TRANSTORNOS DE LA

OSMOLARIDAD DE
LOS LÍQUIDOS
ORGÁNICOS:
ALTERACIONES DEL
AGUA
Dr. Miguel Morales
 BALANCE DEL AGUA

1600 ml Orina
Bebida
1400 ml

500 ml
Total entradas: Comida
2300 ml/día 100 ml Heces Total salidas:
2300 ml/día
200 ml

800 ml Evaporación
Metabolismo cutánea y
pulmonar
OSMORREGULACIÓN Y
REGULACIÓN
DEL VOLUMEN
 REGULACIÓN
DE VOLUMEN EXTRACELULAR.
Volumen circulante efectivo (VCE):
Corresponde aquella parte del volumen
extracelular que esta en el sistema arterial
(alrededor de 700 ml en un hombre de 70 Kg.) y
que efectivamente perfunde los tejidos.

Una mejor definición fisiológica, es la presión de

perfusíón sensada por los baroreceptores
arteriales en el seno carotideo , aurícula y
arteriola glomerular aferente (en estos sitios se
sensa presión o stretch más que flujo o
volumen).
 REGULACIÓN DEL VCE

 Cambios sensados por baroreceptores.

 Activación de receptores que
restablecen normovolemia por
variación en la resistencia vascular,
gasto cardiaco y excreción renal de Na
+
y agua.
 EFECTOS INVOLUCRADOS EN LA REGULACIÓN
DE VOLUMEN
Hemodinámicos
 Sistema nervioso simpático.
 Angiotensiva II
 Hormona antidiuretica

Excreción Renal de Na+

 Tasa de filtración glomerular.
 Angiotensiva II
 Aldosterona
 Sistema nervioso simpático.
 Peptido atrial natriurético
 Concentración plasmática de Na+
 Osmorregulación
 Osmolalidad plasmática.

 Osmorreceptores hipotalámicos

 Hormona antidiurética

 Reabsorción o excreción de agua por

riñón.
 Sed

 Ingesta de agua vía sed

 Differencebetween
Difference betweenosmoregulation
osmoregulationand
andvolume
volumeregulation
regulation

Osmoregulations Volume regulation

What is bening sensed Plasma osmolality Effectinve circulating volume
Sensors Hypothalamic osmoreceptors Carotid sinus
Afferent arteriole
Atria
Effectors Antidiuretic hormone Renin – angiotensin –aldost.
system
Thirst Sympathetic nervous system
Atrial natriuresis

Antidiuretic hormone

What is affected Water excretion and, via thirst, Urine sodium excretion
Water intake
 Hormona antidiurética
(ADH)

 Se secreta cuando hay:

 Hiperosmolaridad
 Hipotensión (barorreceptores)

 Produce reabsorción de agua

 Angiotensina II

 Se estimula por hipotensión

 Estimula la sed
 Aumenta la presión arterial:
 Reabsorción de sodio y agua
 Vasoconstricción
 Aldosterona

 Se secreta en hipotensión

 Produce reabsorción de sodio y agua

 Péptido auricular
natriurético (PAN)

 Se secreta cuando aumenta la

presión arterial

 Provoca eliminación de sodio y agua

 agua

osmolaridad

Volumen
agua
sodio

Osmolaridad
no cambia
sodio
Volumen

osmolaridad

Volumen no
cambia NORMAL
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio

sodio
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad

ADH

Retención de
agua

volumen

agua
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad

ADH

Retención de
agua

volumen
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad

ADH

Retención de
agua

volumen Presión arterial y venosa

Pétido atrial
Angiotensina II simpático natriurético
sodio
aldosterona

Eliminación
de sodio
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad

ADH

Retención de
agua

volumen Presión arterial y venosa

Angiotensina II simpático
agua

Eliminación
de agua
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
osmolaridad

ADH

Eliminación de
agua

volumen Presión arterial y venosa

Angiotensina II simpático

NORMAL Eliminación
de agua
CASO 2º: exceso de agua en la bebida
agua
CASO 2º: exceso de agua en la bebida

osmolaridad volumen

Presión arterial y
venosa

Actvidad de los
barorreceptores

ADH

agua Eliminación
de agua
CASO 2º: exceso de agua en la bebida

osmolaridad volumen

Presión arterial y
venosa

Actvidad de los
barorreceptores

ADH

Eliminación
de agua

NORMAL
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)

volumen

Presión arterial y
venosa

ADH

Retención
de agua Angiotensina II simpático

agua
Retención
de agua
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)

volumen

Presión arterial y
venosa

ADH

Retención
de agua Angiotensina II simpático

agua
Retención
de agua
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)

volumen

Presión arterial y
venosa

ADH

Retención
de agua Pétido atrial
Angiotensina II simpático natriurético

aldosterona
sodio
Retención
de sodio
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)

volumen

Presión arterial y
venosa

ADH

Retención
de agua Pétido atrial
Angiotensina II simpático natriurético

aldosterona

NORMAL Retención
de sodio
CASO 4º: Pérdida de agua (p. ej. a través de los pulmones)

osmolaridad volumen

Presión arterial y
venosa

ADH

Retención
de agua
agua
CASO 4º: Pérdida de agua (p. ej. a través de los pulmones)

osmolaridad volumen

Presión arterial y
venosa

ADH

Retención
de agua

NORMAL
 Fisiología del Agua y
del Na+
 OSMOLARIDAD: Número de partículas de soluto por
volumen de solvente.

