Hemorragia de la

primera mitad del

embarazo
 ABORTO Terminación de la gestación antes de las 20
semanas

se denomina de manera indistinta como aborto natural, pérdida temprana

ABORTO ESPONTÁNEO del embarazo o insuficiencia gestacional temprana. De esta variedad de
aborto, >80% se presenta en las primeras 12 semanas de gestación.

Factores fetales Factores maternos Factores paternos

● Aborto aneuploide ● Infecciones Algunas anomalías cromosómicas

● Aborto de feto euploide
● Anorexia o bulimia nerviosa
● Radiación y quimioterapia
● F. químicos y ocupacionales
en los espermatozoides pueden
culminar en aborto
La edad progresivamente mayor
del padre guarda un vínculo
importante con una tasa creciente
de aborto espontáneo.

ANDREA CASTRO VELA

 Aborto inevitable
Clasificación clínica del aborto espontáneo

Embarazo en el que se produce Clínica + 2:

Amenaza de aborto rotura de las membranas con
dilatación cervical continua, pero sin Borramiento cervical moderado,
expulsión de producto de la dilatación cervical > 3 cm, hemorragia >
Aparición de una metrorragia en la primera mitad de
concepción 7 días, persistencia de cólicos, Signos
una gestación. Puede ir acompañada de dolor
hipogástrico discontinuo leve. de terminación de embarazo
La sangre proviene de vasos sanguíneos maternos
paraplacentarios rotos. El orificio cervical interno Aborto incompleto
permanece cerrado.

Dx: Medición seriada de las concentraciones séricas Pérdida constante de parte, pero no Hemorragia de carácter diverso, dolor
cuantitativas de β-hCG, progesterona y Ecografía de todos, los componentes ovulares tipo cólico, refiere expulsión de restos
transvaginal ovulares, útero blando y doloroso a la
palpación, dilatación cervical
TTO:
-Pérdida de sangre persistente o abundante: Hto Aborto consumado
-Si la hemorragia basta para originar anemia o
hipovolemia importantes: indicada la evacuación del
Se completa la expulsión total de
embarazo. En tales casos, si el feto está vivo,
los productos de la concepción Ha tenido metrorragia y dolor
algunos autores practican la transfusión y la
antes de que la mujer acuda para abdominal que HAN CEDIDO
observación ininterrumpida. -Mujeres sin indicación
de evacuación uterino: reposo absoluto. ser atendida
Cérvix cerrado
La analgesia a base de acetaminofén es útil para
aliviar molestias.
Aborto retenido: pérdida Producto muerto de la concepción que se han retenido Generalmente la px acude por
temprana del embarazo durante días o semanas en el útero con OC cerrado metrorragia o dolor.

No modificaciones cervicales

ABORTO RECURRENTE Tres o más pérdidas consecutivas del embarazo ≤20 semanas con un peso fetal <500
g. (no se incluyen los embarazos ectópicos, molares y bioquímicos)

Se distinguen dos tipos de abortos recurrentes: el

primario en que no hay ningún embarazo
satisfactorio, y el secundario en que por lo menos
hay un nacido vivo previo. En este último podría
retrasarse el estudio hasta que se hayan producido
3 abortos.
 Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal destinada a provocar la
ABORTO PROVOCADO muerte del embrión o feto.

Antes se hablaba de aborto provocado como

sinónimo de aborto séptico, antes las maniobras
Métodos
abortivas eran sépticas y eso gatillaba el aborto.

