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USS Tcnicas de Entrevista y Observacin

Psicolgica

UNIDAD II : LA ANAMNESIS 2
Una breve historia clnica nos
permite ver al hombre detrs del
caso clnico, y comprender el caso
clnico en funcin del hombre
C.A. Segun

Hemos dicho que ste curso tiene como logro el que usted
querido alumno sea capaz de elaborar una anamnesis. Y
qu significa anamnesis? por qu de su importancia en el
quehacer profesional?, cules son los pasos a seguir en su
elaboracin?. Estas preguntas sern resueltas en sta
unidad.

Recordemos que cuando se habla de personalidad, nos


referimos a patrones de pensamiento, sentimiento y
comportamiento profundamente incorporados y que
persiste por largos perodos de tiempo (a lo largo de
nuestra vida).

Tambin sabemos que al evaluar la personalidad, no


estamos interesados en la mejor conducta de alguien, sino
en su conducta tpica: como se conduce la persona,
generalmente, en situaciones habituales.

La informacin que el paciente nos proporciona son como


piezas del rompecabezas que nosotros iremos encajando
hasta tener una clara idea de l, de su personalidad. Entre
los instrumentos para lograrlo est la anamnesis.

La anamnesis es pues definida como:


Parte del examen clnico que rene todos los datos
personales, hereditarios y familiares del paciente,
anteriores a su queja actual. (consiste en hacer memoria
de los antecedentes).
Accin previa a cualquier estudio clnico o psicosocial que
trata de recoger todos los datos personales, hereditarios,
familiares y del entorno del paciente, anteriores a la
enfermedad o a la situacin de queja actual.

Al respecto Vallejo, J (1999) seala que anamnesis significa


interrogatorio. Despus de la entrevista clnica, el mdico
debe recoger de forma sistemtica los datos que le
permitan elaborar una patografa de su paciente. La

Ps. Patricia Becerra Escate


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anamnesis, parte de la historia clnica, recoge datos como 2
la filiacin, el motivo de consulta, los antecedentes
familiares y personales. El interrogatorio sistemtico nos
debe permitir conocer los sntomas ms relevantes y su
devenir en la biografa del paciente. Se trata de realizar
una hiptesis diagnstica que nos permita recoger los
datos para confirmarla o no.

Se han desarrollado varios modelos o formatos, aqu


presentamos uno que creemos importante que lo conozca y
que consideramos que es muy adecuado para el
psiclogo en nuestro medio. Es el modelo de Carlos A.
Segun.

Recuerde que:
Estamos por recabar informacin significativa desde la
perspectiva del sujeto.
No se trata de aprender las preguntas de paporreta sino
de que tenga una visin lo suficientemente clara de cada
uno de los aspectos a explorar.
Evite en todo momento sugerir las respuestas.
Hay necesidad de mantenerse libre de prejuicios ante las
verbalizaciones que emita el sujeto.

Aspectos que deben considerarse en la elaboracin


de la anamnesis para adultos.

Lo primero que debemos hacer es tomar los:

DATOS DE FILIACIN: Ejemplo


Apellidos y Nombres : J.G.A
Edad : 22
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Estado Civil : Soltero
N Hijos : - (si es adulto)
Lugar en la familia : 1/3 (primero de tres) (si es nio)
Grado de Instruccin : Universitario
Ocupacin : Estudiante
Domicilio : Las alondras #
Lugar de Procedencia : Cayalt
Nivel socio-econmico : medio
N HC : s/h (significa sin historia clnica)

Ps. Patricia Becerra Escate


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Informantes : el mismo 2
Fechas de Evaluacin : 4,7,9 de Abril 03
Examinador : Alumno de Psic. Juan Prez.

En segundo lugar:

MOTIVO DE CONSULTA
Aqu se debe anotar lo que le pasa al sujeto,
transcribiendo literalmente lo que l nos refiere y
colocndolo entre comillas.

Esto le puede resultar algo difcil en el sentido que


tiene que buscar entrevistarse con algunas personas,
pedirles su apoyo y no son ellas quienes en sta
oportunidad se lo solicitarn.

Situacin similar se experimenta cuando tenemos que


abordar por interconsulta a un paciente hospitalizado o
cuando en la escuela un alumno es derivado al
departamento psicolgico por su profesor. En estos casos
los psiclogos tenemos que ofrecer nuestros servicios y
eso se consigue hacer ms fcilmente con la prctica.