Osmp = Na x 2 + Glu/18 + Urea/5.6

 TONICIDAD: Es la fracción de la osmolaridad

producida por solutos efectivos. [No atraviesan la
membrana plasmática]

Tonicidad p = Na x 2 + Glu/18

Ej de osmoles ineficaces: urea, etanol: no atraen

líquido a través de la membrana plasmática
 Conceptos
 La Concentración de Na es una medida de la
osmolalidad del medio extracelular. Refleja
CAMBIOS EN EL AGUA

 El Na+, la principal partícula del EEC, está

básicamente excluída del espacio intracelular

 La cantidad total de Na es una medida del total

de agua en el espacio extracelular. Refleja
CAMBIOS EN EL VOLUMEN
 Fisiología del Agua y
Sodio
 La regulación del agua y del Na son
independientes y separadas.
 La [Na] en el EEC refleja la tonicidad de los
líquidos corporales y, por tanto el volumen del
EIC
 Hiponatremia implica células edematosas
 Hipernatremia implica células deshidratadas
 La excreción de agua depende de forma
casi exclusiva de la vasopresina
 AGUA CORPORAL TOTAL
(40 Litros) en un humano de 70 kg

5L

10 L
25 L

INTRACELULAR
EXTRACELULAR: INTERSTICIAL
 Distribución del agua corporal
Compartimento % del peso Volumen (
corporal kg
Líquido Extracelular (LEC) 20 14
Agua del plasma 4 2.8
Agua intersticial 16 11.2
Líquido Intracelular (LIC) 40 28
Total
Varón (70 kg) 60 42
Mujer (70kg) 50 35
 Un poco de cambio de Na ya
implica exceso de agua

E xce so de agua e n indiv iduo de 70 kg

8000
exceso de agua (ml)

6000
4000 S e rie 1
2000
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
[Na ]p
140 138 136 134 132 130 128 126 124 122
120

Ejemplo: darse cuenta que uno que tiene Na de 134 tiene

casi dos litros de retención
 Adaptación cerebral a los cambios
de osmolaridad plasmática

Tiempo Hipoosmolarida Hiperosmolarida

adaptació d d
n
Inmediata Edema cerebral Deshidratación
↑ agua cerebral cerebral
↓ agua cerebral
Intermedia Pérdida de iones Ganancia de iones
Na; K, Cl Na, K, Cl
Prolongada Pérdida de AAA, Ganancia de
taurina, solutos ↑ AAA
glutamina, ↑ osmoles
glutamato idiogénicos
 CAMBIOS EN EL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD
DEL LIQUIDO TUBULAR A LO LARGO DE LA
NEFRONA

20 mL
1500
0.3 mL
Osmolaridad mOsm/kg H20

1200

900

Máxima ADH
600
2.0 mL
100 mL 30 mL 20 mL no ADH 16 mL
300

0
 REGULACIÓN ADH
 REGULACIÓN OSMÓTICA
 Muy eficaz: Pequeños cambios en la osmolaridad
plasmática se traducen en grandes cambios en la
ADH y en la osmolaridad urinaria
 La ADH comienza a liberarse con Osm 280 mOsm/kg
 Máximo efecto con Osmp 295 mOsm/kg
 REGULACIÓN NO OSMÓTICA
 Cambios en el volumen sanguíneo y presión
arterial
 Náusea, dolor y ansiedad
 Fármacos

Los mecanismos homeostáticos que mantienen

la integridad del volumen circulatorio dominan
sobre los que mantienen la tonicidad
AQP-3 Litio, potasio, calcio
Reciclaje de las vesículas

cAMP Aporte por

Endocitosis
ATP AQP-2
AQP-2
PKA
H20
AQP-2
GαS
GαS

AVP
Reciclaje de las vesículas

AQP-4 Basolateral Luminal

RESPUESTA A LOS CAMBIOS DE LA
OSMOLALIDAD SÉRICA

¿?