Mortalidad de la
Consecuencias del Aborto
madre/Efectos en los futuros
Provocado:
embarazos
COMPLICACIONES
- Coagulación intravascular diseminada con
fracaso renal.
-Aborto séptico: se debe llevar a cabo
legrado inmediato y tratamiento antibiótico
de amplio espectro (aerobios y anaerobios).
-La demostración de Clostridium es
indicación de histerectomía.
-Sindrome de Asherman (sinequias uterinas
poslegrado).
-Perforación uterina durante el legrado: si
hay estabilidad hemodinámica, se puede
intentar un tratamiento conservador, pero si
aparecen signos de gravedad o
inestabilidad hemodinámica, se practicará
cirugía.
 JULIO CERNA
El blastocisto se implanta por fuera del
Embarazo revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

Ectópico Factor de Riesgo

Tiene una frecuencia de 1.3 a 2% de los embarazos Embarazo ectópico previo Uso actual de ACO de Aborto inducido
(2,7 a 8,3) estrógeno/progestágeno (1,7 médicamente
en EE.UU. a 4,5) anterior (2.8)

La hemorragia por embarazo ectópico sigue siendo Cirugía tubárica previa Infecciones de transmisión Esterilidad (2.1 a
la principal causa de mortalidad materna (2.1 a 21) sexual previas (gonorrea, 2.7)
relacionada con el embarazo en el primer clamidia) (2,8 a 3,7)
trimestre y representa el 4 % de todas las muertes
relacionadas con el embarazo, a pesar de la mejora Patología tubárica (3.5 a EPI previa (2,5 a 3,4) Edad ≥40 años
25) (2.9)
de los métodos de diagnóstico que permiten una
detección y un tratamiento más tempranos. Esterilización (5.2 a 19) Exposición intrauterina a Duchas vaginales
DES (3.7) (1.1 a 3.1)
Los protocolos actuales de diagnóstico y tratamiento
han reducido diez veces el índice de mortalidad DIU: pasado (1.7), actual De fumar: ex (1,5 a 2,5), Edad de la primera
por casos en los últimos 35 años. (4.2 a 16.4), actual (1,7 a 3,9) relación <18 años
levonorgestrel (4.9) (1.6)
El manejo de estos embarazos ha cambiado
Fecundación in vitro en el Cirugía pélvica/abdominal Apendicectomía
drásticamente a lo largo de los años. El manejo embarazo actual (4 a 9.3) previa (4) previa (1.6)
preferido es el tto farmacológico con metotrexato ,
en lugar de la cirugía. Aborto espontáneo previo (3)
Rotura tubarica

Provoca una hemorragia intensa que Rotura

Rotura
ocasiona morbilidad y mortalidad. Precoz
Tardía
El índice de rotura con un embarazo ectópico
ha variado de 20 a 35%.
3 factores de riesgo:
- Inducción de la ovulación.
- Concentraciones séricas de hCG-β >
10 000 UI/L sospecha embarazo
ectópico.
- Antecedente de no haber usado ningún
método anticonceptivo.
E.E. Agudo: se acompaña de una hCG-β
elevada y un crecimiento rápido. Conllevan un
mayor riesgo de rotura tubaria. Las células del
trofoblasto crecen en forma saludable sin
provocar una hemorragia
precoz y por lo tanto la mujer busca atención
en etapas ulteriores.

E.E. Crónico: células trofoblásticas anormales

que mueren pronto, una concentración menor Puede llegar
de hCG-β sérica y hemorragia precoz que a término
provoca un diagnóstico más temprano.
 Fisiopatología

Histopatología Inflamación

La inflamación aguda participa en la lesión tubárica

La ausencia de una capa submucosa
que predispone a los embarazos ectópicos.
dentro de la trompa de Falopio facilita el
acceso del óvulo fertilizado al epitelio y
La infección recurrente por Chlamydia provoca
permite su implantación dentro de la pared
inflamación intraluminal y depósitos de fibrina con
muscular.
cicatrización tubaria.
Conforme el trofoblasto erosiona la capa
Neisseria gonorrhoeae productora de endotoxina,
muscular subyacente, la sangre materna se
provoca una inflamación pélvica virulenta y rápida,
derrama en los espacios dentro del
mientras que la respuesta inflamatoria por Chlamydia
trofoblasto o en el tejido adyacente.
es crónica y alcanza su punto máximo entre siete y 14
días. Los antígenos persistentes contra Chlamydia
La falta de resistencia permite que el
desencadenan una reacción de hipersensibilidad
trofoblasto penetre.
tardía con cicatrización continua no obstante los
cultivos negativos.
 Manifestaciones Clínicas

