CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-

CECAR Versión: 01
HISTORIA CLINICA MAYOR DE EDAD
Fecha:
08/08/19
Página 6 de 7

CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR

HISTORIA CLINICA MAYOR DE EDAD

Nombre del terapeuta o psicólogo en formación:

Numero de contacto:
Correo electrónico:
Fecha de elaboración de historia:
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE:
Nombre:JESUS
Edad: 21 AÑOS 5 MESES Y 21 MESES
Fecha de nacimiento:
Sexo: MASCULINO Escolaridad:
Estado civil: SOLTERO EPS:
Dirección: Teléfonos:
Ciudad o Municipio: SOLEDAD-ATLÁNTICO Estrato socioeconómico: 1
Profesión: Correo electrónico:
Ocupación:
CONTACTO CERCANO
Nombre:
Teléfono:
MOTIVO DE CONSULTA: (textual)

“Quiero dejar el vicio, no quiero seguir así; aunque a veces

siento que se me sale de las manos”

INICIO Y CURSO DEL PROBLEMA

Problema actual: (Identificar y analizar signos, síntomas y problematizadores que se
encuentran recientemente en el discurso del paciente)

Consumo de cocaína, alucinaciones visuales y auditivas, no sigue tratamiento psiquiátrico el

paciente refiere “
“Nunca podré salir de este problema”

Historia del problema: (Análisis de la historia teniendo en cuenta los diferentes signos,
síntomas y problematizadores que vivió el paciente desde la infancia hasta la adultez;
finalizando con una síntesis del problema actual)
En su infancia fue una persona solitaria, tímida y de pocos amigos, ha vivido toda su vida en el
barrio de Villa Katanga con sus padres y hermanos, uno de ellos consumidor de sustancias
psicoactivas al igual que un primo; comenta también que desde pequeño no se sintió querido por
la mayoría de su familia, excepto por su madre,A los 11 años de edad inicia consumo de
Cannabis motivado por un amigo que se lo ofreció y al no percatarse su familia de esto, continuó
consumiéndola, inicia un consumo leve mensual; a los 14 años le adiciona el consumo de
cigarrillo y la inhalación de Boxer una vez por semana y no todos los meses. A finales de sus 17
años fallece rápidamente su madre tras un cáncer de seno encontrado en etapa avanzada por lo
que no fue detectado a tiempo y a raíz de esto, refiere el paciente, se agravó su consumo.
A sus 19 años, deambula sin fin, escucha voces y habla con los espejos,continuando también con
el consumo grave de cocaína y conductas de hurto y agresivas hacia su familia
A sus 20 años, se ríe solo, sigue presentando soliloquios, incrementan las conductas agresivas,
sale desnudo a la calle y persisten los delirios paranoides y las alucinaciones de espíritus que le
amenazan de muerte y a su familia también, también ve que espíritus se le meten a las personas y
los obligan a hacer cosas, incluso a él se le meten y lo hacen consumir; vuelve a ser internado en
ese mismo año y refiere que gracias a eso dejó el consumo de Boxer, pero no el de la cocaína.
En la actualidad a sus 21 años, continúan las conductas agresivas contra la familia, pegándole a
la hermana y a su padre, los soliloquios y las risas fuera de contexto.
Presenta sentimientos de desesperanza al ser la 4° vez que ingresa al mismo centro de
rehabilitación y al no poder sentirse capaz de continuar con el tratamiento farmacológico fuera
de éste, su situación de consumo le genera tristeza , lo que incrementa a su vez los sentimientos
de vacío y las conductas de consumo; así mismo, refiere tener insomnio de consolidación
durante las noches y fatiga durante las mañanas. El paciente reconoce que el consumo de
sustancias psicoactivas y conductas agresivas incrementó tras la muerte de su madre.

