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NFORME PSICOLOGICO Y REFERENCIAS DE CONSULTA

DIAGNÓSTICOS PSICOLÓGICOS
INFORME PSICOLÓGICO

APORTE GRUPAL

GRUPO : 403024_12

ESTUDIANTE

MARIA ALEJANDRA RUEDAS

COD:

LICETH CAROLINA NORIEGA

COD:

AIDA MIRIAM MAESTRE

COD:

YUSETNY MUEGUES

COD: 1065203934
IBETH OSPINO NAVARRO

COD: 1.065.827.791

TUTORA:

ANDREA DEL PILAR ARENAS

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIAS UNAD

ESCUELA: CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES

PROGRAMA: PSICOLOGÍA
MAYO DEL 2015

INTRODUCCION.

Dentro de las fases finales del diagnostico en psicología, esta la entrega del informe psicológico Este
documento es de vital importancia para los pacientes y profesionales de la psicología, pues es allí donde se
encuentra resumida de manera clara aquellas afecciones que padecen los primeros así como su posibilidades
de tratamiento

Al realizar un diagnóstico psicológico se debe ponen en marcha acciones encaminadas a identificar, clasificar
y predecir los comportamientos de dicho individuo, El diagnóstico psicológico es una evaluación que tiene
como objetivo conocer mejor al consultante para determinar la posible existencia de emocionales son evidencia
de una disfunción psicológica, biológica o comporta mental. Un diagnósticos es una construcción que nos
permiten caracterizar ciertas problemáticas humanas, lo mismos se realiza mediante la observación, la
recolección y el análisis de ciertos datos. Es importante destacar que para ello se debe seguir las siguientes
etapas psicológicas:

– Entrevista clínica.
– Aplicación de test psicológicos.
– Análisis de los resultados.
– Dictamen del análisis.
– Conclusión y comunicación a la consultante alguna clase de trastorno. Es una herramienta para conocer la
forma en que un sujeto se organiza y procesa la información que le llega del mundo exterior y la manera en
que se valora.

El diagnostico psicológico es el resultado al que llega el profesional de la psicología, Para la psicología, los
trastornos

INFORME PSICOLÓGICO CASO : REBECCA HASBROUCK

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo : Rebecca Hasbrouck


Edad :45
Fecha de nacimiento: Se desconoce
Estado civil: Viuda
Ocupación: Abogada
Nacionalidad : Desconocida
Religión: Desconocida
Dirección: Desconocida
Teléfono de casa: Desconocida
Celular: Desconocido
Persona que lo refirió: Amigo de la universidad
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: Desconocido
Numero de sesiones: Recuperación de lesiones en el hospital a causa del accidente.
Ingreso por urgencias Psiquiátrica, No refiere sesiones anteriores de este tipo

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente solicita ayuda para regresar al mundo real del cual había huido 3 años antes. La consultante
presenta alto grado de depresión y angustia, se ha aislado del mundo refugiándose en las calles y desea retomar
el rumbo de su vida. Depresión causada por un accidente automovilístico. Presenta alteraciones, perdida de la
conciencia, falta de atención, problemas emocionales, irritabilidad, perdida de interés

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A partir del grave accidente automovilístico en el cual fallecen los seres queridos de la paciente Rebeca
Hasbrouck, esta ingresa a hospitalización con un grave trauma craneoencefálico y lesiones físicas de
consideración. Dada las secuelas del trauma craneal, la paciente experimenta momentos donde pierde la
conciencia, se desconecta con la realidad, con frecuentes episodios de depresión severa por lo que ingresa al
servicio de psiquiatría.
La mujer abandona el tratamiento psiquiátrico voluntariamente puesto que no es capaz de reconocer el suceso
trágico, por lo tanto decide volver a casa, allí no encuentra apoyo socio-emocional por parte de familiares y
amigos por lo que pierde contacto todo contacto comunicacional con su entorno más cercanos
Al no encontrar apoyo durante la tapa de duelo, decide por si misma a vagar por las calles de la ciudades
creando un mundo alterno al real, llegando así a una estado de mendicidad y
manifestando comportamientos desadaptativos que no le permiten regresar a la realidad como (Incoherencia
para entablar una conversación, episodios psicóticos sentimientos de culpabilidad por lo sucedido, agresividad,
alta tendencia al suicidio)

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)


Aspectos Personales no patológicos

Historia prenatal. No existe información sobre las pautas de crianza de la paciente

Desarrollo psicomotriz. No existe información referida en el caso

Desenvolvimiento escolar: Acudió a escuelas excelentes de Estados Unidos. Se graduó de la Universidad de


Ivy League, en Leyes. El día de su grado estuvo acompañado por sus padres y hermana mayor, quienes
estuvieron orgullosos de ella.

