Hemorragias de La Primera Mitad Del Embarazo

Universidad de los Andes
Hospital Central de San Cristóbal

Escuela de medicina
Servicio de ginecología y obstetricia
Hemorragias de la primera mitad

del embarazo
Ponentes:
Parra Lisbeth C.I V-24.538.368

Pastran Luis C.I V-25.168.182
Paz Miguel C.I V-25.980.196
San Cristóbal, abril 2023.

Aborto
Se define como la interrupción de la gestación antes de

que el feto sea viable.
Interrupción de la gestación antes de la 20a semana o

dentro de los 139 dias contados desde el primer dia de la
ultima menstruación o con un peso menor a 500 gramos.
Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

Aborto
Puede ser:
- Aborto precoz: Antes de la semana 12 de gestación.
- Aborto tardío: Entre la 12a y 20a semana de gestación.
También:
- Aborto espontáneo
- Aborto provocado o inducido

Aborto
Aborto espontáneo:
- Único y esporádico
- Aborto se repite en una misma mujer tres veces o más
(aborto habitual):
✔ Ninguna gestación supera las 20 semanas (aborto
habitual primario).
✔ Alguna gestación supera las 20 semanas (aborto
habitual secundario)

Aborto
Causas
● Anomalías genéticas 50 – 60%

● Anomalías endocrinas 10 – 15%
● Separación corioamniótica 5 – 10%
● Incompetencia cervical 8 – 15%
● Infecciones 3 – 5%
● Placentación anormal 5 – 15%
● Anormalidades inmunológicas 3 – 5%
● Alteraciones anatómicas uterinas 1 – 3%
Carvajal J.A & Barriga M.I. Manual de Obstetrícia y Ginecologia. 13ª ed. Pontifícia Universidad Católica de Chile; 2022.
Aborto
Factores de riesgo
● Edad materna avanzada
● Aborto espontáneo anterior
● Consumo de alcohol
● Consumo excesivo de cafeína
● Enfermedades crónicas maternas
● Concepción luego de 3 – 6 meses de un parto
● Infecciones maternas
Mecanismo del aborto
1.- Expulsión ovular, 3.- Necrosis de la
poco tiempo de zona de 5.- Expulsión en un
muerte del embrión. implantación solo tiempo y en dos
ovular. tiempos.
2.- Hemorragia de la 4.- Hemorragia

decidua basal. externa y
contracciones
uterinas.

Cuadro clínico
01 02
Hemorragia a través de los Dolor en región lumbosacra
genitales. e hipogastrio.
03 04
Progresión de sintomas: Diversas formas clínicas.
cuadro desfavorable.

Aborto
Formas clínicas
1. Amenaza de aborto
2. Aborto inevitable
3. Aborto consumado:
a) Aborto retenido
b) Aborto incompleto
c) Aborto completo
4. Aborto diferido
Aborto
Amenaza de Aborto inevitable

aborto
- Dilatación del cuello
- Aparición en las uterino
primeras semanas del - Independencia de
embarazo. hallazgos ecográficos
- Hemorragia transvaginal
del interior del útero
- Dolor
Aborto consumado
Aborto retenido Aborto

incompleto
- Movimientos cardiacos - Exploracion: útero
ausentes doloroso, cuello
- Contornos del saco entreabierto, tamaño
irregulares menor
- Diámetros pequeños - Ecografia: restos
para EG ovulares
Aborto consumado
Aborto completo Aborto diferido
- Expulsión total - Embrión y anexos

- Hemorragias, dolor retenidos en el útero,
- Útero vacío cuatro semanas o más
posterior a su muerte
Diagnóstico
Clínica
● Diagnóstico diferencial: historia medica completa,

examen físico, ecografía y prueba de B-hCG.
Los síntomas clásicos son sangrado y algia pélvica.
Patologías que se presentan con síntomas muy similares:
• Embarazo fisiológico con síntomas de aborto
• Embarazo ectópico
• Enfermedad trofoblástica gestacional
Diagnóstico
Según la ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología):
Son hallazgos diagnósticos de Falla prematura del embarazo:
• LCN ≥ 7 mm sin LCF.
• Saco gestacional ≥ 25 mm sin embrión.
• Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por ≥ 14
días en caso de saco gestacional sin saco vitelino.
• Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por ≥ 11
días en caso de saco gestacional con saco vitelino
Tratamiento
● Conducta expectante
● Tratamiento médico ambulatorio La administración la
gammaglobulina anti-D está
● Tratamiento quirúrgico indicada en las pacientes Rh
negativas en caso de:
- Tratamiento quirúrgico o
médico.
- Pérdidas espontáneas de >
8 semanas de gestación.
Protocolos Medicina Materno fetal Hospital Clinic – Hospital Sant Joan De Déu – Universitat de Barcelona. Manejo de la perdida gestacional del primer trimestre. Link: www.medicina
fetalbarcelona.org.
Conducta expectante
● Resolución espontánea de proceso