Osmolalidad urinaria (mOsm/L)

8 18
16
7
ADH sérica (ng/L)

Máximos niveles efectivos 15

6 de vasopresina 13
12
5 ia
i nar 10
ur
4 i da
d 90
la l 75
3 mo
Os 60
2 SED 45
30
1 15
0 0
280 284 286 288 290 292 294 296
Osmolalidad sérica (mOsm/L)
 Cuantificación de la excreción renal de
agua
 Aclaramiento de agua libre (CH2O)
 CH2O= V (1-[OSMU/OSMP])
Orina hipotónica: Osmu < Osmp, CH2O (positivo)
Orina isotónica: Osmu = Osmp, CH2O = 0
Orina hipertónica: Osmu > Osmp, CH2O
(negativo)
 Aclaramiento de agua libre de electrolitos
CH2O (e)
 CH2O (e) = V (1 – [(Nau +Ku)/Nap]
2 Ganancia )
Nau + Ku > Nap (CH2O - ) [Na]p disminuirá
de agua libre

Nau + Ku < Nap (CH2O + ) Pérdida [Na]p aumentará

de agua libre
 Una de flechas
Sustancia Osmol Na VEC VIC Na
añadida Plasma Plasma Orina

ClNa

Agua

Salino
Isotónico
 Cuando NO hay ingreso de agua al
organismo
 Continúa la pérdida obligada de agua x riñón, piel,
respiración, digestivo
  paulatinamente la osmolaridad plasmática (Osm ) P

 Cuando la Osm sube a mas de 280 mOsm (Na 135 mEq/L),

P P
se inicia la secreción de HAD. Máx.a 295 mOsm/L (NaP 143
mEq/L)
  el nº de acuaporinas, con  de reabsorción de agua en el
TC
 Se produce orina de máxima concentración y bajo volumen
 Se retiene agua libre de solutos, corrigiendo el balance
negativo producido por la pérdida obligada
 Cuando la OsmP supera los 295 mOsm/L, además del pleno
efecto de la HAD y la emisión de una orina máximamente
concentrada, se estimula el centro de la sed
 Si se beben suficientes líquidos, se restaura la concentración
plasmática normal de solutos por balance (+) de agua
 Si no se ingiere agua, aparece hipernatremia
Cuando hay ingreso de agua al
organismo
La osmolaridad plasmática baja
Cuando llega a 280 mOsm/L (Natremia 135
mEq/L), la secreción de ADH se inhibe
 el número de canales de agua, reduciendo
la reabsorción de agua en el túbulo colector
Como resultado final se produce emisión de
orina de baja concentración y gran volumen,
con excreción de agua libre de solutos y
aumento de la osmolaridad plasmática por
balance negativo de agua
Si este mecanismo fracasa, se producirá
hiponatremia por incapacidad de eliminar el
exceso de agua corporal
AGUA CORPORAL TOTAL

Espacio Intracelular Espacio Extracelular

Osmolalidad Osmolalidad
[280 mOsm/kg] [280 mOsm/kg]

H20 H20

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

Espacio I.V.
Intersticial

25 litros 17 litros
 420 mEq NaCl

H20 H20

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

K= 145 mEq/L Na= 145 mEq/L

Espacio I.V.
Intersticial

25 litros 24,1 litros 17 litros 17,9 litros

Espacio Intracelular Espacio Extracelular
 1,5 litros H20

H20 H20

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

K= 135 mEq/L Na= 135 mEq/L

Espacio I.V.
Intersticial

25 litros 25,9 litros 17 litros 17,6 litros

Espacio Intracelular Espacio Extracelular
 1,5 litros
Suero Salino

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

Espacio I.V.
Intersticial

25 litros 17 litros 18,5 litros

Espacio Intracelular Espacio Extracelular
 Tácticas de reposición
Recomendación tradicional: reponer con lo más
parecido a lo que se ha perdido
 Hemorragia: GR, pero recordar proteínas del plasma
 Hiperventilación, fiebre: dar agua libre
 Diuresis postobstructiva: Ringer
 Postoperatorio: mas isotónico que hipotónico, pero
depende del tipo de pérdida
 Siempre mirar la composición de la orina
 CALCULOS (i)
1. Déficit de agua libre:
Agua actual x [Na+] = Agua normal x 140

Agua normal = Agua actual x [Na+]/140

Déficit de agua libre =Agua normal -Agua actual

Déf í ci t de agua libre = Agua actual x [Na+]/ 140 - Agua actual

Déf ícit de agua libre = Agua actual x ([Na+]- 1)/140

Déficit de agua libre = 0.6 x peso en kg x ([Na+]- 1)/140

ó lo que es lo mismo 0.6 x peso en kg x ([Na+]- 140)/140

2. Exceso de Na = 0.6 x peso corporal en kg x ([Na+] - 140)

3. Osm= 2xNa + glucosa (mg/dL)/18+NUS(mg/dL)/2.8
 Incidencia de
hiponatremia
 Muy pocos estudios en la literatura analizan
la incidencia de hiponatremia
 Subgrupos de pacientes
 Unidades quirúrgicas
 Unidades ginecológicas
 Unidades geriátricas

 Hiponatremias graves sintomáticas.