Factores predisponentes: (factores biológicos, psicológicos y ambientales que influyeron y

vulneraron al paciente ante un posible trastorno mental)
Hermano y primo consumidores de sustancias psicoactivas, comenta que desde pequeño no se
sintió querido por la mayoría de los miembros de su familia. Inicia el consumo de Cannabis
motivado por un amigo a los 11 años de edad, Su madre (a quien consideraba su “única
confidente y lo que más quería en el mundo”) muere cuando él tenía 17 años, lo que agravó su
consumo (inhalaba Bóxer en mayor cantidad y frecuencia)

Factores desencadenantes del problema actual (situación (es) más cercana que pudieron
desencadenar las crisis y el desarrollo del trastorno)
Su madre muere cuando él tenía 17 años, lo que agravó su consumo de sustancias psicoactivas
(inhalaba Bóxer en mayor cantidad y frecuencia)

ANTECEDENTES (trastornos mentales, enfermedades médicas, conductas delictivas, cirugías,

tratamientos psicológicos/psiquiátricos).

Familiares:
Personales:
Otros:

DIMENSIÓN FAMILIAR
Historia Familiar (Análisis y descripción de la dinámica y tipología familiar, dinámica relacional
(vínculos), cualidades familiares, eventos significativos, relaciones significativas, perdidas,
enfermedades, hospitalizaciones, logros, crisis anteriores, entre otros)

EDUARDO
Jesús comenta que desde su infancia fue un niño de pocas relaciones en cuanto a su familia y
amigos, debido a que ha sido un niño tímido. Desde pequeño ha vivido en Villa Katanga, con sus
hermanos y su padre, en cuanto a su madre, ella falleció cuando él era tan solo un joven, tiene
por parte de su madre 3 hermanos, pero no tienen con ellos ninguna relación o vínculo y por
parte de su padre tiene 2 hermanos, a pesar de tener varias personas que lo rodean, el refiere no
sentirse querido por ninguno de ellos, se siente menos e ignorado por ellos. Muchas veces ha
teñido conductas agresivas con su familia, lo cual ha hecho que ese desprecio aumente un poco
más, además no cuenta con su abuela paterna, ya que está sufre de depresión y es muy poco
presente en su vida. Su vida desde pequeño fue difícil, pasando por situaciones vergonzosas y
difíciles de superar, por esta razón ha estado 4 veces en rehabilitación por su adicción a la
cocaína.

Familiograma:
DIMENSION COGNITIVA Analizar y describir el área cognitiva del paciente, sus
pensamientos e ideas, recurrencia, preocupaciones; ideación suicida (actitud ante la vida, ganas
de vivir y razones de ello), trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales
(alucinaciones, delirios..), autovaloración personal (aspectos más positivos y negativos de sí
mismo), satisfacción con la imagen/aspecto corporal, sueños y fantasías más frecuentes
(agradables y desagradables), habilidades – competencias psicológicas, funciones cognitivas…)

El paciente refiere sentirse tiste al volver tantas veces al centro de rehabilitación y, además, no
sentir el mismo apoyo de su familia, como lo habían hecho en las anteriores internadas de él. Sin
embargo, ya no quiere seguir así, por lo que desea ser chef y seguir viviendo con su familia sin
depender económicamente de ellos. Jesús presenta delirios paranoides, alucinaciones visuales y
auditivas. Cuando son días de visitas y no llega ningún familiar en el centro de rehabilitación,
considera no ser merecedor del amor y el tiempo de sus ellos. Muestra sentimientos de
desesperanza al ser la cuarta vez que ingresa a la IPS.

DIMENSION CONDUCTUAL (Analizar y describir los comportamientos a resaltar del

paciente durante el trascurso de su vida, cómo afronta sus dificultades, que hace y evita, hábitos
de vida que posee, que comportamientos desearía aumentar o disminuir, actividades más
gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas)

VALENTINA
El paciente a lo largo de su vida, ha presentado distintos eventos de dificultad, uno de ellos, por
ejemplo: la pérdida de su madre fue uno de ellos, el cual lo llevo a aumentar la dosis de su
consumo, sin embargo, decide estar en el centro de rehabilitación después de un tiempo, con la
intención de poder dejar el consumo de drogas psicoactivas, y de esta forma poder continuar su
vida con mayor bienestar y cumplir su sueño de ser chef.

