TEMAS A TRATAR

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO:
ABORTO
EMBARAZO ECTÓPICO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

MD. Daniel Zurita Velasco

Obstétricas

CAUSAS

No
Obstétricas
 DEFINICION
La OMS, define el aborto como la expulsión o la
extracción de
un embrión o un feto con un peso ≤ de 500 g,
o
< de 20 semanas de gestación contadas a partir de la
FUM

Por definición, una metrorragia del primer trimestre

es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario
Aspectos Etiológicos

Los factores involucrados en la

patogénesis de esta entidad
varían

< 12 semanas =
ABORTO
> 12 semanas =
TEMPRANO
ABORTO TARDIO

en un % importante
de casos es difícil
establecer el diagnóstico etiológico.
 INFECCIONES

Causa relativamente infrecuente de pérdida del embarazo

Los siguientes organismos Chlamydia Brucella

Citomegalovirus
se han relacionado trachomatis melitensis
con aborto

Toxoplasma Listeria Mycoplasma

gondii Herpes virus
monocytogenes hominis

El único organismo al que se le ha

identificado un ciclo vital capaz de
producir un aborto
Clasificación

AMENAZA DE ABORTO EN ABORTO ABORTO ABORTO FETO

ABORTO CURSO INEVITABLE COMPLETO INCOMPLETO RETENIDO
Diagnostico
HISTORIA
CLINICA

EXAMENES DE
LABORATORIO
EXAMEN
• HCG, HTO, FISICO
HEMOGRAMA
OTROS

ECOGRAFIA
Cuadro Clínico

Membranas Cambios
Sangrado Dolor
intactas o cervicales o
vaginal abdominal
rotas no
 Hemorragia vaginal

Con o sin contracciones uterinas

Sin cambios cervicales

Sin expulsión de productos de la

concepción
Pone en riesgo el
embarazo pero la
gestación continúa

Reversible
 Diagnostico de
amenaza de aborto
Exploración: para Ecografía (vaginal)
valorar la cuantía se comprueba que Si hubiera duda, se
de la metrorragia y existe botón pide test de
descartar patología embrionario y embarazo, y si es
anexial. El cuello vitalidad (latido necesario β-HCG.
esta cerrado. cardiaco +).
 Informar a la
paciente

Valoración por su Reposo relativo y

ginecólogo en 1-2 abstinencia de
sem. relaciones sex.

Si ↑metrorragia o Progest. Micronizada

dolor volver a 300mg/día vía oral o
urgencia. vía vaginal
 Cuando la situación es irreversible.
Hay expulsión de restos ovulares a través del
cérvix. (aborto inminente)

CLINICA
 Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio.
 Exploración: el cuello esta abierto con restos ovulares en vagina o en OCE.
 DIAGNOSTICO
· Eco: restos intracavitarios o el saco
gestacional en proceso de expulsión,
en
canal cervical.

· Test de embarazo puede ser positivo o MANEJO

negativo.
· Ingreso y canalización de vía periférica
(con hemograma, coagulación, grupo
y Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado
es muy abundante.

· Legrado uterino que deberá ser

urgente si la metrorragia es muy
abundante.
Aborto Inevitable

Embarazo en el que se produce

rotura de las membranas y/o
dilatación cervical.

Hemorragia antes de la 22 sem, con

dilatación cervical continua, pero
sin expulsión de productos de la
concepción.

La evacuación momentánea de
parte o todo el producto es
probable
Aborto Inevitable Borramiento cervical
moderado

Dilatación cervical > 3cm

2+ de los siguientes
datos: Hemorragia por más de
7 días

Persistencia de cólicos a
pesar de analgésicos
narcóticos

Signos de
terminación del
embarazo
 • Se puede hacer con ultrasonido, y al examen con espéculo o mediante
• tacto vaginal, se puede apreciar el cuello abierto donde sobresalen las
DIAGNOSTICO estructuras embrionarias.

• La expulsión del producto suele ocurrir al poco tiempo y puede

convertirse en un aborto completo o incompleto.

