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Nombre:
Fecha Nacimiento: R.U.T.:
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Derivado por:
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Antecedentes relevantes
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Estado Civil :
Actividad(es) :
Hijos :
Vive con :
Historia de Parejas :
Tratamientos Previos :
Medicamentos :
II Problema y Sintomatología
1. Motivo de Consulta:
Explícito:
Tácito:
2. Factores Precipitantes:
3. Descripción Fenomenológica:
4. Sintomatología
a) Cognitiva
b) Afectiva
c) Conductual
d) Vegetativa:
III Diagnóstico DSM
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
EjeV
2. Creencias Nucleares
3. Escenas Prototípica
4. Estrategias de Vinculación
5. Estrategias de Afrontamiento/Compensatorias
VI Objetivos y Plan de Intervención
Estrategia de Intervención
Objetivos Técnicas
Cognitivos
Afectivos
Conductuales
Vegetativos