● Primeros 7 – 14 días de la gestación
● Tasa de eficacia: 40% y 70%
● Pérdida incompleta (persistencia de restos ovulares
después de la expulsión del embarazo, con grosor
endometrial de >15mm)
● Seguimiento: 7 – 14 días
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Tratamiento médico - ambulatorio
Administración de 800mcg de
Misoprostol vía vaginal, dosis
única, por lo que se considera
● Generalmente misoprostol la pauta de elección.
● Recomendado: pérdidas pre-embrionarias y

embrionarias con CRL < 23mm (< 9 semanas); La opción alternativa a la vía
vaginal es la vía sublingual
altamente recomendable en pacientes con útero
miomatoso o con cicatrices de cesárea o miomectomía
previas.
fetalbarcelona.org.
Pauta de tratamiento
recomendada:
Paracetamol-codeína
● 500/30mg + Ibuprofeno 600
Máxima efectividad las primeras 48 horas
mg 30-40 min antes del
● Sangrado variable de 14 a 21 días Misoprostol
+
● Signos de alarma para consultar a urgencias [más de Misoprostol 800mcg dosis
única vía vaginal
dos compresas/hora durante más de dos horas] y +
Repetición de la pauta
dolor que no cede después de la expulsión). analgésica cada 6/8h si el
dolor persiste
fetalbarcelona.org.
Seguimiento: 7- 14 días,
repetir segunda pauta o
legrado aspirativo
● Efectos secundarios:
Sangrado abundante
Contraindicaciones:
Dolor abdominal - Alergia prostaglandinas
- Sospecha embarazo ectópico o enfermedad
Febrícula, fiebre trofoblástica gestacional
- Hipotensión arterial
Exantema - Enfermedad inflamatoria intestinal
- Glaucoma
Infecciones - ISR Crónica
- Asma grave
- Infección
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Tratamiento quirúrgico
Tasa de evacuación del 97%
● Aspirado del contenido intrauterino

Indicaciones:
Indicaciones:
- Sangrado excesivo
- Evidencia o alta sospecha de infección
- Sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional
- Pérdidas embrionarias entre 9 y 12 semanas
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Ecografía transvaginal previa
● Maduración cervical previa:

1.- Misoprostol (400mcg vía vaginal 2-4 horas antes del procedimiento)
Mifepristona 200mcg vo 36-48 horas antes del procedimiento
Dilatación mecánica con Dilapan (4-6 horas antes del procedimiento) alternativas.
Seguimiento: Visita de control

a las 6 semanas
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Aborto séptico
● Aborto junto con infección intrauterina

● Mas frecuente en aborto inducido
● Clínica: Fiebre, malestar general, dolor abdominal, sangrado vaginal y salida de material
purulento por OCE
● Etiología: Infección per Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos o cocos Gram
positivos. Infecciones múltiples con microorganismos anaerobios y hongos no son infrecuentes
Leucocitosis >15.000
> PCR
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Aborto séptico
Ceftriaxona 1g/12-24h + Si alergia a la penicilina:

01 Metronidazol 500mg/12h ev.
Añadir Doxiciclina 100 02
Clindamicina 900mcg/8h +
Gentamicina 240mg/24h (3-
mg/12h vo en casos de 5mg/kg/dia si IMC>40)
infección de aparición tardía
Amoxicilina-clavulánico 875-
Legrado aspirativo: a
03 las 6-12h del inicio del
antibiótico ev.
04 125mg 1/8h o Clindamicina
300mg 1/8h en alérgicas a la
penicilina, hasta completar 7-10
días.
fetalbarcelona.org.
Aborto séptico
Síndrome de Mondor
Mortalidad del 60%
Sindrome tricolor:
1.- Palido por anemia
2.- Amarillo por ictericia
3.- Azul por cianosis (fascie de
Flessinger, amarillento cobrizo)
Embarazo ectópico
Definición
Resultado de la anidación y el
desarrollo de un óvulo fecundado
en cualquier lugar que no sea la
cavidad uterina.

