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DATOS GENERALES
DATOS INFORMANTES
Informante 1
Nombre: ____________________________ Dirección: ______________
Barrio: ____________ Número de teléfono fijo: _____________ Número de celular: ______
Relación con informante: _____________ Convive con el informante: Si □ No □
Tiempo de convivencia: ________
Informante 2
Nombre: ____________________________ Dirección: ______________
Barrio: ____________ Número de teléfono fijo: _____________ Número de celular: ______
Relación con informante: _____________ Convive con el informante: Si □ No □
Tiempo de convivencia: ________
ANTECEDENTES MÉDICOS
Patológicos:
Farmacológicos:
Consumo de medicamentos por más de 3 años Si □ No □ Nombre medicamento 1:
_______________ Periodo de consumo: __________ Para tratar: _____________ Observaciones:
_____________________
Observación: _______________________________________________________________
Traumáticos:
Quirúrgicos
Evento Si No Hace cuánto tiempo Observaciones
Craneanos
Cardiovascular
Tóxicos
Sustancia Si No Frecuencia de consumo/exposición Periodo de tiempo Observaciones
Alcohol
Cigarrillo
Exposición a plaguicidas
Marihuana
Cocaína
Inhalantes (Popper, tusi)
Bazuco
Escopolamina
Otros:
OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MODELO 2
Datos sociodemográficos
Nombre:
Tipo y N° de identificación: N° de Historia clínica:
Edad: Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento: Sexo: M F:
Estado Civil: Lateralidad: Escolaridad:
Procedencia: Dirección de residencia:
Teléfono: Estrato: Entidad de servicio de Tipo de vinculación:
salud:
Remitido por:
Motivo de consulta:
Antecedentes médico-patológicos
Diabetes Cardiopatías ECV
Migraña Desnutrición Epilepsia
Hipertensión Arterial Hematológicos Convulsiones febriles
Otros:
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Traumáticos
Antecedentes Tóxicos
Antecedentes farmacológicos
Examen mental
1. Apariencia:
2. Actitud:
3. Orientación:
4. Conciencia:
5. Pensamiento:
6. Afecto:
7. Conducta Motora:
8. Alimentación:
9. Sueño:
Historia académica
Conducta sexual
Historia laboral
Funcionamiento premórbido
Procesos cognoscitivos y conductuales: (descripción por áreas: atención, memoria, lenguaje, praxias, gnosias, función
ejecutiva, pensamiento, emociones, conducta)
Concepto neuropsicológico:
Recomendaciones
_____________________________
xxxxxxx
PSICÓLOGA
MAESTRANTE – NEUROPSICOLOGIA CLINICA
MODELO 3
Datos sociodemográficos
Nombre:
Tipo y N° de identificación: N° de Historia clínica:
Edad: Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento: Sexo: M F:
Estado Civil: Lateralidad: Escolaridad:
Procedencia: Dirección de residencia:
Teléfono: Estrato: Entidad de servicio de Tipo de vinculación:
salud:
Motivo de consulta*:
Enfermedad actual*:
Antecedentes personales*
Patológicos:
Quirúrgicos:
Alérgicos:
Traumáticos:
Farmacológicos:
Inmunológicos:
Otros antecedentes:
Transfusionales:
Toxicológicos:
Antecedentes familiares*
Antecedentes psicosociales*
Hábitos:
Tipo de vivienda: Propia
Relaciones interpersonales:
Historia laboral:
Familia funcional*
Estado general *
Describa el estado
general*_________________________________________________________________________________
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______
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Autoagresión Asertividad
Desafiante Extrovertido
Encopresis Impulsivo
Enuresis Introvertido
Heteroagresión Ninguno
Hiperactividad Timidez
Hostilidad
Impulsividad
Inatención
Mitomanía
Ninguno
Estado de conciencia:
Orientación:
Alteraciones en el estado de ánimo:
Alteraciones en el estado de ansiedad:
Alteraciones del sueño:
Alteración de control de Impulsos:
Alteración comportamental:
Tipo de comportamiento interpersonal:
Concepto neuropsicológico