Adultez. La paciente se desempeñaba como abogada prestigiosa junto con su esposo, vivía en un suburbio de
clase media alta, se sentía satisfecha con los logros alcanzados hasta esa fecha.

Aspectos Personales Patológicos


Estos se desencadenan luego del accidente automovilístico

Historia médica. Durante las semanas que pasó en el hospital, recuperándose de sus graves heridas,
la paciente recobraba y perdía la conciencia, tenia cuadros depresivos severos y alucinaciones por lo que
fue remitida a servicio de psiquiátrico, por sospecha de un trauma craneal encefálico pero abandona
voluntariamente el tratamiento

Al no recibir tratamiento clínico pertinente, la paciente empieza a manifestar alteraciones relacionadas con
cambios emocionales que le disminuyen considerablemente su calidad de vida. La más notable de estas
alteraciones son las alucinaciones de tipo psicótico, depresión severa entre otros.

V. HISTORIA FAMILIAR

Hija de una familia nuclear de un estrato socio económico medio creció en un entorno donde el afecto materno
fue poco y una exigencia social reflejada en la educación dentro de las mejores escuelas de U.S.A así como
una prestigiosa universidad donde se titulo como abogada y especialista en derecho marítimo.
Una vez ocurrido el accidente automovilístico en el cual fallecen sus seres querido como su esposo y sus hijos
, la consultante no encuentra apoyo familiar inmediato durante el proceso de duelo dado que existe
rechazo categórico por parte de los más cercanos. Todas aquellas circunstancias experimentadas como el
rechazo de la figura materna quien podría suplir el vacio afectivo de Rebecca significan un punto de quiebre
por lo que estuvo expuesta a desarrollar falencias que desequilibraron sus emociones y la conllevaron a caer
en la depresión absoluta y el olvido de si misma

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL


Descripción General

Apariencia general. Paciente que se presenta un aspecto denigrante; su cabello sucio y enredado, ropa rota y
manchada. Probablemente se encuentra en un alto grado de desnutrición y enfermedades infecciosas, dado
que ha deambulado durante bastante tiempo por la calle.

Conducta y actividad motora durante la entrevista . Rebeca se mostró desesperada, retraída, muy angustiada,
desesperada por su estado actual, consciente de los hechos vividos y consiente que tiene un problema
psicológico y requiere de la ayuda necesaria para volver a sus años de éxitos

Actitud hacia el examinador. Durante la entrevista la paciente evade la respuesta de algunas preguntas que
sería claves para profundizar en el caso. En algunos momentos presenta una conducta de llanto al evocar
recuerdos dolorosos

Lenguaje:
No presenta alteraciones en el lenguaje

Humor, sentimientos y afecto:

Presenta alteraciones emocionales continuas como tristeza, conductas de llanto, agresividad, ansiedad
sentimientos de culpabilidad por lo sucedido
 Sentimiento persistente de tristeza.
 Sentimientos de desesperanza o desamparo.
 Baja autoestima.
 Sensación de ineptitud.
 Culpabilidad excesiva

Alteraciones perceptivas.
Alucinaciones: Manifiesta de que escucha voces y recuerdos de sus hijos y esposo ya fallecidos
Pensamiento y orientación
Rebeca presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente a la situación que vive, además
responde a las preguntas planteadas y no se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se
encuentra
Contenido del pensamiento

Preocupaciones. Rebecca es consciente de que necesita llegar a la realidad, comprende que esta trastornada por
los delirios constantes en donde su esposo hijos ya fallecidos son protagonistas
Control de impulsos
Rebeca en la evaluación psicológica no es capaz de controlar sus impulsos, con mucha dificultad trata de
mantenerse firme, puesto que demuestra tener trastornos de personalidad.

Confiabilidad: Su médico tratante sospecho síntomas de simulación los cuales no fueron evidentes en este

estudio.

I.Áreas de Ajustes

Área Familiar: La paciente tiene una madre con rasgos de depresión. Los padres de su difunto esposo sienten
un grado de repudio por ella.

