ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Lugar: Fecha:
1.DATOS GENERALES

Nombre completo:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Religión:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad: Ocupación:
Domicilio:
Teléfono:

2. Motivo de Consulta
¿Motivo por el que solicita la consulta?

¿Desde cuándo está presente la problemática?

¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores

desencadenantes)

Expectativas de la atención psicológica

¿Ha tenido algún tratamiento psicológico y/o psiquiátrico?

 3. ANAMNESIS
Nombre Parentesco Edad Ocupación Escolaridad Carácter Relación
4. FACTORES DESENCADENANTES

Factor Asociado Descripción

Familia

Pareja

Amistades

Escuela

Trabajo

Salud física
5. OBSERVACIONES

6. ACCIÓN DERIVADA DE LA ATENCIÓN BRINDADA

Servicio:

Evaluación Psicológica Seguimiento

Terapia Psicológica Acompañamiento

Orientación Canalización