Generalmente aparecen de seis a ocho semanas

después del último período menstrual normal, pero
pueden ocurrir más tarde, especialmente si el
embarazo se encuentra en un sitio extrauterino que no
sea la trompa de Falopio.
Los síntomas clásicos: amenorrea seguida de
hemorragia vaginal con o sin dolor abdominal en el
lado afectado.
A menudo otras molestias del embarazo como
hipersensibilidad mamaria, náuseas y polaquiuria
acompañan a los datos más amenazadores, como
dolor del hombro que aumenta con la inspiración por
irritación
del nervio frénico a causa de la sangre
subdiafragmática, o trastornos vasomotores como
vértigo o síncope por la hipovolemia inducida por la
hemorragia.
El índice de choque para valorar la posibilidad
de un E.E. roto.
Índice de choque: FC/PAS, se utiliza para
valorar a las pacientes víctimas de traumatismo
en busca de choque hipovolémico o séptico. Su
V.N: 0.5 a 0.7 en las mujeres no embarazadas.
Si fuese > 0.85 aumenta 15 veces la
probabilidad de que se trate de un embarazo
ectópico roto.
Casi 75% tiene dolor a la palpación abdominal y
pélvica y que aumenta con la movilización del
cuello uterino.
 Diagnostico

Laboratoriales

hCG-β sérica: que aumenta de manera anormal, es

decir, con un aumento anormal como <35% en dos
días (53 y 66% cada 48 horas, lineal).

Progesterona sérica: cuando la hCG-β sérica y la

ecografía no son concluyentes. La variación es
mínima entre las 5 y 10 sg, por lo que una sola cifra
basta. Debe ser menor a 5ng/L

Biometría hemática: se miden en forma seriada son

indicadores útiles sobre la gravedad.
 Ecografía

La ecografía transvaginal permite observar el saco

gestacional entre las 4 1/2 y 5 sg, el saco vitelino entre las
5 y 6 semanas y tejido fetal con actividad cardiaca entre 5
½ y 6 semanas.

El patrón endometrial trilaminar es característico del

embarazo ectópico.

En ocasiones es difícil distinguir entre un embarazo

ectópico y un quiste del cuerpo lúteo. Swire et al. (2004)
observaron que la pared del cuerpo lúteo es menos ecógena
que el halo y el endometrio.

Con el Doppler transvaginal de color: circulación

placentaria dentro de la periferia de una tumoración
compleja en los anexos, lo que se conoce como anillo de
fuego.
Diagnostico Diferencial
 Tratamiento Médico

Se recomienda manejo expectante para aquellas mujeres clínicamente estables con β-hCG <1000 mUI/l en
descenso o β-hCG <2000 mUI/l sin sangrado significativo y con masa no mayor de 4 cm, sin evidencia de ruptura
y asintomática. El seguimiento debe ser estricto, con medición semanal de β-hCG hasta que retorne a la
normalidad.

El MTX es el principal agente utilizado para la terapia farmacológica del embarazo ectópico.
 Tratamiento Médico

El tratamiento del embarazo ectópico utiliza una dosis intermedia de

MTX (50 mg/m2 o 1 mg/kg).

El MTX se puede administrar por vía sistémica (IV, IM o VOl) o por

inyección local directa en el saco del embarazo ectópico por vía
transvaginal o laparoscópica. La administración IM es la vía más
común para el tratamiento del embarazo tubárico

Embarazo tubárico tratadas con MTX, se sugiere un protocolo de dosis

única.