 Se estima que aparece entre el 1-4% de los
pacientes que acuden al hospital
 ¿Cuál es su mayor
riesgo?
Cerebro e hiponatremia
 Alteraciones en el SNC

 Tratamiento inadecuado

Edema cerebral
 CAUSAS DE HIPONATREMIA

CAUSAS DE SIADH
SNC
 1.- ENFERMEDADES DEL SNC Pulmón
 tumores
 traumatismos Tumor
 infecciones
 problemas vasculares
Fármaco
 2.-ENFERMEDADES PULMONARES
 tumores (ca oat-cell)
 infecciones (TBC, neumonía...)
 3.-FÁRMACOS
 ADH y análogos
 antineoplásicos (ciclofosfamida, vincristina,vinblastina)
 antidiabéticos (clorpramida, tolbutamida)
 Psicotrópicos (amitriptilina, haloperidol, bloqueadores recaptación
serotonina..)
 Derivados opiaceos, carbamazepina, clofibratos...
 4. TUMORES
 Subtipos de SIADH

 Tipo 1: la secreción de ADH es independiente

del estímulo osmótico y errática
 Tipo 2: la secreción de ADH responde a
estímulo osmótico, pero es más sensible, con
curva tipo reprogramación del osmoreceptor
(“reset osmostat”)
 Tipo 3: la secreción de ADH no se inhibe
completamente, cuando la osmolaridad
plasmática baja de 280 mOsm/L.
 Tipo 4: la secreción de ADH se inhibe
normalmente, sin embargo hay efecto
periférico persistente
 Preguntas ante una
hiponatremia
 ¿La hiponatremia es real?

 ¿Tiene síntomas? Crítico para el tipo de tratamiento

 MEG, nauseas, vómitos, cefalea, obnubilación (Na: 115-125)
 Coma, convulsiones, muerte (Na: <115)

 ¿Es aguda o crónica? Crítico para la velocidad de

tratamiento
 < 48 horas: aguda
 > 48 horas, crónica

 ¿Cómo está la orina: diluida o no? Crítico para el

diagnóstico

 ¿Cómo está el VEC?

 HIPONATREMIA

Medir osmolaridad plasmática

Disminuida:
Normal o alta
ESTADO HIPOSMOLAR

•Hiperglucemia
•Pseudohiponatremias OSM u OSM u
•Hiperlipidemia < 100 mosm/kg > 100 mosm/kg
•Hiperproteinemia

•Polidipsia psicógena VEC ↓ VEC ø ó ↑

•Administración oral o
endovenosa de líquidos
hipotónicos. SIADH

Nau y Clu Nau y Clu

<20 mEq/L >20 mEq/L

Pérdidas renales:
Pérdidas extrarrenales:
Diuréticos, I.suprarrenal,
Vómitos, diarrea, …
nefropatías
 Hiponatremia
postquirúrgica
 Liberación no osmótica de ADH:
 Náuseas, dolor, stress quirúrgico
 Anestésicos

 Esta liberación no es suficiente para causar

hiponatremia si no hay aporte de agua libre. Uso
inadecuado de sueros

 1% de cirugías. Sólo en el 10% aparecerán

síntomas, ++ en mujeres en edad fértil

 Se desarrolla en los casos

 Hiponatremias en el Hospital

I. Estados edematosos: IC, cirrosis

II. Postoperatorias

III. SIADH “reset osmostat”

IV. “Cerebral salt wasting” (neuroCx)

 Factores de riesgo asociados
a desarrollar edema cerebral

 Mujer en edad fértil postcirugía

 Ancianas en tratamiento con
tiazidas
 Niños
 Polidipsia psicógena
 Hipoxemia
 Aporte de agua sin aporte osmolar
 TRATAMIENTODELSINDROMEHIPOSMOLAR

AGUDO CRONICO
<48h >48h
SINTOMAS SINTOMAS

SI NO SI NO

Raro
(reconsiderar
tiempo)

CORRECCIÖN CORRECCIÓN
INMEDIATAy INMEDIATA pero NOCORRECCIÓN
ENERGICA LENTA INMEDIATA

a) NaP>110 mOsm /K
SEVEROS (convulsiones, MODERADOS (obnubilación, Osm U<400m Osm/K -
coma etc) cefalea etc) RestricciónH2Oysueros
hipotónicos + Furosemida
~RestricciónH 2Oy liquidos ~RestricciónH2Oy liquidos (puedeser suficientecomo unica
hipotonicosiv hipotonicosiv medida)

~ Salino hipertónico3% ~Salino hipertónico3% para

parasubir [ Na P] 2-4 ml|kg|h subir [ NaP] 1-2 m l| kg| h b) NaP<110 mOsm/K
OsmU>400m Osm/K
~ Furosemida: 1 mg|kg| 4-6h ~ Furosemida1 mg| kg|4-6h
- S. salino hipertónico (en
~Dism inuir ritmosi cese ~Dism inuir ritmosi cese relaciónalaorina ) : subir [ NaP] 1
sintomaso[ NaP] >120 sintomaso[ Nap] >120 m l|kg|h hastacese de sintomas
o Nap>120