Localización
Tubáricas
A. Ampular 80%
B. Ístmica 12%
C. Fimbrial 5%
No tubáricas
D. Intersticial 2%
E. Abdominal <1%
F. Ovárica <1%
G. Cervical <1%
H. CSP <0.6%
Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: GESTACIÓN ECTÓPICA TUBÁRICA Y NO TUBÁRICA PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC-
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.
Etiopatogenia
La alteración de la función de la
trompa en la conducción de los
espermatozoides al sitio de
fecundación que puede estar dada
por:
● Patología previa
● Sin causa aparente

Factores Etiológicos
Maternos Embrionarios
Alteración de la función ovárica ● Malformaciones embrionarias

● Traumática ● Anomalías cromosómicas
● Tumoral
● Congénita
Migración externa del huevo en

tratamientos de esterilidad

Factores de riesgo
● 1 Gestación ectópica previa
● ≥ 2 gestaciones ectópicas
● Salpingectomía previa
● Historia esterilidad (≥2 años)
● Enfermedad inflamatoria pelviana
● Concepción con DIU
● Fumar
● Edad materna ≥ 35 años
● Cirugía abdominal previa
● Abortos previo
● Técnica reproducción asistida
Manifestaciones clínicas
Inespecíficos, suele Contenidos en tres estadios clínicos:
manifestarse con una triada: ● Asintomático
● Dolor abdominal ● Oligosintomático
● Hemorragia vaginal ● Shock
● Amenorrea previa

Diagnóstico
01 Anamnesis 03 Paraclínica
● β-hCG seriada en plasma
Incrementos inferiores al 50% cada 48 horas,
02 Clínica sospecha de gestación extrauterina.
● Progesterona
(5ng/ml-25ng/ml)

01 Gestación tubárica
● Blob sign
Imagen heterogénea que se moviliza
separadamente del ovario, esférica o
elongada
La sensibilidad y especificidad
corresponde al 89% y 83%
Diagnóstico (ecográfico)
01 Gestación tubárica
● Bagel sign
La imagen es similar a un pseudosaco
extrauterino. Con una sensibilidad y
especificidad del 95% y 99%
Tratamiento
1)Conducta expectante
● Asintomáticas con buen estado general
● β-hCG < 1000 UI/L.
● Ausencia de líquido en el fondo de saco de Douglas
● Control clínico de β-hCG a las 48 horas.
(Si hay disminución > 50% respecto a la inicial se realizará un
seguimiento semanal en hasta que la β-hCG sea inferior a 20
UI/L.)
Tratamiento
2)Tratamiento médico sistémico
Metotrexato (MTX) im
● Antagonista del ácido folínico
● Interfiere en la síntesis de DNA
● Proliferación del tejido trofoblástico
● Comparar niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento
Tratamiento
Indicaciones
● Paciente hemodinámicamente estable
● Ausencia de dolor abdominal severo o persistente
● Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso
● Función hepática y renal normal
● Actividad cardiaca (FCF) negativa
● Diámetro del embarazo ectópico inferior a 4 cm. por ecografía
● β-hCG inferior a 5000 UI/L
Tratamiento
Protocolo a dosis única

● 50 mg/m2: IM, día 1
01 ●
●
Controles de β-hCG el día 4 y 7
Disminución > al 15% → vigilar
● Disminución < al 15% → repetir dosis
IM
Tratamiento
Protocolo de dos dosis
02 ● 50 mg/m2: IM, día 1 y 4
● Controles de β-hCG el día 4 y 7
● Disminución > al 15% → vigilar
● Disminución < al 15% → repetir dosis IM día 7
● Disminución < al 15% entre el día 7 y 11 → repetir
dosis IM el día 11
Tratamiento
Protocolo de dosis múltiples
03 ●
●
Metotrexate (1 mg/kg): IM, días 1 3 5 7
Ac. Folínico (0.1 mg/kg): IM, días 2 4 6 8
● Controles de β-hCG los días de AD de MTX
● Disminución > al 15% → omitir MTX y vigilar
● Disminución < al 15% → luego de 4 dosis considerar
manejo quirúrgico
Tratamiento
2)Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
● Diámetro gestación ectópica > 4 cm.
B-hCG superior a 5000UI/L
● FCF positiva.
● Hemoperitoneo ecográficamente
significativo (fuera de Douglas).
02 Gestación Intersticial
-Se implanta en la unión entre el
intersticio de la trompa de Falopio y
el miometrio.
-Más frecuente (1-11%).
-Sangrado vaginal menos frecuente
02 Gestación Intersticial
Diagnóstico ecográfico
1. Cavidad uterina sin presencia de saco

gestacional.
2. Saco gestacional localizado a ≥1 cm de la

línea endometrial, y rodeado por un
Miometrio cuyo grosor es inferior a 5 mm.
3. Línea intersticial ecogénica entre el saco

gestacional y el endometrio.
Tratamiento
MTX
• Si B-hCG < 5000 UI al diagnóstico:
Dosis única de MTX intramuscular 50 mg/m2
• Si B-hCG ≥ 5000 UI al diagnóstico:

Se recomienda el ingreso hospitalario y la administración de MTX
intramuscular a dosis múltiples (1 mg/kg peso/día cada 48 h por 4 dosis).
Tratamiento intrasacular con cloruro potásico