A continuacin ponemos a su disposicin algunos


ejemplos:

Nio de 5 aos quien viene acompaado de su abuela


materna la que refiere: lo veo agresivo, llora mucho y se
escondeno quiere que nadie lo coja pide que no lo dejen
ir con su pap
El nio manifiesta me han dado la leche en el suelodicen
que me van a matar como a mi mam

Paciente adolescente quien manifiesta hay das en que me


siento muy desganado, no quiero estudiar, no tengo
apetito, slo pienso cuando me juzgarn...

Paciente interconsultado del servicio de neurologa quien


refiere tengo fuertes dolores de cabeza no los soporto ya
no puedo ni trabajar cuando me vienenel doctor dice que
es psicolgico

Ps. Patricia Becerra Escate


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Este ltimo ejemplo se refiere a una orden emitida por una 2
instancia superior.
En cumplimiento al Memo. N10
-03.JEFSAL/HRCH.OFAD.UP para determinar el estado de
salud mental del trabajador.

Ahora toca desarrollar la Anamnesis propiamente dicha.


PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a
explorar por los sntomas y signos expresados por el
sujeto.

En qu consiste
Desde cundo (tiempo de aparicin)
Cmo se le est presentando, ante que circunstancias,
frecuencia
Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente
Qu hace para resolverlo

HISTORIA FAMILIAR
De dnde es Ud.? Se anota el lugar exacto
Su padre vive?
En caso viva:
Qu grado de instruccin tiene?
Cul es su ocupacin actual?

Si la persona es mayor y su padre es jubilado:


Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso
econmico?
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue
y cmo es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?

En caso no viva:

Ps. Patricia Becerra Escate


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A qu edad muri? 2
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tena Ud. cuando muri su padre?
Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?
Qu carcter tena?
Qu tipo de costumbre tena?
Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj? ltimo trabajo?
Grado de Instruccin.

Es posible que sea una persona que estuvo separada de


su padre o sabe poco entonces preguntamos:
Qu es lo que sabe de su padre?
Qu datos tiene sobre l?

POR MNIMA QUE SEA LA INFORMACION SIEMPRE


ES IMPORTANTE
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas
preguntas que para el padre.
Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que
los nombre en orden cronolgico del mayor al menor.
Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno
de ellos.
Luego se le pregunta si conoci o no a los abuelos,
tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
Cuntos aos tienen?
En qu trabaja o trabaj?
Estado de salud
Enfermedades que halla tenido
Carcter
Dnde se encuentra ahora?
Bebe? Fuma?
Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al
hablar sobre su familia se refiere a tos, abuelos,
primos, etc.
Si niega esto, entonces preguntar:
Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de
farmacodependencia.

Ps. Patricia Becerra Escate


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Si ha habido personas raras dentro de su familia, o 2


quizs, personas muy retradas o muy violentas, con
convulsiones o desmayos.
Si vemos que la persona trata de negar en forma
reiterativa, tratar de averiguar porqu este rechazo.
Dinmica familiar
Ha vivido siempre son sus padres?
S: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma
de crianza.
No: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su
familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la
etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo
y con quienes vivi durante sta etapa tratando de
averiguar cul fue o es la manera de ser de stas
personas con las que vivi; haciendo las mismas
preguntas que se hicieron para el padre, madre,
abuelos y hermanos.
Luego: cmo fue su crianza?
Fue muy engreda?
Fue educada con severidad?
Cul de las dos figuras era la que la castigaba y cul
la figura ms severa.
Qu tipo de castigo reciba de esta figura. Si este
castigo era continuo.
Si responde me pegaba entonces preguntar cual era la
forma. Circunstancias en las que se produca el castigo.
Cual era su reaccin frente a ese castigo.
Quin lo engrea ms?
Con cual persona se identifica mas, es decir a quien
quiere ms a su padre o a su madre?
Cmo se llevaba con sus hermanos? Estaba Ud.
contento en casa?
Cmo se llevaban sus padres?

INFANCIA Y NIEZ

Perodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4 5


aos
Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiolgico.

Qu clase de nio era?

Ps. Patricia Becerra Escate


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Introvertido, tmido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy 2
sumiso, obediente, muy pasivo, nio caprichoso.
No se le da alternativas l o ella tiene que responder.
Si no comprende se le puede decir. Cmo describira
Ud. su comportamiento cuando era nio?
Se trata de ver que tipo de relacin tena con el
mundo, si era una relacin abierta.