~ Furosemida1 mg| kg|4-6h

- Nocorregir [ NaP] masde

1.5 m m ol|L|ho15 m mol|dia

TRATAMIENTOCRONICOSEGÚNETIOLOGIA

- Depleciónde volum en: s.salinofisiológico(0.9% )

- SIHAD: Cirugia, retirar drogas, dem eclociclina etc
 Tratamiento
 Evitar fluidos hipotónicos
 Síntomas:
 NaCl (3%) (513 mM Na/L) (20%= 34 mmol/ampolla)
 Hasta que el paciente esté asintomático
 Sin síntomas:
 No es una urgencia terapéutica y debe adecuarse a la
etiología
 Velocidad de corrección:
 No más de 12 mEq/día
 Especialmente en hiponatremias crónicas
 No pasar a valores hipernatrémicos

 MONITORIZAR LA EVOLUCION
MIELINOLISIS

•Cuadriplejia espástica
•Parálisis pseudobulbar
•Encefalopatía
•Muerte
 Factores de riesgo asociados a
desarrollar desmielinización

 Alcoholismo o fallo hepático

 Malnutrición
 Quemados
 Depleción severa de potasio
 Mujer anciana con tiazidas
 Hiponatremia hipovolémica

 Suspender diuréticos

 Expandir el volumen circulante eficaz

(suero salino 0.9%: sodio infundido 154 mmol/l)

Déficit de Na sérico= 0.6 x Peso x (140-Na actual)

 Hiponatremia normovolémica
 Restringir ingesta líquidos

 Admininistrar pérdidas urinarias de

sodio: la mayoría por vía oral, 3-4 gr de
sal al día
(suero hiposalino 0.45%: sodio infundido 77 mmol/l;
Ringer lactato: sodio infundido 130 mmol/l)

 Co-administrar diuréticos en casos

seleccionados (diuresis escasas)
Exceso de agua libre = 0.6 x Peso (Kg) x (140-Na/140)
 Cuando un dato analítico
hace lo que no debe...

 Hiponatremia, pero... la orina no

está diluída en forma máxima

Primera
opción: SIADH

 Hipernatremia, pero... la Osm

urinaria es normal o baja
Primera opción: DI
 HIPERNATREMIA:
Definición

 Trastorno multifactorial definido como

un aumento en la concentración
plasmática de sodio:

[Na]p = Na / volumen plasma

 Pérdida de agua libre (casi siempre)

 Ganancia de sodio (muy infrecuente)
 Esquema diagnóstico de la
hipernatremia
h ip e r n a t r e m ia

a n t e c e d e n t e s d e a d m in is t r a c ió n d e N a
d e s p r o p o r c io n a d a m e n t e a lt a c o n r e s p e c t o a l a g u a

s i n o

h ip e r n a t r e m ia p o r h ip e r n a t r e m ia p o r
g a n a n c ia d e N a p é r d id a d e a g u a

v e r v o lu m e n y o s m o la lid a d u r in a r ia

v o l u m e n m í n im ov o l u m e n n o m í n im o
O s m u r in a r ia m Oá x s i m a u r in a r ia n o m á x im a

p é r d id a e x t r a r r e n a p l éd r e d ia d g a u r a e n a l d e a g u a

O s m u r in a r ia m u y b a ja O s m u r in a r ia n o m u y b a ja

d ia b e t e s i n s í p id a d( Di u I r) e s i s o s m ó t ic a d iu r é t ic o s

¿ s u b e la O s m u r in a r ia
t r a s d e s h id r a t a c ió n o A D H ?

s i n o

D I C e n t r aD l I N e f r o g é n ic a
 HIPERNATREMIA
 No es una enfermedad específica, sino la
consecuencia de un trastorno
 Casi siempre se debe a pérdida de agua libre
de electrolitos, habitualmente renal.
 La determinación de los iones en orina y del
volumen urinario suele ser suficiente para
orientar el diagnóstico principal.
 Nunca aparecerá hipernatremia significativa si
el mecanismo de la sed está intacto y hay
posibilidad de beber.
 Es muy importante conocer si existe o no
poliuria a la hora de decidir la actitud
terapéutica.
 Diferencias
VEC
AUMENTADO
VEC
Algo
Tres pacientes con hipernatremia (154 mmol/L). (riesgo de ICC)
disminuido - Uno bebió agua de mar.

- Otro perdió agua pura

- Otro perdió salino hipotónico (por diuréticos sin

reposición). VEC
Muy
DISMINUIDO
¿Cómo está el volumen intracelular en cada uno de ellos? (riesgo de
shock)

DISMINUIDO
EN IGUAL MEDIDA EN
LOS TRES
Preguntas ante una Hipernatremia
 ¿Cómo está el volumen extracelular?
 Distingue los casos por ganancia neta de sodio (raros)
de los de pérdida neta de agua.

