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IBEROAMERICANA, UNIBE
Psychological Intervention Center

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Contacto de emergencia:
Tel.: Cel.: Otro:
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Ocupación:
Estado Civil:
Referido por:
Terapeuta consultante:

Motivo de consulta:

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 Formulario de entrevista inicial, completada por el Terapeuta

Motivo de consulta:

Factores desencadenantes del episodio actual:

Sumario del Historial Clínico

Síntomas:

Comienzo de los síntomas:

Último episodio de síntomas:
Duración de síntomas:
Detonantes:

Historial Familiar
Antecedentes de enfermedad mental en la familia:

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Parentesco con el familiar

Genograma:

Examen de Estatus Mental

Curso de pensamiento:
Normal Intrusivo
Detallado Disociado
Estructura de pensamiento:
LógicoI Ilógico
Hábitos perjudiciales:
Tabaco Alcohol
Medicamento Café
Drogas

En caso de que si las consuma, favor indicar la

dosificación y tipo de sustancia:

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Observaciones:

Intervención/tratamiento psicológicos previos:

Si No
Psicólogo:
Motivo de consulta:

Modelo de psicoterapia
Duración del tratamiento

Observaciones:

Acciones Subsiguientes
Realizar psicoterapia Referir a otro centro
Referir a psiquiatra Referir a otro médico
Aplicación de pruebas psicológicas

Firma del Entrevistador Fecha

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