• Hospitalizar a la paciente
• La conducta es expectante y se debe proceder al legrado, en caso de
MANEJO ser necesario
 Aborto Incompleto
Consiste en la perdida espontanea de parte, pero
no de todos, los componentes ovulares

Hemorragia de carácter diverso

Dolor tipo cólico de magnitud variable

La paciente refiere haber expulsado

restos ovulares.

Volumen uterino menor a la

amenorrea.

Utero blando y
doloroso a la palpación

Dilatación
cervical
 DIAGNOSTICO Y MANEJO

ECOSONOGRAFÍA  Ingreso Hospitalario

Imágenes ecorrefringentes  Hemograma, coagulación

(coágulos)

 Grupo y Rh
Imágenes ecomixtas (tejido
ovular aún sin expulsar)  Legrado

Aborto
Si hubiera duda, se pide test Incompleto
 Previo consentimiento
de embarazo, y si es
informado
necesario -HCG

IMPORTANTE VISUALIZAR LOS ANEXOS

 Aborto Completo

pacientes que han

tenido metrorragia
y han dejado de Metilergometrina 20
sangrar gotas/8h durante 5
A la exploración se días
objetiva el cérvix
el dolor
cerrado Recomendar volver a
abdominal también
ha cedido. Urgencias si ↑
El test de gestación metrorragia o dolor
puede ser (-) o (+) si ha
sido reciente
Control por su
la ecografía ginecólogo
demuestra una cavidad
uterina vacía.
Gammaglobulina anti-
D si la madre es Rh (-)
A Retención de un Se retienen por 8 o
Generalmente la
B embarazo fallido + semanas
paciente acude por
por un tiempo No modificaciones
O metrorragia o dolor
prolongado cervicales
R
Hemograma, Ecografía:
T A la exploración: cuello
coagulación, grupo y presencia de embrión
cerrado
O Rh sin latido cardiaco

Huevo huero no visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm.

D actitud = aborto diferido
I
Informar a la paciente 2 comprim. de
F Ingreso para legrado
consentimiento Misoprostol intravag. 6h
evacuador o aspirado
E informado antes del legrado

R
I Dieta absoluta En algunos casos
Analgesia si presenta
D (valorando
dolor, pero pautada
puede usarse profilaxis
sueroterapia) antibiótica
O
 Aborto Séptico
Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega
infección intrauterina y/o pélvica

presentación Diagnostico

Fiebre de ≥38ºC (y se
descarta otro origen)  ECO restos intracavit.

 Dolor hipogastrico o  Test de embarazo (+)

anexial
 Leucocitosis con
 Pus en OCE desviación izquierda >
15.000
 Signos de shock
séptico (casos graves)
 Manejo

· Ingreso con control de S.V.

· Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, iones, gasometría,

urea, creatinina.

· Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.

· Sueroterapia.

· Radiografía de torax y abdomen.

· Indagar posible aborto provocado.

· Vacuna antitetánica si hay antecedentes de instrumentación.

· Antibioterapia IV. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronidazol

500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h.

· Legrado uterino una vez estabilizada.

 Amenaza Aborto Aborto Aborto Aborto Aborto
Aborto inevitable diferido incompleto completo séptico

Sangrado Escaso Presente Puede estar Abundante Abundante Puede estar

presente A Escaso presente
Dolor cólico Presente en Puede estar Puede estar Puede estar Leve Puede estar
En hipogastrio la mayoría presente presente presente presente.
de los casos
Modificaciones Ausentes Presentes Ausentes Presente Ausentes Pueden
cervicales con ruptura estar
de presentes.
membranas
Fiebre Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente
Diagnostico Clínico Clínico Ecografía Clínico Clínico Clínico Bh,
ecografía ecografía ecografía ecografía Ecografía
Tratamiento Reposo Segundo Primer Realización de Vigilancia Antibióticos
Tocolíticos trimestre trimestre LUI, con
Tratamiento maduración LUI, AMEU AMEU posterior
de algún cervical y segundo realización
proceso expulsión trimestre de LUI.
infeccioso del feto con maduración
asociado posterior cervical y
realización expulsión
de LUI del feto con
posterior
realización
de LUI
 Embarazo Ectópico

