Universidad de Ixtlahuaca, CUI.

Incorporada a la
Universidad Nacional Autónoma de México.

Lic. Médico Cirujano.

Propedéutica médica y fisiopatología.

Dr. Jesús Éric Martínez Castro.

Caso clínico.

Gómez Barreto Valeria.

Grupo 3010-2.

Tercer año (quinto semestre).

Fecha de entrega: octubre 17, 2022.

 HISTORIA Fecha de elaboración: Oct 18, 2022.

CLÍNICA
Interrogatorio mixto a Eduardo Recenes-Cónyugue.

Elaborada por: Valeria Gómez Barreto.

Ficha de identificación:

Edith Villanueva Jiménez. 31 años. Femenina. Con fecha de nacimiento en Abril 17 de 1991.
De San Pedro Tlapulco, Ocoyoacác. En unión libre desde los 25-26 años. De religión católica.
Escolaridad secundaria. Ama de casa.

Antecedentes heredo familiares:

-Abuelo paterno finado hace 10 años por complicaciones de DM
-Abuela materna con Dm finada a los 60 años por complicación de diálisis
-Madre finada por complicaciones de DM a los 47 años (diagnosticada a los 26 años), tíos maternos con DM.
-Hermano con diagnóstico de DM a los 12 años

Antecedentes personales patológicos y no patológicos:

Reside en San Pedro Tlapulco, habita en casa de materiales fijos en construcción (obra negra) en zona rural sin los
servicios básicos completos, se baña con cubetas, no hay drenaje, falla la luz eléctrica, cocina con carbón o leña desde
hace 6 años cuando no hay gas pero tiene estufa, calienta el agua para el baño con calentador eléctrico. Apartan botes de
agua cuando no hay agua. En su casa hay 3 cuartos para dormir en donde habita con sus papás, su esposo y su hermano
menor. Antes de ingreso baño y cambio de ropa cada tercer día, cepillado dental dos veces al día. Lavado de manos antes
de comer y después de ir al baño. Desde ingreso ha tomado baño 2 veces y no ha tenido aseo bucal porque refiere no hay
agua en el hospital. Todos los cuartos con ventanas y foco, refiere poca ventilación porque las ventanas no tienen vidrio
ni cancel. Duerme con 2 almohadas para disminuir sensación de ahogo por edema pulmonar.
3 comidas al día, sin horarios fijos. Frutas y verduras 3 veces a la semana, carnes rojas 1-2 veces a la semana, pollo 2/3
veces a la semana, cerdo 1 vez a la semana, no consume pescado, niega consumo de tortillas, consume pan integral 2
piezas todos los días y de dulce 1 pieza dos veces a la semana. Niega consumo de lácteos (queso de forma ocasional y
leche deslactosada de vez en cuando). Bebe tés sin azúcar desde su ingreso, consumo de 2L de agua de forma regular
antes de ingreso y posteriormente 1L regularmente. Usa su tiempo libre para hacer quehacer y labores del hogar. Niega
actividad física regular. Practicaba zumba antes de vivir con su esposo. 6 horas de sueño regular. Niega alcoholismo, niega
tabaquismo, niega uso de drogas. Niega convivencia con mascotas.
Niega alergias a medicamentos y alimentos.
Vacunas completas. 2 dosis Phizer. Niega tatuajes, perforaciones o viajes recientes. Niega donación de sangre pero refiere
transfusión.
Refiere infección por varicela como enfermedades de la infancia.
Diagnóstico de DM desde los 18 años, con pérdida de peso, polidipsia, polifagia, poliuria, cansancio y fatiga. Tratamiento
con insulina MPH que interrumpió desde su ingreso, Glargina no se la tomaba porque sudaba, se mareaba y presentaba
polifagia. Tratamiento con insulina a razón de 2 veces al día 20-25 UI antes de desayunar y antes de cenar. Refiere
manejo regular de DM, sigue tratamiento farmacológico pero no cumple con una buena dieta.
Diagnóstico de Neuropatía diabética hace tres años, los pies punzan y hormiguean en la noche. Siente toques en ambas
plantas de los pies hasta la rodilla. Dolor de tipo punzante como calambre EVA 8 de predominancia nocturna, atendida con
tratamiento farmacológico Gabapentina que refiere no funcionó, por lo que ahora toma doloneurobión, refiere consumo
de tramadol con Ketorolaco anteriormente porque no aguantaba el dolor.
Anemia hemolítica hace 6 años y recaída 2 años después del mismo tipo. Tratada con prednisona y transfusión de 2
bolsas de sangre en cada ocasión de anemia. Traslado al hospital general de México la primera ocasión.
Su familiar refiere infección por Sars-Cov-2 en el 2020 ocasión en que fue hospitalizada 2 días y requirió uso de
oxigenoterapia 20 días en casa. El familiar refiere que los síntomas principales fueron disnea y diarrea.
En Oct 1 tuvo cirugía de colocación de catéter para diálisis, 2 recambios sin eliminar todo el líquido.
Antecedentes gineco-obstétricos:
IVS: 20 años, 2 parejas sexuales, pareja actual es el cónyugue. Menarca nunca ocurrió. Presencia de sangrado menstrual
una vez a los 18 años, debido a que acudió al ginecólogo, quien dió tratamiento hormonal por 1 ciclo (1 mes) y tuvo
sangrado menstrual escaso. Refiere matriz infantil y ovarios no desarrollados. Pubarca escasa a los 18 años, telarca
nunca. Dolor importante a la relación sexual e inflamación. Niega uso de métodos anticonceptivos.
Atribuye Infecciones de vías urinarias por DM, son frecuentes desde los 18 años cada 20 días que mejoran con tto tópico
y antibiotico. Infecciones vaginales con flujo vaginal o secreciones amarillas, blancas o verdes con mal olor atendidas con
fármacos y mejora.