El protocolo de dos dosis puede ser beneficioso cuando los niveles

de hCG son altos (> 3000 UI/L) o si una masa anexial mide >2 cm.
Reservamos el uso de la terapia MTX de dosis múltiples para embarazos
intersticiales o cervicales.

En los días 4 y 7, se mide la hCG, Si la disminución de hCG entre los

días 4 y 7 es inferior al 15%, se administra una segunda dosis de MTX
50 mg/m2 IM.
 Tratamiento Quirúrgico Salpingostomía

Las indicaciones: inestabilidad hemodinámica, sospecha o factores de riesgo de

ruptura, contraindicaciones para MTX o terapia médica fallida, de la siguiente
manera:

● Se requiere cirugía de emergencia: hemodinámicamente inestable o

signos o síntomas de ruptura inminente o en curso de una masa ectópica
(dolor pélvico o abdominal o evidencia de sangrado intraperitoneal que
sugiere ruptura).
● Indicaciones para un procedimiento quirúrgico concurrente, que puede Salpingectomía
incluir: deseo de esterilización o fertilización in vitro planificada para un
embarazo futuro con hidrosálpinx conocido (la eliminación de hidrosálpinx
aumenta la probabilidad de una fertilización in vitro exitosa)

La salpingectomía (extirpación de la trompa de Falopio) y la salpingostomía

(incisión en la trompa para extirpar la gestación tubárica pero dejando intacto el
resto de la trompa) parecen tener resultados de fertilidad similares en embarazos
posteriores.

La salpingectomía es el procedimiento estándar si la condición de la trompa con

la gestación ectópica está dañada (rota o interrumpida), el sangrado no se controla
o la gestación parece demasiado grande para extraerla con salpingostomía.
AMEU y legrado uterino

ELIANA CHALAN
 SHOCK
HIPOVOL
EMICO
Andrea Chávez
DEFINICIONE
S
 HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA CAUSAS:
Pérdida sanguínea en ● Aborto.
cantidad variable que ● Embarazo ectópico.
puede presentarse durante ● Enfermedad del trofoblasto.
el embarazo, parto o ● Placenta previa.
puerperio; proveniente de ● Desprendimiento prematuro
los genitales internos o de placenta
externos. ● Ruptura uterina
 HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
MASIVA
● Pérdida de más de 150 ml por
minuto, durante 10 minutos o la
pérdida de más del 50 %del
volumen sanguíneo en un periodo
de 3 horas.
• Perdida de todo el volumen
sanguíneo en un periodo de 24
horas o una perdida sanguínea
que requiera la transfusión de más
de 10 unidades de sangre en un
período de 24 horas.
CAUSAS
 EL MATEP INCLUYE:
1. Administración de 10 unidades de oxitocina por vía intramuscular en
el primer minuto después del nacimiento, luego de haber
descartado la presencia de otro feto.
2. Tracción controlada del cordón y contratracción de la cara anterior
del útero.
3. Masaje uterino abdominal después de la salida de la placenta cada
15 minutos por dos horas.
4. Apego inmediato piel a piel madre-neonato.
COMPLICACIO
NES
 1. CHOQUE
HIPOVOLÉMICO
Es una condición producida por una rápida y significativa
pérdida de volumen intravascular, provocando
consecuentemente inestabilidad hemodinámica,
disminución de la perfusión tisular, disminución del
intercambio gaseoso, hipoxia celular, daño a órganos y
muerte.
 CLASIFICACIÓN DEL
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
 2. COAGULACIÓN
INTRAVASCULAR DISEMINADA
Trastorno hematológico adquirido donde se encuentran
activados anormalmente los mecanismos hemostáticos,
caracterizado por el alto consumo de los factores de
coagulación.
DIAGNÓSTICO DE
CID
 TEST DE
WEIMER
Prueba que se realiza para el
diagnóstico precoz de trastornos de la
coagulación y que se hace junto a la
paciente. Se debe colocar 5ml de
sangre (preferiblemente de la que sale
por los genitales) en tubo de vidrio sin
anticoagulante y mantenerlo de 5 a 8
minutos dentro del puño
INTERPRETACIÓN:
● Si se forma el coagulo no existe
trastorno de la coagulación
(fibrinógeno más de 150mg/dl).
● Si el coagulo se forma, pero se
desorganiza al agitar el tubo,
existe disminución del
fibrinógeno por debajo de 150
mg/dl (entre 100 y 150 mg/dl).
● No se forma el coagulo, exis una
fibrinogenemia grave (menor de
100 mg/dl).
 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
EN EL MANEJO DE CHOQUE
HIPOVÉMICO
● Priorizar condición materna sobre la fetal.