Ectos : fuera
Topos: lugar

Se produce cuando el Primera causa de

En el 95% de los casos los
ovocito fertilizado se mortalidad materna en el
ectópicos son tubáricos
implanta fuera primer trimestre de la
(80% ampular)
de la cavidad endometrial gestación

Cada año mueren 40 mujeres

como resultado de un Embarazo
Ectópico o sea 0.8% de
defunciones por cada 1,000 casos
Factores de riesgo

• EPI
• Infertilidad previa
• DIU
• Endometriosis
• Abortos previos
• ectópico anterior
• Cirugía abdominal y de las trompas uterinas

Clínica

• Desde asintomática hasta shock.

• La tríada clásica es: amenorrea +dolor abdominal + sangrado vaginal.
El test de embarazo es positivo

Exploración

• Anejo engrosado y doloroso.

• saco de Douglas ocupado y doloroso.
• Evolución: hipersensibilidad a un abdomen agudo.
 Cuadro Clínico
• Ruptura
Dolor • Pelviano y abdominal (95%)
• Punzante , en puñalada

Menstruación • Confusión
anormal • Retraso leve, “manchado”

• Aumentada
Sensibilidad • Movilización del cuello uterino
abdominal y pelviana • Ausente previo a ruptura

• 25% útero crece en los primeros 3 meses

Cambios uterinos • Empujado hacia un costado

Presión Arterial y • Antes de la ruptura signos normales

• Ausencia de cambios, incremento leve de presión o respuesta
Pulso vasovagal
Cuadro Clínico

• Lipotimias
• Vértigo
• Acufenos
 Diagnostico

Signos directos
Saco gestacional + vesícula vitelina a
veces con embrión y lat. Cardiaco fetal
extrautero (20%)
ECO vaginal

signos indirectos:
• masa anexial próxima al ovario
• corona de doppler color que la rodea
(corona trofoblástica)
• útero vacío + endometrio engrosado
•Líquido intraperitoneal en Douglas
Hemograma y coagulación
Control de S.V. Hb y Hcto.
T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad
abdominal.

β-HCG
En los E.E. la HCG ↑ más despacio de lo normal (↑ aprox. un 50% en
48 horas)
Dx diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo

El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,

por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica.
Culdocentesis • Técnica simple para identificar hemoperitoneo
• Aguja de calibre 16 o 18 por el fondo de saco vaginal
(Punción del saco de • Ha sido reemplazada por medición de HCG y eco
Douglas) transvaginal

EVOLUCIÓN

10% 90%
resolución espontánea. aborto rotura tubárica
tubárico (casi exclusivamente los Suele haber intensa hemorragia
ampulares) porque el trofoblasto invade
vasos arteriales
 • la cifra de β-HCG ↓(<1.000 mUI/ml)
• Ectópico Tubarico
• no evidencia de hemorragia intraabd. o rotura tubárica
Conducta • Diámetro del embarazo ectópico reducido
expectante • seguimiento con β-HCG y ecografías seriadas. % éxito 75 – 80%

• metrotexate I.V. V.O. e incluso inyección directa en el saco gestacional

• gestaciones ectópicas no tubáricas
Tratamiento • seguimiento con β-HCG y ecografías seriadas
medico

• Laparoscopia
• técnica conservadora: salpingostomía lineal (borde libre - aspiración del contenido
ovular)
Tratamiento • salpinguectomía total: trompa muy dañada, gestación ectópica recurrente
quirúrgico • inestabilidad hemodinámica: laparotomía urgente.
Manejo
Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable, ALTA. Deberá volver
en 48 h. Para repetir ECO y β-HCG. Alertarla de los posibles síntomas de rotura.

Si confirmo diagnóstico y paciente sintomática, INGRESO. Pido grupo y Rh. Venoclisis

(Ringer-lactato).

Si descompensación hemodinámica, líquido libre intraabdominal (ecografía) o signos

de shock, valorar CIRUGÍA URGENTE: Laparoscopia o laparotomía.

Si estable: TRATAMIENTO MÉDICO, valorando administración de Metotrexato a dosis

única intramuscular de 1mg/kg (50mg/m2) y control de β-HCG a los 4-7 días.

Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 μgrs (en gestaciones >8semanas).

 Mola
Invasiva
Mola
Hidatidiforme

Corio-
carcinoma

Enfermedad Trofoblastica Gestacional

Enfermedad Trofoblastica Gestacional

80% Mola hidatiforme

15% Mola invasiva

Embarazo molar
(1/1000-2000)
5% Coriocarcinoma

6-19%

Transformación maligna
 Mola Hidatidiforme

Hidatidiforme
vesículas = gotas de agua
Griego: hidátide

Complicación común de la
gestación. 1 de cada 1000 a 2000
embarazos. (+ oriente)

Características de la
Anormal proliferación de tejido mola Hidatidiforme.
trofoblástico asociado a
gestación
 habitualmente
ausencia de
feto intacto

Degeneración
hidrópica de las proliferación del
vellosidades
coriales y
Embarazo trofoblasto
(hiperplasia y
necrosis
avascular. Molar displasia),

Las vellosidades
coriales edema
distendidas, y los
vasos sanguíneos
son escasos
 Caracteristicas De La Mola Completa Y
Parcial
Caracteristica Mola completa Mola parcial
cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide
Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades
Proliferacion trofoblastica Difusa, circunferencial Focal, ligera

Atipia Presente a menudo Ausente

HCG serica Elevada Menos elevada
HCG en tejido ++++ +
Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro
MOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIA

Hiperplasia del estroma y la gran dilatación de las

vellosidades coriales.
-Amenorrea con sintomatología de
toxemia: hiperemesis, preeclampsia
precoz, hipertiroidismo.

-Hemorragia vaginal escasa, discontinua, Hemorragia en la primera mitad del

persistente con posible expulsión de embarazo
vesículas.
Dolor en hipogastrio
-Hallazgo ecográfico.
Útero de tamaño mayor al esperado
para la EG

Ausencia de latido cardíaco fetal y de

partes fetales
Mola Hidatidiforme Parcial
 Diagnostico
Exploración: tamaño uterino grande consistencia blanda,
cérvix cerrado, engrosamiento de anejos. Expulsión de vesículas (patognomónico
pero infrecuente).

Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas),

ausencia de LCF Quistes tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler puede detectar
recurrencia o invasión del miometrio.

-β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son

compatibles con mola).

- Hemograma: anemia (en función de hemorragia).

-Coagulación, grupo y Rh.
-Radiografía tórax: descartar
extensión pulmonar.
• USG: Tormenta de nieve
• Cuatro o más valores de hGC en
"meseta" en 3 semanas (días 1-7-
14 y 21).
• Incremento en hGC de >10% por 3
valores o más en 2 semanas (días
1-7 y 14).
• Persistencia de hGC 6 meses
después de la evacuación
 Tratamiento
• Aspiración Manual Endouterina
• Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
• Infusión de Oxitocina:
Debe comenzar después de la dilatación y de
que haya comenzado la aspiración y debe
mantenerse varias horas después
• Histerectomía Total Abdominal
 Seguimiento

• Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la

evacuación.

• Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3

resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 –
12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6
meses.

• Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño

uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC.
Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.
 En caso de evacuación uterina
- Preferentemente por aspiración.

- Administración de ergóticos durante la evacuación para favorecer la reducción

uterina.

- Control postevacuación: hemograma, gammaglobulina anti-D en Rh negativo

dentro de 72 horas.

-β-HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras.

-Ecografía: para valorar la vacuidad uterina.

- Mantener sueros con perfusión oxitócica 24h.

Mola Invasiva

Invasión del miometrio o de sus vasos

sanguineos por células del citotrofoblasto y
del sincitiotrofoblasto.
Hay persistencia de las vellosidades
placentarias
Gracias
 BIBLIOGRAFIA
 EMBARAZO. ASPECTOS CONCEPTUALES Y
PRÁCTICOS. Octavio Miranda. CAPÍTULO: 10.

 REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y

OBSTETRICIA.

 OBSTETRICIA. Schwarcz. Páginas: 206 a 224

GINECOLOGÍA
GINECOLOGÍA