Padecimiento actual:
Se trata de Edith Villanueva Jiménez de 31 años quien inicia su padecimiento actual hace 2 meses con dolor estomacal
generalizado y diarrea totalmente líquida, hasta 10 veces en un día imposibilitando dormir durante la noche y con
urgencia de evacuar inmediato a después de comer. Sin control de esfínteres en ocasiones y en otras, sólo tenía dolor y
sensación de evacuar pero no defecaba.
Así mismo, refiere que los pies se hinchaban y se sentían pesados, no podía pararse de la cama por cuenta propia.
Tomaba agua y se sentía muy llena, por lo que disminuyó su consumo de líquidos así como de alimentos por intolerancia,
por lo que dejó de comer y solo consumía suero oral a razón de 2 al día.
Acude a urgencias y es enviada a su casa con tratamiento de metronidazol y omeprazol, que ayudaron al control de
esfínteres y tolerancia a alimentos. Refiere tomar decisión de usar pañal la última semana antes de su ingreso por
comodidad, ya que tenía bastante irritada la zona perianal debido a las múltiples evacuaciones y le dolía limpiarse
después de defecar, asearse y mantenerse sentada.
La paciente refiere que desde la primera vez que acudió a urgencias el tratamiento sugerido por los médicos fue diálisis,
sin embargo, lo rechazó porque menciona que tenía miedo y le cayó de sorpresa.