 ¿Hay oliguria? ¿Es la Osm urinaria máxima?

 Distingue las pérdidas renales de las extrarrenales

 Si no hay oliguria, ¿La Osm urinaria es muy baja?

 Distingue la diuresis osmótica y/o por diuréticos de la
diuresis por diabetes insípida.

¿POR QUÉ NO BEBE LO SUFICIENTE?

 • Sudoración profusa • Ingesta de agua de mar
HIPERNATREMIA • Soluciones hipertónicas a
• Fiebre elevada
• Diarrea profusa pacientes críticos
• Baño hipertónico en diálisis
Ingesta de sal y/o administración• de
Lactantes a los que se administra
soluciones salinas hipertónicaslíquidos hipertónicos

HIPERNATREMIA No Sí HIPERNATREMIA
POR PÉRDIDA DE POR GANANCIA
AGUA DE Na

•NEFROGÉNICA
•Oliguria •No oliguria
• Litio
•Osm u máxima
• Dimetilclortetraciclina •Osm u no máxima
•Nap < (Nau + Ku)
• Hipopotasemia •Nap > (Nau + Ku) • CENTRAL
• Hipercalciuria • Trauma craneal
• Pérdida de tonicidad • Neurocirugía
medular • Neoplasias cerebrales
Pérdida extrarrenal
• Amiloidosis Osm u muy baja Osm u no muy baja• Granulomas
de agua
• Infecciones • Meningitis, encefalitis
• Analgésicos • Aneurismas
• Uropatía obstructiva • Post-hipoxia
• Diuréticos del asa • Fármacos (fenitoina)
• Enfermedad parenquimatosa •Diuresis Osmótica
Diabetes Insípida • Idiopática
renal •Diuréticos • Vasopresinasa (embarazo)
• Poliquistosis
• Hipopotasemia
• Idiopática
DIABETES INSÍPIDA

Clínica

 Poliuria

 Polidipsia

 Hipostenuria

 La mayoría de estos pacientes

mantienen el balance de agua,
con Na+ plasmático normal,
porque el mecanismo de la sed
está intacto
 Si hay hipernatremia, pensar en
trastorno hipotalámico
 DIABETES
INSÍPIDA
Clínica
 Pacientes con DIC prefieren el agua fria o el hielo,
característica no encontrada en otras poliurias.
 DIC empieza de forma brusca, y el paciente puede señalar
el día exacto que empezó con la enfermedad. Un
comienzo más gradual sugiere DIN o polidipsia primaria.
 Una poliuria severa con una diuresis superior a 4-5
litros/día aparece sólo en pacientes con polidipsia
primaria o con un defecto severo de concentración (Osm
urinaria < 200-250 mOsm/kg). Estos defectos severos
aparecen en pacientes con DIC completa, toxicidad por
litio o DIN congénita o por hipercalcemia.
 Na+ plasmático: En polidipsia primaria existe un exceso
de agua, por lo que el Na+ plasmático suele estar en el
rango bajo de la normalidad (135 a 140 mmol/L) e incluso
en casos de ingesta masiva puede haber hiponatremia. La
DI, en cambio, suele dar lugar a un Na+ plasmático en el
rango algo (140 a 145 mmol/L).
 Causas de diabetes insípida
central (DIC)
 Idiopática
 Neurocirugía: craneofaringiona o cirugía
transesfenoidal
 Traumatismo craneal
 Encefalopatía hipóxica o isquémica: parada
cardiorrespiratoria, shock, síndrome de Sheehan.
 Tumores: primarios (craneofaringioma, quiste,
pinealoma), metastásicos (mama, pulmón),
infiltración leucémica
 Miscelánea: histiocitosis X, sarcoidosis, anorexia
nerviosa, aneurisma cerebral, encefalitis o meningitis
 DIC
idiopática

 30% de las DIC

 Raras veces familiar: herencia
autosómica dominante. Mutación del
gen que codifica la producción de un
precursor de la ADH (neurofisina II)
 Daño del hipotálamo o del
tracto supraóptico-
hipofisario
 Respuesta trifásica.
 fase inicial poliúrica: empieza a las 24 horas y dura de 4 a 5 días
-inhibición de liberación de ADH.
 fase antidiurética días 6 a 11 liberación de la hormona acumulada
desde la neurohipófisis alterada. Durante esta fase un exceso en la
ingesta de agua puede producir hiponatremia
 fase de DIC permanente una vez que los depósitos se han vaciado.
 La poliuria que sigue a la neurocirugía no suele deberse a DIC.
 Causas más comunes: administración masiva de líquidos durante la
cirugía y diuresis osmótica por fármacos utilizados para disminuir el
edema cerebral (manitol y corticoides)
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
Definición
 Congénita o adquirida
 Disminución de la capacidad renal para
concentrar la orina
 Por insensibilidad tubular a la ADH o
incapacidad de los túbulos distales y
colectores para crear el gradiente osmótico
córticopapilar normal
 O combinación de ambos.
 Función hipotalámica y liberación de ADH
son normales
 DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Etiología según mecanismos
Disminución de la permeabilidad del túbulo colector por menor generación
de AMPc por la ADH o menor efecto del AMPc
Congénita
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Fármacos: litio, demeclociclina, estreptozotocina, amfotericina B,
difenilhidantoina, ifosfamida, propoxifeno, metoxiflurano
Alteración del mecanismo de contracorriente
Diuresis osmótica: glucosa, manitol, urea
Diuréticos del asa
Hipopotasemia
Insuficiencia renal aguda y crónica
Nefropatías intersticiales
Sindrome postobstructivo
Síndrome de Sjögren
Sarcoidosis
Amiloidosis
Anemia falciforme
Cistinosis
Desnutrición proteica grave
Aumento de la degradación periférica de la ADH: embarazo
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
Patogenia