En los casos de embriocardio positivo es importante la inyección
intra-sacular con cloruro potásico (KCl) (2 mL = 2mEq/Ml)
Tratamiento
● Cornuostomía
● Resección en cuña
● Histerectomía
03 Gestación cervical
-Potencial invasión por el trofoblasto
-Muy alto riesgo de sangrado
-El antecedente de legrado aspirativo

está asociado hasta en un 70% de los
casos.
03 Gestación cervical
1. Masa hemorrágica, saco gestacional o

embrión.
2. Útero en forma de reloj de arena.
3. Cérvix dilatado o en forma de barril
4. Ausencia de "Sliding sign"
Tratamiento
MTX
• IM a dosis múltiples (1 mg/kg peso/día cada 48 h por 4 dosis +
Levofolinato cálcico 5 mg (Isovorin) vo/día cada 48 h por 4 dosis
alternos).
• Embriocardio positivo se ha de realizar la punción intra-sacular con

2ml de KCl.
• Presenta inestabilidad hemodinámica se procederá a realizar una

histerectomía de urgencia.
04 Gestación sobre cicatriz de cesárea
--Representan un 0.4% de las
gestaciones.
-Constituyen el 6% del total de

gestaciones ectópicas con antecedente
de una cesárea previa.
- Asociados a: miomectomía,
extracción manual de la placenta,
adenomiosis y legrado aspirativo.
1. Cavidad uterina y canal

endocervical vacíos.
2. Placenta y/o saco gestacional

implantados en cicatriz de
histerotomía.
3. Ausencia o fina capa (1-3 mm) de

miometrio entre el saco gestacional y
la vejiga.
4. Vascularización aumentada
alrededor o en la zona de la cicatriz
de cesárea previa.
Tratamiento
MTX
• IM a dosis múltiples (1 mg/kg peso/día cada 48 h por 4

dosis + Levofolinato cálcico 5 mg (Isovorin) vo/día cada
48 h por 4 dosis alternos).
• Si existe embriocardio positivo se ha de realizar la

punción intra-sacular con 2 ml de KCl.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico:
• Legrado uterino:
✔ < 8 semanas de gestación.

✔ Grosor miometrial entre vejiga y saco gestacional de > 2mm.
✔ Paciente hemodinámicamente estable
• Histeroscopia
• Resección quirúrgica por laparoscopia o laparotomía.
• Histerectomía
05 Gestación ovárica
-Dolor abdominal unilateral y
metrorragia
-Altamente vascularizadas
-1/3 debutan con hemoperitoneo
05 Gestación ovárica
1. Cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado.
2. Imagen quística en ovario con alta vascularización y halo hiperecogénico

alrededor.
3. A diferencia de las gestaciones ectópicas tubáricas, las ováricas no se separan

del ovario cuando se realiza presión con la sonda transvaginal.
Tratamiento:
De elección es quirúrgico realizando una exéresis de la gestación ectópica o una
ovariectomía.
06 Gestación abdominal
-Mortalidad materna alta (20%)
-Complicaciones graves como

hemoperitoneo, CID y
obstrucción intestinal.
-No existe consenso sobre el

manejo
07 Gestación heterotópica
-Gestación intrauterina + gestación ectópica
Tratamiento
1)Intrauterina no viable + ectópica (tubárica o no tubárica): Legrado aspirativo +

tratamiento en función de su localización.
2)Intrauterina viable
A) + Gestación ectópica tubárica: Salpinguectomía.
B) + Gestación ectópica no tubárica viable: punción intrasacular de KCl.
C) +Ectópica no tubárica no viable: Conducta expectante.
Enfermedad trofoblastica gestacional
Concepto.
Son un espectro de procesos patológicos, derivados de las células propias de la
placenta humana, y que varían desde enfermedades benignas, hasta enfermedades
malignas
Usandizaga José, De la Fuente Pedro, Obstetricia y ginecología, Edición 1, Editorial Marbán, Madrid España
Expresion de Genes.
● Gracias a las nuevas técnicas de Inmunohistoquímica se lograron conocer
numerosos, marcadores nuevos.
● B hCG, lactógeno placentario, fosfatasa alcalina placentaria, citoqueratinas

(7, 8, 18, 19).
Inmunohistoquímica del trofoblasto.
Citotrofoblasto: El citotrofoblasto no reacciona frente a las hormonas esteroides
del embarazo, pero si con el antígeno de proliferación Ki-67 expresándose en una
elevada proporción.
Este hallazgo confirma que el citotrofoblasto es una célula germinal con gran
actividad de proliferación y un limitado papel funcional.
Inmunohistoquímica del trofoblasto.
Sincitiotrofoblasto: Expresa varias hormonas propias del embarazo, como por
ejemplo: hCG, estradiol, progesterona, hormona del crecimiento placentaria,
relaxina e inhibina.
La distribución de algunas de estas hormonas es variable, dependiendo de la edad
de gestación.
Algoritmo para el diagnóstico diferencial de las lesiones del trofoblasto
INHIBINA Y
CITOQUERATINA
Ambas positivas difuso o