● Trabajar en quipo

● Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por ello la
reanimación se basa en el reemplazo adecuado de volumen perdido.

● La reposición de volumen se debe realizar con soluciones cristaloides

● En caso de choque hipovolémico severo, la primera unidad de células empacadas se debe

iniciar en un lapso de 15 minutos
SECUENCIA
DE CODIGO
ROJO
 ORGANIZACIÓN
DEL EQUIPO DE
TRABAJO
COORDINADOR
ASISTENTE ASISTENTE
1 2
 COORDINADOR
Lado derecho de la paciente, al lado de la pelvis o frente a la región perineal
• Asignar asistentes 1 y 2
• Clasifica el grado de choque

Busca la causa de choque hemorrágico e inicia el tratamiento

• Coloca la sonda foley
• Decide si traslada o asume el caso

Ordena la aplicación de los hemocomponentes y medicamentos

• Verifica las acciones de los asistentes
• Brinda la información requerida para la familia
 ASISTENTE 1
Se coloca a la Explica los Permeabiliza vía
cabecera de la procedimientos a aérea
paciente seguir y brinda • Informa al
confianza coordinador los
• Garantiza el
• Monitoriza signos signos clínicos de
suministro de vitales choque
Oxígeno • Si el feto aún está • Anotar en la hoja
• Conserva la en el útero, de registro de
Temperatura de mantener a la Pte. Código Rojo
la paciente hacia la izq.
 ASISTENTE 2
● Se coloca al lado izquierdo
● Garantiza el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas
● Toma las muestras sanguíneas
● Realiza las ordenes de laboratorio
● Coloca las transfusiones
● Aplica los medicamentos y líquidos ordenados
● Identifica los tubos de muestras y verifica que lleguen al laboratorio
● Mantiene contacto con el coordinador
● Recluta más personal si se requiere
● Colabora con el coordinador en la realización de procedimientos
 MINUTO 0:
Activación del
código rojo

