HISTORIA CLINICA

1) ANAMNESIS
1.1 Datos de filiación
Nombre: M. Edad: Sexo: M ( ) F ()
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia:
Tiempo de Residencia:
Domicilio:
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Religión:
Teléfonos:
e-mail:
Fecha de Evaluación:
Número de entrevistas:
Lugar de la evaluación:
Tipo de anamnesis: Directa – indirecta – mixta

1.2 Motivo de consulta - Enfermedad Actual:

1.2.1 Tiempo de episodio: 2 meses
Forma de Inicio: brusco o insidioso
Curso: lento o Progresivo o rápido
Relato:

1.2.2 Episodios previos

1.1 Historia Personal

Nacimiento

Alimentación

Lenguaje

Motricidad

Escolaridad

Actividad Laboral
 Actividad Sexual

Actividad Espiritual

Antecedentes Patológicos:
Hipertensión arterial: niega
Epilepsia/convulsiones: niega
TEC (traumatismo encéfalo craneano): 6años, caída del 4to piso, perdió el
conocimiento 3 horas, refiere sin secuelas, estudios de imágenes sin
alteraciones.
Hábitos Nocivos: alcohol (+), tabaco(niega), marihuana, cocaína, pbc,
benzodizepinas (clonazepma, bromazrpam, diazepam, alprazolam,
flunitrazepam, lorazepam)..
Alcohol: fecha de inicio de consumo 13 años
Fecha de ultimo consumo hace dos semanas
Forma de consumo:social o individual
Cantidad y frecuencia: 3 botellas de ron de
500ml cada 7 días internamientos previos:
centros de rehabikitacion o hospital: centro de rehabilitación de ñaña x 2
años

Síntomas de abstinencia: diarrea….

Tiempo de abstinencia: 10 años

1.4 Antecedentes familiares

1.5 Antecedentes socio culturales

2) EXAMEN MENTAL EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

2.1 Observación
Porte
Paciente del sexo femenino de aproximadamente 50 años, mide alrededor de
1.55 y pesa 80, tez trigueña, cabello corto color negro y algunos mechones
blancos (debido a la edad), la vestimenta es de acuerdo a su edad, sexo,
situación económica y estación del año actual; su higiene, apariencia personal y
estado de hidratación se encuentra adecuadas, su estado nutricional se observa
no muy adecuada, el biotipo es pícnico; por último su aliño personal es
adecuado.

Comportamiento
La paciente fue evaluada en su domicilio, estuvo sola, su marcha fue normal, no
necesito ayuda ni apoyo, al encontrarnos saludo sin dificultad, ante la consulta
su posición fue estar sentada con la espalda apoyada al espaldar de la silla, se
le podía observar que estaba relajada, cuando hablaba se expresaba también
con un movimiento de manos acorde con lo que decía, en el trascurso de la
consulta se mostró expresiva, miraba a los ojos cuando hablaba, solo por
momentos movía las piernas y no mostraba ademanes inadecuados.

Actitud
En el transcurso de la consulta se mostró tranquila, colaboradora, interesada
ante las preguntas que se le realizaron.

Conciencia: lúcido

Orientación: paciente orientado autopsi… y alop….

Atención: normoprosexia

Lenguaje: tono y ritmo adecuado

Pensamiento: curso coherente y contenido lógico.
Síntomas somáticos: cefalea, dolor lumbar…..

Pensamiento obsesivo “si duermo mis familiares morirán, por eso llevo
varias noches sin dormir aunque sé que es absurdo”.

Idea delirante de referencia y de daño “mis vecinos me observan todo el

tiempo, me quieren perjudicar, por eso quiero hacer un bunquer pero mi
familia se opone y me trata de loco; igual yo los protegeré”
Nieda creencias irracionales de culpa, niega ideación suicidia……

Percepción: niega alucinaones o pseudopercepciones. No se evidencian

soliloquios al momento de la evaluación.
Alucinaciones olfativas “huelo a muerto, por eso llevo una bolsa de café en mi
bolsillo para cambiar el olor, pq es insoportable; solo lo yo lo huelo, no se por
qué los demás no si es demasiado fuerte”.
Resto de esferas perceptivas sin alteraciones.

Manifiesta no escuchar voces, ver cosas, oler o sentir cosas que no hay;
asimismo, en el momento de la consulta no se le observo ninguna alteración de
la percepción.

Afectividad
Ánimo: “me siento angustiado” “me siento tranquilo”
Afecto: TRANQUILO/EUTIMIA, CONGRUENTE.

irritabilidad, suspicscis, intranwuklidad, aplanado, restringido, embotado…

Anhedonia presente
Niega anhedonia

Voluntad/motricidad
Hipobulia
Intranquilidad psicomotriz
Catatonía…
 INTELIGENCIA: compre, abstracci, sustracc, identifica lateralida, identifica
colore…

MEMORIA

SUEÑO : disomnias- parasomnias

APETITO : conservado
DESEO SEXUAL

3) Evaluación
Signos y Síntomas

Diagnostico Sindrómico

Diagnostico Nosológico (según CIE 10 y DSM5)