DR.

PATRICIO IDROVO I
 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS EXAMEN FISICO EXAMENES

COMPLEMENTARIOS
1. Datos de filiación
2. Motivo de Consulta 1- Hemograma Completo
1. Examen General
3. Enfermedad Actual
4.REAS 2- Función Renal- Función
5. APP 2. Examen Regional Hepática
APF
3- Estudios Imagen : Rx-
Ecografía- TAC-RMN
Odontólogo
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
P ARR OQUIA C ANTÓN P ROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATER NO NOM B R ES SER VIC IO SALA C AM A FEC HA HOR A

M AR C AR " X" EN LA CELDA QUE C OR R ESPONDA

1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

A UTOR IZO AL P R OF ES IONAL TR ATANTE DE ES TE ES TA B LEC IM IENTO DE S ALUD P AR A R EALIZAR LAS OP ER AC IONES QUIR ÚR GIC AS , P R OC ED IM IENTOS
D IAG NÓS TIC OS Y TR ATAM IENTOS C LÍNIC OS P R OP UES TOS Y NEC ES A R IOS P AR A EL TR ATAM IENTO DE M I EN F ER M EDA D
NOM B R E DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B RE DEL R EPR ESENTANTE LEGAL O TESTIGO PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

M AR C AR " X" EN LA CELDA QUE C OR R ESPONDA

2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

D EC LAR O QUE NINGÚN P R OF ES ION AL O F UNC IONAR IO DE ES TE ES TAB LEC IM IENTO DE S ALUD HA R EALIZADO P R OC ED IMIENTOS P AR A P R OVOC AR ES TE
A BOR TO Y QUE INGR ES O LIB R E Y VOLUNTAR IAM ENTE P A R A R EC IB IR EL TR ATAM IENTO NEC ES AR IO P AR A M I EN F ER M EDA D
NOM B R E DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B RE DEL R EPR ESENTANTE LEGAL O TESTIGO PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

M AR C AR " X" EN LA CELDA QUE C OR R ESPONDA

3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

D EC LAR O QUE M E R ETIR O VOLUNTAR IAM ENTE DE ES TE ES TAB LEC IM IENTO DE S ALUD Y EXONER O AL P R OF ES IO NAL TR ATANTE Y AL P ER S ONAL
A DM INIS TR ATIVO P OR LOS R IES GOS A LA S ALUD, QUE M E HA N ADVER TIDO C LAR AM ENTE
NOM B R E DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B R E DEL TESTIGO PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM BR E DEL PR OFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

M AR C AR " X" EN LA CELDA QUE C OR R ESPONDA

4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

D EC LAR O QUE R ETIR O AL P A C IENTE DE ES TE ES TAB LEC IMIENTO D E S ALUD, B AJ O M I R ES P ONS AB ILIDAD DEB IDAM ENTE C ER TIF IC ADA, C ON LA AUTOR IZAC IÓN
M ÉDIC A C O R R ES P ONDIENTE
D EC LAR O QUE R ETIR O AL P A C IENTE DE ES TE ES TAB LEC IMIENTO, B AJ O M I R ES P ONS AB ILIDAD Y S IN LA AUTOR IZAC IÓN DEL P R OF ES IONAL TR ATANTE HE S IDO
A DVER TIDO DE LAS C ONS EC UENC IAS DE ES TE AC TO NO AUTOR IZA DO Y AS UM O TODA LA R ES P ONS AB ILID AD P O R LAS C ONS EC UENC IAS NEGATIVAS
NOM B R E DEL R EPR ESENTANTE LEGAL PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B R E DEL TESTIGO PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B R E DEL M EDIC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

M AR C AR " X" EN LA CELDA QUE C OR R ESPONDA

5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE

A UTOR IZO AL P ER S ONAL DE S ALUD DE ES TE ES TAB LEC IM IENTO P AR A QUE EN VIDA S E M E EXTR AIGA EL O LOS ÓR GANO S C ONVENIDOS , DONADOS P AR A EL
TR AS P LANTE EN EL R EC EP TOR S EÑALADO

A UTOR IZO P AR A QUE, UNA VEZ TR ANS C UR R IDAS 48 HOR AS DE M I M UER TE C ER EB R AL, M IS ÓR GANOS S EAN EXTR AÍDOS P AR A TR AS P LANTE

NOM B R E DE LOS
ÓR GANOS DONAD OS
R EC EP TOR ES
NOM B R E DEL R EPR ESENTANTE LEGAL PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B R E DEL TESTIGO PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM BR E DEL PR OFESIONAL TRATANTE TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

M AR C AR " X" EN LA CELDA QUE C OR R ESPONDA

6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA

A UTOR IZO AL M ÉDIC O AUTOR IZADO DE ES TE HOS P ITAL P A R A QUE P R AC TIQUE LA NEC R OP S IA AL C ADÁVER DEL F ALLEC ID O

NOM B R E DEL R EPR ESENTANTE LEGAL PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B R E DEL TESTIGO PAR ENTESC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

NOM B R E DEL M EDIC O TELÉFONO CÉDULA DE C IUDADANÍA FIR M A

SNS-MSP / HCU-form .024 / 2008

AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO
 HISTORIA
CLINICA
1.- ANAMNESIS.