Área Personal: Después de andar en una vida de vagabundeo la consultante decide reiniciar un proceso abre
acción, lo cual desencadena en ella un suceso de afiliación

Área Social: Rebeca Hasbrouck creció y vivió en una familia de clase media, excelente nivel de vida, durante
su matrimonio siempre estuvo rodeada de personas con buena condición económica y preparación académica
y profesional sobresaliente, actualmente vive en las calles como indigente

Área Académica: acudió a escuelas excelentes, se graduó con honores, con expectativa de un prominente futuro

Área Afectiva: persona adulta con periodos depresivos largos durante un periodo de tres años aproximadamente,
a raíz de la perdida y un duelo no elaborado de sus seres queridos.

Área Sexual: No registra

Área Biológica: Mujer de 45 años aproximadamente, madre de dos hijos, trauma craneal, recuperaba y perdía
la conciencia, descuido de apariencia física. Traumatismo craneal. Antecedentes familiares de depresión
Área Laboral: Abogada exitosa, Mujer productiva, trabajadora.

VII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Entrevista con familiares y amigos. No es posible realizarlas porque la paciente no puede suministrar la
información pertinente
Entrevista clínica con la paciente: Al momento de realizarle preguntas relacionadas con el ámbito familiar o la
tragedia , presenta desorden anímicos frecuentes que se pueden confundir con un trastorno bipolar

Pruebas psicológicas aplicadas. Se aplicaron 3 pruebas de orden psicométrico durante 3 sesiones de 60


minutos. Estas en su orden fueron :

-Inventario de Depresión de Beck ( Beck, Steer & Brown, 1996)


-Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings, Mega & Gray, 1994
- Inventario de experiencias en duelo(IED)

VIII. RESULTADOS
Rebeca paciente de 45 años, sufre de depresión, con síntomas de estrés, ansiedad e incapacidad de encauzar los
problemas. La depresión de Rebeca es un trastorno mental que resulta frecuente durante los últimos tres años
de su vida, se caracteriza en ella por la presencia de una profunda tristeza, pérdida de interés y placer por su
vida, sentimientos de culpa, trastornos del sueño y del apetito
Ánimo o humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día.
Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.
Aumento de la capacidad de fatiga y vitalidad.
Perdida general de su amor propio. Se siente menos y menos positivo acerca de si misma y duda de su propio
valor personal. Su confianza en sí misma es muy baja

Inventario de Depresión de Beck ( Beck, Steer & Brown, 1996)

Se evidencia que estuvo altamente perturbada por el accidente automovilístico que la llevo a el estado en el que
se encontraba, fue percibido de manera subjetiva que la llevo de una manera descontrolada al tener conductas
de calle acompañado de ausencias y psicosis
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave
de la comunicación o el juicio

Inventario de experiencias en duelo(IED)

A partir del análisis de la pruebe aplicada a la paciente durante la sesión 2 se concluye lo siguiente

Rebecca Hasbrouck se niega aceptar a realidad del evento traumático, lo cataloga como un mal sueño
Actitudes de desesperanza y culpabilidad ante lo sucedido , so matización de dolor y angustia ante el
devenir por lo que se recluye en un aislamiento social hasta la pérdida definitiva de contacto con familiares

Finalmente alteraciones del Sueño, pérdida de Apetito, y pérdida de Energía para realizar actividades
comunes
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I Trastornos clínicos.

1. Depresión: tiene antecedentes familiares por depresión lo que la hace más propensa
genéticamente a padecerla
2. Angustia: Caos emocional, que la orillo a una profunda confusión, a causa de un evento
traumático. Llegando a experimentar angustia por el dolor emocional o físico en el que se encontró.
3. Duelo: Perdida abrupta de familiares en accidente automovilístico, aun se niega a
reconocer la perdida de los mismos

EJE II. Trastornos de personalidad


1. Trastorno paranoide: Delirio , ves y escucha voces de personas ya fallecidas
2. . Trastorno antisocial de la personalidad: pérdida de contacto con la familia y amigos cercanos

EJE III. Problemas médicos:


1. Trauma craneoencefálico si tratamiento pertinente.

X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Teniendo en cuenta las sintomatología presentada por Rebecca y en comparación con los lineamientos de el
CIE-10 y DSM V la paciente a nivel emocional puede estar padeciendo depresión Mayor con síntomas
psicóticos ya que presenta un cuadro psiquiátrico con deterioro cognitivo reversible, trastorno de depresión
disociativo, acompañada de una patología depresiva con características de episodios de aparente fantasía,
deterioro de la memoria, ya que no es consciente de su realidad, dificultad del pensamiento e incoherencia de
sus actos, reducción de la capacidad intelectual, si no se detienen sus síntomas, la depresión suele ser una
característica de los estadios iniciales de la demencia
Por otro lado la presencia de un duelo a causa de pérdida de los familiares abruptamente, puede indicarnos la
presencia de un trastorno persistente de duelo complicado.

