Programa de Formación de Medicina IntegraI Comunitaria 3er Año

Modelo de Historia Psicosocial
1. Identificación deI paciente:
Nombres:
dad años
cumpIidos:
Sexo:

Estado civil:

Raza:
Número de hijos:
Nivel escolar (último grado alcanzado): Ocupación:
Tipo de trabajo si es o no jubilado:


. Condiciones de Ia entrevista:
ónde lo entrevistamos: Quién lo
acompaña:
Como se manifiesta en sentido
general:
3. Nacimiento y desarroIIo:
onde nació:

Extracción social:

Ocupación de los padres: Nació de parto normal:
omiciliario u hospitalario: esarrollo psicomotor:
Edad en que caminó y habló:


Afecciones de importancia en Ia infancia, empIo: convuIsiones,
enfermedades graves, accidentes, pérdidas de conocimiento, tratamiento
psiquiátrico o neuroIógico, entre otras:
4. Medio famiIiar:
Estabilidad de la familia:

Agresividad intrafamiliar:

Padres divorciados: Numero de hermanos:
Padres divorciados: Relaciones del paciente con estos u
otros miembros de la familia:
5. Historia scoIar:
Edad en que empezó la escuela:

Rendimiento escolar en cada nivel:

6. Historia LaboraI:
Edad a la que empezó a trabajar:
onde y por qué lo hizo:
Como se comportaba:
7. Historia PsicosexuaI y MatrimoniaI:
Edad de los primeros conocimientos acerca de la sexualidad:
A través de quien los obtuvo:
Cuáles eran estos:
Matrimonios: Hijos: ivorcios:
Situación actual (si está satisfecho o tiene problemas):
. Intereses, actitud fiIosófica y poIítica:
Preferencias políticas:
ntereses:
A qué dedica el tiempo libre:
Religión que profesa:
Le interesa la política:

. VaIoración de Ia enfermedad:
¿Qué conoce acerca de su enfermedad?:

10. Presencia de estresores agudos o crónicos y apoyo sociaI:
Presencia de problemas familiares:
Presencia de problemas Laborales:
Presencia de problemas personales que lo afectan:
Presencia o no de sobrecarga laboral o estudiantil:
11. stado emocionaI y afrontamiento ante Ia enfermedad:
FavorabIe:
TranquiIo: Optimista: Confiado: Seguro:
DesfavorabIe:
Deprimido: Temeroso: Inseguro: Ansioso: IntranquiIo:

Nombre y Grado del Estudiante del M.I.C que realiza esta historia
psicosocial
Nombres de Estudiante:
Grado del Estudiante: Cedula de Identidad:

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