Ambas Negativas
focal
Lesion Trofoblastica
No lesion trofoblastica
HPL Y MEL CAM o
CD 146
Ambas positivas Ambas negativas o

difuso positivo local
Lesion trofoblasto del Lession trofoblasto

<1% lecho placentario <10% nodulo del
lecho de intermedio de tipo
exagerado lecho placentario
implantacionA corionico
>10% Tumor del Ki-67 Tumor epiteloide

Ki-67
lecho placentario
Clasificación histológica:
Según la OMS la enfermedad trofoblástica esta clasificada en:
● Lesiones molares (derivados mola vesicular).
-Mola completa/ -mola parcial/ -mola invasora.
● Lesiones no molares.
-Coriocarcinoma.
-Tumor trofoblástico del lecho placentario.
-Tumor trofoblástico epitelioide.
Clasificación histológica.
Según la OMS la enfermedad trofoblástica esta clasificada en:
● Otras lesiones trofoblásticas.
-Lecho placentario exagerado.
-Nódulo del lecho placentario.
Citogenética y patogenia.
Citogenética:
Se considera que la mola deriva de una alteración genética, producida en el
momento de la fecundación.
Apoyado en esto se consideran dos tipos de mola vesicular con cariotipo
considerablemente diferente: la mola completa y mola parcial.
Citogenética:
La mola vesicular completa tiene cariotipo 46 XX en el 90 % de los casos y 46
XY en el 10 %.
Genéticamente se diferencian dos tipos: la androgénica y la biparental.
Citogenética:
La mola vesicular completa. La más frecuente (Androgenica 80 %) es la que se
origina de forma homocigótica de dos cromosomas paternos idénticos,
derivados de la duplicidad del cromosoma haploide paterno, y es siempre
femenina, no habiéndose observado la variante 46XY.
Citogenética:
La mola parcial es también producto de una fecundación genéticamente anormal,
y en muchos casos presenta un cariotipo triploide.
Citogenética:
La mola parcial. Presenta dos variedades. Diandria.
Aquí, un óvulo aparentemente normal, con una dotación de cromosomas 23 X, es
fecundado por dos espermatozoides cada uno con un número haploide de
cromosomas, o por un solo espermatozoide con genoma diploide, resultando un
cariotipo de 69 cromosomas.
Citogenética:
La mola parcial. Diginia.
La posibilidad de fecundación de un óvulo materno diploide 46XXX, por fallo de
la primera división meiótica, de un espermatozoide con un número haploide de
cromosomas da lugar a un feto anormal triploide.
Mola Vesicular
Concepto.
La mola vesicular es una placenta patológica, que se caracteriza por un
crecimiento excesivo.
Basándose en su citogenética, morfología y características clínicas, se puede
dividir en mola vesicular completa y parcial.
Mola Parcial Mola Completa
Características Características
Triploide 69XXX/ 69XXY. Diploide 46XX/ 46XY.
● 1 óvulo 2 espermatozoides. ● 1 óvulo vacío 2 espermatozoides.

● 1 óvulo 1 espermatozoide ● 1 óvulo vacío 1 espermatozoide
diploide. diploide.
Feto Presente. Feto Ausente.
Tamaño uterino menor para la edad Tamaño uterino Mayor para la edad
gestacional. gestacional.
Mola Vesicular
Anatomía patológica
Mola vesicular completa.
El patrón histológico de la mola vesicular presenta dos aspectos morfológicos
fundamentales: degeneración hidrópica de las vellosidades con formación central
de vesículas, e hiperplasia del trofoblasto.
Mola Vesicular Completa
Anatomía patológica. Mola vesicular completa.
Macroscópicamente: Conglomerado ovoideo de consistencia blanda, recubierto
de sangre con coágulos. El tejido placentario es muy abundante, a menudo excede
de 2000 g.
Manifiesta la presencia de vesículas entre 1 y 30 mm, unidas entre sí por finos