Primeros datos de evolucin.


La primera etapa del embarazo.

Cmo fue el embarazo?


Fue a trmino o un nio prematuro?
Cmo fue el parto? Fue natural, normal, por cesrea
(cul fue el motivo)
Parto normal : parto eutsico
Parto con problemas: parto distsico
Tuvo problemas de respiracin al nacer?
Medio morado : anxico (falta de aire)
Amarillo : ictericia
Tuvo alimentacin o lactancia materna?
Cunto tiempo? Si no tuvo, cual fue el motivo y cual
su reaccin. En este momento se le conversa que tipo
de alimentacin recibi, cual fue su reaccin frente
a ellos, tena preferencias por alguno de ellos y cul
era la reaccin de la famita frente a este
comportamiento.

Datos de Evolucin o desarrollo psicosomtico:


A qu edad habl? Se refiere al desarrollo de la
alocucin (discurso breve)
A qu edad camin? Se refiere al desarrollo de la
deambulacin
Fue un nio enfermizo o no? Que tipo de enfermedad
tuvo y cuanto tiempo dur.

Desarrollo de sntomas neurticos en la niez


Hasta que edad se orin en la cama? Para determinar
si hubo o no enuresis nocturna
De nio sufri de pesadillas y/o de terrores
nocturnos?
En las noches se levantaba sobresaltado?

Ps. Patricia Becerra Escate


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Tena temor a la oscuridad? 2
Cual era la reaccin de sus padres ante ste
comportamiento?
Hasta que edad se chup el dedo?
Hasta que edad se comi las uas?
Si ha tenido pataletas cul era el motivo por el cual
las tena?
Ha habido masturbacin infantil?
Ha habido fantasas sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona


piense que resalt en su niez y que no ha sido
mencionado.
Si l no lo sabe, se averigua con un informante. Si no
hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al
paciente que averige estos datos y a la entrevista
siguiente que nos lo haga saber.

EDUCACIN O ESCOLARIDAD
A qu edad fue al colegio?
Si la persona comienza a hablar mucho, nosotros slo
escuchamos y anotamos lo mas importante. Lo que
se trata de ver es cual fue la reaccin de la persona
cuando fue por primera vez al colegio. Esto es para
ver el grado de adaptacin de la persona.
Con quin fue al colegio?
Cul fue su reaccin?
Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba?
Recuerda como se senta?
Le gustaba o no ir al colegio? No: Cul era el motivo
por el cual no le gustaba ir?
Tenia un grupo de amigos?
Cmo era este grupo de amigos?
Que tipo de participacin tena en el grupo
Si cuando l deca algo todo el mundo lo haca
Si por el contrario l era el que segua a los dems.
Esto es para ver el grado de sociabilidad y grado de
liderazgo.
Tambin para determinar si hubieron experiencias de
bulling o maltrato psicolgico por parte de los
compaeros de escuela.

Ps. Patricia Becerra Escate


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En cuantos colegios estudi. Si estuvo en varios 2
colegios, entonces se hace un cuadro: de tal fecha a
tal fecha, en tal colegio y curs tales aos. Una vez
que se tiene sta lista entonces se pregunta:
Cul fue su rendimiento en cada uno de estos
colegios? Y Cul fue su conducta en cada uno de
ellos?
Cul fue el motivo por el que se cambi de colegio?
A que edad termin la educacin primaria
A que edad termin la educacin secundaria.
Si hubo algn cambio, ya sea en su rendimiento o en su
comportamiento de primaria a secundaria, a qu
atribuye el paciente este cambio.
Cul era la relacin con los profesores?
Que era lo que senta el paciente con respecto a los
profesores. Que pensaba que podan sentir sus
profesores hacia l. Estas preguntas se hacen para
detectar posibles problemas con la autoridad.
Qu otros tipos de estudio sigui?
Que fue lo que lo llev a estudiar eso. Ejm.:guitarra.
Si est en la universidad entonces se le pregunta cual
fue el motivo que lo llev a estudiar la carrera que
est estudiando como se siente y cual es su opinin
con respecto a la carrera.
A qu edad termin la secundaria y a qu edad inici
sus estudios universitarios, si hay un lapso de 6
meses o mas se le pregunta que hizo en el lapso.
En que aos de estudios se encuentra y si ya termin si
sigue alguna especializacin.

