.

Diagnóstico
El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico:

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sos de la endopelvis (ilíacos).
Fractura Inestable de Pelvis El mecanismo determina el patrón de lesiones: puede ser
por compresión anteroposterior (CAP), lateral (CL) o cizalla-
miento vertical (CV).
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha con la clínica, considerando
anamnesis (antecedente de evento de alta energía, mecanis-
Aspectos Esenciales mo) y examen físico (dirigidamente: ABC del trauma, estado
hemodinámico, abdomen agudo, sangrado genitourinario o
• Son causadas por eventos de alta energía, y con alta rectal y lesiones de partes blandas perineales, recordar que
incidencia de lesiones asociadas. apertura a recto o vagina se considera como fractura expues-
• Lo más importante es el estado hemodinámico del ta).
paciente.
• El examen físico de pelvis se realiza sólo 1 vez. En cuanto al examen físico de la pelvis se realiza sólo 1 vez
• El tratamiento definitivo es realizado por especialistas. para ver la estabilidad mecánica de la pelvis. En cuanto al
compromiso hemodinámico, buscar diferentes causas de
sangrado, ya que pueden ser otras estructuras las que lo es-
Caso Clínico Tipo tán provocando (hernia diafragmática traumática, rotura de
víscera como hígado o bazo, etc.).
Al servicio de urgencia, llega un paciente varón, de 20 años
de edad, trasladado desde un accidente automovilístico con El diagnóstico se confirma mediante radiografía de pelvis AP,
2 muertos. El paciente se encuentra taquicárdico e hipoten- existen otras proyecciones complementarias que pueden ser
so, y al examen dirigido, destaca: lesiones perineales, san- tomadas en caso de que la estabilidad hemodinámica del
gramiento uretral, e inestabilidad pélvica a la compresión paciente lo permita (Inlet y Outlet).
manual. El TC permite caracterizar de mejor forma la fractura y ade-
más permite ver lesiones asociadas.

Definición
Tratamiento
Fracturas con inestabilidad o disrupción parcial o completa
del anillo pelviano. Para su manejo es importante determinar Comprende el ABCDE del trauma, en cuanto a lo que el mé-
su estabilidad mecánica como también el compromiso he- dico de urgencias puede realizar para estabilizar mecánica-
modinámico que pudieran conducir. mente la pelvis se considera el embarrilamiento pélvico, que
puede llegar a mejorar la hemodinamia comprimiendo la
pelvis y reduciendo el continente efectivo de la endopelvis.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Son fracturas causadas por eventos de alta energía, con alta Seguimiento
incidencia de lesiones asociadas. 2% de fracturas.
Mortalidad del 10% cuando tienen shock, aumenta a un 50% Una vez estabilizado el paciente, este debe ser derivado para
cuando son expuestas. La energía puede determinar lesión la realización del tratamiento definitivo, según sea el caso.
ligamentosa u ósea a nivel del anillo.

La inestabilidad hay que verla desde dos perspectivas. Una


es la parte mecánica, es decir, la posibilidad que la fractura
se desplace bajo carga fisiológica y lo otro, la posibilidad de Autor / Editor Año
comprometer la hemodinamia. Julián Bravo 2016

La alta energía del evento, se comunica a través de la pelvis


ósea, provocando su fractura, la cual compromete las estruc-
turas posteriores de manera total o parcial.

La alteración hemodinámica que puede causar la fractura


pélvica viene dada por la lesión del plexo venoso presacro
principalmente, también pueden dañarse otros grandes va-

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Las fracturas diafisiarias consolidan más lento por la baja irri-
Fracturas de Diafísis y Metáfisis gación de la zona, están sometidas a fuerzas contracturantes
por masas musculares, son inestables y de difícil reducción.
Además en relación al sitio de fractura y extensión, puede
Nivel de manejo del médico general: existir compromiso neuvascular asociado.
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial Las fracturas metafisiarias consolidan más rápido por la alta
Seguimiento Derivar irrigación, muy desplazadas, sometidas a fuerzas disruptivas
por grupos musculares, difícil reducción y muy inestables re-
quiriendo resolución quirúrgica.
Aspectos Esenciales
• Presentes a cualquier edad, y con mecanismos de pro- Diagnóstico
ducción variados.
• Evaluar compromiso neurovascular asociado. Existe el antecedente previo de trauma directo/indirecto y
• Factores para buena consolidación: estabilidad, alinea- la presentación clínica es común a toda fractura: Dolor, au-
ción e irrigación. mento de volumen, impotencia funcional, crepitación ósea,
• Dependiendo de varios factores, se opta por tratamien- entre otros.
to ortopédico o quirúrgico.
• Rehabilitación posterior. Dependiendo del hueso afectado y del nivel se sospecha
compromiso neurovascular.
Se confirma con radiografía en dos proyecciones del hueso
Caso Clínico Tipo comprometido y las 2 articulaciones vecinas.