DIMENSION EMOCIONAL/FISIOLOGICA (Analizar y describir el estado de ánimo actual

y emociones más frecuente en el/la paciente; principales temores actuales, desencadenantes de
ira actuales; situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y alterado;
como suele expresar sus emociones. Preocupaciones respecto al funcionamiento físico,
medicamentos consumidos durante los últimos seis meses, enfermedades actuales: diagnósticos
y tratamientos en curso, sensaciones y molestias corporales, satisfacción y problemas sexuales,
respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración y desórdenes estomacales frente a
que o quien.)
Se siente triste al volver al centro de rehabilitación tantas veces y no sentir el apoyo de su familia
como en las otras veces. Manifiesta no tomarse la medicación recetada ya que le producían
malestar y paralelamente tiene conductas agresivas contra su familia y las risas fuera de contexto
se siguen presentando, refiere referirse triste 3 o 4 veces por semana principalmente cuando se
encuentra en situaciones relacionadas a la familia, actualmente continúa con delirios paranoides.
Presenta sentimientos de desesperanza al ver que ya es la 4° vez que ingresa al centro y al ver
que no se siente capaz de seguir con su tratamiento farmacológico fuera de este, le genera un
sentimiento de tristeza, lo que incrementa un sentimiento de vacío y la conducta de consumo,
refiere tener insomnio de consolidación durante la noche y fatiga por la mañana.

DIMENSION SOCIAL (Analizar y describir la dinámica social del paciente, habilidades

sociales y de comunicación, forma de relacionarse con las demás personas; problemas y áreas de
satisfacción en las relaciones laborales, académicas y de pareja; cantidad/calidad de las
amistades.)

El paciente se observa con poca habilidad para tener relaciones personales, ya que era una
persona solitaria, tímida y de pocos amigos, con las personas que compartían no eran buena
influencia para él.

FACTORES PROTECTORES (Recursos cognitivos, conductuales, emocionales, sociales,

institucionales y del ambiente (biológicos, psicológicos y socioculturales)

MARIA FERNANDA

El factor protector del paciente era su madre ya que la quería mas que a nada y en ella
encontrabra con alguien con quien hablar, además, el deseo de ser un Chef y seguir viviendo con
su familia sin depender económicamente de ellos.

SUMARIO DIAGNÓSTICO

APROXIMACION
DIAGNOSTICA
(Hipótesis diagnostica y
codificación)

EVALUACION PSICOLOGICA
Herramientas de evaluación aplicadas:
NOMBRE FECHA DE APLICACIÓN

Síntesis de los hallazgos (síntesis del análisis de los resultados de manera cuantitativa y
cualitativa de cada una de las herramientas de evaluación aplicadas):

Conclusión diagnostica: (Síntesis de todo el proceso de evaluación teniendo en cuenta la historia,

los factores, sus dimensiones y las herramientas de evaluación)
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE 11 - DSM 5)
Diagnóstico principal

CÓDIGO CIE-11: NOMBRE:

________________ ______________________________________________
CÓDIGO DSM-5: NOMBRE:
_______________ _______________________________________________

Diagnóstico secundario

CÓDIGO CIE-11: NOMBRE:

________________ ______________________________________________
CÓDIGO DSM- NOMBRE:
5:_______________ _______________________________________________

PLAN DE INTERVENCION

OBJETIVO OBJETIVOS ESTRATEGIAS/TECN ACTIVIDAD NUMERO METAS

GENERAL ESPECIFICO ICAS ES DE
S SESIONES

_________________________________________________
FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE:
T.P:

_________________________________________________
FIRMA DEL PSICÓLOGO EN FORMACIÓN

NOMBRE:
CODIGO:

COMENTARIOS ADICIONALES