Programa de Formación de Medicina Integral Comunitaria 3er Año

Modelo de Historia Psicosocial

1. Identificación del paciente:

Nombres: Edad años

cumplidos:

Sexo: Estado civil:

Raza: Número de hijos:

Nivel escolar (último grado alcanzado) : Ocupación:

Tipo de trabajo si es o no jubilado:

2. Condiciones de la entrevista:

Dónde lo entrevistamos: Quién lo Como se manifiesta en sentido

acompaña: general:

3. Nacimiento y desarrollo:

Donde nació: Extracción social:

Ocupación de los padres: Nació de parto normal:

Domiciliario u hospitalario: Desarrollo psicomotor:

Edad en que caminó y habló:

Afecciones de importancia en la infancia, Ejemplo: convulsiones,
enfermedades graves, accidentes, pérdidas de conocimiento,
tratamiento psiquiátrico o neurológico, entre otras:

4. Medio familiar:

Estabilidad de la familia: Agresividad intrafamiliar:

Padres divorciados: Numero de hermanos:

Padres divorciados: Relaciones del paciente con estos u

otros miembros de la familia:

5. Historia Escolar:

Edad en que empezó la escuela: Rendimiento escolar en cada nivel:

6. Historia Laboral:

Edad a la que empezó a trabajar:

Donde y por qué lo hizo:

Como se comportaba:

7. Historia Psicosexual y Matrimonial:

Edad de los primeros conocimientos acerca de la sexualidad:

A través de quien los obtuvo:

Cuáles eran estos:

Matrimonios: Hijos: Divorcios:

Situación actual (si está satisfecho o tiene problemas) :

8. Intereses, actitud filosófica y política:

Preferencias políticas:

Intereses:

A qué dedica el tiempo libre:

Religión que profesa:

Le interesa la política:

9. Valoración de la enfermedad:

¿Qué conoce acerca de su enfermedad?:

10. Presencia de estresores agudos o crónicos y apoyo social:

Presencia de problemas familiares:

Presencia de problemas Laborales:

Presencia de problemas personales que lo afectan:

Presencia o no de sobrecarga laboral o estudiantil:

11. Estado emocional y afrontamiento ante la enfermedad:

Favorable:

Tranquilo: Optimista: Confiado: Seguro:

Desfavorable:

Deprimido: Temeroso: Inseguro: Ansioso: Intranquilo:

Nombre y Grado del Estudiante del M.I.C que realiza esta historia
psicosocial

Nombres de Estudiante:

Grado del Estudiante: Cedula de Identidad: