Hemorragia de la primera

Mitad del Embarazo

Iván Darío Argotty

Hemorragia Obstétrica
• La OMS 529,000 muertes maternas al año
• 166,000 - hemorragia obstétrica
• Representa 25% del total de las muertes
maternas.
• Más del 50% de estas muertes se presentan en
las primeras 4 horas posparto.
Hemorragia Obstétrica
Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el
periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml
posparto o 1,000 post cesárea) proveniente de
genitales internos o externos. La hemorragia puede
ocurrir en el interior (cavidad
peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales
externos).
Hemorragia Obstétrica: Etiología

La hemorragia en la primera mitad del

embarazo puede ser causada por:
• Aborto.
• Embarazo ectópico.
• Enfermedad trofoblástica gestacional.
Hemorragia Obstétrica
La hemorragia en la segunda mitad del embarazo
puede ser causada por:
• Desprendimiento de placenta
• Placenta previa
• Ruptura uterina
Hemorragia Obstétrica

La hemorragia durante el trabajo de

parto y puerperio puede ser causada
por:
• Atonía uterina
• Desgarros del canal del parto
• Inversión uterina
• Acretismo placentario
• Retención de restos placentarios
 Hemorragia de la 1° ½ del
Embarazo…
Aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica
gestacional
 Aborto
Es la terminación del embarazo antes de
las 20 sdg.
• Que pesen 500 g o menos.
75% antes de 16 sdg y 60% antes de 12
sdg
 Aborto
Causas ovulares…
Se deben a alteraciones patológicas del embrión,
generalmente cromosómicas, que producen su
degeneración.
Producen abortos precoces y no se repiten, salvo
que exista una anomalía genética en alguno de los
progenitores.
 Aborto
Maternas :
Generales :
Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis,
citomegalovirus); enfermedades maternas graves
(cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada,
etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.
 Aborto
Genitales:
1. Alteraciones del endometrio, por deficiencia de progesterona, que
interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero).

2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o

tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las
adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó
14 semanas, y de repetición.
3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida
como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o
legrados.
 Aborto • Hemorragia de
magnitud variable.
Amenaza de Aborto: • Dolor tipo cólico en
hipogastrio de magnitud
Hemorragia intrauterina antes de las 20 variable.
sdg. • Volumen uterino acorde
• Con o sin contracciones uterinas con amenorrea.
• Sin dilatación cervical • Sin modificaciones
• Sin expulsión de productos de la cervicales.
concepción • Prueba inmunológica de
• El USG = signos de vida embarazo positiva.
• Pone en riesgo el embarazo, pero la • Presencia de vitalidad
gestación continúa. fetal por ultrasonido o
doppler.
 Aborto
Aborto Inevitable:
Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical
continua, pero sin expulsión de productos de la
concepción.
• La evacuación momentánea de parte o todo el producto
es probable
• 2+ de los siguientes datos:
 Borramiento cervical moderado
 Dilatación cervical > 3cm
 Ruptura de membranas
 Hemorragia por más de 7 días
 Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos
 Signos de terminación del embarazo
 Aborto
Aborto Incompleto:
Expulsión de una parte de los productos de la
concepción antes de la 20 sdg.
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Expulsión parcial del producto de la concepción.
• Hemorragia de carácter diverso.
• Dolor tipo cólico de magnitud variable.
• Dilatación cervical.
• Volumen uterino menor a la amenorrea.
 Aborto
Aborto Completo:
Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total
del huevo y que no requiere evacuación complementaria.
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Evidencia clínica de la expulsión completa del producto
de la concepción.
• Disminución de la hemorragia y del dolor.
• Se favorece el cierre del orificio cervical.
• Volumen uterino menor a la amenorrea.
 Aborto
Aborto Diferido… -Huevo muerto y Retenido-
• No se acompaña
Se presenta cuando habiendo ocurrido la necesariamente de
muerte del producto de la concepción no hemorragia o dolor.
• Volumen uterino menor
se expulsa en forma espontánea.
que la amenorrea.
• Se retienen por 8 o + semanas. • No hay modificaciones
• Desaparecen síntomas de embarazo, cervicales.
puede haber una secreción vaginal café • Ausencia de vitalidad por
• Generalmente existe el antecedente de ultrasonido o doppler
• amenaza de aborto.
 Aborto
Aborto Séptico

Cualquiera de las variedades

anteriores a las que se agrega
infección intrauterina y/o
pélvica.
 Aborto
Aborto Séptico Secreción intrauterina fétida y en
ocasiones hemato purulenta.
Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin
otro sitio clínicamente de infección.
Taquicardia superior a 90
latidos/minuto.
Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor
abdomino-pélvico a la movilización del
cérvix y del útero.
Ataque al estado general.
 Tratamiento
Amenaza de aborto
Reposo en cama para evitar complicaciones.
• Exploración cérvico-vaginal con espejo
• Sin coito y duchas vaginales
• USG para determinar bienestar fetal
• Progesterona, solo en el primer trimestre.
• La hospitalización dependiendo del caso
 Tratamiento
Aborto Inevitable, en Evolución e Incompleto:
Hospitalización
• Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda.
• Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan pérdida de
sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la
probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y
curetaje.
• Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con
aspiración.
• Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)
 Tratamiento
Aborto Completo

2/3 sólo requieren observación por 1 hora en:

• Paciente afebril, HD estable, hemorragia mínima
(20%), dolor mínimo, BH sin alteración.
• Puede realizarse un USTV para descartar presencia de
productos mínimos.
 Tratamiento
Aborto Retenido

Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden

causar trastornos de la coagulación.
• Inducción del trabajo de parto con supositorios
de Pg E2(dinoprostone), con o sin oxitocina, IV
diluido
 Tratamiento
Aborto Infectado o Septico
Hospitalización
• Dosis altas de antibióticos IV
• Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o
IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr
• Apoyo con líquidos y electrolitos
• Vigilancia de signos vitales y gasto urinario
• Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la
estabilización
• Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones
uterinas o choque séptico que no cede al tx
 Embarazo Ectópico
Definicion:
Implantación del huevo ocurre fuera
de la cavidad endometrial.
Primera causa de mortalidad
materna en el primer trimestre de la
gestación.
95-97% … Trompa de Falopio
 Embarazo Ectópico
Localización:
En el embarazo tubario, la localización más
frecuente es:
Ampular 80%
Istmico 12%
Fimbrial 5%
Intersticial 2%
Técnicas de reproducción asistida
 Embarazo Ectópico
Cuadro Clinico:
• Dolor abdominal de intensidad variable
• Retraso menstrual o amenorrea.
• Hemorragia transvaginal leve oscura.
• Dolor a la movilización cervical y/o anexial.
• Cérvix con signos de embarazo.
• Datos de irritación peritoneal de intensidad
variable
• 50% Palpación de tumoración pélvica anexial
palpable
 Embarazo Ectópico
:
• Niveles de GCH
• El tiempo de duplicación de la GCH distingue entre
ectópico y embarazo uterino.
• 66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.
• > 66% en embarazos ectópicos
• El aborto manifiesta una concentración rápidamente
decreciente GCH (50%/48h)
• El ectópico aumentará o hara meseta
Embarazo Ectópico
 Embarazo Ectópico
Tratamiento:
Administración de sustancias capaces de causar la muerte
del blastocisto o embrión.

Resolución espontánea: Algunos ectópicos se

resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que
elimina la necesidad de tratamiento médico o
quirúrgico.
 Embarazo Ectópico
Tratamiento:
Metotrexate…
 Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por lo
tanto impide la síntesis de DNA.
 50 mg/m2
 Si la concentración de GCH disminuye menos de 15%, se aplica otra dosis.
 Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la GCH sea <10 mUI/ml.
 Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular,
estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis,
aumento de las enzimas hepáticas.
 Embarazo Ectópico
Tratamiento:
Laparotomía o Laparoscopía
Técnicas conservadoras…
Salpingostomía, salpingostomía lineal.
Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2
cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la
trompa.

Técnicas radicales…
 Salpingectomía: puede también ser practicada por
laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.
 Embarazo Molar
Definición:
Tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la
placenta y habitualmente la ausencia de un feto
intacto.
Microscópicamente, hay proliferación del
trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y
displasia, degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y necrosis avascular.
Las vellosidades coriales están llenas de líquido y
distendidas.
 Embarazo Molar
Cuadro clínico:
• Retraso menstrual o amenorrea
• Hemorragia en la primera mitad del embarazo
• Dolor en hipogastrio
• Útero de tamaño mayor al esperado para la edad
gestacional
• Expulsión transvaginal de "vesículas".
• Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
• Aumento de síntomas neurovegetativos
• Quistes ováricos bilaterales
 Embarazo Molar
Localización: • USG: Tormenta de nieve
• Cuatro o más valores de
hGC en "meseta" en 3
semanas (días 1-7-14
y21).
• Incremento en hGC de
>10% por 3 valores o más
en 2 semanas (días 1-7 y
14).
• Persistencia de hGC 6
meses después de la
evacuación
 Embarazo Molar
Tratamiento:
• Aspiración Manual Endouterina
• Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
• Infusión de Oxitocina
-Debe comenzar después de la dilatación y de que
haya comenzado la aspiración y debe mantenerse
varias horas después
• Histerectomía Total Abdominal
 Embarazo Molar
Seguimiento:
 Determinación del nivel de fracción B-hGC a las 48 horas
de la evacuación.
 Determinaciones de fracción B-hGC semanales hasta
conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después
mensalmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3
meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
 Se deberá realizar una exploración bimanual para
determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta
obtener la ausencia de la fracción B-hGC.