pedículos, le confiere un aspecto característico semejante a un racimo de uvas.
Las vesículas contienen un líquido claro, incoloro, cristalino y albuminoideo.
Mola completa. Clínica:
● Sintomas de 6 semanas de amenorrea. El aborto si no se induce, sucede
expontaneamente de las 16 a 18 semanas.
● Afectación del estado general, mayor que en el embarazo normal.
● Episodios de hiperemesis en un 30%.
● Es importante una cuarta parte de las pacientes tienden a desarrollar
preeclampsia, en ocasiones complicado con eclampsia.
Se evidencia útero de mayor tamaño, no correspondiente con la edad gestacional.
Ausencia de peloteo fetal.
Presencia de un soplo uterino intenso, ausencia del latido fetal.
Por tacto bimanual es posible palpar los quistes tecaluteínicos.
Importancia del control ecográfico para un diagnóstico entre las 8 y 12 semanas.
Mola Vesicular Parcial
Anatomía patológica. Mola vesicular parcial.
Macroscópicamente: La mola parcial se compone de dos poblaciones de
vellosidades: unas son edematosas, con formación de vesículas, las otras son de
tamaño normal aunque sean fibróticas.
Pero lo más característico es que suele haber presencia de desarrollo embrionario
o restos del mismo.
Mola parcial. Clínica:
La mola parcial se desarrolla habitualmente entre las 9 y 14 semanas de
embarazo.
Las pacientes con mola parcial tienen los mismos síntomas que las de mola
completa, pero menos llamativos.
La presentación clínica se parece más a la de un aborto espontáneo, con la
aparición de una hemorragia genital después de un período de amenorrea.
Mola parcial. Clínica:
El tamaño del útero, es más pequeño que el correspondiente a la edad de
gestación en ⅔ de los casos.
El síndrome de preeclampsia, se manifiesta de igual gravedad que en la mola
completa.
Mola Vesicular
Diagnóstico:
Se basa principalmente en la ecografía, y en la cuantificación de la hCG.
Ante la evaluación ecográfica, se aprecia en escala de grises una imagen del
contenido del útero, de copos de nieve, o imágenes lacunares características.
Diagnóstico:
Empleando el angio-Doppler, se evidencia la presencia de la circulación del
tumor y ausencia de latido fetal.
También es visible con la ecografía, los quistes tecaluteínicos.
Diagnóstico:
La mola parcial se puede diagnosticar también mediante ecografía, pero las
vesículas se limitan a una zona de la placenta, y además la presencia de embrión
puede dificultar el diagnóstico.
Mola Vesicular
Diagnóstico:
Las cifras de hCG en orina, suele ser superiores a 500.000 mUI/mL en la mola
completa, pero debe tenerse en cuenta que el 25 % de las molas completas ofrece
tasas inferiores, y que embarazos normales o sobre todo gemelares, pueden
sobrepasarlas.
Por otra parte, en las molas parciales los niveles de hCG rara vez suelen estar
elevados.
Mola Vesicular
Diagnóstico:
Es de importancia destacar, que la anemia está presente en más de la mitad de los
casos, y las alteraciones de la coagulación sanguínea.
Entre éstas destacan la disminución del fibrinógeno y del factor VIII y el
aumento de los productos de degradación de la fibrina, con disminución del
plasminógeno y activadores de la fibrinólisis.
Mola Vesicular
Diagnóstico:
Todo ello puede desencadenar una coagulación intravascular diseminada, que
puede producirse durante el embarazo molar, pero más frecuentemente durante su
evacuación.
Mola Vesicular
Diagnóstico Diferencial:
Se puede considerar la presencia de un mioma, macrosoma o hidramnios.
La hemorragia genital y las escasas manifestaciones clinicas, nos obliga a
plantear diagnóstico diferencial, con la amenaza de aborto, la inserción baja de la
placenta o el embarazo ectópico.
Mola Vesicular
Diagnóstico Diferencial:
Se maneja como criterio la necesidad del estudio anatomopatológico sistemático,
como la mejor garantía en el diagnóstico de la mola vesicular.
Mola Vesicular
Tratamiento y Seguimiento:
En primer lugar, debe advertirse que entre el 2 y el 12 % de las pacientes con
mola vesicular, presentan dificultad respiratoria inmediatamente después de la
evacuación.
Este fenómeno se atribuye a la llegada masiva de células del trofoblasto a los
pulmones, como exageración de un proceso fisiológico que tiene lugar durante el
embarazo normal.
Mola Vesicular
Otros factores, como la reabsorción del edema, la preeclampsia y el
hipertiroidismo, también contribuyen a la patogenia dé la dificultad respiratoria.
Mola Vesicular
El legrado por aspiración, es el método de elección para interrumpir el embarazo
molar en la mujer joven, que desea tener hijos en el futuro.
Se ha descrito el uso de quimioterapia profiláctica, antes dé la evacuación de la