Paciente 25 años, mientras jugaba rugby sufre caída a gran


velocidad donde apoya la mano izquierda con el brazo en Tratamiento
extensión. Al incorporarse siente gran dolor e imposibilidad
de mover el brazo afectado. Se traslada a servicio de urgen- Depende del paciente, del hueso, zona comprometida y
cia, evidenciando a la radiografía una fractura oblicua de diá- compromiso neurovascular. Manejo de dolor e inflamación;
fisis humeral. el objetivo es la reducción, inmovilización y movilización pre-
coz de las articulaciones adyacentes. Se puede realizar un
tratamiento ortopédico o quirúrgico dependiendo del caso.
Definición
Solución de continuidad ósea a nivel de segmento interme- Seguimiento
dio de los huesos largos (diáfisis) o entre diáfisis y extremos
distales de estos (metáfisis). Derivar a especialista.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Autor / Editor Año
1. Diáfisis: Cuerpo del hueso, porción cilíndrica larga. Julián Bravo 2016
2. Epífisis: Extremos proximal y distal del hueso.
3. Metáfisis: Regiones de unión de la diáfisis y la epífisis en
un hueso maduro.

En un hueso en crecimiento, cada metáfisis contiene una pla-


ca epifisaria que es una placa de cartílago que permite que
la diáfisis crezca en longitud. Cuando finaliza el crecimiento
longitudinal del hueso, el cartílago es reemplazado por hue-
so y la estructura resultante se denomina línea epifisaria.

Las fracturas se deben a fuerzas que exceden la resistencia


fisiológica del hueso, produciendo su rotura. Según la inten-
sidad y mecanismo es posible que se obtengan distintos ras-
gos de fractura, desplazamiento, compromiso adyacente de
partes blandas, entre otros.

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
• Grado 3: Herida de gran tamaño en extensión y profun-
Fracturas Expuestas didad, con frecuencia hay daño neuro-vascular, con des-
vitalización y desvascularización de las partes blandas. El
traumatismo es de alta energía. Se incluyen: fx por arma
Nivel de manejo del médico general: de fuego; fx con lesión vascular que requiere reparación
Diagnóstico Específico inmediata, más de 6 horas de evolución y aquéllas pro-
Tratamiento Inicial ducidas en terrenos contaminados.
Seguimiento Derivar
Cabe destacar que la subclasificación del tipo 3 entre A y B
depende de la existencia de la adecuada cobertura de par-
Aspectos Esenciales tes blandas, que se hace después del aseo quirúrgico por-
que puede ocurrir que en el debridamiento quede el hueso
• Emergencia traumatológica. con una falta de cobertura.
• Complicación más grave: infección ósea.
• Tratamiento antibiótico temprano y aseo profundo, pro- También es importante que el tipo IIIC es una lesión vascular
filaxis antitetánica. que requiere reparación para sostener vitalidad de extremi-
• Promover pilares de consolidación de toda fractura: dad. Existen algunas situaciones que son siempre III (arma de
Inmovilizar, vascularización, rehabilitación. fuego sin importar tamaño de herida).

