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Diagnostico y Tratamiento de La Cervicobraquialgia

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Atención urgente

Diagnóstico y tratamiento de las cervicobraquialgias
J.M. Climent-Barberà
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.

¿Qué es la cervicobraquialgia?
La cervicobraquialgia se define como el dolor que se percibe en la región cervical e irradia hacia al miembro superior. El 66,7% de personas tienen un episodio de dolor cervical a lo largo de la vida. Siempre se ha identificado como un dolor femenino pero, aunque es más frecuente en mujeres (59%), también es un problema muy habitual en varones (41%). Se han establecido mejorías para la mayoría de los pacientes en un plazo corto, de entre 2 y 8 semanas, y se ha sugerido que el 80% de los pacientes consigue estar asintomático a los 3 meses. Sin embargo, se trata de un problema que recidiva con gran facilidad, con un 44% de nuevas consultas por el mismo motivo en el primer año.

Esguince cervical Suele producirse tras un accidente de tráfico con mecanismo de latigazo cervical (ida y vuelta cefálica de alta energía), y se ha convertido en una causa frecuente de dolor cervical crónico e incapacitante. Se han descrito de forma sindrómica los trastornos asociados al latigazo cervical, que incluyen dolor cervical y cervicobraquial, debilidad de miembros superiores, cefalea, inestabilidad, acufenos, pérdida auditiva, pérdida de memoria, disfagia y dolor temporomandibular. Estenosis de canal La ocupación espinal por osteofitos o material discal extruido puede producir un conflicto de espacio con el contenido neural que conduce a un cuadro de estenosis de canal. Si el fracaso es multisegmentario, la médula cervical puede verse deformada y dañada, por lo que se produce un cuadro de mielopatía cervical caracterizado por dolor, debilidad, disestesia y espasticidad entre leve y moderada.

¿Qué la produce?
Se han reconocido diversas situaciones de sobrecarga mecánica que se asocian con la cervicalgia, especialmente la contracción estática mantenida, las cargas estáticas prolongadas y las posturas extremas de trabajo que incriminan al cuello y al hombro. También se ha encontrado una relación causal entre el movimiento repetitivo del cuello o de los brazos y el dolor cervical. Se ha demostrado asimismo una sólida relación entre el dolor cervical y el hecho de haber padecido un accidente de tráfico con lesión en el cuello.

¿Cómo se diagnostica?
El objetivo fundamental de la evaluación clínica del paciente con dolor cervical es la identificación de síntomas y signos que orienten hacia un diagnóstico causal del síntoma doloroso. La mayor parte de los pacientes presentan antecedentes de sobrecarga mecánica, pero siempre es necesario responder, al menos, a 3 puntos clave: descartar una enfermedad sistémica como causa del dolor (véase “diagnóstico diferencial”), descartar la existencia de signos de compromiso neurológico que requieran una actuación determinante, e identificar factores emocionales que puedan contribuir a la cronificación. Con este fin, debe realizarse una detallada historia clínica y una exploración cuidadosa.

Formas de presentación
Clínicamente, la cervicobraquialgia se puede presentar como: Síndromes miofasciales Las clásicas “contracturas” cervicales o miogelosis se caracterizan por la existencia de puntos gatillo en el espesor de los músculos. Son muy frecuentes en el trapecio, el angular de la escápula y el romboides. Producen cuadros de dolor referido muy frecuentes en la práctica clínica. Espondilosis El fracaso mecánico del segmento vertebral cervical puede conducir progresivamente a la espondilosis y la degeneración discal, con pérdida progresiva de hidratación, rotura del annulus, herniación y disminución del espacio intervertebral. Los osteofitos artrósicos generados por las articulaciones uncovertebrales tienden a invadir los agujeros de conjunción y pueden generar una radiculopatía. Las vértebras que se afectan con más frecuencia son la C5 y la C6.

Historia clínica: anamnesis
El inicio tras un accidente de tráfico con mecanismo de sacudida es característico del latigazo cervical o whiplash. La aparición en un contexto laboral o domiciliario de manejo de cargas con los miembros superiores (p. ej., planchar), sobrecarga postural (p. ej., pantallas de ordenador situadas inadecuadamente, sin tener en cuenta las normas ergonómicas) o movimientos repetitivos (p. ej., los que realizan intérpretes musicales) puede ayudar a identificar el origen del problema. Las características disestésicas (dolor urente, eléctrico), el desencadenamiento en forma de descargas, o la nocturnidad,
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siempre sugieren alguna forma de compromiso espinal, radicular o troncular. La irradiación al miembro superior, sin embargo, no es una manifestación exclusivamente neuropática: el dolor somático (miofascial, discógeno, articular) también puede irradiar hacia los miembros superiores. Es conveniente examinar otros factores y establecer un perfil de comorbilidad. El dolor de distribución amplia debe conducir a una exploración específica de puntos fibromiálgicos. La detección de factores mentales (estrés psicológico), laborales (empleo a tiempo parcial, incapacidad laboral prolongada) y jurídicos (indemnización pendiente) puede confirmar patrones epidemiológicos típicos de cronicidad.

