HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha:__________

NOMBRE: ________________________________________ EDAD: ____ SEXO: __

FECHA DE NACIMIENTO: __/__/__ HR__:__ INFORMANTE____________________

ESCOLARIDAD: ____________________________ RELIGIÓN: _________________

PADECIMIENTO ACTUAL

SÍNTOMAS: (en orden cronológico y tiempo de evolución)

DESCRIPCIÓN: (por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
características desde el inicio hasta el momento actual)

DIAGNÓSTICOS PREVIOS:

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

TERAPEÚTICA PREVIA:

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 1

ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE PADRE
VIVE: SI ( ) NO ( ) VIVE: SI ( ) NO ( )
SANA ENFERMA SANO ENFERMO
ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN OCUPACIÓN
SALARIO MEN. SALARIO MEN.
TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES
TATUAJES TATUAJES
TOXICOMANÍAS: TOXICOMANÍAS:
ALCOHOLISMO ALCOHOLISMO
GESTAS: PARA:
ABORTOS CESÁREAS
HERMANOS (#) VIVOS: MUERTOS
EDADES SANOS: ENFERMOS

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS

MARQUE CON UNA X LOS POSITIVOS

DIABÉTICOS ( ) CARDIÓPATIAS ( ) NEFÓPATAS ( ) HIPERTENSIÓN ( )

HEMATOLÓGICAS ( ) ONCOLÓGICO ( ) NEUROLÓGICOS ( )

MALFORMACIONES CONGÉNITAS ( ) ALÉRGICOS ( )

RETRASO PSICOMOTOR ( ) LITIASIS ( ) INFECCIOSO ( )

ESPECIFICAR: _______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 2

 ANTECEDENTES PERSONALES
NUM DE EMBARAZO: ____ CURSO NORMAL: SI ( ) NO ( ) CAUSA: ____________________

GESTACIÓN: ___ semanas SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO: ___________________________

INCREMENTO DE PESO MATERNO DURANTE EL PARTO____________

PATOLOGÍA MATERNA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:_________________________________

________________________________________________________________________

PERTO EUTÓCICO: SI ( ) NO ( ) CAUSA: __________________________________________

PESO: ____KG TALLA: ____ CM PC: ______ APGAR:______ ANESTESIA: SI ( ) NO ( )

CUAL: __________________________

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA: SI ( ) NO ( ) HORAS _____ APNEA NEONATAL: ( )

ICTERICIA: ( ) CIANOSIS: ( ) HEMORRAGIA: ( ) CONVULSIONES ( ) OTROS: ___________

_________________ INFORMACIÓN ADICIONAL: ___________________________________

________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN:

PECHO MATERNO: SI ( ) NO ( ) DURACIÓN: ______________________________________

ABLACTACIÓN: ___________ MESES DESTETE: ___________________________________

ALIMENTACIÓN ACTUAL (NÚMERO DE DÍAS POR SEMANA):

CARNE: ______ LECHE: _____ HUEVO: _____ FRUTAS ______ CEREALES: _____ VERDURAS: ___

LEGUMINOSAS______

INMUNIZACIONES (NÚMERO DE DOSIS Y FECHA DE ÚLTIMA APLICACIÓN)

POLIOMIELITIS (SABIN( SARAMPIÓN _____ DPT O DT __________ PAROTIDITS _____
___
BCG ______ RUBEOLA ____ TOXOIDE TETÁNICO____ VARICELA ______
HEPATITIS B HEPATITIS A HAEMOPHILUS GAMAGLOBULINA
INFLUENZA B_____
GAMAGLOBULINA ÒTRAS
DESARROLLO PSICOMOTOR (PRECISAR EDAD EN MESES)

Siguió objetos Sonrió Sostuvo la cabeza Se sentó solo

Caminó Primeras palabras Frases Control de vejiga
Control anal Escolaridad Años reprobados
Datos anormales de Alteración del lenguaje Cual
desarrollo si ( ) no ( )

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 3

HABITACIÓN E HIGIENE
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: FECALISMO ( ) LETRINA ( ) TIPO INGLÉS ( )

AGUA INTRADOMICILIARIA: SI ( ) NO ( ) BAÑO FAMILIAR ( ) COMUNAL ( )

CONVIVENCIA CON ANIMALES: SI ( ) NO ( ) CUALES_________________________________________

NÚMERO DE CUARTOS EN LA CASA ( EXCLUIR BAÑO Y COCINA(: ______

NÚMERO DE PERSONAS QUE DUERMEN EN LA CASA: ____________

PERSONAS EXTRAS DEL NÚCLEO BÁSICO Y PARENTESCO:_________

EL CUIDADO DEL NIÑO ESTÁ A CARGO DE:

MADRE ( ) OTRO FAMILIAR ( ) GUARDERÍA ( )

PISO DE CASA: RECUBRIMIENTO ( ) CEMENTO ( ) TIERRA ( )

REFRIGERADOR: SI ( ) NO ( ) TELÉFONO: SI ( ) NO ( ) AUTOMOVIL: SI ( ) NO ( )

EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS TÓXICAS: SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

INFECCIOSOS ALÉRGICOS TRAMÁTICOS

TRANSFUSIONALES QUIRÚRGICOS OTROS
OTROS ESPECIFICAR:

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 4

 EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO: ____KG TALLA: ____ CM P. CEF: _____CM P. BRAZO: _____ CM

P. PIERNA:_____ CM SEG. SUP: ______CM SEG. INF.:_______ CM

PLIEGUE TRICIPITAL: _____CM

FC: _____X ‘ FR: _____X’ TEMP:______GC TA:______ MM HG LLENADO CAPILAR: __S

MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES EN ESE CASO ESPECIFIQUE
AMPLIAMENTE

PIEL Y FANERAS ABDOMEN

CABEZA EXTREMIDADES
OJOS GENITALES
OIDOS ANO Y RECTO
NARIZ VAS. PERIFÉRICO
BOCA Y FARINGE NEUROLÓGICO
CUELLO COL. VERTEBRAL
TÓRAX

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS

SINTOMÁTICOS: ___________________________________________________________

SINDROMÁTICOS:___________________________________________________________

NOSOLÓGICOS: ____________________________________________________________

ETIOLÓGICOS: ______________________________________________________________

PRONÓSTICO

PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN: _________________________________________________

TRATAMIENTO

___________________________________________________________________________

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NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 5