Caso Clínico Tipo Diagnóstico


Paciente sexo masculino de 28 años, es ingresado de urgen- Clínico- radiológico. Frente a la sospecha es vital una Radio-
cia tras sufrir un accidente mientras conducía su moto a alta grafía simple, en 2 planos del hueso afectado con visualiza-
velocidad en la autopista. Se hace manejo ABCDE, visuali- ción de las 2 articulaciones adyacentes, para confirmar el
zando en la pierna derecha gran solución de continuidad en diagnóstico.
cara medial, con exposición ósea e incrustación de cuerpos
extraños.
Tratamiento
Definición En cuanto al médico general:
• Estabilización del paciente, ABCD del trauma.
Solución de continuidad ósea comunicada en forma directa • Antibióticos: Deben ser iniciados antes de las 2-3 horas
(piel) o indirecta (mucosas) con el medio externo. del accidente, cambian en relación al centro usado,
pero como principio en todas hay que cubrir Gram +
(Cloxacilina o Cefazolina), agregando Gram – (Amino-
glicósidos) o anaerobios (Penicilina en altas dosis o
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología Lincosaminas) según el grado de contaminación.
-Grado I: cefazolina 2 gr de carga y luego 1 gr cada 6-8
Lesión asociada a mecanismos de producción de alta ener-
horas EV
gía, como accidentes automovilísticos. A menudo se presen-
-Grado II o III: Cefazolina + gentamicina 1,5 mg/kg de
tan en contexto de paciente politraumatizado, siendo los
carga y luego 3-5 mg/kg/dia EV
adultos jóvenes hombres el grupo más comprometido.
• Profilaxis antitetánica
• Aseo con solución fisiológica y cobertura estéril. Aseo
Hueso más afectado: Tibia. El daño de partes blandas asocia-
debe ser copioso (mínimo 10 litros de SF), pulsátil y tur-
do es el factor más importante e influye en el pronóstico del
bulento para arrastrar contaminantes. Se debe exponer
paciente. A mayor energía, mayor daño de partes blandas.
completamente la herida y debridar sistemáticamente,
Las fracturas expuestas se clasifican según tiempo transcurri-
resecando todo el tejido necrótico.
do, lugar de producción, por compromiso de partes blandas,
• Inmovilización inicial
tamaño herida y daño óseo, en resumen energía y contami-
El especialista se encargará del aseo quirúrgico y la estabili-
nación.
zación definitiva.
Clasificación Gustilo y Anderson: (se relaciona con riego de
infección).
• Grado 1: Herida menor de 1cm y no hay evidencia de Seguimiento
contaminación profunda. Traumatismo de baja energía.
• Grado 2: Herida mayor de 1 cm y la exposición de las Derivar a la brevedad.
partes blandas profundas es evidente, pero daño físico
es moderado. Traumatismo de mediana energía. Autor / Editor Año
Julián Bravo 2016

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Frecuencia según nivel: T11 a L1 51%; Lumbar 20%, Cervical
Trauma Raquimedular 20%, Torácica 10%.

Mecanismo daño medular:


Nivel de manejo del médico general: - Primario por trauma directo por alguna fuerza mecánica
Diagnóstico Sospecha (compresión, contusión o herida cortante medular), con efec-
Tratamiento Inicial tos inmediatos e irreversibles por lo general.
Seguimiento Derivar - Secundario desencadenados a raíz del daño inicial, dado
por la activación inflamación, edema, isquemia. Comprende
de varias fases:
Aspectos Esenciales 1. Fase inmediata: ocurre entre las 0 y 2 horas desde el trau-
matismo. Se caracteriza por inflamación y hemorragia
• Emergencia médica. generalizada de la sustancia gris central.
• ABCDE ATLS. 2. Fase aguda: entre 2 y 48 horas a partir del trauma, esta
• Derivar a centro referencia adecuado. fase se caracteriza por la alteración
• Corticoides antes de 8 horas según esquema, según 3. De la regulación iónica, excitotoxicidad, liberación de ra-
caso. dicales libres, aumento de la permeabilidad de la barrera
hemato-medular.
4. Fase subaguda, ocurre entre 2 días y 2 semanas, se ca-
racteriza por la respuesta fagocítica y se inicia la forma-
Caso Clínico Tipo ción de la cicatriz glial, además comienza a restaurarse la
homeostasis iónica y la permeabilidad de la BHM.
Joven de 29 años cae de cabeza desde 5 m de altura. Es
5. Fase intermedia,entre 2 semanas y 6 meses, caracteriza-
encontrado inconsciente, respirando espontáneamente, con
da por maduración de la cicatriz glial y el crecimiento
abundantes secreciones orofaríngeas. Presenta evidente
axonal regenerativo.
fractura de cráneo, Glasgow 3, miosis bilateral, PA 110/80 y
6. Fase crónica, ocurre desde los 6 meses en adelante, está
FC de 186 x´, saturometro no marca. Indique hipótesis diag-
caracterizada por la maduración y estabilización de la
nóstica y manejo de traslado.
lesión, posteriormente, aparece la degeneración Walle-
riana.

