FICHA DE INGRESO A TERAPIA OCUPACIONAL

Fecha de ingreso: / /

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Rut: Fecha de Nacimiento: Edad:
Escolaridad: Domicilio:

Antecedentes Médicos:

Motivo de Consulta/ Derivado: Diagnóstico:

ANTECEDENTES DEL TUTOR/CUIDADOR/ACOMPAÑANTE

Nombre:
Rut: Fecha de Nacimiento: Edad:
Relación o Parentesco: Teléfono/Celular:
Correo Electrónico: Ocupación:

Domicilio:

ANAMNESIS

Diagnóstico: Comorbilidad (es):

Profesional tratante:
Tratamiento previo:
Fármacos (nombre, dosis x día):

Terapeuta Ocupacional Geraldin Bustamante Martínez

 IMPRESIÓN GENERAL

DESEMPEÑO OCUPACIONAL
AVD Básicas:

AVD Instrumentales:

Rutina: Hábitos:

Participación Social: Ocio y Tiempo libre:

Descanso y Sueño: Actividades y roles de Interés:

JUEGO
Etapa de juego:

Descripción del juego:

Terapeuta Ocupacional Geraldin Bustamante Martínez

 SENSORIAL:
Auditivo:

Táctil:

Gusto/Olfato:

Vestibular:

Propioceptivo:

MOTOR (ENTREVISTA PADRE Y OBSERVACIÓN CLÍNICA)

Motor grueso: Sedente, bípedo, deambulación, fuerza, Equilibrio estático/ dinámico,
movimiento (calidad): precisión, temblor. Praxias.

Motor fino: Pinza, lateralidad, coordinación óculo manual, coordinación bimanual, uso funcional
de herramientas (escolaridad o sin escolaridad)

Terapeuta Ocupacional Geraldin Bustamante Martínez