Ingresa el 17 de Septiembre por presentar la misma sintomatología añadiendo naúseas y decidiendo iniciar el tratamiento
con diálisis sugerido anteriormente. La paciente refiere que al segundo o tercer día después de su ingreso fue
diagnosticado con TAC edema en ambos pulmones, por lo que aproximadamente dos semanas después de su ingreso tuvo
drenaje obteniendo 300 ml de líquido de cada pulmón.
El 1 de Octubre tuvo una cirugía de colocación de catéter para diálisis, el familiar refiere que la indicación para dialisis era
esperar poco más de 24 horas, sin embargo, fue de inmediato y tuvo un recambio a las 8 horas y otro 10-12 horas
después.
Así mismo, su familiar menciona que hace 15 días cayó en paro 2 veces la misma semana y refiere que le iban a realizar
intubación endotraqueal pero al final no fue necesaria debido a que reaccionó. El familiar refiere que la misma semana la
paciente tuvo una convulsión mencionando que se le iban los ojos, se ponía rígida y empezaba a mover las manos y
brazos y flexionaba las piernas con duración de 5 minutos. La paciente refiere que sentía que se quedaba dormida y
cuando despertaba sólo veía que los enfermeros la estaban atendiendo y se sentía confundida, lo refiere como pérdida
del conocimiento y lo relaciona con el desencadenamiento al quitarse el oxígeno después de probar alimento. El familiar
refiere que no se le entendía al hablar después de la crisis convulsiva. No refiere visión o alucinación antes de convulsión.
El familiar refiere que tuvo otras 2 convulsiones sin referir las fechas pero refiriendo el Jueves 13 la última crisis.

Actualmente en tratamiento con carbonato de calcio de 1 g, calciferol y oxigeno a 7l por minuto. Refiere no tener naúseas
ni diarrea y presentar estreñimiento. Refiere ir a defecar 3 veces al día de mejor consistencia de color verde pastoso y
micción 4 veces al día orina normal de color amarillo. Refiere no tener molestia en los pies y piernas. Ahora puede pararse
con ayuda y camina distancias cortas por si misma.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Niega edema, niega síncopes, niega mareo, niega palpitaciones, niega taquicardia, refiere tos con flemas de color verde
por 15 días durante su estancia hospitalaria, niega distensión abdominal, refiere dolor estomacal al inicio de su
padecimiento actual, refiere náuseas y niega vómito, niega odinofagia, niega reflujo gastroesofágico, niega dolor al
defecar, refiriendo defecar 3 veces al día de mejor consistencia, de color verde pastoso y micción 4 veces al día con orina
normal de color amarillo, refiere diarrea ya mencionada en PA, anteriormente tenía diarrea sólo cuando tenía descontrol
de glucosa máximo 1 día que mejoraba con pastillas. Refiere estreñimiento actualmente, niega epistaxis, niega fiebre,
niega erupciones de la piel, refiere pérdida del conocimiento en ocasiones ya mencionadas en el que su familiar refiere
convulsiones, niega pérdida del equilibrio, niega movimientos involuntarios. Refiere ictericia durante estancia hospitalaria
en las ocasiones ya mencionadas por anemia hemolítica. Refiere dolor en articulaciones, refiere que anteriormente le
dolían los huesos, niega dolor en músculos, niega pérdida de la movilidad, refiere debilidad muscular generalizada, niega
sensibilidad al frío, niega sensibilidad al calor, refiere sensación de hormigueo, picazón y dolor en ambos pies mayormente
en plantas de los pies. Refiere pérdida de apetito, refiere pérdida de peso desde hace 2 meses (desde inicio de PA) por
reducción de la ingesta alimentaria.
Refiere pérdida del cabello desde inicio de PA, refiere disminución de la agudeza visual atribuida a consecuencia de DM,
refiriendo ver borroso en ocasiones, no usa lentes, refiere disminución de la agudeza auditiva en ambos oídos desde
siempre, atribuida a producción excesiva de cerúmen, refiere buen olfato y gusto. Niega acúfenos y niega fosfenos.