2.- EXAMEN FISICO.

3.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.

4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

5.- EPICRISIS.
 UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA # PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL  

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

HISTORIA CLÍNICA BIOMETRIA   QUIMICA SANGUINEA   RAYOS - X   OTROS    

 
PESO: KG TALLA: cm IMC: TIPO DE SANGRE:
FECHA: 0 DE AGOSTO DEL 2018  

N OM B R E A P E LLID O O C U P A C IÓ N S EX O ( M - F ) ED A D Nº H IS T O R IA C LÍN IC A
 

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: # DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF       CIE PRE DEF

M ENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS 5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10 -14 AÑOS 15 -19 AÑOS M AYOR DE 2 0 EM B AR AZADA
1         3        
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUS A DEL P ROBLEMA EN LA VERS IÓN DEL INFORMANTE
2         4        

CÓDIGO

FECHA DE APERTURA   FECHA DE CONTROL   PROFESIONAL OD.MARIA DEL CISNE CENTENO   FIRMA   NUMERO DE HOJA  
REGIS TRAR S Í NTOMAS : CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍ S TICAS , INTENS IDAD, CAUS A AP ARENTE, S Í NTOMAS
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL AS OCIADOS , EVOLUCIÓN, ES TADO ACTUAL.

# TRATAMIENTO

SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

1
3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
SESIÓN Z012 APERTURA DE FICHA   CÓDIGO  

1. ALER GIA 2 . ALER GIA 3 . HEM O 4. 5. TUBER 7. 8 . HIPER 9 . ENF . FECHA       FIRMA
6 . AS M A 10 . OTR O
ANTIB IÓTIC O ANES TESIA R R AGIAS VIH/ S IDA C ULOS IS DIAB ETES TENS IÓN CAR DIACA
     

19/6/2018  

     

SESIÓN 2       CÓDIGO  

FECHA       FIRMA

4 SIGNOS VITALES      

   

P R ES IÓN F RECUENC IA TEM P ER ATU F . R ESP IR AT.      

SESIÓN 3       CÓDIGO  

FECHA       FIRMA

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DES CRIBIR ABAJ O LA P ATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
     
3 . M AXILAR 4 . M AXILAR    
1. LAB IOS 2 . M EJ ILLAS 5. LENGUA 6 . P ALADAR 7. PISO 8 . CAR RILLOS
S UPERIOR INF ER IOR      

9 . GLÁNDULAS 10 . ORO
11. A. T. M . 12 . GANGLIOS 4
S ALIVALES F AR INGE SESIÓN       CÓDIGO  

FECHA       FIRMA

     

   

     

SESIÓN 5       CÓDIGO  

FECHA       FIRMA

     
   

     

SESIÓN 6       CÓDIGO  

FECHA       FIRMA

     

   

     

SESIÓN 7       CÓDIGO  

FECHA       FIRMA

     

   

     

SESIÓN 8     CÓDIGO  

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8 ÍNDICES CPO-ceo FECHA       FIRMA

E N F E R M ED A D
H IG IE N E O R A L S IM P LIF IC A D A
P E R IO D O N T A L
M A L O C LUS IÓ N F LUO R O S IS C P O TO TA L      

D    

     
PLAC A C ÁLC ULO GINGIVITIS LEVE ANGLE I LEVE
P IEZAS DENTA LES
0 - 1- 2 - 3 - 0 - 1- 2 - 3 0 -1
M ODER ADA ANGLE II M ODER ADA c e o TO TA L SESIÓN 9       CÓDIGO  

16 17 55 d FECHA       FIRMA
SEVER A ANGLE III S EVER A
11 21 51
     

26 27 65 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

   

     

36 37 75  ro jo S ELLANTE NEC ES AR IO
U P ÉR DIDA (OTR A C AUS A)
═ PR ÓTES IS TOTAL SNS-MSP / HCU-form.033 / 2008 ODONTOLOGÍA (2)

31 41 71  azul S ELLANTE R EALIZADO

r ENDODONC IA
 C OR ONA

46 47 85 EXTRAC C IÓN INDIC ADA azul OBTUR ADO

TIPO DE SANGRE

PARESTESCO
 No patológicos
patologicos

Enfermedad Actual

cronología

patologicos
Depresión

Ulcera péptica, I.A.M

DOLOR ME DUELE UN DIENTE

? CONTROL
ESTETICA
CAMBIO PROTESIS
ALERGIAS
 ALERGIAS
• MEDICAMENTOS:
• .- PENICILINAS

• .- MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS.

• ALIMENTOS.
• MARISCOS,NUECES, MANI, LECHE, CONDIMENTOS ETC.

• MEDIO AMBIENTE.
• .- POLVO,POLEN, HONGOS
• .- PRODUCTOS QUIMICOS.
GRACIAS