Examen ortopédico Se debe realizar una valoración articular del raquis cervical para determinar la existencia de restricción de la movilidad. Esta limitación expresa una disfunción de las estructuras cervicales, ya sean de origen musculosquelético (p. ej., en el tortícolis agudo) o de origen articular (p. ej., en la artrosis). La exploración de zonas dolorosas puede hacerse mediante palpación. Pueden identificarse puntos álgicos a la presión en el espesor de los músculos (trigger points o puntos gatillo) o en partes blandas (tender points o puntos sensibles). Examen neurológico Se deben explorar los reflejos osteotendinosos, el signo de Hoffman (el estímulo brusco de flexión de la falange distal del tercer dedo produce un cierre en garra que incluye aducción del pulgar), la sensibilidad superficial y el equilibrio muscular. La abolición o disminución focal de los reflejos, junto con una disestesia de topografía radicular, sugieren una radiculopatía. Las lesiones más frecuentes atañen a la raíz C5 (disminución del reflejo bicipital, hipoestesia en borde externo del brazo hasta el codo y debilidad de la flexión del codo) y a la raíz C6 (disminución del reflejo estilorradial, hipoestesia en el borde radial del antebrazo y debilidad de la dorsiflexión de la muñeca). La hiperreflexia y el hallazgo de un signo de Hoffman asimétrico sugieren espasticidad, que podría estar relacionada con una mielopatía cervical.

Exploración física
El examen clínico riguroso y sistemático puede ayudar a detectar la estructura o la región anatómica en la que se produce el dolor.

Pruebas complementarias
Analítica En la mayoría de los dolores cervicales no se encontrarán anomalías en la analítica sanguínea. Esta prueba debe solicitarse cuando se sospeche alguna enfermedad sistémica, para estudiar la posibilidad de cáncer, infección, artritis, diabetes o hipotiroidismo. Radiografía simple Es una herramienta clásica que permite detectar la espondilosis. Las perspectivas de frente y perfil pueden complementarse con 2 proyecciones oblicuas que permiten observar la intrusión de los osteofitos en los agujeros de conjunción. La correlación entre la gravedad de la clínica y la intensidad de los signos radiológicos no es muy alta. También es bien conocido que un paciente con espondilosis intensa puede mejorar de su dolor pero no mejorará su imagen radiológica. El hallazgo de envaramiento o pérdida de lordosis cervical parece tener menos valor del que se había considerado hasta ahora, y no está claro que se correlacione con el dolor o con la existencia de patología. Resonancia magnética Se ha convertido en un instrumento diagnóstico de primera línea en el dolor cervical, ya que permite observar la estructura del disco, la rotura aguda del annulus y el abombamiento o la hernia discal en sus 2 variantes, protrusión y extrusión. Por otro lado, identifica la compresión radicular o medular derivada de la degeneración segmentaria (fig. 1). Aun así, se debe ser muy cauto al vincular los hallazgos discopáticos con los síntomas del paciente. En estudios orientados hacia la patología lumbar se han encontrado hernias discales protruidas en el 33% de voluntarios asintomáticos. En este contexto, la cohesión clinicorradiológica de los hallazgos debe ser especialmente respetada a la hora

Figura 1. En la resonancia se observa mielopatía cervical multisegmentaria. Se aprecia el adelgazamiento y cambio de señal de la médula espinal producido por la compresión seriada de elementos anteriores y posteriores que indentan la duramadre y alcanzan los tejidos neurales. 38
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Tabla I.

Clasificación de las cervicobraquialgias

Alteraciones articulares Espondilosis Fibromialgia Artritis reumatoide Espondilitis Hiperostosis anquilosante Tumores Alteraciones musculosqueléticas Síndromes miofasciales Discopatía y hernia discal Síndromes subacromiales Entesopatías Enfermedad de Klippel-Feil (fusión vertebral cervical congénita) Costilla cervical Tumores óseos Alteraciones neurológicas Radiculopatía Estenosis de canal Mielopatía cervical cervicoartrósica Siringomielia Malformación de Arnold-Chiari Amiotrofia neurálgica (síndrome de Parsonage-Turner) Atrapamientos periféricos Tumores neurales: neurinomas Invasión de plexo por tumores: tumor de Pancoast, cáncer de mama Lesiones traumáticas Trastornos asociados al latigazo cervical Fracturas vertebrales Luxaciones vertebrales Alteraciones circulatorias Trombosis de la vena axilar Enfermedad de Raynaud Otros Síndrome de Down Diabetes mellitus Hipotiroidismo
En negrita, las situaciones clínicas más frecuentes.

En el síndrome de Down se ha establecido también un riesgo de subluxación odontoidea relacionada con la hiperlaxitud. En la tabla I se detallan otras enfermedades que deben tenerse en cuenta.

Tratamiento de la cervicobraquialgia
Las pautas habituales son el tratamiento farmacológico o la remisión a rehabilitación y fisioterapia.