Definición
Corresponde a una lesión aguda de columna vertebral con
Diagnóstico
un compromiso neurológico, afectando médula espinal, raí-
Sospechar: Trauma Severo, Dolor Axial y/o Alteración de
ces o cauda equina, lo cual puede provocar importante in-
conciencia implica inmovilización adecuada: collar más cojín
capacidad funcional permanente y severa e incluso muerte.
cervical lateral, tabla espinal más fijación. Además de déficit
neurológico visible sensibilidad a la palpación, retención uri-
Shock Neurogénico: Trastorno hemodinámico secundario a
naria, etc.
lesión vía descendente simpáticas con vasodilatación y bra-
dicardia, hipotensión que no responde a volumen.
Evaluación clínica: Nivel neurológico (segmento más caudal
con función sensitiva y/o motora preservada); nivel esquelé-
Shock Medular: Cuadro agudo con cese de función medu-
tico (nivel lesionado en estudio radiológico) y una preserva-
lar completa a distal de lesión esquelética, que se presenta
ción parcial (hasta 3 segmentos consecutivos bajo NNL).
con parálisis flácida, atonía y arreflexia entre otros. Se puede
confundir con lesión medular completa, por lo que no debe
Diagnóstico requiere evaluación neurológica: patrón sensiti-
superar las 72 horas y su fin previo a este tiempo se pesquisa
vo, motor, reflejos (ROT y R. Superficiales) y estudio radiológi-
con la aparición del reflejo bulbocavernoso (24-48 hrs). Es
co con radiografía de columna (AP, lateral y transoral).
una emergencia médica.
Todo paciente politraumatizado con: TEC complicado, défi-
cit neurológico, intoxicado, con dolor axial, lesiones distrac-
toras (fractura hueso largo) o comprometido de conciencia,
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología se asume trauma raquimedular hasta demostrar lo contrario.

Se estima que la incidencia es de entre 20 a 30 casos/año


por cada millón de habitantes, siendo los varones de edades
comprendidas entre los 25 y los 35 años de edad, el tramo
Tratamiento
más afectado. Las causas más frecuentes son los accidentes
Manejo inicial ABC según ATLS en el lugar, protección e in-
automovilísticos (48%), las caídas (16%), la violencia (12%),
movilización adecuada y traslado a servicio apropiado. im-
los accidentes deportivos (10%) y otras causas (14%).
portante la inmovilización con collar y tabla espinal, movi-
miento en bloque.

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Shock medular: Cese total de toda función medular a distal
de la lesión, dura en promedio 48 a 72 horas. Puede cursar
con shock neurogénico asociado. La presencia del reflejo
bulbocavernoso es un marcador de que este periodo a ter-
minado.

Shock neurogénico: Corregir inicialmente con volumen, Dro-


gas Vasoactivas, mantener PAM >80 mmhg, O2 saturando
100%, metilprednisolona.*

*Administrar metilprednisolona según protocolo NASCIS III:


30 mg /kg por vía intravenosa (IV), seguido de 5,4 mg/kg por
hora, durante 23 horas más si se administra en las primeras
3 horas del trauma y debe extenderse a 48 horas si se admi-
nistra entre las 4 y 8 horas. Los pacientes que reciben metil-
prednisolona durante más tiempo tienen más complicacio-
nes de sepsis severa como la neumonía grave; sin embargo,
la mortalidad fue similar en todos los grupos de tratamiento
con metilprednisolona. No se debe administrar en pacientes
con TRM asociado a traumatismo encefalocraneano (TEC)
moderado a grave, ya que se ha asociado con una mayor
mortalidad.

Seguimiento
Una vez lograda la estabilización del paciente, se debe De-
rivar a especialista, teniendo en cuenta que tiempo óptimo
quirúrgico es menor a 3 horas.

Autor / Editor Año


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