 Congénita
 Herencia recesiva ligada al cromosoma X: varones
afectación completa, en mujeres heterocigotas varios grados
de penetrancia, con rango entre portadoras asintomáticas a
poliuria marcada
 Defecto localizado en el gen que codifica el receptor V2, con
respuesta anormal a la ADH (AVPR2) o en el gen que codifica
el canal acuoso sensible a la aquaporina 2 (AQP2)

 Otras alteraciones; en vasodilatación periférica y liberación

desde las células endoteliales del factor VIII von Willebrand
 Funciones mediadas por el receptor V1 conservadas
 DIN ADQUIRIDA:
HIPERCALCEMIA E
HIPOPOTASEMIA
 Formas de DIN reversibles entre 1 a 12
semanas después de corregir el trastorno
electrolítico.
 La hipercalcemia altera la concentración urinaria
cuando CaP >11 mg/dL.
 Con hipoK, para que exista defecto en la
concentración el déficit debe ser superior a 300-
400 mEq, que correspondería a un K+ plasmático
de 2.5-2.8 mEq/L. La hipopotasemia también
puede alterar el mecanismo de contracorriente al
interferir en el transporte de NaCl en asa
ascendente de Henle.
 Respuesta del TC a la ADH disminuída, con déficit
de formación de AMPc y AQP2
 Exceso de sed: ¿causas?
 DIN por Litio

 La poliuria es común (20%) en pacientes en tratamiento con litio.

 Aparición a las 8 ó 12 semanas del inicio del tratamiento.
 Una afectación subclínica con alteración en la capacidad de concentración se
da en otro 30% de los casos.
 Aunque suele ser reversible, el defecto de concentración puede hacerse
permanente en tratamientos prolongados –daño intersticial-.
 El litio se acumula en la células del túbulo colector, después de entrar en la
célula a través de los canales del Na+ de la membrana luminal.
 El litio interfiere con la acción de la ADH al disminuir la generación de AMPc y
alterar la respuesta al mismo e inhibir la expresión en membrana de AQP2.
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
Diagnóstico
Prueba de la sed
Tomas de sangre para niveles de ADH y osmolaridad
Muestras de orina para osmolaridad y diuresis

Administración ADH exógena

Respuesta de volumen y osmolaridad urinaria
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
Diagnóstico: Prueba de la sed
 Inducir hiperosmolaridad mediante una restricción hídrica completa que
debe estimular la ADH endógena y aumentar la osmolaridad urinaria. Se
mide: volumen urinario, Osm urinaria y peso de forma horaria, y Osm y
Na+ plasmáticos cada 2 h. La restricción de agua se mantiene hasta que
la Osm urinaria se estabiliza -aumento inferior a 30 mOsmol/kg en dos
muestras horarias consecutivas- o hasta que la Osm plasmática llega a
295-300 mosmol/kg. Cuando la osmolaridad plasmática alcanza ese nivel
la concentración plasmática de ADH es superior a 3-5 pg/mL, que implica
un efecto máximo de la ADH en el riñón en sujetos con función renal
normal. En ese momento se administra ADH exógena (5 unidades de
vasopresina acuosa subcutáneas o 10 microgramos de dDAVP
intranasales) y se continúa con iguales determinaciones.

 Distintas respuestas: En sujetos normales la orina logra su máxima

concentración, disminuye la diuresis a menos de 0,5 mL/minuto y la
administración de ADH no produce ningún efecto. Los pacientes con una
DIC completa o parcial desarrollan hipernatremia e hiperosmolaridad, sin
que la orina se concentre ni diminuya la diuresis. Existe una respuesta
positiva a la administración de ADH en la DIC, no la hay en la DIN.
 DIABETES INSÍPIDA CENTRAL:
Tratamiento

 Aporte de ADH exógena. La vasopresina acuosa puede administrarse en la

fase aguda de forma subcutánea (20 U/mL: 0,24 a 0,50 mL cada 3-4
horas). En cambio para el tratamiento crónico es más adecuada la forma
oleosa que se administra intramuscular (0,3 a 1 mL cada 1 d 3 días) o la
forma intranasal, aunque ambas han sido sustituidas por la desmopresina.