1 A 20
MINUTOS:
Reanimación y
diagnostico

20 A 60
MINUTOS:
Tratamiento
dirigido

60 MINUTOS Y
MÁS:
Manejo
avanzado
 MINUTO 0: ACTIVACIÓN DEL
•
CÓDIGO ROJO
La activación del código rojo la debe realizar el primer
proveedor de salud que tiene contacto con la paciente que
está sangrando.
• Todas las unidades deben tener la capacidad de respuesta
necesaria adecuada al servicio de atención y definir un
mecanismo rápido y eficiente para garantizar la pronta
participación del equipo de trabajo.
• El llamado debe hacerse por medio de altavoz, alarma u otro
mecanismo para evitar la necesidad de efectuar múltiples
llamadas.
• Se debe notificar al banco de sangre y laboratorio (en donde
existan).
1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN
Y DIAGNÓSTICO
• El equipo de trabajo debe posicionarse en el sitio asignado para
el cumplimiento de sus funciones.
• REANIMACIÓN:
• Realizar ABCDE
• A: Asegurar vía área permeable.
• B: Ventilación y respiración óptima: O2 al 100%, mantener oximetría de pulso sobre
95% con máscara con bolsa y reservorio mínimo de 10L x min, en ausencia de máscara
suministrar con cánula nasal a 3 L x min o sistema Venturi 3-5 L x min.
• C: Circulación. Controlar el sangrado, asegurar dos vías venosas. Fluido
terapia, sangre y hemoderivados
Aporta la cantidad adecuada
de sangre y hemoderivados
según grado de shock
▪Grado III: 1 Paquete
Globulares (PG) con
tipificación de Grupo
sanguíneo de ser posible.
Iniciar con O RH (-), de no
haber O Rh (+), sin pruebas
cruzadas (índice shock > 1,3)
▪Grado IV: 2 PG, con las
consideraciones anteriores del
tipo de sangre más:
Plasma fresco Congelado
(PFC), Una (1), unidad
Concentrado de Plaquetas
(CPL), Una (1), unidad
(Crioprecipitado (CPP), Una
unidad de 10-15 ml si
Fibrinigeno < 200 mg/dl)
Fluido terapia. La terapia inicial considera 1-2 L de cristaloides IV en bolos de
500 cc, mientras se espera la sangre compatible. En forma práctica se administra a goteo rápido 500 cc de
solución salina y se evalúa las condiciones clínicas de la paciente en 5 min para valorar la necesidad de otro bolo
de cristaloides.Repetir la misma secuencia mientras no se cumplan los objetivos del tratamiento inicial.
Considerar limitar la repleción volumétrica del intravascular en cualquiera de los siguientes
casos:
• Si tiene Presión Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg.
• Sensación de disnea u ortopnea.
• Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
• Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
• Presencia de crépitos bibasales.
Hemoderivados:
• En estadio shock hipovolémico estadio IV pasar en la proporción 1:1:1 que consiste en: 1 paquete globular, 1
paquete de plasma fresco congelado, 1 paquete de plaquetas concentradas.
• Evaluar respuesta de seguir con factores alterados seguir pasando 1:1:1.
• Si el fibrinógeno es menor de 100 mg reemplazar el plasma fresco por crioprecipitado.
• Paquetes Globulares. Administrar 2 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 2 más mientras llega
el resultado inicial de la Hemoglobina.
• Después de cada 4 paquetes globulares, deberá administrarse una unidad de Plasma Fresco Congelado
(PFC).
• Después de transfundir 4 unidades de cualquier hemoderivado, deberá administrarse 1 ampolla e.v. de
Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución.
• Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 50 000 o si hay evidencia de sangrado activo.
• Se recomienda administrar criopecipitado si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dl.
•D: Diagnóstico de las 4 T
•E: Evitar la hipotermia
DIAGNÓSTICO:
• Identificar la causa del sangrado y establecer los diagnósticos
diferenciales según el trimestre en que se encuentre la
paciente, en el postparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”.
 20 a 60 MINUTOS:
TRATAMIENTO DIRIGIDO
• si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo
de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y recuperar la
hemodinámica.
• Vigilar los signos y síntomas de edema agudo de pulmón.
• Garantizar la vigilancia de los signos vitales para alcanzar la
meta de estabilización.
• Si después de la reposición adecuada de volumen, la paciente
continúa hipotensa, reevaluar la posibilidad de la presencia de
otros factores asociados y considerar el uso de medicamentos
inotrópicos y vaso activos.
Si la hemorragia se presenta en el postparto, dar
tratamiento dirigido con base a la causa
 60 MINUTOS Y
MÁS: MANEJO
AVANZADO
• Después de una hora de hemorragia e hipo perfusión con o sin
tratamiento activo, existe una alta probabilidad de Coagulación
Intravascular Diseminada.
• Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe
garantizar la recuperación de la coagulación.
• Evaluar el esto ácido-básico, gasometría arterial.
• En caso de hemorragia obstétrica masiva o algunos de los
siguientes criterios, activar el código de transfusión masiva.
1. PH <7.1
2. Déficit de base > 6 meq/l
3. Temperatura <34C
4. Recuento plaquetario < 50,000/mm3
5. INR > 2
gracia
s