Exploración física:

Talla 1.50 Peso 58 Kg Sat O2 98% FC 71

A la exploración física, paciente consciente, tranquila, cooperadora, de edad aparente a la cronológica. Sin datos de
ictericia y leve presencia de palidez en tegumentos. Con fascie levemente edematosa. De complexión ectomórfica.
Paciente normocéfala, con alteración en implantación del cabello y cejas, pues hay alopecia. Fuerza muscular conservada
Daniel´s 4/5. Sin rigidez de nuca, sin signos meningeos. Llenado capilar inmediato. Pulsos carotídeos y pulsos periféricos
disminuídos en intensidad y sincrónicos. Sin ingurgitación yugular. Reflejo nauseoso presente.
A la exploración torácica posterior, tórax normal, amplexión, amplexación, transmisión del sonido y percusión pulmonar
no valorables por posición. A la auscultación pulmonar murmullo vesicular disminuído pero mayormente en bases con
presencia de estertores en la base pulmonar izquierda. A la auscultación cardiaca ruidos sincrónicos, muy disminuidos en
intensidad y sin ruidos agregados audibles. A la inspección abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, simétrico,
normal, de buena coloración con presencia de cicatrices por intervenciones quirúrgicas mencionadas en Antecedentes
patológicos. A la auscultación abdominal ruidos peristálticos aumentados (hasta 60 por minuto). A la palpación abdominal
superficial buena sensibilidad. Dolor a la palpación profunda, leve distensión abdominal, sin visceromegalias palpables,
reborde del hígado no palpable debido a dolor a la palpación profunda. Signo de la ola negativo. A la percusión abdominal
ruidos timpánicos normoaudibles. Glasgow 15. Alteración a la exploración del par craneal VIII con prueba de Weber
positiva en OI y Rinné positiva aérea en OI y OD. Funciones mentales superiores conservadas. Signo de Godet negativo.
Presencia de onicomicosis distrófica total en uñas de los dedos de las manos, la paciente refiere interrupción del
tratamiento farmacológico con Itraconazol por nefrotoxicidad. Lecho ungueal no visible en uñas de las manos.
Laboratorios de ingreso
GLC 313 Albumina 3.3 Prots 7.6 Hb 15.4 Leucocitos 6.2k
Creat 2.8 Globulina 4.3 Na 136 VCM 93 Neutrofilos 5.3k
Urea 173 Bilirrubina K 4.8 HbCM 30 Linfocitos 600
BUN 81 Total 0.47 Mg 1.9 TP 19, testigo 1.7 Plaquetas 193k
A. Úrico 12.4 TGO 47 P 15.3 INR 1.7
Cl 114 TGP 31 Cl 98 TPT 24, testigo 26.4
TGL 193 FA 93 Ca 2.7

EGO ingreso
-Aspecto turbio
-Bacterias abundantes
-Glucosa negativa
-Nitritos negativos
-Piocitos 7%

Laboratorios Octubre 16
GLC 288 Na 142 Hb 12.5 Leucocitos 6.7k
Creat 1.4 K3 VCM 91 Neutrofilos 6k
Urea 133 Mg 1.6 HbCM 32 Linfocitos 500
BUN 62 P 3.2 TP 11.8 Plaquetas 155k
A. Úrico 3.3 Cl 102 INR 1
Cl 156 Ca 6.8 TPT 29
 Px femenina. 31 años.

Factores de riesgo: Signos y síntomas sindromáticos:

-Antecedentes heredofamiliares de DM -Amenorrea, crecimiento nulo de vello axilar y
-DM diagnosticada a los 18 años púbico, crecimiento nulo de mamas.
-Higiene personal deficiente -Diarrea persistente (2 meses)
-Hormigueo y dolor de MP´s distales

Dx sindromático:
-Síndrome neuropático
-Síndrome diarreíco
-Síndrome de insuficiencia endocrina

Laboratorios:
Hiperglucemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia
Creat 2.8 A. Úrico 12.4
Cl 114 Urea 173
BUN 81 TGL 193

Probable Dx nosológico:
-Carcinoma de corteza suprarrenal

Probable Dx diferencial:
-carcinoma corticosuprarrenal
-síndrome de Li-Fraumeni
-Neoplasia endocrina múltiple