mola. Con el fin de eliminar la posible diseminación metastásica de células
trofoblásticas provocada por las manipulaciones de la intervención quirúrgica.
Mola Vesicular
En la quimioterapia profiláctica se emplean el metotrexato, con rescate de ácido
folínico, y la actinomicina D.
Dada la elevada toxicidad de los fármacos, las indicaciones se limitan a enfermas
con mola completa, que tienen factores de alto riesgo de padecer tumores
trofoblásticos.
Mola Vesicular
Criterios de alto riesgo:
Edad superior a 40 años, niveles de hCG superiores a 100.000 mUI/mL, un
tamaño uterino de 20 semanas o más y la existencia de quistes tecaluteínicos.
Mola Vesicular
Una vez evacuada la mola, la paciente debe ser vigilada durante un año, período
en que los niveles de hCG se hacen negativos.
Durante el tiempo de vigilancia, la enferma debe evitar el embarazo.
Tumores Trofoblasticos.
Tumores Trofoblásticos
Concepto:
Se describe a la variedad de lesiones o tumores trofoblásticos, como la
consecuencia de la persistencia de tejidos placentarios en el organismo, luego de
culminar un embarazo normal o patológico.
Concepto:
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
Criterios:
1. El nivel de hCG se mantiene en meseta durante tres semanas o más.
2. Hay una elevación de los niveles de hCG de tres semanas consecutivas o más,
o determinaciones positivas en un período de dos semanas o más.
Concepto:
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
Criterios:
3. El nivel de hCG permanece elevado durante seis meses o más.
4. Se establece un diagnóstico histológico de coriocarcinoma, tumor trofoblástico
del lecho placentario, o tumor trofoblástico epitelioide.
Estadificacion y factores pronóstico:
Según el comité de oncología de la (FIGO) la clasificó en 4 grupos.
Tomando en cuenta el sistema de puntuación de factores de pronóstico de la
(OMS), clasificó a las pacientes en alto riesgo o bajo riesgo tomando el valor 7
como índice.
Estadificación de la enfermedad trofoblástica gestacional (FIGO).
SCORE (FIGO), modificado por la (OMS), para riesgo de enfermedad trofoblástica

gestacional.
Entidades anatomopatológicas:
Bajo la denominación de tumor trofoblástico de la gestación se consideran tres
entidades anatomopatológicas perfectamente definidas, que son el
coriocarcinoma, el tumor del lecho de implantación placentaria y el tumor
trofoblástico epitelioide.
Entidades anatomopatológicas:
Junto a los anteriormente mencionados se mantiene en vigencia la mola invasora
(antiguamente denominada “Corioadenoma destruens”).
Mola Invasiva:
La mola invasora, es una mola vesicular en la que las células trofoblásticas
invaden el miometrio, penetrando en los vasos sanguíneos y, más raramente,
diseminándose a localizaciones extrauterinas.
El diagnóstico anatomopatológico requiere la demostración de vellosidades
molares en el músculo uterino, o en localizaciones extrauterinas.
Mola Invasiva:
Cuando se produce diseminación metastásica, las vellosidades molares invaden
generalmente el pulmón, la vagina, la vulva o el ligamento ancho.
El diagnóstico diferencial de la mola invasora debe realizarse contra el
coriocarcinoma.
En ambos casos coincide la expresión clínica, y los valores de hCG,
comportándose de manera similar.
Coriocarcinoma:
El coriocarcinoma gestacional, es un tumor epitelial muy maligno, que procede
del trofoblasto de cualquier gestación, pero preferentemente de una mola
vesicular.
La expresión del coriocarcinoma, es al principio, anodina. La hemorragia uterina
anormal es la forma más frecuente de presentación pero cuando la lesión está
circunscrita en el miometrio es asintomática.
Coriocarcinoma:
Macroscópicamente:
Se presenta como un nodulo de color rojo oscuro, de aspecto hemorrágico y con
numerosos focos de necrosis. El tamaño es muy variable, desde focos
microscópicos a amplias lesiones necróticas.
Las metástasis alejadas del útero aparecen como nódulos bien circunscritos y
hemorrágicos.
Tumor trofoblástico del lecho placentario:
El tumor trofoblástico del lecho placentario es una forma poco frecuente de
enfermedad trofoblástica, y está compuesto por células del trofoblasto
intermedio.
El tumor recuerda el aspecto que tiene, el embarazo muy precoz, la infiltración
del endometrio, en lo que va a ser lecho de la placenta, por las células
trofoblásticas.
Un análisis genético sugiere la responsabilidad patogenética del cromosoma X
de origen paterno.
Macroscópicamente: Situado en el miometrio, está circunscrito aunque
adoptando a veces forma de pólipo con proyección hacia la cavidad uterina.
La superficie de sección es blanda y contiene focos pequeños de hemorragia o
necrosis. La invasión puede extenderse hacia la serosa.
Tumor trofoblástico epiteliode:
Se ha introducido para describir un tipo de tumor trofoblástico, distinto del de
lecho placentario y del coriocarcinoma, pero que presenta características de
carcinoma.
Originalmente se le denominó (Coriocarcinoma atípico) representó un hallazgo
en el pulmón de pacientes con coriocarcinoma, tratado con quimioterapia
intensiva.
Tumor trofoblástico epiteliode:
Macroscópicamente: Al corte la consistencia es sólida, el color marrón oscuro,
con presencia de hemorragias y necrosis, pero también con zonas vacuoladas.
En general, el tumor está bien circunscrito, aunque infiltra los tejidos adyacentes.
Otros cuadros de enfermedad trofoblástica
Lecho placentario exagerado:
La lesión consiste en una infiltración exuberante del miometrio por trofoblasto
intermedio del lecho placentario.
En el pasado se ha conocido como endometritis sincitial, pero esta
denominación no debe utilizarse porque la lesión ni es inflamatoria ni está
compuesta por células del sincitiotrofoblasto.
El lecho placentario exagerado se puede observar después de un embarazo
normal o de un aborto espontáneo.
Otros cuadros de enfermedad trofoblástica
Nódulo del lecho placentario:
Los nódulos del lecho placentario son formaciones pequeñas, bien circunscritas,
constituidas por células trofoblásticas intermedias de tipo coriónico, dentro de un
estroma hialino.
Diagnóstico:
La confirmación del estudio patológico, se hace por biopsia, o por un seguimiento
de curva de concentración de hCG en sangre.
También es de importancia destacar la RM y ecografía Doppler.
Un 80% de las pacientes tienen metástasis a pulmón, lo que también sugiere la
TC, además que puede descartar metástasis a otros órganos como cerebro, hígado
o abdomen.
Criterios para el manejo oncológico.
Una vez estadificada la paciente, se decide el manejo.
Pacientes sin metástasis (estadio I) y pacientes con metástasis y bajo riesgo
(estadio II y III, con <7 puntos) serán tratadas inicialmente con el esquema de
monoterapia.
Pacientes con metástasis y alto riesgo (estadio IV, y estadio II y III con >6
puntos), requieren quimioterapia combinada, además de posible radioterapia
adyuvante y cirugía si fuera necesario.
Regímenes de monoquimioterapia para neoplasia trofoblástica gestacional
de bajo riesgo.
Criterios para el manejo oncológico.
Pacientes de bajo riesgo, con un tumor grande (que se refleja mediante valores
de hormona gonadotrópica coriónica humana >100.000 mUI/mL), podrían
desarrollar resistencia a la monoterapia, por lo que debe considerarse la
utilización de quimioterapia combinada desde el inicio del tratamiento.
Actualmente, el protocolo de quimioterapia combinada más aceptado es el
EMA/CO.
GRACIAS…