TRABAJO
Cul fue su primer trabajo?
Le gustaba? por qu lo eligi?
Cunto tiempo estuvo en este primer trabajo?
A qu edad lo tuvo? Por qu lo abandon?
Se hace como una lista de todos sus trabajos,
hacindose las mismas preguntas. Esto hasta el
trabajo que tenga en la actualidad.
Qu condiciones de trabajo tena. Era un trabajo en
donde le daban todas las garantas, era un trabajo
riesgoso?
Luego nos dedicamos sobre el trabajo actual.

Ps. Patricia Becerra Escate


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Le gusta su trabajo actual? cul es el motivo por el 2
que le gusta, si se encuentra contento. Si est o no,
porqu se siente as, que lo hace sentirse bien o mal.
Cuales son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa
que hay alguna posibilidad de que lo cumpla.
Se siente satisfecho con su salario o no.
Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
Como se siente en el trabajo, si hay buena relacin con
sus compaeros.
Si existe influencia de las situaciones del trabajo en la
vida familiar. Por preocupaciones.
Tiene problemas de tipo econmico.
Existen tensiones emocionales, es decir se siente
demasiado presionado en el trabajo?
Tiene malas relaciones con sus compaeros a tal
punto de que se sienta mal?
Si ha habido algn tipo de enfermedad y si ha sido por
estrs o de tipo orgnico.
ha tenido algn tipo de enfermedad? (ocasionada por
estrs o de tipo orgnico)
Lo que se trata es de hacer una biografa de tipo
laboral.
Descartar experiencias de moobing o acoso laboral.
Hay que considerar el ambiente familiar en cada uno
de los trabajos.

CAMBIOS DE RESIDENCIA
Realizar un cuadro especificando la fecha en la que
residi en cada domicilio, as como la edad que tena
mientras vivi all y el motivo por el cual se mud.
Dnde naci el paciente?
Vivi en su ciudad natal?
Cmo era el ambiente del lugar?
Hasta que edad vivi en su ciudad natal?
Si se cambi de domicilio:
A dnde lo trasladaron y cual fue el motivo? (puede
ser una mudanza dentro de la misma ciudad, de
barrio a barrio. O solo cambi de casa. Saber el
motivo exacto.
En qu fecha fue y que edad tena?
Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente
fsico y vecinos)

Ps. Patricia Becerra Escate


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Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su 2
familia?
Quin fue la persona que decidi el cambio?
Cmo le fue en su nueva residencia?
Si tena amistades o no. Si no los tuvo: por qu motivo,
que era lo que senta.
Cmo es el ambiente del lugar donde vive
actualmente?
Cmo son las relaciones con los vecinos?

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Ha tenido accidentes?
Tipo de accidentes. (considerar todas las posibilidades)
: cadas, atropellos de auto, quemaduras, etc. Se
hace una lista con fecha, edad, accidente.
Condiciones en las que ocurrieron (familiares,
laborales, etc.)
En qu momento.
Cmo era su estado de nimo?
Reacciones del paciente frente a este accidente
Reacciones de su familia
Si a raz de este accidente ha habido algn problema
fsico (invalidez, desfiguracin, etc.)
Si qued secuela, averiguar que siente frente a este
problema.

ENFERMEDADES:
Qu tipo de enfermedades ha padecido? (nivel de
gravedad)
Existe algn tipo de enfermedad crnica.
Ha habido internamientos o no. Se hace una lista con
fecha, edad, enfermedad.
A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es
saber cul ha sido la reaccin del paciente frente a
esta enfermedad. Su nivel de adaptacin.
En caso de enfermedades crnicas (diabetes,
hipertensin, asma, etc. ) su reaccin frente a los
cambios en sus cuidados y hbitos.
Explique claramente cuales fueron sus sntomas.