 La 1-desamino-8D-arginina-vasopresina acetato (DdAVP) es una sustancia

sintética análoga a la ADH que se administra vía intranasal o parenteral, e
incluso oral. Tiene una acción antidiurética mayor, sin efecto vasopresor.
Se administra 1 ó 2 veces al día (dosis de 5 a 20 µ g). Ha sustituído a las
otras 2.

 Clorpropramida: hipoglucemiante que  la acción de la ADH. Se cree que

es mediante un aumento de la eficacia del mecanismo de contracorriente
por una reabsorción de NaCl potenciada y por un aumento directo de la
permeabilidad del túbulo colector. Dosis: 125 a 250 mg/12h. Dosis
mayores tienen mayor efecto antidiurético pero producen hipoglucemia y
no deben utilizarse.
 Clofibrato y carbamacepina: clofibrato  secreción de ADH y
carbamacepina  su efecto. Pueden disminuir la diuresis un 50% cuando
son eficaces. El efecto antidiurético se logra a veces usando fármacos con
distinto mecanismo de acción que provocan un efecto aditivo: tiacida +
clorpropramida +/- desmopresina, o carbamacepina + clorpropamida
 DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Tratamiento
 Sólo se tratan los pacientes con poliuria
sintomática con defecto renal no corregible

 Con Osm urinaria relativamente fija, la tasa de

excreción de solutos se convierte en el principal
determinante de la diuresis. Si x ej Osm urinaria=
100 mosmol/kg, la diuresis será de 8L si debe
excretar 800 mosmoles, pero sólo 4L si se deben
excretar 400 mosmoles. Así, es de interés para el
tratamiento la restricción de Na y proteínas que
puede disminuir la secreción de solutos

 También útil la depleción de volumen circulante

eficaz: diuréticos y  de ingesta de Na
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
Tratamiento
Adquirida
Tratar la causa
Balance hidroelectrolítico equilibrado
Con Li, útil el amiloride

Congénita
Niños recién nacidos y seguimiento posterior
Dieta sonda nasogástrica baja osmolaridad +
balance/Dieta pobre en sal y proteínas
Disminuir diuresis
Hidroclorotiazida 1-2 mg/día
Indometacina 1.5-3 mg/kg
 Clínica de la
hipernatremia
 Hipernatremias agudas.
 Habitualmente aparece a partir de un Na > 160 mEq/L
 En crónicas los síntomas pueden no aparecer incluso
con natremias superiores.

 Neurológica
 Confusión, letargo, debilidad
 Irritabilidad, nistagmus, mioclonias
 Convulsiones, coma
 Muerte
 Tratamiento de la
hipernatremia
 Tratar la causa subyacente
 Reponer con agua libre en función de los
síntomas.
 Hiponatremias crónicas. No disminuir más de
8-12 mEq/día.
 Corregir el 40-50% del déficit en las primeras
24 horas y el resto en las siguientes 24-48
horas
 Tratamiento de la
hipernatremia
 Si hipovolemia: Corregir inicialmente
con NaCl isotónico
 Si poliuria reponer con agua ó glucosado.
 Siempre monitorizar los electrolitos
periódicamente (cada pocas horas).

REGLA DE ORO:
- HIPERNATREMIA CON POLIURIA: Reponer con glucosado o agua.
- HIPERNATREMIA SIN POLIURIA: Reponer con hiposalino.
 TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA

HIPOVOLÉMICA HIPERVOLÉMICA NORMOVOLÉMICA

- Salino Isotónico - Agua (glucosado)

- Diuréticos +
- Luego salino - Análogos ADH
- Agua (glucosado)
hipotónico - Tiazidas
 CONCLUSIONES
 HIPERNATREMIA
 En la mayoría de las ocasiones se debe a un déficit
/pérdida de agua.
 Siempre que se produce hipernatremia hay un
trastorno en la sed o está limitado el acceso al agua.
 El tratamiento deberá ser vía oral siempre que sea
posible y consiste en soluciones ricas en agua libre,
especialmente si poliurias.
 En caso de que predomine la contracción del volumen
extracelular, el tratamiento se iniciará con suero salino
hasta que se normalice el VEC. Posteriormente se
administrará hiposalino o glucosado.

 El SNC se adapta a la hipernatremia mediante la

adquisición de partículas con poder osmótico. Es por
ello que la velocidad de corrección no debe ser muy
rápida, ya que debe dar tiempo a las células del SNC
para que se deshagan de esas partículas osmóticas
intracelulares. La velocidad de corrección la dictan los
síntomas clínicos y no la natremia. No más de 0.5 – 1
mEq/h, ni más de 12 mmol/día.