Hemorragias de La Primera Mitad Del Embarazo

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Universidad de los Andes

Hospital Central de San Cristóbal

Hemorragias de la primera mitad

Parra Lisbeth C.I V-24.538.368

San Cristóbal, abril 2023.

Se define como la interrupción de la gestación antes de

Interrupción de la gestación antes de la 20a semana o

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

● Anomalías genéticas 50 – 60%

2.- Hemorragia de la 4.- Hemorragia

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

Amenaza de Aborto inevitable

Aborto retenido Aborto

Aborto completo Aborto diferido

- Expulsión total - Embrión y anexos

● Diagnóstico diferencial: historia medica completa,

● Resolución espontánea de proceso

● Recomendado: pérdidas pre-embrionarias y

● Aspirado del contenido intrauterino

● Maduración cervical previa:

Seguimiento: Visita de control

● Aborto junto con infección intrauterina

Ceftriaxona 1g/12-24h + Si alergia a la penicilina:

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Alteración de la función ovárica ● Malformaciones embrionarias

Migración externa del huevo en

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

02 Clínica sospecha de gestación extrauterina.

Usandizaga J. & De la Fuente P. Obstetricia y ginecología. Tomo 1. Madrid: Marban; 2010.

Protocolo a dosis única

-Más frecuente (1-11%).

-Sangrado vaginal menos frecuente

1. Cavidad uterina sin presencia de saco

2. Saco gestacional localizado a ≥1 cm de la

3. Línea intersticial ecogénica entre el saco

• Si B-hCG ≥ 5000 UI al diagnóstico:

Tratamiento intrasacular con cloruro potásico

-Muy alto riesgo de sangrado

-El antecedente de legrado aspirativo

1. Masa hemorrágica, saco gestacional o

2. Útero en forma de reloj de arena.

3. Cérvix dilatado o en forma de barril

4. Ausencia de "Sliding sign"

• Embriocardio positivo se ha de realizar la punción intra-sacular con

• Presenta inestabilidad hemodinámica se procederá a realizar una

-Constituyen el 6% del total de

1. Cavidad uterina y canal

2. Placenta y/o saco gestacional

3. Ausencia o fina capa (1-3 mm) de

• IM a dosis múltiples (1 mg/kg peso/día cada 48 h por 4

• Si existe embriocardio positivo se ha de realizar la

✔ < 8 semanas de gestación.

-1/3 debutan con hemoperitoneo

1. Cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado.

2. Imagen quística en ovario con alta vascularización y halo hiperecogénico

3. A diferencia de las gestaciones ectópicas tubáricas, las ováricas no se separan

-Complicaciones graves como

-No existe consenso sobre el