Tratamiento farmacológico
Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos para la fase aguda del dolor, especialmente ibuprofeno, con dosis de 400 a 800 mg/8 h. Pueden utilizarse también otros antiinflamatorios de dosificación más cómoda, especialmente cuando el tiempo de evolución se prolonga. Si la analgesia es insuficiente, como medicación de rescate se puede usar paracetamol, hasta 1 g/6-8 h. En algunos casos puede ser necesario recurrir a tramadol, 50-100 mg/6-8 h. El uso de benzodiacepinas como relajantes musculares es muy común pero no parece suficientemente justificado, tanto desde el punto de vista etiológico como desde el farmacológico.

Ortesis cervicales
Deben utilizarse con precaución y de acuerdo con indicaciones estrictas. En los trastornos asociados al latigazo cervical se ha confirmado que, cuanto más prolongado es el uso del collar, más duradero es el dolor y peor es el pronóstico, de modo que no se recomienda el uso del collarín blando. En caso de considerar su uso, debe hacerse durante el menor tiempo posible. Las ortesis más rígidas deben reservarse para lesiones vertebrales o neurológicas confirmadas.

de establecer causalidades diagnósticas. Finalmente, se debe destacar su utilidad para identificar situaciones graves, como la malformación de Arnold-Chiari, la siringomielia, las infecciones o los tumores vertebrales o espinales. Electromiografía Permite determinar lesiones radiculares y atrapamientos nerviosos periféricos braquiales. Los potenciales evocados somatosensoriales pueden ser útiles para valorar la mielopatía cervical.

Rehabilitación
El tratamiento físico abarca desde técnicas de electroterapia hasta el ejercicio terapéutico y las terapias manuales. Según los revisores de la fundación Cochrane, hay indicios de que la electromagnetoterapia mejora el dolor cervical y de que la laserterapia no es útil en este problema. Existen pruebas suficientes que apoyan el uso de programas de rehabilitación combinados, en los que se utilizan conjuntamente movilizaciones pasivas, activas y ejercicios específicos, ya que son eficaces tanto para aliviar el dolor como para mejorar la capacidad funcional y el estado de salud general. Otro enfoque interesante es el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales. Las técnicas más utilizadas son los estiramientos facilitados con frío o tras contracción isométrica. En caso de refractariedad terapéutica, puede valorarse la inyección de estos puntos gatillo con anestésico local o mediante “punción seca”. Si el dolor es intenso, crónico y refractario a los tratamientos previos, puede valorarse la infiltración de toxina botulínica en los puntos gatillo.

Diagnóstico diferencial
Muchas enfermedades, algunas de ellas graves, pueden producir cervicobraquialgia. Debe tenerse en cuenta una historia neoplásica previa, especialmente de mama o pulmón (tumor de Pancoast), e identificar pérdidas de peso notorias o fiebre. El dolor nocturno que no mejora con el reposo siempre es un síntoma de alta suspicacia clínica. El hipotiroidismo suele acompañarse de dolor muscular difuso y también en la región cervicobraquial. La diabetes mellitus puede desencadenar una polineuropatía cuya primera expresión puede ser el adormecimiento de manos (y pies). Por otro lado, en la diabetes mellitus son frecuentes cuadros de capsulitis adhesiva muy dolorosa, que alcanzan incluso los criterios diagnósticos de dolor regional complejo y son referidos en forma de braquialgia. En la artritis reumatoide debe considerarse la posibilidad de la erosión y subluxación de la apófisis odontoides.

Criterios de derivación
– Compromiso neurológico radicular o espinal. – Signos espásticos.
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– Dolor crónico (más de 3 meses), refractario al tratamiento. – Antecedente de enfermedad oncológica. – Fiebre o pérdida de peso asociada. – Aparición de cervicobraquialgia como nuevo síntoma en el contexto de artritis reumatoide o síndrome de Down (riesgo de erosión o subluxación de la apófisis odontoides). J

Errores habituales • Utilizar collarines y otras ortesis cervicales cuando no
son necesarios. Se ha comunicado la cronicidad del latigazo cervical con el uso prolongado de collarín.

• Considerar que la causa de dolor es la cervicoartrosis atendiendo únicamente a la radiología simple. Antes de descartar otros diagnósticos es necesario establecer una correlación clínica.

A tener en cuenta • La mayoría de las cervicobraquialgias son de causa
mecánica u ortopédica y tienen buen pronóstico, aunque recidivan con facilidad.

• No realizar modificaciones posturales o de movimientos repetitivos consideradas como factores de sobrecarga mecánica en la cervicobraquialgia.

• Un cuadro que no es infrecuente y puede ser potencialmente grave es la mielopatía cervical por espondilosis.

Bibliografía recomendada • La radiología simple es útil para diagnosticar la espondilosis, pero la resonancia magnética permite enfocar el diagnóstico en los casos más crónicos y complejos.
Climent JM. Cervicobraquialgias. FMC. 2003;10:150-8. Kriss TC, Kriss VM. Neck pain. Primary care work-up of acute and chronic symptoms. Geriatrics. 2000;55:47-8, 51-4, 57. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine. 1995;20 Suppl 8:S1-73.

El tratamiento debe reunir medidas farmacológicas y físicas, ya que ambas son compatibles y eficaces.

J

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