XI. PRONÓSTICO
Paciente en tratamiento integral por depresión mayor con síntomas psicóticos

XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES


- Se solicita revisión médica para descartar alguna dificultad a raíz de trauma craneoencefálico.
-Revisión neuro psicológica por posible secuelas de TCE.
-Se sugiere un tratamiento de corte cognitivo conductual, el cual le ayude a reestructurar todos los pensamientos
desordenados y sesgados que presenta, así como atención psiquiátrica para mejorar sus fluctuaciones
emocionales y niveles de ansiedad. La terapia cognitiva-conductual contribuye al cambio y superación de
dificultades emocionales, ideas, pensamientos y pautas de conductas que llevaron a incrementar los síntomas y
malestares trabajándolos en forma puntual Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual
son:
Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.
Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones.
Aprender a formular explicaciones racionales alternativas para el resultado de las interacciones.

Sin más por el momento, se emite la presente evaluación a petición del interesado, para los fines que estime
convenientes, a los ___ días del mes de ____________de____.

ATENTAMENTE
___________________________________________

EVALUADORES

CONCLUSIONES

En este trabajo de índole académico, se tratamos en lo posible diseñar un informe psicológico ,


acorde a los requerimientos mínimos para su elaboración, partiendo de la información obtenida
sobre el caso de la Paciente Rebecca Hasbrouck , el cual se ha venido trabajando exhaustivamente
en fases 1 y 2 del curso.
Cuando hablamos de informe psicológico, nos referimos al cierre del proceso psicodiagnostico, es
una forma tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluación, es el documento donde
se plasma, la información esencial obtenida de la evaluación de la problemáticas de la persona dentro
de un contexto particular y en un momento dado, e incluye una descripción valorativa del mismo, con
el objetivo de dar respuesta a las preguntas del demandante(Heredia & otras,2012)

El informe psicólogo es una herramienta importante y útil en la labor del psicólogo, ya que le permite
conocer los problemas y resultados de una evaluación psicológica, además de ello se puede utilizar
en diferentes organismos o empresas. Unos de los instrumentos más significativos para la elaboración
de este, es la entrevista por la cual observamos el comportamiento de la persona, y las distintas
pruebas que sirven para determinar o diagnosticar en qué estado se encuentra la persona.

Para lograr la consecución de estos informes hay que destacar la importancia de la evaluación
psicológica : por una parte, es el primer paso que nos conduce a la planeación de la intervención y,
por otra, nos sirve como punto de comparación para determinar el éxito de la terapia. Se trata de
integrar toda la información obtenida durante el proceso, relacionando los diferentes resultados
obtenidos en las pruebas aplicadas y el motivo de la evaluación y la entrevista, para ayudar en la toma
de decisiones.
A lo largo del curso académico de diagnósticos psicológicos profundizamos acerca de la depresión
severa, (haciendo clara mención al caso de la Señora Hasboruck) que a nosotros como futuros
psicólogos nos es de gran importancia tener conceptos claros de diferentes trastornos psicológicos,
pues será parte de nuestro trabajo
Partiendo de la evaluación minuciosamente elaborada delineamos por medio de los diagnósticos
diferenciales el perfil de las capacidades preservadas, así como determinamos el grado de influencia
de estos déficit en la realización de las actividades de la vida diaria (Fernández, 2001), de ahí la
importancia de contar con instrumentos adecuados, válidos y fiables que nos permitan obtener el
perfil neuropsicológico a partir del cual se establecerá el protocolo de rehabilitación (Bausela &
Santos, 2005).
El objetivo que se perseguía con el mismo era estrictamente para recoger una información de los
episodios de la vida y antecedentes de la paciente, en un tiempo y lugar específico, hacia una nueva
historia clínica. Acumulada a lo largo de la vida de la paciente no limitada a unas determinadas
intervenciones.

Como conclusión final podríamos afirmar que los psicólogos estamos llamados a ejercer un
importante papel en la evaluación de programas psicológicos, debido a es la mejor manera de detectar
los múltiples problemas que afectan a una determinada comunidad.