VIDA SEXUAL

Ps. Patricia Becerra Escate


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Psicolgica

2
Este tema est bastante especificado en el texto base
en la pagina 96.

HBITOS E INTERESES
Qu es lo que hace en los momentos libres?
Es decir cuales son sus diversiones.
Si por ejemplo nos dice: lectura, se le pregunta qu
tipo de lectura le gusta; si nos dijera cine, le
preguntamos por el tipo de pelculas que prefiere.
Deportes, lugares que prefiere concurrir.
Si nos dice que ninguna, le preguntamos cual es el
motivo por el cual no hace nada especfico y en qu
ocupa las horas en que no tiene trabajo o estudio.
Tiene amigos? amigos ntimos?
Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con
este grupo de amistades.
Si no tiene: por qu motivo n los tiene y como se
siente.
Es una persona religiosa? Esta pregunta pretende
averiguar hasta qu punto participa dentro de su
religin, si realiza algn tipo de actividad en especial
en su grupo religioso.
Bebe con frecuencia?
Qu tipo de licor es el que toma?
En qu situaciones lo hace?
Siente que alguna vez le ha causado dao?
Fuma?
Si fuma con continuidad y en cantidad preguntar si
alguna vez dej de hacerlo?
Averiguar si consume algn otro tipo de drogas: caf
en grandes cantidades o t, marihuana, pasta,
cocana.
As lo haya hecho una sola vez se considera, se
averigua en que circunstancias fueron y por que
motivo, que estado de nimo tena en ese momento.
Qu ideas polticas tiene. Se aclara que la informacin
solicitada es de tipo profesional. Se trata de ver cual
es la filosofa de vida de sta persona. Es un poco
determinar cul es la jerarqua de valores, cuales son
sus principios, que forma de pensar tiene.

Ps. Patricia Becerra Escate


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ACTITUD PARA CON LA FAMILIA 2
Con quin vive ud.?
a. Soltero: vive con sus padres?
No: se le pregunta el motivo.
Con quin vive? por qu?
b. Casado: vive con sus padres?
vive con la familia de su cnyuge? Si la
respuesta es s por qu?
Vive ud. tranquilo en su casa?

Dnde vive ud.?


a. Tipo de vivienda
b. Manejo de su economa. (Se sobregira o es buen
administrador)

Qu hacen sus hijos? (proyectos de vida) aqu la


persona va a proyectar esperanzas, preocupaciones,
resentimientos.

Si hay domsticos se incluyen.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Se lo invita a conversar sobre una enfermedad que


haya padecido o que en estos momentos padezca.
A qu cree Ud. que se debe o debi su enfermedad?
Lo que os interesa saber es la repercusin de la
enfermedad frente al esquema corporal (impresin
del cuerpo), sobre las creencias (folklricas: mal de
ojo, comida mal preparada, )
Culpa: por haber deseado la muerte a un ser querido,
etc.
Religioso: no haber cumplido los mandamientos, etc.
Temores: levantarse muy temprano, demasiadas
relaciones sexuales, etc.
Supersticiones: la luna, los sueos, adivinaciones,
gallinazos, aullido de un perro, canto de un gallo,
levantarse con el pi izquierdo.
Como cree (crey) ud. que podra (pudo) curarse
Si fuera enfermedad nerviosa, explorar sobre posibles
beneficios secundarios.
Volvera a trabajar apenas se cure?

Ps. Patricia Becerra Escate


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Tomar en cuenta el tono de voz, intensidad, el afecto 2
mientras habla.

Si el paciente refiere que nunca ha enfermado explorar


sobre su actitud frente a cualquier tipo de conflicto
que haya tenido.

LOS SUEOS
Duerme bien? Si duda, entonces es una persona insegura.
No: porqu no duerme bien? (por examen, mucho trabajo,
etc.)
Puede dormir mal por supersticiones, explorar.
Aqu se incorporan elementos socioeconmicos. (mala
ubicacin de la vivienda)

PESADILLAS
Tiene pesadillas o tuvo?
No o nunca tuvo: entonces no hay que hacer nada.
S: entonces pedimos que relate las que pueda. Listar.
Debemos anotar con las propias palabras de la persona.
a. Personas: hombres, mujeres, pacientes, vecinos,
enamorado, etc.
b. animales: salvajes, domsticos, que entran en
metamorfosis, con deformacin de tamao.
A colores o en blanco y negro.
SUEO
Suea? La primera intencin es responder que no,
entonces preguntar nunca so?
Cuente alguno de ellos.
Lo que nos interesa en los sueos es el ambiente de lo que
suea. Se le pregunta detalles pero del ambiente en primer
lugar.
Como sabemos ya quien es la persona, su vida
caracterolgica, establecemos un puente entre su
problema y el sueo.

Ps. Patricia Becerra Escate